A Bhide, AT Papageorghiou
Fetal Medicine Unit, St George’s Hospital, London, UK
Ivan Sereno Montenegro
R3 de Obstetrícia
Sessão de Medicina Fetal
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O CMV é a causa mais comum de infecção congênita
e uma causa comum de surdez e
retardo do
desenvolvimento neural e mental.
É transmitido por contado direto, através de
contaminação pela urina, saliva, sangue, semem e
secreção cervical.
A transmissão vertical pode ocorrer através da
placenta (antes do nascimento), por secreção cervical
e sangue (durante o parto) e amamentação (após o
nascimento). CMV é endêmico e a maioria dos
adultos será contaminado durante a vida.
A prevalência em países desenvolvidos é de cerca de
50% e em países em desenvolvimento em torno de 90
– 100%.
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A primoinfecção em adultos imunocompetentes é
usualmente assintomática, e a queda da carga viral
demora alguns meses até a infecção se tornar
latente.
Nas crianças, a queda da carga viral pode levar
anos após a primoinfecção e em “toddlers”
constituem uma importante causa infecciosa.
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Primoinfecção por CMV durante a gestação
aumenta o risco de infecção congênita se
comparado com infecção secundária;
o risco de transmissão vertical é de 3040%,em caso de infecção primária
1-2% para infecção secundária.
A dificuldade de detectar infecção secundária
explica o por quê da maioria das pesquisas
se concentrar em infecção primária.
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A natureza da infecção primária de CMV em
gestantes torna o aconselhamento pré-natal
complicado.
80-90%
dos
fetos
infectados
serão
assintomáticos no nascimento.
10-20% terão infecção sintomática.
Infecção fetal não resulta em feto afetado.
O prognóstico dos fetos afetados é
reservado, com a maioria sofrendo severo
retardo mental e/ou perda auditiva.
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A infecção fetal pode ser estabelecida por
aminiocentese feita após 6 semanas da
soroconversão
materna,
detectando
a
presença de CMV DNA no liquido amniótico.
As questões que se mantém sem resposta é
se é possível predizer qual dos fetos
infectados serão sintomáticos (afetados) e se
as implicações da infecção fetal dependem da
gestação na qual o feto adquiriu a infecção.
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Gindes relatou 28 mulheres com infecção
primária
adquirida,
em
média,
com
30semanas de IG (26-37 semanas). A
transmissão vertical foi detectada em 21/28
gestações (75%).
Essa taxa é maior que a que é geralmente
considerada para risco de transmissão fetal.
A taxa transmissão IN UTERO é maior em
gestações mais avançadas, o que não é
universalmente aceito.
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O seguimento das crianças do estudo variou de 6 a 36 meses.
Nenhuma criança, incluindo aquelas infectadas com CMV,
mostraram evidência de doença sintomática.
O artigo sugere que a infecção fetal por CMV adquirida em
gestações mais avançadas pode ser benigna. Outros autores
sugerem que infecção no primeiro trimestre da gravidez pode
levar a maior risco de feto afetado que uma infecção em
gestação mais avançada.
Os achados de Gindes confirmam a hipótese, mas é importante
saber que pode ser um viés de seleção: os casos foram
selecionados caso a gestante apresentasse sintomas ou
soroconversão em sorologia de rotina mensal; em nenhum dos
casos foram encontrados anormalidades ao ultrassom.
É possível que casos com anormalidades ao ultrassom (que
resultam mais provavelmente em feto afetado) não tenham sido
incluídos.
Então, esses resultados não são aplicáveis quando o dano fetal
relacionado ao CMV é suspeitado com ultrassonografia.
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Benoist relatou 73 fetos com infecção fetal
documentada por CMV e tentou identificar casos de
fetos afetados.
Nenhum dos fetos incluídos no estudo foram
infectados no terceiro trimestre.
Os casos foram diagnosticados de acordo com
sintomas maternos, soroconversão ou teste aleatório
ou identificação de anormalidades ao ultrassom.
38 fetos (52%) mostraram alguma anormalidade ao
ultrassom.
A presença de anormalidade ao ultrassom está mais
relacionada com a presença de afecção fetal
(sensibilidade de 85,7% e especificidade de 78,9%).
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34 gestações (47%) encerraram como abortamento ou
morte
fetal,
enquanto
39
(53%)
gestações
continuaram.
Dessas 39 gestações, 36 (92%), não mostraram
anormalidades ao ultrassom.
No geral, 35 (48%) tiveram resultado desfavorável,
definido como exame clínico anormal com 6 meses
de idade (incluindo surdez) ou abortamento por
anomalias fetais confirmadas após a morte.
