CASO CLÍNICO 2
Nomes: Ana Luiza Magnabosco, 08
Carlos Eduardo de Mathias Sanches, 14
CASO CLÍNICO 2


ID: MAS, 50 anos, sexo feminino, branca, casada,
advogada, natural e precedente desta.
HPMA: Paciente relata ser diabética há 5 anos
quando apresentou infecção urinária de
repetição, polifagia e polidipsia. Na época, conta
que houve melhora da sintomatologia quando fez
uso de medicação (glibenclamida 5mg/dia). Está
sem acompanhamento médico há 02 anos em uso
de glibenclamida 5 mg/dia.
CASO CLÍNICO 2
AP: Nega tabagismo e etilismo
 AF: Pai hipertenso teve AVC aos 55 anos de
idade.

Exame Físico:
→ PA=140x100mmHg
→IMC=32 Kg/m²
→Cintura abdominal=92cm
→Fundo de olho anormal

CASO CLÍNICO 2
Exames:
→CT: 320mg/dl....................... <200 ótimo
200-239
limítrofe
>240 alto
→LDL-C: 209 mg/dl................. . <100 ótimo
100-129
desejável
130-159
limítrofe
160-189 alto
>190 muito alto

CASO CLÍNICO 2
HDL-c: 35mg/dl................<40 baixo
>60 alto
 TG: 380mg/dl..................<150 ótimo
150-200 limítrofe
200-499 alto
>500 muito alto

CASO CLÍNICO 2

Glicemia: 240mg/dl

Glicemia pós-prandial: 320mg/dl
CASO CLÍNICO 2

HBA-1c: 9,2%.......4 a 6% (bom controle <7%)

Creatinina: 1,2mg/dl .........0,60 a 1,30 mg/dL
CASO CLÍNICO 2

TGO: 52 ...................................15 a 37 U/l

TGP: 70......................................30 a 65 U/l

TSH: 2,0 .....................0,35 a 5,50 m UI/ml
CASO CLÍNICO 2
PCR-as: 3,5mg/l
Risco de doença vascular 0,3
Processo inflamatório ou infeccioso 0,5


ECG: normal
QUAIS AS HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS?

1.
2.
3.
4.
Síndrome Metabólica :
Diabetes Mellitus tipo 2
Hipertensão arterial
Dislipidemia
Obesidade
SÍNDROME METABÓLICA
 Caracteriza-se
pela presença de 3 dos 5
fatores:
1. cintura >102 cm em homens ou >88 cm
em mulheres;
2. Baixo colesterol HDL < 40 em homens
ou < 50 em mulheres;
3. Triglicerídeos aumentados >150 ;
4. Pressão arterial > 135x85, ou uso de
medicações para controlar a pressão;
5. glicemia > 110 em jejum;
SÍNDROME METABÓLICA
M.A.D. apresenta os seguintes critérios para a
síndrome metabólica:
1.
HDL-c: 35mg/dl (< 50);
2.
TG: 380mg/dl (>150);
3.
PA=140x100mmHg (> 135x85);
4.
Glicemia: 240mg/dl (> 110 );
5. Cintura abdominal: 92cm (>88cm para
mulheres).

DIABETES MELLITUS TIPO 2
Etiopatogenia:
 Estado de hipoinsulinismo relativo. Ocorre,
combinação em graus variáveis de 2 fatores:
hipossensibilidade das células beta à glicose e
uma resistência periférica à ação da insulina.
 > 40 anos;
 80% são obesos;
 Combinação de fatores genéticos, com fatores
ambientais e hábito de vida;
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Predisposição genética:
 Parentes de 1° grau tem 5 a 10 vezes mais chance
que a população geral;
 Concordância entre gêmeos univitelínicos é de
70-90%;
Fatores ambientais:
 Cintura abdominal;
 Sedentarismo;
 Obesidade (↑de AG livre inibe a captação celular
de glicose, liberação de TNF-alfa inibe o efeito
insulínico).
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Quadro Clínico:
 Poliúria, Polidipsia, Polifagia, Perda de Peso;
 Obesidade Central;
 50 a 60% são hipertensos e dislipidêmicos;
 Complicações como: Retinopatia, nefropatia,
neuropatia, doença cardiovascular manifesta.
DIAGNÓSTICO
Ind. Normal
Glicose de
Jejum
(mg/dl)
2h após
dextrosol
(mg/dl)
70-100
<140
Int. a glicose/ <126
Pré diabético
> 140
Diabetes
>200
>126
Ao acaso
(mg/dl)
>200
HIPERTENSÃO ARTERIAL

Definição: entidade clínica, na qual o indivíduo
apresenta níveis médios de PA que conferem um
significativo aumento dos riscos de eventos
cérebro/cardiovasculares e renais, a curto ou
longo prazo, justificando uma programação
terapêutica.
CLASSIFICAÇÃO
1ª (essencial): corresponde a 95% dos hipertensos.
Não apresenta causa definida;
 2ª: investigar em hipertensos com menos de 30 e
mais de 50 anos de idade. Causas:
<30 anos: glomerulopatias, endócrinas,
vasculares, drogas;
>50 anos: hiperaldo 2º; síndrome obstrutiva
da apnéia do sono.

