Diabetes do tipo 2
Maria I. Constantino

Sr. Samuel Mestre

O Sr. Mestre é um homem de 62 anos diagnosticado com o
diabetes do tipo 2 há seis semanas. A HbA1c no diagnóstico era
de 10,1% e a glicemia hoje é de 180mg/dl (10 mmol/L). O IMC é
30 e apresenta creatinina e pressão arterial normais. Parou de
ingerir doces e está tentando ter refeições menores. Só bebe nos
fins de semana em que suas filhas aparecem para jantar. Afirma
ter perdido cerca de 4 kg e o IMC agora é de 29.


Quais aspectos de controle você deveria abordar com esse paciente?
 Dieta
 Educação
 Medicação
 Exame:
 qual a freqüência,
 quem deve estar envolvido
 Quais metas de controle (como metas para a glicemia, HbA1c, etc.) você
estabeleceria para esse homem e por quê?
 Avaliação das complicações
Qual poderia ser o primeiro medicamento?
 Como iniciar
 Qual a dose
 Como a dose deveria ser determinada
 Quais são os efeitos colaterais comuns

Sra. Mariana Afonso

A Sra. Afonso é uma mulher de 56 anos com diabetes do tipo 2
desde 1997. A HbA1c aumentou recentemente para 7,8%. Ela
percebeu que sua glicemia pós-prandial era superior a 225mg/dl
(12,5 mmol/L). A glicemia antes do jantar era geralmente ~ 162
mg/dl (9 mmol/L). Apresenta IMC de 25. Ela se orgulha da sua
forma e não quer ganhar peso.

Medicações

Glifage 1000 mg (Metformina) 3x/dia

Dilacoron (Verapamil) 240 mg pela manhã

Aspirina (Ácido Acetil Salicilico) 100 mg por dia

Coversyl (Perindopril) 5 mg por dia


Quais aspectos do controle você deveria abordar com essa paciente?
 Dieta
 Educação
 Medicação
 Exame:
 qual a freqüência,
 quem deve estar envolvido
 Quais metas de controle (como metas para a glicemia, HbA1c, etc.) você
estabeleceria para essa paciente e por quê?
 Avaliação das complicações
Com qual medicamento iniciar o tratamento?
 Como iniciar
 Qual a dose
 Como a dose deveria ser determinada
 Quais são os efeitos colaterais comuns

Sr. Andrade

O Sr. Andrade é um homem de 70 anos. Apresenta fortes
antecedentes familiares de diabetes e foi diagnosticado há dois
anos, quando passou por uma pequena cirurgia após sofrer fratura
no braço, ao cair da escada enquanto limpava o telhado. Sua
glicemia 396mg/dl (22 mmol/L) após a cirurgia e comecou o
tratamento com Diamicron (Gliclazida). Desde o diagnóstico,
continuou a perder peso e se queixava de estar muito cansado. A
HbA1c era de 11% e a maior parte dos testes de glicemia estavam
altos. O Diamicron foi aumentado, mas os níveis glicêmicos
continuavam altos. Os níveis glicêmicos na semana anterior são
mostrados a seguir:
Valores em mg/dl (mmol/l)
Data
Antes
do Café
Depois
do Café
Segunda
238
(13,2)
Terça
223
(12,4)
Quarta
250
(13,9)
Quinta
194
(10,8)
Sexta
256
(14,2)
Antes do
Almoço
Depois do
Almoço
Antes do
Jantar
Depois do
Jantar
Antes de
Dormir
233
(12,9)
175
(9,7)
200
(11,1)
140
(7,8)
185
(10,3)
223
(12,4)
Sábado
274
(15,2)
228
(12,7)
227
(12,6)
175
(9,7)
200
(11,1)
284
(15,8)
293
(16,3)
Domingo
218
(12,1)
200
(11,1)
252
(14,4)
302
(16,8)
Segunda
250
(13,9)
313
(17,4)
234
(13,0)
140
(7,8)
216
(12,0)
284
(15,8)
mg/dl (mmol/l)

Quais são os aspectos de controle você deveria abordar com esse paciente?

Dieta

Educação

Medicação

Exame:



qual a freqüência,

quem deve estar envolvido
avaliação das complicações
Com qual medicamento iniciar?

Como iniciar

Qual a dose

Como a dose deveria ser determinada

Quais são os efeitos colaterais comuns

Existe algum histórico relevante que possa indicar cautela ao utilizar a metformina
nesse paciente?

