Acta Pædiatrica 2012; 101:419–423
Apresentação: Paula Portilho, Nathalia Bernardes Magalhães,
Fábio Rabello da Mata Machado
Coordenação: Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 15 de junho de 2013
Estádio Mané Garrincha (Copa das Confederações-Brasília/Brasil

Nas décadas passadas o fechamento de um significante
ducto arterial patente (DAP) era o pilar do tratamento
em recém nascidos de muito baixo peso;
O tratamento instituído era o uso de inibidores da
ciclooxigenase (COX) e, em caso de falha, correção
cirúrgica;
(os inibidores da COX são menos efetivos nos prematuros,
devido ao aumento da sensibilidade da prostaglandina
nas células musculares lisas do ducto destes recémnascidos [RN])


Estudos recentes têm discutido o fechamento do
persistente ducto arterial significativo (pDAP) de
maneira mais racional, pois são escassos os trabalhos
em relação a esse tema e a cirurgia está associada a
efeitos adversos a curto e longo prazo.
Em áreas isoladas, onde este estudo foi realizado, a ligação
cirúrgica do pDAP significante não foi realizada
 Assim, neste estudo retrospectivos autores investigaram
o possível efeito do pDAP na morbimortalidade nos
recém-nascidos de muito baixo peso
 Estudo de caso controle


Neonatos com muito baixo peso (< 1500 g) com idade
gestacional entre 25 e 31 semanas

Nascidos na New Caledonia, de janeiro de 2006 a maio de
2011

Os critérios de exclusão:
 Óbito nos 3 primeiros dias de vida;
 Anomalias congênitas;
 Neonatos nascidos fora do hospital e chegaram
após um dia de vida;
 Idade gestacional < 24 semanas;
 Neonatos que não realizaram ecocardiograma.

A patência do ducto arterial foi avaliada por meio de ecocardiograma
nos primeiros 3 dias de vida, sendo considerado significante quando
maior que 1,4 mm ou associada às seguintes alterações
ecocardiográficas:
 Razão átrio esquerdo/ raiz da aorta > 1.4
 Velocidade média da artéria pulmonar > 0.6 m/s

Em casos em que houve diagnóstico e tratamento medicamentoso
(ibuprofeno) do DAP, foi considerado persistência se o pDAP significante
permanecesse por mais de 6 dias após o tratamento.

Contra-indicações para o fechamento medicamentoso da significante
DAP




Creatinina > 1.2 mg/dl
Plaquetas < 100.000/ mm3
Hemorragia intraventricular
Hipertensão pulmonar

Características neonatais analisadas












Gênero
Peso ao nascer
Perímetro cefálico
Idade gestacional
Terapia com corticóide nos 10 dias anteriores ao nascimento e pósnatal
Asfixia pré-natal
CRIB II (calculado com base na IG, peso ao nascer, base excess e
temperatura na admissão)
Tipo de parto
Duração da ventilação sob pressão positiva
Terapia com inibidores da COX ( indometacina e Ibuprofeno)
Terapia com inotrópicos e transfusões
Administração de fluidos nos períodos 1- 2 e do 3- 10 dias

Resultados analisados:







Displasia broncopulmonar
Enterocolite necrosante
Hemorragia intraventricular
Leucomalácia periventricular
Culturas positivas para infecções tardias
Alterações em testes de acuidade auditiva
Persistência do canal arterial após 36 semanas de
idade gestacional (IG)
 Tempo para a primeira dieta oral
 IMC e perímetro cefálico com 36 semanas de IG

Os testes utilizados na análise de termos
invariáveis foram o quiquadrado e o teste
exato de Fisher.

Os testes utilizados para análise de variáveis
contínuas foram teste T de Student e Mann–
Whitney U-test .

Os
resultados
foram
significantes para p < 0.05.
considerados

Comparar as características neonatais e as
morbidades entre os grupos com persistente
DAP significante e o grupo sem essa afecção.

