Sandra de Morais Pereira
MS/ UFRJ/ UNIFESO
Sangramento Uterino Anormal
 É um sintoma e não um diagnóstico.
 O padrão individual de sangramento é
o que define normalidade ou anormalidade.
Relevância Clínica:
Responde por mais de 1/3 das consultas
ambulatoriais;
Maior prevalência nos extremos da vida
reprodutiva.
Padrão menstrual:
Ciclo menstrual
21 a 35 dias;
Fluxo Menstrual
2 a 6 dias;
Perda sanguínea
20 a 60 ml.
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
Padrão Anormal de Sangramento
Menorragia: Intervalos regulares, com duração prolongada
e fluxo excessivo
Metrorragia: Intervalos irregulares, com duração
prolongada e fluxo normal
Menometrorragia: Irregulares, com duração prolongada e
fluxo excessivo
Hipermenorréia: Intervalos regulares, duração normal e
fluxo excessivo
Tratado de Ginecologia- Berek& Novak-2008
• 373 mulheres com fluxo intenso
• 2432 mulheres com fluxo normal
• Perda de 3,6 semanas de
trabalho/ano
•
1.692,00 dólares/ano
ETIOLOGIA
Sangramento Uterino Disfuncional
CONCEITO:
Sangramento de origem uterina, na ausência de:
 gestação, doença pélvica ou sistêmica,
 atribuída
às
alterações
nos
mecanismos
endocrinológicos que controlam a menstruação.
 Necessário afastar todas as outras causas.
European Society for Human Reproduction and Embriology
Diagnóstico diferencial
Na adolescência:
 Anovulação;
 Anormalidades hematológicas;
 Gravidez;
 Hormônios exógenos;
 Infecção;
 Endocrinopatias;
 Causas anatômicas;
 traumas, violência sexual.
Diagnóstico diferencial
No Menacme:
 Gravidez;
 Anovulação;
 Anormalidades hematológicas;
 Pólipos, leiomiomas e adenomiose;
 Hormônios exógenos;
 Infecção;
 Neoplasias.
Diagnóstico diferencial
Na Perimenopausa:
 Estrogênios exógenos;
 Endometrite atrófica/vaginite atrófica;
 Pólipos, leiomiomas e adenomiose;
 Hiperplasia endometrial;
 Neoplasias;
 Traumas.
SANGRAMENTO UTERINO
DISFUNCIONAL
É um diagnóstico de
Exclusão
Fisiopatologia
 Ação hormonal irregular sobre o endométrio
 Ovulatório( menacme): durante a ovulação,
polimenorréia, descamação irregular do endométrio,
pré-menstrual.
 Anovulatório : na adolescente, por imaturidade do
eixo H-H-O
 níveis de FSH insuficientes
 Produção deficiente de estradiol
 Não ocorre o pico de LH
Resposta Endometrial
Nos ciclos anovulatórios o sangramento é superficial,
na camada compacta do endométrio, por deprivação
estrogênica.
A ação proliferativa dos estrogênios, endógenos ou
exógenos, reepiteliza o endométrio e interrompe o
sangramento
SUD
Anovulatório - Extremos da vida Reprodutiva
(80% -85%)
MENARCA –
imaturidade do eixo hipotálamo – hipófise –ovário
CLIMATÉRIO –
falência progressiva da função ovariana
SUD
Manifestações Clínicas:
 Sangramento de duração superior a 7 dias;
 Perda superior a 80ml/ciclo;
 Intervalo< 21 ou> 45 dias;
 Sangramento durante a relação sexual
(sinusiorragia) ou intermenstrual.
DIAGNÓSTICO
ANAMNESE
EXAME FÍSICO
DOCUMENTAR A PRESENÇA OU AUSÊNCIA DE
OVULAÇÃO
(CTB, DOSAGEM DE P4, USG)
GoodmanA, Barbieri R, FalkS. UpTo Date, 2009
Anamnese
Caracterizar o sangramento menstrual:
História Menstrual
Intervalo, Volume , Duração
 História familiar (coagulopatias)
 Atividade sexual;
 Uso de medicamentos;
 Doenças Associadas;
Exame físico
 Avaliar peso e estatura;
 Sinais vitais, inclusive posição ortostática;
 Palpação da glândula tireóide;
 Sinais de hiperandrogenismo;
 Pesquisa de galactorréia;
 Examinar a pele;
 Palpaçãoabdominal.
Exame físico
 Exame da genitália
Avaliar sangramento oriundo da vulva, ânus, colo,
uretra;
 Toque Bimanual:
Útero - volume, superfície, mobilidade, dor.
SUD
Na maioria dos casos de SUD anovulatório,
anamnese
(história
menstrual)
e
exame
físico
minuciosos permitem iniciar tratamento antes de se
solicitar exames complementares.