Quais metas de tratamento (como metas para a glicemia, HbA1c, etc.) você
estabeleceria para esse homem e por quê?

Sr.Francisco Santos


O Sr.Santos é um homem de 69 anos
que tem diabetes do tipo 2 há muitos
anos. Apresenta níveis glicêmicos pósprandiais altos na parte da manhã,
acima de 288 mg/dl (16mmol/L). Os
níveis glicêmicos antes lanche são
geralmente ~ 180mg/dl (~10mmol/L).
Medicações

Glifage 1000 mg (Metformina) 3x/dia

Diamicron 160 mg (Gliclazida) 2x/d

Actos (Pioglitazona) 30 mg manhã

Dilacoron (Verapamil) 240 mg manhã

Aspirina 100 mg /por dia

Coversyl (Perindopril) 5 mg /por dia

Apresenta noctúria, que está afetando seu
sono. O Diamicron foi aumentado para a
dose superior, para melhorar o problema
de hiperglicemia pós-prandial e noctúria,
mas sem efeito. Os níveis glicêmicos na
semana anterior são apresentados a
seguir:
Valores em mg/dl (mmol/l)
Data
Antes
do Café
Segunda
Terça
Depois
do Café
Antes do
Almoço
292
(16,2)
126
(7,0)
Quarta
223
(12,4)
158
(8,8)
Sexta
111
(6,2)
Sábado
Antes do
Jantar
175
(9,7)
140
(7,8)
274
(15,2)
228
(12,7)
191
(10,6)
175
(9,7)
200
(11,1)
263
(14,6)
254
(14,1)
239
(13,3)
175
(9,7)
303
(16,8)
185
(10,3)
158
(8,8)
162
(9,0)
128
(7,1)
223
(12,4)
Segunda
124
(6,9)
277
(15,4)
Antes de
Dormir
182
(10,1)
185
(10,3)
Domingo
Depois do
Jantar
232
(12,9)
200
(11,1)
Quinta
Depois do
Almoço
169
(9,4)
284
(15,8)
mg/dl (mmol/l)

Quais são os aspectos de controle você deveria abordar com esse paciente?

Dieta

Educação

Medicação

Exame:



qual a freqüência,

quem deve estar envolvido
avaliação das complicações
Com qual medicamento iniciar?

Como iniciar

Qual a dose

Como a dose deveria ser determinada

Quais são os efeitos colaterais comuns

Existe algum histórico relevante que possa indicar cautela ao utilizar
metformina nesse paciente?

Quais metas de tratamento (como metas para a glicemia, HbA1c, etc.) você
estabeleceria para esse homem e por quê?
Sra. Santana - Apresentação

Sra. Santana


A Sra.Santana é uma mulher de 48 anos que não sabia que tinha
diabetes. Sua mãe e várias tias têm diabetes. Apresenta, também,
antecedente familiar de doença cardiovascular. Trabalha o dia todo
como professora primária e leva uma vida sedentária. Não fuma e
não bebe. Apresenta queixas de letargia há 3 ou 4 meses. Quando
inquirida, relatou também aumento de sede, poliúria e turvação
visual. Na consulta, parece bem nos demais aspectos, sem infecção
evidente. A glicemia pós-prandial aleatória é de 216 mg/dl
(12mmol/L). A análise da urina mostra glicosúria importante. Seu
peso atual é de 90 kg (IMC = 32). Por esse motivo, seu médico
recomendou-lhe que fizesse o teste oral de tolerância à glicose. Os
resultados mostraram glicemia de jejum de 130 mg/dl (7,2 mmol/L) e
um valor de 2 horas de 218 mg/dl (12,1 mmol/L).
Com base na apresentação e nos resultados do teste oral de
tolerância à glicose, a Sra. Santana tem diabetes?
Sra. Santana - Apresentação

Ela foi encaminhada para o Centro de
diabetes para orientação e tratamento.

Que orientação dar à Sra. Santana
em relação à dieta e exercícios?

Os achados da consulta inicial seguem
abaixo:

Iniciaria com medicamentos? Se
sim, quais medicamentos
poderiam ser dados e por quê?

Que orientação poderia ser dada
em relação ao monitoramento da
glicemia?

Quais metas poderiam ser
estabelecidas para a Sra. Santana
em termos de níveis glicêmicos e
HbA1c?