Tabela 1- As taxas de mortalidade e grandes
morbidades, incluindo a taxa de enterocolite
necrosante, hemorragia intraventricular,
leucomalácia periventricular, infecções tardias e
déficit auditivos, foram INSIGINIFICANTEMENTE
mais altas nos RN com pDAP. A taxa de DBP foi
maior nos RN com pDAP. A dieta oral plena foi
alcançada mais tarde no grupo da pDAP e peso e
perímetro cefálico com 36 semanas foream
menores no grupo com pDAP
Entre os fatores de risco, a duração da ventilação por pressão positiva
Relacionou-se com o a persistência do DAP
Observem que a persistência do DAP não foi fator de risco para displasia
broncopulmonar (DBP)
Observamos também: associação significativa entre número de doses
de surfactante e duração da ventilação mecânica com a DBP

O DAP é um shunt fisiológico se presente até os 3 primeiros
dias de vida de todos os RN, prematuros ou não.
1 a cada 3 RN com muito baixo peso possui DAP.
A regulação do desenvolvimento do tônus do ducto arterial é
modificado pela administração de corticosteróide pré-natal
(nesta coorte, a taxa de uso de corticóide pré-natal tendeu ser
menor no grupo com pDAP).
 A prevalência do DAP diminui com o aumento da idade
gestacional (IG).
 A média de idade da última ecocardiografia identificando
DAP foi de 22 dias.
 O fechamento do DAP ocorreu dentro de 4 meses da idade
corrigida.



Estes resultados sugerem que o desenvolvimento
da regulação do tônus do DAP ocorre mesmo em
prematuros e permite o seu fechamento fisiológico
na maioria dos RN com muito baixo peso com ≥ 25
semanas de idade gestacional

Maior número de DAP em prematuros se deve a
maior sensibilidade dos receptores de PGE2 e
menor sensibilidade a O2 das células musculares
lisas.

Em contrapartida as taxas de doenças respiratórias, uso de
surfactante e duração de ventilação mecânica são mais altas em RN
que não utilizaram corticoterapia completa.

A presença de doença pulmonar prediz DAP, devido ao aumento da
resistência vascular pulmonar e consequente aumento da pressão no
canal arterial e torna os mecanismos constrictores menos efetivos

O shunt no canal arterial reduz a complacência pulmonar e aumenta a
necessidade de ventilação mecânica, que por sua vez adiciona a
pDAP
Ao examinarmos a tabela 1 vemos a associação entre DBP e pDAP,
MAS NO ENTANTO A REGRESSÃO LOGÍSTICA MOSTROU QUE ISTO
É UM CLARO CASO DE DOIS RESULTADOS (pDAP e DBP) no mesmo
panorama de dados clínicos (número de doses de surfactante,
número de dias de ventilação mecânica) que indica recém-nascidos
com mais severa doença pulmonar


Como o DAP está relacionado a comorbidades como sangramento
intraventricular, enterocolite necrosante e falência renal, utiliza-se
inibidores da COX para fechar o DAP significante.

Em RN com muito baixo peso pode-se adotar o tratamento conservador
com restrição hídrica entre o 3º e o 10º dias de vida e transfusões
sanguíneas múltiplas como alternativa ao tratamento cirúrgico
(Vanhaesebrouck-referência 20).

O tratamento conservador (restrição hídrica e transfusões) age induzindo
a vasoconstrição diminuindo a pré-carga no canal arterial e aumentando
a viscosidade sanguínea.

Apesar do DAP ser fator de risco para a displasia broncopulmonar
(DBP),a ligação profilática do DAP não diminuiu sua incidência
(Marshall-referência 7), havendo relato até de aumento da incidência
de DBP (Jhaveri-referência 10) e piora do neurodesenvolvimento
(Kabra-referência 8)
Neste presente estudo, o pDAP não se associou a DBP, como
evidenciado por Brooks-referência 21)


Os benefícios do tratamento conservador foram também
vistos em outros estudos observacionais.

O tratamento cirúrgico fica restrito para quando o uso de
inibidores da COX falha ou não pode ser utilizado.

O tratamento cirúrgico está relacionado a maior incidência
de comorbidades como DBP, retardo no desenvolvimento
neuropsicomotor, retinopatia, paralisia das cordas vocais,
lesão do nervo frênico, hemorragia intra-operatória,
quilotórax, pneumotórax e hipotensão pós-operatória com
uso de vasopressor.

Viés: este estudo foi retrospectivo e conduzido
durante 5 anos e 4 meses, período no qual as
práticas neonatais podem ter sofrido alterações.

Este viés foi atenuado devido ao fato dos RN (de
ambos os grupos do estudo) terem nascido no
período do estudo.

Embora saiba que a persistência do DAP está
relacionada a comorbidades, não se sabe o seu
papel fisiopatológico.

