SEMIOLOGIA
NEUROLÓGICA I
Nicandro Figueiredo
Neurocirurgia
Cirurgia da Coluna Vertebral
[email protected]
SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA
“Em nenhum outro ramo da medicina
é possível elaborar um quadro
clínico tão exato em relação à
localização e anatomia patológica
quanto na neurologia.”
“Para compreender o homem, deve-se
conhecer primeiro o seu sistema
nervoso.”
Campbell WW. DeJong, o exame neurológico, 2007
Objetivos
INTRODUÇÃO
 Proporcionar conhecimentos fundamentais da
neurociência
 Úteis para a semiologia médica, para todo curso de medicina, para
as provas de residência médica e para a profissão…
 Estudar a correlação semiológica com aplicação direta na
prática
 Semiologia, neuroanatomia, neurofisiologia, imaginologia, clínica médica, clínica
cirúrgica, urgência
 Ensinar o exame neurológico básico para o médico
generalista
 Estimular o estudo contínuo e a pesquisa
 Aprimorar a capacidade de trabalho em equipe
Metodologia – semiologia neurológica
Aulas teóricas (6as. feiras e/ou sábados)
 Sala de aula com recursos audiovisuais
Aulas práticas (6as. feiras e/ou sábados)
 Professores
 Acadêmicos (sub-grupos)
Laboratório de habilidades
 Neurologia e neurocirurgia geral
• Prof Alexandre Serra
 Neurocirurgia da coluna, medula e nervos espinais
• Prof Nicandro Figueiredo
 Treinar o exame neurológico
Discutir as principais afecções neurológicas e
neurocirúrgicas
Materiais para as aulas práticas
 01 martelo de reflexos;
 01 oftalmoscópio para fundoscopia;
 02 diapasões:
 01 para teste de palestesia (128 ou 256 Hz)
 01 para teste de audição (1024 Hz);
 Bateria de odores com 03 recipientes pequenos:
 01 contendo café;
 01 contendo canela;
 01 contendo tabaco;
 01 fita métrica;
 01 mini-lanterna para exame do reflexo pupilar e cavidade oral;
 01 pacote com algodão para teste de sensibilidade;
 01 caixa de palito de dentes para teste de sensibilidade;
 01 estetoscópio (ausculta das carótidas, entre outras)
 01 esfigmomanômetro;
 01 conjunto de espátulas descartáveis para exame da cavidade oral;
 01 jaleco para uso médico-hospitalar;
AVALIAÇÕES
Semiologia neurológica I
Módulo da semiologia geral I
Avaliações mistas
1. Teórica
2. Prova oral
AVALIAÇÃO TEÓRICA
Prova teórica
Preferência pelas questões semiológicas e
de correlação anatomo-clínica
Temas discutidos na disciplina, nas
atividades práticas, e indicados nas
principais referências
Predominantemente objetiva
 Questões de múltipla escolha (5 opções)
AVALIAÇÃO PRÁTICA
Prova oral
Prova prática no laboratório de
habilidades
Metodologia da prova oral
Prova sucinta
Duração aproximada = 5 minutos
Baseada no tema discutido nas aulas
Nota de 0 a 10
O examinador pergunta por exemplo:
1) Demonstre como se avalia o reflexo patelar.
2) Qual a via neural deste reflexo?
3) Caso o paciente apresente sequela de uma lesão
extensa em hemisfério cerebral D, como estaria este
reflexo? Explique.
 Bibliografia básica

Campbell, W. DeJong, o exame neurológico. 6ª. ed., GK, 2007.

Porto, C. Semiologia médica. 5ª. ed., GK, 2004.
 Bibliografia complementar

An, H. Essentials of spine. T, 2008.

Rowland, L. Merrit, tratado de neurologia. 10 ª ed., GK, 2002.

Henriques, F. G. Fundamentos de neurologia para o clínico geral.
FHDF, 1984.

Fuller, G. Neurological examination made easy. 2ª. ed., LW&W, 1999.

Carpenter, M: Neuroanatomy. 4ª. ed., LW&W, 1995.

Mummaneni, P.; Lenke, L.; Haid, R. Spinal deformity. QMP, 2008.