Speroff, 2005
SUD
 Hemograma Completo
 Coagulograma Colpocitologia
 Ultrassonografia pélvico ou transvaginal
 Histeroscopia com biópsia (ESHRE → fatores de risco)
 TSH / Prolactina
 Beta HCG
 PF Renal e Hepática
SUD
AFASTAR:
 ADOLESCÊNCIA - DOENÇA HEMATOLÓGICA
 MENACME – GRAVIDEZ TÓPICA E ECTÓPICA
 PERIMENOPAUSA – CÂNCER DE ENDOMÉTRIO
RASTREAMENTO DE COAGULOPATIAS
1. Sangramento menstrual intenso desde a menarca;
2. Sintomas:
- Hemorragia pós-parto
- Sangramento operatório ou associado a
- procedimentos odontológicos
3. Dois ou mais dos seguintes sintomas:
- Equimoses (1 a 2/ mês);
- Epistaxe (1 a 2/mês);
- Gengivorragia frequente;
- História familiar de sintomas hemorrágicos.
Munro MG, Critchley HOD and Fraser IS. Fertility and Sterility 2011; 95(7): 2204-08
SUD PRESUMIDO
Fatores de risco para carcinoma de endométrio: anovulação crônica, obesidade,
nuliparidade, idade maior que 35 anos, diabetes mellitus, uso de Tamoxifeno
NÃO
SIM
Baixo risco para carcinoma
de endométrio
Tratamento Clínico
Parada do
sangramento
Persistência do
sangramento
Observar
Investigação
endometrial
Alto risco para
carcioma de
endométrio
Investigação
endometrial
DiAGNÓSTICO
USG - TV
Avaliação da cavidade
uterina:
Abortamentos;
Gestação molar;
Gravidez em curso;
Hiperplasia endometrial;
Pólipos;
Miomas.
Histeroscopia
 Permite visão direta da cavidade
 Biópsia sob visão;
 Permite o planejamento
terapêutico mais exato e discussão
com a paciente;
 Padrão-ouro na avaliação do canal
cervical e cavidade uterina;
 O exame pode ser gravado para
rexame posterior.
RNM
 Alto custo
 Menor dependência do
examinador
 Definição
 Programação cirúrgica
 Acurácia
Tratamento
SINTOMAS
CAUSA ETIOLÓGICA
AVALIAR RISCO/BENEFÍCIO
Tratamento
ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO HORMONAIS
Reduz o sangramento por inibir a produção de
prostaglandinas, inibindo a cicloxigenase, enzima
responsável pela conversão do ácido araquidônico em
prostaglandinas.
Ácido Mefenâmico 500mg
Ibuprofeno 400mg
Piroxican 20mg
Diclofenaco 50mg
Tratamento
AGENTE ANTIFIBRINOLÍTICO
 Bloqueia enzimas no endométrio que
causam fibrinólise ↓ menorragia em 4 a 5 dias
 Ácido Tranexâmico(1g/dia)
Lethaby, A etal. TheCochraneLibrary, 2008.
Tratamento
PROGESTERONA
 Interrompe o efeito proliferativo do estrogênio sobre
o endométrio, tornando-o secretor;
 Diminui o número de mitoses e síntese de DNA;
 Utilizar nas pacientes anovulatórias com ciclos
irregulares (10 a 14 dias);
 Suspensão do medicamento – 3 a 4 dias ocorre –
menstruação.
Tratamento
ESTROGENIOTERAPIA
 Endométrio hipotrófico / fino / frágil
 Formação coágulos nos capilares endometriais da
camada basal
 Risco de tromboembolismo
TRATAMENTO
ASSOCIAÇÃO E + P ou PÍLULA COMBINADA
 Tratamento de manutenção / Prevenção
recorrências
 Emergência
 Contracepção
 Parada do sangramento em 24 –48h
SIU de Progestorona
 Levonorgestrel- 20 mcgdiariamente
 o↓ 75% menorragia
Tratamento Hormonal
Adolescência
Para interromper o sangramento
 Pílulas combinadas
 Estrogênios conjugados
Para manutenção/ prevenção de novos episódios
 Progestogênioisolado na 2ª. Fase
 Pílulas combinadas
 Manter o tratamento por 6 meses
TRATAMENTO NA ADOLESCÊNCIA
Aspectos Principais do tratamento hormonal
 Somente estrogênio interrompe o sangramento
 A resposta depende da dose, mas nunca é imediata
 Esclarecer a paciente é fundamental para o sucesso
do tratamento
 Corrigir a anemia
 Intervir cirurgicamente em casos graves
 Rever o diagnóstico se o tratamento não for bem
sucedido
TRATAMENTO NA PERIMENOPAUSA
Afastar fatores de Risco
Tratamento hormonal ( P ou EP)
 SIU de progesterona
 Ablação de endométrio –
casos recorrentes ou refratários à hormonioterapia
 Curetagem Uterina–recidiva ou sangramento de monta-
HTP
 Histerectomia – situações extremas com a prole
constituída
IMPORTANTE
 Controle do sangramento agudo;
 Prevenção de recorrências;
 Proteção endometrial das hiperplasias;
 Afastar câncer de endométrio na
perimenopausa;
 Afastar gravidez tópica ou ectópica no
menacme;
 Afastar doença hematológica na adolescência.
CONCLUSÃO
Machado, LV. Hemorragia Uterina Disfuncional. In: Giordano, MG.
Ginecologia Endócrina e da Reprodução. 2008