ESTADIAMENTO (5ª DB)
CLASSIFICAÇÃ
O
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
Ótima
<120
<80
Normal
<130
<85
Limítrofe
130-139
85-89
HA estágio I
140-159
90-99
HA estágio II
160-179
100-109
HA estágio III
≥ 180
≥ 110
H. sistólica isolada ≥ 140
PA (M.A.D): 140x100 mmHg
< 90
FATORES DE RISCO
TABAGISMO
 DISLIPIDEMIA
 DIABETES MELLITUS
 NEFROPATIA
 IDADE SUPERIOR A 60 ANOS
 HISTÓRIA FAMILIAR + (< 65/mulheres; <
55/homens)
 RELAÇÃO CINTURA/QUADRIL

RISCO CARDIOVASCULAR
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
PA no consultório: média entre 2 medidas da PA,
em pelo menos 2 consultas com níveis
≥
140x90 mmHg;
 MRPA: média de várias aferições da PA>135x85
mmHg;
 MAPA: média das aferições automáticas durante
o período de vigília, com valores ≥ 140x90 mmHg.

FISIOPATOLOGIA
Há várias teorias, embora todas pressupõe:
Retenção de sódio e água pelos rins
Aumento da volemia, e portanto, do DC
Vasoconst. peri. (SNS) – aa aferente renal
Liberação de renina (ap. justaglomerular)
SRAA→aumento da RVP(mantenedor da HA)
 A PA↑ e a angiotensina II: remodelamento vascular,
contribuindo com o aumento e a manutenção da PA
alta.

COMORBIDADE

1.
2.
3.
4.
É importante ressaltar que a hiperinsulinemia
pode elevar a PA por:
Aumento da reabsorção renal de sódio e água;
Aumento da atividade simpática;
Hipertrofia da musculatura lisa (efeito
mitogênico);
Aumento da concentração de cálcio citosólico.
TRATAMENTO
Portanto, a base da estratégia terapêutica destes
pacientes está centrada no controle dos fatores de
risco para aterosclerose, ou seja, tratar a
hipertensão arterial,corrigir a obesidade e a
dislipidemia, e sair do sedentarismo.
 Dieta e Exercício Físico
 Medicamentos Anti-Obesidade
 Anti-Diabéticos Orais
 Insulinoterapia
 Tratamento da Hipertensão Arterial
 Tratamento da Dislipidemia
MEDICAMENTOS ANTI-OBESIDADE
Terapia adjuvante em pacientes com IMC >
30Kg/m2 ou IMC > 27Kg/m2 na presença de
comorbidades.
 (1) redutores do apetite ou noradrenérgicos;
 (2) indutores da saciedade (sibutramina);
 (3) redutores da absorção intestinal de gorduras
(orlistat).

OS ANTI -DIABÉTICOS ORAIS

Exercem o seu efeito de duas
maneiras:estimulando a secreção de insulina
pelas células beta (sulfoniluréias e meglitinidas)
ou aumentando o efeito periférico da insulina
(metformin e tiazolidinedionas).
SENSIBILIZADORES- BIGUANIDAS
Metformina:
 Efeito: diminuiçãoda resistência periférica à
insulina,reduz a gliconeogênese . Mecanismo de
ação: é desconhecido.
 Doses: 500mg, 850mg, 1000mg
 Contra-indicação: Nefropata, hepatopata e
cardiopata
 OBS: não está associado ao aumento de peso e
pode contribuir para a sua redução.