Neste trabalho demonstrou-se:
 Um aumento insignificante das taxas de
morbimortalidade em RN com muito baixo peso e
persistência do DAP em comparação aos RN com
muito baixo peso e sem pDAP.
A persistência do DAP não está significantemente
relacionada a DBP
(análise de regressão logística multivariada).
 Não se pode afirmar que a persistência do DAP está
relacionada com aumento de morbimortalidade em
RN com muito baixo peso com idade gestacional ≥ 25
semanas
NOTAS IMPORTANTES
O ducto arterial patente(DAP) está associado com aumento da mortalidade e
morbidade em recém-nascidos de muito baixo ao nascer; no entanto, porque o
cuidado padrão tem sido fechar o DAP, os dados sobre o resultado de
recém-nascidos de muito baixo peso com um persistente DAP significativo são
escassos. Este estudo adiciona mais provas de que o pDAP não tem efeito
significativo em recém-nascidos de muito baixo peso com
idade gestacional≤ 25 semanas ".
:: Persistência do canal arterial nos pré-termos (PCA): Visão do
neonatologista (Fatos e Mitos)
Autor(es): Paulo R. Margotto
À LUZ DAS EVIDÊNCIAS ATUAIS, O QUE FAZER?
PCA-Visão do Neonatologista
Na tomada de decisão do fechamento da PCA
(conduta expectante/medicamentosa/ligação
cirúrgica)
1) Identificar subgrupos de RN de risco:
-RN <30 semanas
-RN<1000g
2) Combinar achados ecocardiográficos + clínicos na
definição da PCA hemodinamicamente significativa
3) Ligação cirúrgica: evitar o seu uso precoce no
período neonatal
Não há no momento evidências de fechar canais arteriais sem repercussões hemodinâmicas,
principalmente nos RN> 1000g e muito menos, ligação cirúrgica precoce
PCA-Visão do Neonatologista
Displasia broncopulmonar (DBP)
Ligação cirúrgica: aumenta DBP! Por quê?
 Diminuição da expressão dos genes envolvidos na
angiogênese
 Aumento da expressão dos mediadores pró-inflamatórios
 Diminuição da expressão dos canais de sódio
(edema pulmonar, atraso do clearance do líquido pulmonar, sem
melhora na mecânica pulmonar)
 Outras complicações: hipotensão, paralisia de cordas vocais,
deficiente neurodesenvolvimento, pneumotórax, quilotórax,
infecção, deterioração cardíaca (esta, provavelmente por
insuficiência adrenal relativa-El-Khuffash A, 2013); a milrinona
pode ser de valor se débito cardíaco <200ml/kg/min 1 hora
após a ligação (Jain, 2012); deficiente autorregulação do fluxo
sanguíneo cerebral (Chock, 2012)
No momento: o atraso na ligação parece ser benéfico!
Clyman, 2013
PCA-Visão do Neonatologista
Ligação cirúrgica. Precoce ou Esperar?
O atraso na ligação pode ser benéfico
Há um corpo de evidências que sugerem
redução significativa de morbidades quando a
ligadura é retardada, como:
hipotensão e necessidade de suporte inotrópico
(Síndrome cardíaca pósligação!)
 paralisia das cordas vocais
 displasia broncopulmonar
 Deficiente neurodesenvolvimento

Sehgal,2012; Clyman, 2012; Clyman, 2013
PCA-Visão do Neonatologista
Ligation of the Patent Ductus Arteriosus in Preterm Infants:
Understanding the Physiology
Afif F. El-Khuffash, Amish Jain, and Patrick J. McNamara
J Pediatr 2013 (june);162:1100-1006
-
da pós-carga VE
da pré-carga VE
Súbita queda do débito cardíaco VE
Efeito clínico: 6-12 hs após a ligação
RN de risco: -<1000g
-<26sem
DC <200ml/kg 1 h após a ligação
(preditor em 100% da síndrome
cardíaca pósligação
Determinantes fisiológicos da Síndrome
Cardíaca pósligação no pré-termo
Ao: aorta/LA: átrio esquerdo/LV: ventrículo
esquerdo
Pode ocorrer em mais de 50%; mortalidade: 33%
Indicação: critérios clínicos e ecocardiográficos
Manuseio pós-operatório:
-considerar agentes que reduzam a pós-carga
(milrinona) e melhora a contratilidade
(dobutamina); considerar volume, hidrocortisona
PCA-Visão do Neonatologista
Kaemp, 2011:
Os neonatologistas tem a obrigação ética de
conduta adequada com critérios objetivos para a
terapia de fechamento da PCA
 Devemos lembrar sempre: Na UTI, identificar
subgrupos de neonatos com maior risco para
resultados adversos (e nestes, somente nestes
atuar!)
Augusto Sola
“eu fui inundado com tantas dúvidas e tantos erros e
aparentemente o único benefício que tive através
da educação e instrução, é que cada vez mais eu
continuo a descobrir a minha própria ignorância”