Apostilas e textos disponíveis em arquivo

Material complementar digital
HISTÓRIA NEUROLÓGICA
A história é o pilar do
diagnóstico médico
 Bate papo com o paciente
 Dados demográficos
• Idade
• Onde mora
• Profissão
HISTÓRIA NEUROLÓGICA
Queixa principal
Comece com uma pergunta
aberta
“Que tipo de problema você
está tendo?”
HISTÓRIA NEUROLÓGICA
Data do início da doença
Estabelecer a duração da
doença
 Recente
 Longa duração
HISTÓRIA NEUROLÓGICA
Modo de instalação e evolução da doença
Súbita
 Trauma
 AVE
Lenta
 Degenerativa
 Neoplasia
Surtos intermitentes
 Esclerose múltipla
 Migrânia
 Epilepsia
HISTÓRIA NEUROLÓGICA
Antecedentes pessoais
Condições pré-natais
Condições de nascimento
Desenvolvimento psicomotor
Vacinações
HISTÓRIA NEUROLÓGICA
Antecedentes familiares
Gerais
 Câncer, DM, HAS
Migrânia
AVE
 Aneurisma intracraniano
Doença cerebelar
Deformidade da coluna
Discopatia degenerativa
HISTÓRIA NEUROLÓGICA
Antecedentes familiares
Gerais
 Câncer, DM, HAS
Migrânia
AVE
 Aneurisma intracraniano
Doença cerebelar
Deformidade da coluna
HISTÓRIA NEUROLÓGICA
Antecedentes sociais
Gerais
 Estado civil e conjugal
 Nível educacional
 Ocupação
Hábitos de vida
 Tabaco, drogas, etílicos
HISTÓRIA NEUROLÓGICA
Revisão dos sistemas
 Gerais
• Perda de peso, febre
 Cabeça e pescoço
•
•
•
•









Olhos
Orelhas
Nariz
Boca
Cardiovascular
Respiratório
Gastrointestinal
Genitourinário
Endócrino
Musculoesquelético
Hematopoiético
Pele
Psiquiátrico
Termos em neurociência
MOTRICIDADE
Graduação
 Paralisia parcial = paresia
 Paralisia total = plegia
Localização do déficit
 Mono = 1 membro
 Para = mmii
 Di = 2 partes simétricas bilaterais
 Tri = 3 membros
 Tetra = 4 membros
 Hemi = hemicorpo
 Completa = + face
 Incompleta = poupa a face
Termos em neurociência
SENSIBILIDADE
 Graduação
 redução = hipoestesia (ou hipestesia)
 aumento = hiperestesia
 ausência = anestesia