METFORMINA:
↓ a obesidade central;
 ↓esteatose

METFORMINA:
glifage 500mg c/ 30comp R$13,09
 cloridrato de metformina 850mg c/ 30comp
R$11,24
 cloridrato de metformina 1g c/ 30comp
R$ 16,12

SENSIBILIZADORES-TIAZOLIDINEDIONA
(TZD)
A sua ação é semelhante à da metformina, isto é,
aumentam efeito periférico da insulina, porém,
agindo muito mais no estímulo à captação celular
periférica de glicose pelo músculo esquelético e
tecido adiposo do que no bloqueio da
gliconeogênese.
 Mecanismo de ação: Aumento da expressão
dos receptores periféricos de insulina (GLUT 4).
 Efeito adverso:
aumento de peso em 2-3Kg,
além de leve edema.
 Contra-indicado: ICC grave.
 Exemplos: Rosiglitazona (Avandia) Pioglitazona
(Actas):

TIAZOLIDINEDIONA


Avandia R$ 53,15 ( 4mg com 7c), R$ 86,56 (8mg
com 7c)
Actos 15mg R$ 94,10
30mg R$ 116,08
45mg R$ 188,28
SECRETAGOGOS- SULFONILURÉIAS
Mec. De ação: agem estimulando a secreção de
insulina pelas células beta pancreáticas, pelo
bloqueio de canais de K+ dependentes de ATP
(canais KATP), o que promove o influxo de
Ca+2,e a degranulação.
 OBS: O aumento da secreção de insulina pode
provocar um aumento do peso do paciente.
Dificultando o controle da obesidade.

SECRETAGOGOS- SULFONILURÉIAS
Efeitos Adversos: Todos podem causar
hipoglicemia especialmente nos idosos,
alcoólatras, desnutridos, nefropatas, hepatopatas
e em uso de determinados medicamentos
(salicilatos, warfarim, gemfibrozil, clofibrato,
sulfas, fenilbutazona, metildopa, cloranfenicol,
miconazol ou IMAO).
 OBS: A chance de hipoglicemia é maior com a
clorpropamida (meia-vida = 24-48h).
 Exemplos: Glibenclamida (Daonil), Glipizida
(Minidiab), Glicazida (Diamicron)

SULFONILURÉIAS

Glibenclamida R$ 10,00 (5mg 30c)
SECRETAGOGO-INCRETINA


Exematide (byetta): Análogo go GLP1 ( hormônio
liberado pelo íleo que promove ↑da liberação de
insulina e ↓ do glucagon e gliconeogênese.
Promove certo grau de anorexia.
Vildagliptina (GALVUS) e Sitagliptina
(JANUMET) Inibidor da DPPIV ( enzima que
inativa o GLP1).
SECRETAGOGO-INCRETINA
Byetta: 250mcg inj inc 1,2ml- sist aplic
R$ 393,27


Galvus:50mg c/ 28comp R$ 85,98

Janumet 50+500mg c/ 56comp R$190,86
TERAPIA FARMACOLÓGICA


1- Beta-bloqueadores e Agonistas alfa-2 de ação
central (simpatolíticos);
2- Inibidores da E.C.A. (Enzima Conversora da Angio
I em Angio II);

3- Antagonistas da Angio II nos receptores AT-1;

4- Diuréticos;

5- Antagonistas dos canais de cálcio;

6- Hidralazina.
INIBIDORES DA ECA
São fármacos que inibem a enzima
conversora de angiotensina I em II.
De uma maneira geral:
 MELHOR
FUNÇÃO ENDOTELIAL;
 APRESENTAM SINERGISMO;
 PROTEÇÃO CARDIOVASCULAR (ICC –
IAM COM DÉFICIT FUNÇÃO);
 NEFROPROTETOR;
 DIMINUEM A RESISTÊNCIA
INSULÍNICA;
INIBIDORES DA ECA
ATENUAÇÃO DA ATEROSCLEROSE (EM
ANIMAIS);
 DIMINUIÇÃO DO ESTÍMULO
INFLAMATÓRIO;
 ANTAGONIZA PROLIFERAÇÃO/
HIPERTROFIA;
 MELHOR BALANÇO HEMOSTASIA;
 BENÉFICA NA ↓RVP ;
 PRESERVA CÉL.BETA PANCREÁTICAS.

IECA – EFEITOS ADVERSOS
TOSSE SECA (PRINCIPAL)
 EDEMA ANGIONEURÓTICO (+ GRAVE)
 HIPERPOTASSEMIA (CUIDADO COM
ESPIROLACTONA)
 NO INÍCIO, AGRAVAMENTO, SE IRC
 CONTRA-INDICADOS:GESTANTES /
ADOLESCENTES / ESTENOSE RENAL

IECA - NAPRIX
Nome genérico: Ramipril
 Forma farmacêutica: comprimidos-2,5/5,0mg
 Tem os mesmos benefícios dos IECA, podendo
ainda ser administrado uma vez ao dia, pois
mantem seu efeito por 24 horas
 Metabolizado 1ª no fígado; eliminado pela urina e
pelas fezes.
 Não consta tosse seca em seus efeitos colaterais,
diferente da maioria dos IECA

IECA - NAPRIX
Interações medicamentosas:
alopurinol,azatioprina, trimetoprima,
ciclosporina, lítio, diuréticos de alça e poupadores
de potássio, AINES, álcool, aspirina;
 Preço: R$24,00 – R$48,00, de 20 a 30 dias

TRATAMENTO PARA DISLIPIDEMIA
A paciente apresenta um HDL baixo, um LDL
MUITO alto e um triglicérides alto.
 Situação que predispõe à aterogênese, além disso
o LDL do diabético têm um predomínio de
partículas pequenas e densas que aumentam
ainda mais o risco.

