Universidade Federal do Rio Grande – FURG
Curso de Psicologia
Diagnóstico Clínico e Planejamento em Intervenção
TOC: Transtorno ObsessivoCompulsivo
Cristiane Hirdes – 45893
Patrícia A. Goulart - 45894
O TOC é o auge devastador dos transtornos de
ansiedade.
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Comumente o paciente com TOC possui ansiedade
generalizada grave, ataques de pânico recorrentes,
esquiva debilitante e depressão profunda, associados aos
sintomas obsessivo-compulsivos.
Perigo!
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No TOC, o acontecimento perigoso é um
pensamento, uma imagem ou um impulso que o
paciente tenta evitar tanto quanto alguém com fobia
de cobra evita esse animal.
Obsessões
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Pensamentos, imagens ou impulsos intrusivos e sem sentido, em
sua maioria, aos quais o indivíduo tenta resistir ou eliminar.
A pessoa não consegue evitá-lo, então resiste a esse pensamento,
tentando supri-lo ou neutralizá-lo, usando estratégias mentais e
comportamentais, como se distrair, fazer orações e verificações.
Essas estratégias se tornam compulsões, mas estão condenadas a
fracassar em longo prazo, porque têm efeito contrário ao desejado
e aumentam a frequência do pensamento.
Compulsões
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Pensamentos (contar, rezar, pensar em palavras em uma ordem
específica) ou ações (Lavar mãos, conferir) usadas para suprimir as
obsessões e oferecer alívio.
Não tem uma relação lógica com a obsessão.
Os rituais são usados para aliviar a ansiedade que acompanha as
obsessões.
Por que as pessoas com TOC
concentram sua ansiedade em
pensamentos intrusivos ocasionais
em vez de na possibilidade de um
ataque de pânico ou de alguma
situação externa?
Uma hipótese é de que as experiências precoces lhes ensinaram
que alguns pensamentos são perigosos e inaceitáveis, pois as
coisas terríveis em que pensam poderiam realmente
acontecer e elas seriam responsáveis.
As experiências resultariam em uma vulnerabilidade psicológica
específica a desenvolver o TOC. Elas aprendem isso por meio
do mesmo processo de informações errôneas que convenceu
a pessoa com fobia de cobras que esses animais eram
perigosos e poderiam estar por toda parte.
Pacientes com TOC equiparam os pensamentos com ações
específicas – fusão pensamento/ação
A fusão pode ser causada por atitudes de responsabilidade
excessiva e resultar em culpa desenvolvida durante a infância em
que até mesmo um pensamento ruim estava associado com má
intenção.
Tratamento
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Até pouco tempo atrás, era considerado um transtorno de
difícil tratamento. Este panorama mudou radicalmente nas
últimas três décadas com a introdução de métodos efetivos
de tratamento: a terapia de exposição e prevenção de
respostas (EPR), ou a terapia cognitivo-comportamental (TCC)
e os medicamentos antiobsessivos.
Tratamento
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As mais eficientes parecem ser as que inibem a recaptação de
serotonina, como a clomipramina ou os ISRSs, que
beneficiam mais de 60% dos pacientes com TOC, com
nenhuma vantagem particular de uma droga sobre outra.
Entretanto o ganho médio é de moderado a bom e a recaída
frequentemente ocorre quando a droga é interrompida.
Tratamento
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A abordagem mais eficiente é chamada prevenção de
exposição e de ritual, um processo por meio do qual os rituais
são prevenidos ativamente e o paciente é exposto de forma
gradual e sistemática aos pensamentos ou situações temidas.
Os estudos agora disponíveis examinam os efeitos
combinados de medicação e de tratamentos psicológicos. No
maior estudo até o momento, a PRE foi comparada com a
droga clomipramina, bem como com uma condição
combinada. A PRE, com ou sem droga, produziu resultados
superiores à droga sozinha. Combinar os tratamentos não
produziu nenhuma vantagem adicional. Da mesma forma, as
taxas de recaída foram altas no grupo apenas de medicação
quando a droga foi retirada.
Tratamento
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Muitos estudos não demonstraram vantagens na associação
de medicamentos e terapia. Entretanto, os resultados de
estudos mais recentes reforçam a recomendação do
Consenso de Experts para Tratamento do Transtorno
Obsessivo-Compulsivo que sugere, sempre que possível, a
associação. É interessante, por exemplo, a observação de que
a TCC parece ser eficaz mesmo em pacientes que não
respondem ou respondem parcialmente ao tratamento com
psicofármacos.