Entre Fatos e Mitos, esta é a nossa visão, em 11
de junho de 2013
OBRIGADO!
www.paulomargotto.com.br
Persistência do Canal arterial
Autor(es): Viviana I. Sampietro Serafin, Alessandra, Alessandra de Cássia
Gonçalves Moreira, Paulo R. Margotto





Nos RN <32 semanas o fechamento espontâneo do canal arterial ocorreu entre 3-7 dias em
44% Dani et al relataram o fechamento espontâneo do canal arterial em 24% dos recémnascidos com idade gestacional entre 23-27 semanas.
Nemerofsky et al relataram fechamento espontâneo do canal arterial em 31% nos RN com
peso menor ou igual a 1000g, no 7º dia e em 67% naqueles com peso acima de 1000g.
Em um novo estudo observacional de 2009, Herrman K et al demonstraram o fechamento
espontâneo do canal arterial em 100% dos RN com peso <1500g (66% antes e 34 após a alta
hospitalar).
Segundo Benitz, embora os dados não provem que o tratamento do canal arterial prévio
nunca seja necessário, mas, no entanto indica que muitos RN com persistente canal
arterial pérvio, particularmente aqueles com peso acima de 1000g podem ter um
conduta expectante, porque evoluem bem, sem tratamento especificamente
intencionado para o fechamento do canal arterial. Muitas das complicações relacionadas
ao canal arterial pérvio podem ser devidas à prematuridade por si só ou devido a
antecedentes, como infecção intrauterina e nestes, o fechamento do canal arterial poderá
ser esperado alterar o resultado. Nemerofsky et al têm sugerido uma excelente estratégia
inicial: frear o tratamento completo nos RN com peso ao nascer> 1000 g e adiar o
tratamento até pelo menos a segunda semana após o nascimento para os bebês menores.
Os dados disponíveis indicam que isso vai reduzir substancialmente o número de crianças
submetidas a potenciais efeitos adversos do tratamento, sem incorrer em um maior risco
de resultados adversos a longo prazo. Segundo Benitz, seria irrealista pensar que uma
prática tão profundamente enraizada na cultura da medicina neonatal será imediata ou
rapidamente abandonada. O pragmatismo dita aumento de movimento naquela direção.
Segundo Kaempf et al, a terapia agressiva de fechamento do PCA é em grande parte
desconhecido sem claros benefícios para o bebê prematuro. O uso de indometacina e a
ligadura cirúrgica podem ser reduzidos, sem aumento significativo da mortalidade ou
morbidades individuais.


Segundo o estudo recente de Clyman et al, houve maior necessidade de
oxigênio além das 36 semanas pós-concepção nos RN tratados com
ligação cirúrgica profilática versus ligação cirúrgica com indicação clínica.
Kabra et al relataram maior risco de deficiente desenvolvimento
neurossensorial, aos 18-22 meses, nos RN sintomáticos submetidos a
ligação cirúrgica versus os RN submetidos ao tratamento farmacológico,
além de mais DBP, e severa retinopatia da prematuridade. Portanto, a
ligação cirúrgica profilática do canal arterial pérvio aumenta o risco de
displasia broncopulmonar.
A ligação cirúrgica da PCA hemodinamicamente significativa ocasionou
deficiente autorregulação cerebral nas primeiras 6 horas após a cirurgia.
Todo o esforço deve ser realizado para minimizar esta situação, como
controle rigoroso da pressão arterial média, da glicose e da PaCO2.
Canal arterial patente:da fisiologia ao tratamento
Autor(es): Martin Kluckow (Austrália). Realizado por Paulo R. Margotto

Seria uma abordagem simplista demais dizer que devemos
tratar todos os PCA ou nenhum. Precisamos entender os
efeitos fisiológicos da PCA em cada criança. Temos que nos
adaptar aos bebês e não tratá-los como se todos fossem
iguais. Para este objetivo, temos que ser capazes de
classificar os efeitos que irão permitir a identificar os canais
arteriais pérvios através da ecocardiografia ou desenvolver
tratamentos específicos que nos proporcionem os melhores
benefícios sem causar dano às crianças. Este é mais um
motivo para aprender a usar o US: para que possamos avaliar
a relevância da PCA para tomarmos uma decisão mais bem
informada se devemos tratar ou não os nossos pacientes.
Mais estudos são necessários, principalmente na área
farmacocinética e farmacodinâmica dos tratamentos que
hoje dispomos.
Dr. Paulo R. Margotto, Dda Nathalia B.Magalhães, Dda Paula Portilho, Ddo Fábio R. M.Machado
O ORGULHO DE SER ESCS!