5 crianças com desfecho desfavorável que não
apresentavam achados ao ultrassom, significando
que em infecção fetal confirmada, o risco de
desfecho desfavorável, mesmo com ultrassonografia
normal, é de 14%.
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Lipitz, relatou 18 fetos com infecção fetal
confirmada durante a gestação: 16 fetos não
apresentaram anormalidades ao ultrassom.
3/16 (19%) tiveram alterações neurológicas
após o nascimento.
Em caso de infecção fetal confirmada, o risco
de se ter um feto afetado na ausência de
achados ultrassonográficos e em torno de
1/5 a 1/7.
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Em fetos infectados, uma grande proporção, mostrando
achados ultrassonográficos anormais resultarão em fetos
afetados.
A chance de um feto ser afetado após soroconversão
materna, sem saber o estado fetal, e com achados
ultrassonográficos normais, é de aproximadamente 5-7%.
Guerra estudou 600 mulheres com infecção primária por
CMV e fez o seu seguimento.
O tempo médio de seguimento foi de 42meses (6-72).
Infecção fetal ocorreu em 154 (26%), das quais 84 (56%)
eram afetadas.
Essa alta taxa pode ser explicada por um certo grau de
viés de seleção, pois o estudo foi realizado em um centro
terciário para infecção por CMV na gravidez.
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Mesmo com a ultrassonografia de 51 fetos relatadas
como anormais, apenas 18 (35%) desses eram
infectado e sintomático, com os restantes 33 casos,
acontecendo em fetos não infectados (28), ou
infectados porém assintomáticos (5).
A sensibilidade de uma ultrassonografia anormal
predizer feto sintomático foi de apenas 21%.
As possíveis razões para a diferença entre esse
estudo e o do Benoist incluem as diferenças no
recrutamento e no protocolo o seguimento
ultrassonográfico.
O artigo de Guerra plantou uma duvida na visão geral
de que a ultrassonografia seriada no pré-natal é
muito valiosa em predizer ou excluir infecção
sintomática fetal.
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Benoist mostrou que a contagem de plaquetas
estava baixa (<120 mil) em 20/33 (66%) casos
com desfecho anormal e GGT estava elevada em
17/29 (58,6%) dos caso com desfecho anormal.
Muitos desses fetos apresentaram anormalidades
ao USG, porém, a questão mais importante é: a
plaquetometria e a GGT acrescentam algum valor
a mais em predizer um feto afetado juntamente,
ou não, com a ultrassonografia?
Benoist relatou que dos 5 fetos afetados com
anormalidades USG, 2 tiveram plaquetopenia e 3
GGT aumentada (sensibilidade de 40 e 60%
respectivamente).
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Seria exagero dizer que plaquetometria normal e
USG sem anormalidades não excluem infecção
fetal sintomática mas torna ela menos comum
(85% de valor preditivo negativo).
Entretanto não devemos esquecer que a amostra
de sangue fetal esta relacionada com o risco de
perda gestacional. Nesse estudo, todos os casos
que foram a óbito intra-uterino foram
submetidos a punção, mesmo que provavelmente
a
morte fosse ocorrer independente da
intervenção.
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Esses
artigos
fizeram
uma
importante
contribuição no debate de como conduzir melhor
os casos de primoinfecção materna por CMV
durante a gestação.
Se a infecção fetal for confirmada, o exame
cuidadoso
e
atento
nas
características
ultrassonográficas
da
infecção
deve
ser
realizado.
Se estiverem presente, o risco de um feto afetado
é alto.
A amostra de sangue fetal pode ser um marcador
útil como teste adicional naquelas mulheres sem
achados USG que queiram uma segurança a mais.
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Hidropisia fetal não imune;
Esplenomegalia
Coriorretinite (linha ecogênica ao redor do corpo vítreo);
Oclusão do forame oval (redução da motilidade da válvula
do forame ou espessamento);
Sinais de sobrecarga do coração direito;
Ventriculomegalia cerebral leve;
Calcificações intra-cranianas;
Microcefalia;
Ascite;
Intestino hiperecóico;
CIUR;
Atrofia cerebral
Oligodramnia.
3 imagens - (feto com 30 semanas) - As 2 primeiras imagens representam
vistas axiais ao nível dos corpos dos ventrículos laterais. O aspecto a demarcar
é a echogenicity periventricular, podendo notar-se também, uma dilatação dos
ventrículos a este nível. A 3.ª imagem de ultrassom representa uma vista sagital
do cérebro do feto, com uma dilatação significativa dos ventrículos laterais e a
mesma echogenicity periventricular.
3 imagens - Imagens de ressonância magnética (MRI) correspondentes ao
período pós-natal, revelando hidrocefalia, calcificações periventriculares, atrofia
cortical e ausência de sulcos.
Dilatação do baço (o baço estende-se quase até à parede
abdominal anterior).