Tratamento
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A TCC em grupo faz uso dos fatores grupais acreditando-se que eles
possam influenciar os resultados do tratamento. Diversos estudos
comprovaram a eficácia da TCC em grupo no tratamento dos
sintomas OC como semelhante à da terapia de EPR individual ou
semelhante à da sertralina. Seus efeitos, ao que parece, se
mantêm no período de pelo menos um ano depois da
alta. Também foi verificada sua eficácia em crianças, tendo, no
longo prazo, resultados superiores ao uso da sertralina. A TCC em
grupo apresenta uma relação custo/benefício mais favorável, com
custos cinco vezes menores do que os da terapia individual, além
de disponibilizar o tratamento a um número maior de pessoas.
Supõe-se que o enfoque grupal possa melhorar a adesão ao
tratamento, uma limitação importante da TCC no TOC. É um
enfoque interessante para o uso em instituições com grande
demanda de atendimento.
Psicocirurgia 30% das pessoas submetidas a esse procedimento se
beneficiaram de maneira substancial. Em breve não será mais
utilizada.
Etapas da terapia
•Avaliação do paciente e indicação do tratamento;
•Psicoeducação, motivação para o tratamento e estabelecimento da
relação terapêutica;
•Início da terapia: identificação dos sintomas, listagem e
hierarquização;
•Exercícios de exposição e prevenção de respostas;
•Fase intermediária: introdução de técnicas cognitivas;
•Continuação do tratamento: monitoramento e reforço das técnicas
cognitivas e comportamentais;
•Alta, prevenção de recaídas e terapia de manutenção.
Avaliação do paciente e indicação
da TCC
•Entrevista semi-estruturada:
•Estabelecer o diagnóstico de TOC, comorbidades, início e curso dos
sintomas, interferência na vida do paciente e da família, existência
de outros membros da família com sintomas, presença de doenças
médicas e investigar os tratamentos realizados, sua efetividade e
uso atual de medicamentos.
Psicoeducação, vínculo com o
terapeuta e motivação para o
tratamento
Para aderir ao tratamento é importante que o paciente
saiba:
•O que é TOC
•Tratamentos disponíveis: vantagens e desvantagens
•Como a TCC pode provocar a redução dos sintomas
•Como é a TCC na prática: duração, como são as sessões,
exercícios de EPR, etc
•Como são negociadas as tarefas
Psicoeducação, vínculo com o
terapeuta e motivação para o
tratamento
Envolvimento da família:
•É conveniente que as mesmas explicações dadas ao paciente sejam
dadas também à sua família, para que eles esclareçam suas dúvidas
e sejam orientados em relação às atitudes mais adequadas (não
reforçar rituais, não oferecer reasseguramentos e evitar críticas).
•A decisão de iniciar o tratamento deve ser comunicada pelo
paciente de forma explícita.
Início da terapia: identificação dos
sintomas, listagem e
hierarquização
•Uma das primeiras propostas será a elaboração de uma lista pessoal
dos sintomas e sua graduação pelo grau de ansiedade que
provocam.
•Escalas
•A elaboração da lista deve ser iniciada junto com o terapeuta e
completada como tarefa de casa.
Início da terapia: identificação dos
sintomas, listagem e
hierarquização
•Depois de elaborada a lista dos sintomas, eles devem ser
classificados mediante a atribuição dos escores de 0 a 10 para o grau
de aflição subjetiva associada a eles, de acordo com os seguintes
critérios:
•0 – nenhuma; 2,5 – fraca; 5 – média; 7,5 – forte; 10 – extrema
•O desconforto subjetivo refere-se ao que é sentido quando a mente
do paciente é invadida por uma obsessão específica,
•ou ao quanto ele imagina que sentiria caso deixasse de executar um
determinado ritual
•ou fosse obrigado a tocar objetos evitados.
Os exercícios de exposição ou
prevenção de respostas
•Analisando o grau de dificuldade, tem-se o critério para a escolha
dos primeiros exercícios.
•Ao fazer a escolha das tarefas, é importante que o paciente tenha
um elevado grau de confiança em sua capacidade de executá-las e
que as escolhas sejam suas.
Os exercícios de exposição ou
prevenção de respostas
Exposição
•O paciente é exposto de forma gradual e sistemática aos
pensamentos ou situações temidas.
•Seu efeito é o aumento instantâneo da ansiedade, que pode chegar
a níveis elevados nos primeiros exercícios, mas que depois começa a
diminuir, até desaparecer (habituação).
•A exposição pode ser in vivo (tocar objetos evitados), imaginada ou
virtual.
Os exercícios de exposição ou
prevenção de respostas
Prevenção de respostas
•Abstenção, por parte do paciente, da realização de qualquer
manobra destinada a aliviar ou neutralizar medos ou desconfortos
associados às obsessões.
•Para tarefa de casa, o ideal é selecionar 4 ou mais tarefas para cada
intervalo entre as sessões, solicitando o registro dos exercícios e
propondo a frequência e tempo que o paciente irá dedicar a elas.