Analgesia
Termanestesia
Topoanestesia
Estereoanestesia
 alteração espontânea (sensação anormal) =
parestesia
 alteração provocada (perversão da interpretação)
= disestesia
 Localização
 território radicular ou neural
 segmento ou região
 nível sensitivo
EXAME
NEUROLÓGICO
INSPEÇÃO
EXAME NEUROLÓGICO
 Exame físico
 Geral
Peso
Altura
Desenvolvimento neuromuscular
e sexual
Alterações cutâneas
DEFORMIDADES
DA
COLUNA VERTEBRAL
ESCOLIOSE
Rockies
INSPEÇÃO DA COLUNA
Avaliação da deformidade
 Alinhamento do tronco
 visualização geral
 linha plúmbica do occipital à fenda
glútea
 Flexão do tronco para visualização
da elevação costal
 Flexão lateral para avaliação da
rigidez da curvatura
 Outras assimetrias
Pantanal - MT
COLUNA VERTEBRAL
Plano coronal
 Alinhada
Plano sagital
 Linha plúmbica cruza
 C7-T1
 T12-L1
 sacro posterior
 Cifose torácica – T5-12
 + 30° (10-40°)
 Junção toracolombar
 Neutra ou discreta lordose
 Lordose lombar – T12-S1
 - 55° (35-80°)
Scoliosis Research Society
Classificação
Scoliosis Research Society
 Idiopática (85%)
 Neuromuscular
 Congênita
 Neurofibromatose
 Doenças mesenquimatosas
(Marfan, Ehler-Danlos)
 Doença reumatóide
 Trauma (fratura, cirurgia, radiação)
 Contratura extra-espinhal
(queimadura, cirurgia torácica)
 Distrofia osteocondral
 Infecção
 Distúrbios metabólicos
 Relacionadas à articulação
lombossacral
 Neoplasias
ESCOLIOSE
ESCOLIOSE IDIOPÁTICA
Infantil
0-2+11 anos
Juvenil
3-9+11 anos
Adolescente
10-17+11 anos
Adulto
>18 anos
Scoliosis Research Society
ESCOLIOSE IDIOPÁTICA
Teste de Schober
ESCOLIOSE NEUROMUSCULAR
Neuropática
 paralisia cerebral,
seringomielia,
poliomielite, atrofia
muscular espinhal,
ataxia de Freidrich
 Miopática
 artrogripose, distrofia
muscular e miotônica
ESCOLIOSE
ESCOLIOSE CONGÊNITA
Diastematomielia,
Defeitos da formação
raqui-esquise
Defeitos da
formação e
segmentação
vertebral
Defeitos da segmentação
Avaliação radiológica da escoliose
PA
Perfil
Flexão lateral
D e E em posição
supina
Medida estática
Medida dinâmica
Classificação de Lenke
para
escoliose idiopática do adolescente
Tipo de curva
Curva
Torácica
proximal
(TP)
Torácica
(T)
Toracolombar/
lombar
(TL/L)
Descrição
1
NE
E (maior)
NE
Torácica
2
E
E (maior)
NE
Dupla torácica
3
NE
E (maior)
E
Dupla maior
4
E
E (maior*)
E (maior*)
Tripla maior
5
NE
NE
E (maior)
Toracolombar/lombar
6
NE
E
E (maior)
Toracolombar/lombar-T
E = estrutural; NE = não estrutural; maior = > ângulo e sempre E;
* Pode ser maior a curva T ou a TL/L
Classificação de Lenke
para
escoliose idiopática do adolescente
Critérios de curva estrutural (curvas menores)
Torácica proximal Ápice
Flexão lateral
Cifose T2-5
Torácica
Ápice
Toracolombar
Lombar
T3-5
≥25
≥20
T6 a T11-12
Flexão lateral
Cifose T5-12
Ápice
≥25
≥20
T12-L1
Ápice
Flexão lateral
Cifose T10-L2
L1-2 a L4
≥25
≥20
Classificação de Lenke
para
escoliose idiopática do adolescente
Modificador lombar
Modificador Ápice lombar na linha vertical
do centro do sacro (LVCS)
A
B
LVCS entre os pedículos
LVCS entre o pedículo e o corpo
C
LVCS medial ao corpo
Classificação de Lenke
para
escoliose idiopática do adolescente
Modificador torácico sagital
Modificador Cifose torácica entre T5-12
Hipocifose
−
Normal
N
Hipercifose
+
<10
Entre 10-40
>40
Escoliose = 25-45
Hipercifose torácica = 55-75
OCTLS
órtese
OTLS
ESCOLIOSE
Conclusão
Curva < 25°
 Acompanhamento + fisioterapia
Curva entre 25-45°
 Colete + fisioterapia
Curva > 45°
 Cirurgia para fusionar a curva maior e as curvas 2árias
estruturais
• Via anterior ou posterior
Tipo 1, 2 e 5 de Lenke
• Via posterior
Tipo 3, 4 e 6 de Lenke
• Via combinada
Curvas de grande magnitude, rígidas, hipercifose e
imaturidade esquelética
HIPERCIFOSE
TORÁCICA e LOMBAR
COLUNA VERTEBRAL
Plano coronal
 Alinhada
Plano sagital
 Linha plúmbica cruza
 C7-T1
 T12-L1
 sacro posterior
 Cifose torácica – T5-12
 + 30° (10-40°)
 Junção toracolombar
 Neutra ou discreta lordose
 Lordose lombar – T12-S1
 - 55° (35-80°)
Scoliosis Research Society
Escoliose
Cifose
HIPERCIFOSE
 Classificação