HbA1c 7,5%

IMC 32

PA 140/90 mmHg

Colesterol: 189 mg/dl (4,9 mmol/L)

Triglicérides: 274 mg/dl (3,1 mmol/L)

HDL: 46 mg/dl (1,2 mmol/L)
Guia de Conversão de Unidades

Glicemia: mmol/dl para mg/dl = multiplicar por 18

Creatinina: micro mol/l para mg/dl = multiplicar por 0,0113

Ureia: mmol/l para mg/dl = multiplicar por 2,8

Colesterol (total ou frações): mmol/l para mg/dl = multiplicar por 38,61

Triglicerides: mmol/l para mg/dl = multiplicar por 88,5
Sra. Santana - depois de 12 meses

A Sra. Santana retornou ao Centro de diabetes 12 meses depois, para
uma avaliação de complicações. Relata, inicialmente, que fez algumas
mudanças no seu modo de vida, que incluem fazer caminhadas de 30
minutos 4 dias por semana, ficar atenta à alimentação e comer
regularmente. Conseguiu emagrecer 10 kg. Seu IMC é agora de 28.
Iniciou metformina 500 mg 2x/dia há três semanas. Foi aumentado para
1000 mg 2x/dia na semana anterior. Sua pressão arterial estava acima
da meta e, portanto foi iniciado também o tratamento com Triatec
(Ramipril). Sentiu certo desconforto abdominal e começou a ter uma
tosse incômoda.

Qual é o efeito da perda do peso no controle da glicemia?

Qual a orientação em relação ao desconforto abdominal?

Qual é sua orientação em relação à tosse?

A HbA1c 3 meses após o início do tratamento com metformina foi de
6,5%. No entanto, nos últimos meses ela não estava se exercitando
com regularidade e relaxou mais com a dieta. Ganhou peso e seu IMC
aumentou para 32. Os níveis glicêmicos também aumentaram. Seu
médico aumentou a dose de metformina para 1 grama 3x/dia e a
encaminhou novamente ao centro de diabetes para mais orientação. A
HbA1c é de 8,0 % e a glicemia aleatória é de 166 mg/dl (9,2 mmol/L). A
pressão arterial está bem controlada com Atacand (Candesartan) 8 mg e
a relação creatina/ albumina está normal em 2,3 mg/mmol. O perfil
lipídico está normal também (colesterol 185 mg/dl ou 4,8 mmol/l e
triglicérides 221 mg/dl ou 2,5 mmol/L).

Você iniciaria um segundo agente para reduzir a glicemia? Se sim,
quais medicamentos poderiam ser dados e por quê?

Quais níveis glicêmicos e HbA1c deseja atingir?
5 anos após o diagnóstico

A Sra. Santana retornou ao centro de diabetes para o exame anual. Está
com diabetes há 5 anos. A HbA1c atual é de 9,1%. Está tomando doses
máximas de Diamicron (Glicazida) e metformina e Avandia
(rosiglitazona) 8 mg foram adicionados ao regime de tratamento há três
ou quatro meses. Aumentou muito de peso e seu IMC é de 34 agora. No
exame, ela apresentou um edema no tornozelo. Relatou, também, sentir
falta de ar ao fazer esforço. Sua PA é de 140/90 mmHg com Atacand
(Candesartan) 16 mg e a razão creatina/albumina aumentou para 4,1
mg/mmol. Iniciou Lipitor 40 mg desde o seu último exame. O colesterol
está normal em 154 mg/dl (4,0 mmol/l), triglicérides 80 mg/dl (0,9
mmol/L), HDL: 66 mg/dl (1,6 mmol/L) e LDL 77 mg/dl (2,0 mmol/L). As
glicemias na semana anterior foram as seguintes:
Valores em mg/dl (mmol/l)
Data
Segunda
Antes
do Café
Depois
do Café
Antes do
Almoço
Depois do
Almoço
Antes do
Jantar
212
(11,8)
Terça
250
(13,9)
Quinta
284
(15,8)
Antes de
Dormir
182
(10,1)
223
(12,4)
Quarta
Depois do
Jantar
157
(8,7)
200
(11,1)
140
(7,8)
Sexta
Sábado
256
(14,2)
157
(8,7)
Domingo
203
(11,3)
223
(12,4)
157
(8,7)
113
(6,3)
Segunda
250
(13,9)
200
(11,1)
97
(5,4)
140
(7,8)
182
(10,1)
176
(9,8)
184
(10,2)
mg/dl (mmol/l)

Qual é a estratégia de tratamento mais apropriada e por quê?