•Os exercícios de EPR devem ter, no mínimo, entre 15 e 30 minutos
de duração, podendo durar até 3 horas ou até o paciente não sentir
mais nenhuma aflição ou impulso de executar os rituais.
Monitoramento
•A cada sessão, as tarefas de casa são revisadas e as consideradas
dominadas são substituídas por outras.
•Para vencer os maus pensamentos o paciente deve, entre outros:
•Não procurar afastá-los da sua mente;
•Abster-se de tentar neutralizá-los;
•Distrair-se utilizando tarefas que ocupem a mente;
•Usar lembretes: “Pensar não tem nada a ver com cometer”
Técnicas Cognitivas
Identificação
disfuncionais
de
pensamentos
automáticos
e
crenças
•O paciente deve ser capaz de identificar e registrar PA catastróficos
ou negativos que acompanham as obsessões, bem como as crenças
subjacentes aos sintomas para, posteriormente poder corrigi-los.
Questionamento socrático
•Deve ser feito com os pensamentos automáticos e crenças
distorcidas que tenham sido identificadas nos exercícios anteriores.
•Exemplo: “Que evidências eu tenho de que o que passa pela minha cabeça
ou de que meus medos têm algum fundamento? E que evidências são
contrárias?”
Técnicas Cognitivas
A técnica das duas teorias (A e B)
•Uma forma simples de questionamento é a técnica das duas
teorias. “Nós temos duas teorias alternativas para explicar o que
ocorre com você:
Teoria A: Você está de fato contaminado e precisa se lavar porque
pode contaminar sua família e ser responsável por doenças e, quem
sabe, pela morte de familiares.
Teoria B: Você é uma pessoa muito sensível a medos de ser
contaminado e reage a esses medos de uma forma que compromete
sua vida, fazendo um excesso de lavagens seguidas.
•Qual das duas alternativas é mais provável? Você já tentou lidar
com esse problema de acordo com a segunda hipótese?”
Técnicas Cognitivas
Experimentos comportamentais
•Corrigir crenças distorcidas testando-as na prática.
•Pode-se solicitar ao paciente que descreva um erro (p. ex., deixar
uma torneira não bem fechada durante uma hora) e questionar as
consequências que imagina que podem ocorrer.
•Depois, o paciente fará um experimento e a comparação entre o
que aconteceu de fato e o que havia imaginado.
Lembretes
•Os lembretes podem auxiliar o paciente a retomar o controle dos
pensamentos.
Como são as sessões da terapia
•As sessões de TCC para TOC são estruturadas, focadas nos
problemas e sintomas, colaborativas, envolvem demonstrações
feitas pelo terapeuta (modelação), exercícios e tarefas de casa, uso
de registros, automonitoramento e, eventualmente, realização de
tarefas junto com o terapeuta.
•A sessão é iniciada com revisão ou checagem dos sintomas e do
humor; segue-se a revisão de tarefas de exposição e prevenção de
rituais ou cognitivas; a discussão das dificuldades em sua realização,
exercícios de correção de pensamentos e crenças disfuncionais,
finalizando com o estabelecimento e a discussão das metas e
exercícios de casa para a semana seguinte. Após, é feita a avaliação
da sessão.
Como são as sessões da terapia
•O tratamento, em geral, é breve (entre 3 e 6 meses), com sessões
semanais durando em torno de uma hora no início.
•Entre 10 a 15 sessões são suficientes para a maioria dos pacientes,
desde que se envolvam ativamente nos exercícios.
•Intervalos maiores a medida que os sintomas forem diminuindo.
•São recomendadas sessões periódicas de reforço durante algum
tempo após o término do tratamento.
Alta, sessões de reforço e
estratégias de prevenção de
recaídas
•Orientar e treinar o paciente em estratégias de prevenção de
recaídas ao final do tratamento, que devem ser revistas e reforçadas
em sessões periódicas de acompanhamento após a alta.
•Preparar com antecedência estratégias de enfrentamento para lidar
adequadamente com as situações gatilho: por quanto tempo, onde,
de que forma (“Vou sentar na cama com a roupa da rua quando
chegar em casa, por 15 minutos”).
•Conversar consigo mesmo, dando ordens: “Você tem condições de
se controlar!”
•Vigilância: estar atento para o autocontrole (não executar de forma
automática os rituais a que estava habituado).
Referências
• Barlow, D. & Durand, V. (2008). Psicopatologia: uma
abordagem integrada. São Paulo: Cengage Learning.
• Cordioli, A. V. (2008). Psicoterapias: abordagens atuais. Porto
Alegre: Artes Médicas.
• Cordioli, A. V. (2008). A terapia cognitivo-comportamental no
transtorno obsessivo-compulsivo. Revista brasileira de
psiquiatria, 30, pp. 65-72. http://dx.doi.org/10.1590/S151644462008000600003