postural
doença de Scheuermann
congênita
neuromuscular
mielomeningocele
traumática
pós-cirúrgica
pós-radioterapia
metabólica
displasia esquelética
doenças do colágeno
neoplásica
inflamatória e infecciosa
HIPERCIFOSE
Doença de Scheuermann (juvenil)
 Etiologia
 desconhecida
 Patologia
 espessamento do LLA
 acunhamento da porção anterior da
vértebra
 nódulos de Schmorl
HIPERCIFOSE
Clínica
 sintomas
 deformidade
 dor (50%)
 sinais
 hipercifose T + hiperlordose C e L
 escoliose (30%)
HIPERCIFOSE
Exames de imagem
 Rx
 acunhamento vertebral anterior
 hérnia de Schmorl
 redução do espaço discal
 osteófitos e hipertrofia facetária
 TC e/ou RM
 se suspeitar de outras patologias ou
compressão medular
TRATAMENTO
HIPERCIFOSE
TRATAMENTO CONSERVADOR
Observação
< 50 graus
Cifoses discretas a moderadas
Rx
6/6 meses até a maturidade óssea
Sintomáticos
Analgésicos e AINE
 3-6 meses
TRATAMENTO CONSERVADOR
Fisioterapia
Cifose < 75 graus
Correção postural
Programa de exercícios físicos
Bom resultado associado à
órtese
TRATAMENTO CONSERVADOR
Órtese
Iniciar precocemente (Risser 1-2)
Cifose entre 50-75 graus
Quando há 1-2 anos de crescimento
previsto
Reajuste regular
Usar por 2 anos após a maturidade (Risser
5)
 Uso somente noturno no último ano
 Boa correção, mas com perda esperada de 1530%
OCTLS (Milwaukee) = ápice até T8
OTLS = ápice T9 e abaixo
HIPERCIFOSE JUVENIL
Indicação de cirurgia
Cifose torácica (T2-T12)
> 75°
Cifose toracolombar (T2-L2)
>40°
Não responsiva à órtese (>6 meses)
Dor intratável
Estética
Alterações neurológicas
HIPERCIFOSE JUVENIL
Cirurgia anterior + posterior
Cifose grave
Discectomia + fusão anterior
Correção da deformidade +
instrumentação e fusão
posterior
TRIAGEM ESCOLAR
PARA
DEFORMIDADES
DA
COLUNA VERTEBRAL
DEFORMIDADES DA COLUNA VERTEBRAL
 Triagem escolar
 Examinador
 educador físico, fisioterapêuta, enfermeiro
ou médico
 Candidatos
 estudantes entre 10-14 anos
 Capacidade e frequência
 50 crianças/hora
 semestral ou anual
DEFORMIDADES DA COLUNA VERTEBRAL
Triagem escolar
 Avaliação
 criança semi-despida (traje de banho)
 observação da simetria do tronco
 criança em pé
• vista por de trás e em perfil
 criança inclinada para frente
• vista por de trás e em perfil
Escoliose
Cifose
TRIAGEM ESCOLAR
Avaliação na escola para deformidade da coluna pelo examinador treinado
+
-
Encaminha-se para avaliação
Dispensado
Telespondilografia/Rx
Retornar ao avaliador com o Rx
+
-
(escoliose ou cifose significativa)
Dispensado
Encaminha-se ao médico especialista
(cirurgião de coluna, ortopedista ou neurocirurgião)
Considerar possibilidade de triagem genetica (9-13 anos - EIA)
TESTE GENÉTICO
PREDITIVO
PARA
ESCOLIOSE IDIOPÁTICA
DO
ADOLESCENTE
TESTE GENÉTICO PREDITIVO PARA EIA
TESTE GENÉTICO PREDITIVO PARA EIA
TESTE GENÉTICO PREDITIVO PARA EIA
TESTE GENÉTICO PREDITIVO PARA EIA
TESTE GENÉTICO PREDITIVO PARA EIA
TESTE GENÉTICO PREDITIVO PARA EIA
TESTE GENÉTICO PREDITIVO PARA EIA
TESTE GENÉTICO PREDITIVO PARA EIA
TESTE GENÉTICO PREDITIVO PARA EIA
DEFORMIDADES DA COLUNA VERTEBRAL
Conclusão
A maioria das deformidades tem boa evolução se
tratadas precocemente
A triagem escolar é simples e fundamental no
diagnóstico destas deformidades
Ao selecionar as crianças suspeitas, estas devem
ser avaliadas e realizar um Rx de toda a coluna
Se confirmada a deformidade, a criança deve ser
encaminhada ao tratamento especializado
Considerar teste genetico para escoliose
 9-13 anos - EIA
DEFEITOS DE FECHAMENTO
DO TUBO NEURAL
DEFEITOS DE FECHAMENTO DO TUBO NEURAL
ESPINA BÍFIDA COM LESÃO INTRAESPINAL
MENINGOCELE
MIELOMENINGOCELE
ENCEFALOCELE
Epidemiologia
Estudo Colaborativo Latino-americano
de Malformações Congênitas
Jan. 2000 a agosto 2001
Chile, Venezuela, Uruguai, Argentina, Brasil
Prevalência média = 2,4/1.000 - América
Latina
Uruguai = 1,7/1.000
Argentina = 2,6/1.000
Brasil = 3,3/1.000 – maior taxa!
Ácido fólico
•0,4 mg/dia para toda mulher em idade
fértil, ou 3 meses antes da concepção e
durante o 1° trimestre da gestação
•4mg/dia se tiver história familiar
CONCLUSÃO
Semiologia neurológica
Baseia-se
Neuroanatomia funcional
Neurofisiologia aplicada
Dados da semiotécnica
CONCLUSÃO
Informações relevantes extraídas da
semiologia neurológica
Nível e local da lesão
Supra, infra-tentorial, medular, nervo periférico, lado da
lesão
Caráter e evolução da lesão
Aguda, subaguda, crônica, progressiva, recorrente
Etiologia da lesão
Vascular, degenerativa, neoplásica,
inflamatória/infecciosa, metabólica, traumática, congênita
CONCLUSÃO
Base da prática médica
Dados da semiologia
Formulação da hipótese diagnóstica
Orientação para eventuais exames
complementares
Planejamento adequado do tratamento
Acompanhamento da evolução clínica e
resultado do tratamento