TRATAMENTO PARA DISLIPIDEMIA
A principal intervenção deve ser em hábitos
alimentares saudáveis e atividade física.
 A primeira abordagem deve ser a mudança dos
hábitos de vida e a dieta. Recomenda-se uma
restrição de gordura saturada , colesterol e
carboidratos ( triglicérides).
 As gorduras saturadas e o colesterol geralmente
estão presentes nos seguintes alimentos: leite
integral, queijos, sorvetes, salsichas, lingüiças,
hambúrgueres, carnes vermelhas, presunto,.

TRATAMENTO PARA DISLIPIDEMIA
Fibratos
Inibidores da HGHG – CoA Redutase
Outras drogas: Probucol
FIBRATOS
Os fibratos tem maior eficácia em elevar o HDLc, além de reduzir o LDL-c. O fenofibrato e o
gemfibrozil são boas opções em casos de HDL-c é
inferior a 40-45mg/dL e que a dieta e a atividade
física não foram suficients.
 Reduzem os triglicerídeos com mais eficácia do
que as vastatinas.

FIBRATOS
Mec. De ação: Aumentam a síntese e a atividade
da lipase lipoprótéica, enzima que promove o
catabolismo de lipoproteínas ricas em
triglicerídeos. Além disso, acredita-se que o
fibrato reduz a síntese hepática de VLDL.
 Eliminação renal, biotransformação em sua
maioria hepática;
 Contra-Indicada: Insuficiência hepática,renal,
gravidez (primeiro trimestre)

FIBRATOS



Efeitos colaterais: Digestão lenta, erupções
cutâneas, dores musculares.
Contra-Indicada: Insuficiência hepática,renal,
gravidez (primeiro trimestre)
Exemplos:Etofibrato , bezafibrato , fenofibrato
VASTATINAS

Diminuem o LDL-c na ordem de 25-55%, sendo a
maior redução com a atorvastatina. Efeito
redutor dos triglicerídeos, com uma queda entre
10-30%.
VASTATINAS
Mec. De ação: Atua bloqueando a síntese de
colesterol endógeno ao inibir a enzima HMG Coa
Redutase . O LDL não tendo colesterol para se
combinar acaba sendo degradado pelo tecido
periférico, deixando o colesterol exógeno sem o
LDL como transportador.
 Contra-indicada: gravidez e Ins. Hepática.
 Interações: Fibratos associado com Vastatinas
podem causar miopatias graves, inclusive
rabdomiólise.

VASTATINAS


Efeitos colaterais: distúrbios gastro-intestinais,
insônia, mioglobinúria e dores musculares.
Exemplos: Atorvastatina, fluvastatina
sinvastatina,pravastatina .
TRATAMENTO
Não
farmacológico: dieta e
exercício físico
Farmacológicos
DIETA E EXERCÍCIO FÍSICO

A dieta tem como principal objetivo corrigir de
forma paulatina e permanente a obesidade
definida por um IMC maior ou igual a 30Kg/m2.
A melhora da obesidade está relacionada com
menor resistência periférica à insulina, bem como
à maior capacidade das ilhotas de secretar
insulina em resposta à glicose.
DIETA E EXERCÍCIO FÍSICO
A composição da dieta 50% de carboidrato, 20%
de proteínas e 30% de lipídeos, com menos de
10% de gorduras saturadas e menos do que
300mg/dia de colesterol.
 O exercício físico regular auxilia na correção da
obsidade e da hipertensão arterial, além de
reduzir diretamente o risco cardiovascular.
 Um exercício aeróbico por 30min diários pelo
menos 5 vezes por semana.

RECEITUÁRIO
Para M.A.D.,
Uso interno:

Metformina 500mg
Tomar 1 cp VO 2x/dia ( de 12 em 12 h)



Glibenclamida 10mg
Tomar 1 cp VO 2x/dia (de 12 em 12h)
Atorvastatina 10mg
Tomar 1cp VO 1x/dia
Ramipril 5mg
Tomar 1cp VO 1x/dia