Se essa mulher fosse começar a tomar insulina, que tipo de regime de
insulina você escolheria e por quê?

Continuaria ou não seus inúmeros agentes orais e por quê?

Qual conselho lhe daria em relação ao monitoramento da glicemia e
quais seriam seus alvos de glicemia?

Qual acompanhamento recomendaria para Sra. Santana?

Qual nível de HbA1c visaria e por quê?

Existem outras áreas do tratamento que precisam ser consideradas?
Valores em mg/dl (mmol/l)
Data
Antes
do Café
Depois
do Café
Antes do
Almoço
Depois do
Almoço
Antes do
Jantar
Depois do
Jantar
Segunda
182
(10,1)
Terça
223
(12,4)
Quarta
88
(4,9)
Quinta
104
(5,8)
175
(9,7)
200
(11,1)
184
(10,2)
97
(5,4)
265
(14,7)
Sexta
157
(8,4)
Sábado
93
(5,2)
Domingo
113
(11,3)
139
(7,7)
175
(9,7)
Segunda
250
(6,3)
157
(8,7)
187
(10,4)
140
(7,8)
200
(11,0)
Antes
do Café
Depois
do Café
Antes do
Almoço
Depois do
Almoço
Antes do
Jantar
Data
Segunda
Antes de
Dormir
212
(11,8)
229
(12,7)
182
(10,1)
146
(8,1)
184
(10,2)
Depois do
Jantar
182
(10,1)
Antes de
Dormir
mg/dl (mmol/l)
Valores em mg/dl (mmol/l)
Data
Segunda
Antes
do Café
Depois
do Café
Antes do
Almoço
Depois do
Almoço
Antes do
Jantar
212
(11,8)
Terça
250
(13,9)
Quinta
284
(15,8)
Sexta
200
(11,1)
157
(8,7)
176
(9,8)
263
(14,6)
Sábado
256
(14,2)
Domingo
203
(11,3)
Antes de
Dormir
182
(10,1)
223
(12,4)
Quarta
Depois do
Jantar
284
(15,8)
149
(8,3)
178
(9,9)
288
(16,7)
175
(9,7)
277
(15,4)
200
(11,1)
283
(15,7)
157
(8,7)
290
(16,1)
193
(10,9)
256
(14,2)
mg/dl (mmol/l)

Sr. Quintal

Os achados na apresentação foram:


O Sr.Quintal é um fazendeiro de 48

anos, muito ativo. Jogava futebol

profissionalmente no clube local, mas

depois que se aposentou, deixou de se


exercitar com regularidade. Bebe

bastante quando se encontra com os

amigos nos fins de semana e, durante a

semana muitas vezes bebe 2 a 3

cervejas por dia. Apresenta um
histórico de 2 meses de sede, micção
freqüente em grandes volumes,
cansaço, dores musculares e câimbras.
peso 94 kg , 100 kg em dezembro
passado
altura:1,77 m
IMC: 30
PA: 140/90 mmHg (sentado e deitado)
Urina:


Glicose: ++++
Proteína +
Glicemia aleatória na ponta do dedo
19,1 mmol/l (342 mg/dl)
A1c: 14,3%
ALT: 75 U/l (N<40)
600 mg de proteína na urina em 24
horas
Lipídeos de jejum:




colesterol total 4,8 mmol/L (185 mg/dl)
triglicérides: 2,8 mmol/l (247 mg/dl)
LDL: 2,8 mmol/l (108 mg/dl)
HDL: 0,9 mmol/l (34 mg/dl)


Quais são os aspectos do controle você deveria abordar com esse paciente?

Dieta

Educação

Medicação

Exame:

qual a freqüência,

quem deve estar envolvido

Quais metas de controle metas para a glicemia, HbA1c, etc.) você estabeleceria para
esse homem e por quê?

avaliação das complicações
Com qual medicamento iniciar?

Como iniciar

Qual a dose

Como a dose deveria ser determinada

Quais são os efeitos colaterais comuns

Existe algum histórico relevante que possa indicar cautela ao utilizar metformina nesse
paciente?

Quais metas de tratamento (como metas para a glicemia, HbA1c, etc.) você
estabeleceria para esse homem e por quê ?