FITOESTROGÊNIOS
Sangramento Uterino
Anormal
Dr. Dalton Ferreira
CICLO MENSTRUAL
Intervalo de tempo entre o primeiro dia da
menstruação e o dia que antecede o próximo
fluxo menstrual
SANGRAMENTO ANORMAL
• Etiologia:
– Orgânica
– Disfuncional (endócrina)
Avaliação da paciente com
Sangramento Uterino
Anormal –
Causas Orgânicas
CAUSAS ORGÂNICAS DE SANGRAMENTO
ANORMAL
• Sistêmicas
–Hipo ou hipertireoidismo
–Coagulopatias
–Nefropatias
–Hepatopatias
CAUSAS ORGÂNICAS DE SANGRAMENTO
ANORMAL
• Trato Reprodutor
– Intercorrências gestacionais (aborto, ectopica,
DTG, placenta baixa)
– Miomas
– Adenomiose
– Pólipos
– Hiperplasia endometrial
– Doença inflamatória pélvica
– Tumores ovarianos produtores de hormônios
– Neoplasias uterinas
– Lesões vaginais e de cérvice
CAUSAS ORGÂNICAS DE SANGRAMENTO
ANORMAL
• Iatrogênicas
–DIU
–Hormônios orais e injetáveis
–Outros fármacos
(anticoagulantes, etc.)
Exame Clínico-Ginecológico
 Pesquisa de sinais de doença orgânica
 Exame das mamas
 Inspeção perineal (trauma, violência sexual)
 Exame especular
 Toque vaginal bigital bimanual
 Toque retal (se vaginal insatisfatório)
 Afastar gravidez
Exames complementares
 Hemograma - anemia
 Ultra-sonografia transvaginal
 Conforme a clinica: FSH, LH, TSH e
T4 livre, provas de coagulação,
prolactina, testosterona,Bhcg
 Histeroscopia associada à biópsia
endometrial
 Histologia (biópsia ou curetagem)
Patologias Uterinas
Miomas uterinos – submucosos,
grandes, desviando a linha
endometrial
Disfunção na contratilidade uterina
Adenomiose – invasão do
miométrio pelo endométrio
Patologias endometriais
 Pólipos uterinos – Patologia benigna
 Pólipos podem malignizar – câncer
 Endometrite – Clamídia, micoplasma,
ureaplasma, anaeróbios, vaginose, Gram
negativos
 Na Menopausa – principal causa:atrofia
endometrial e afastar sempre neo de
endométrio
 Na Peri-menopausa- principal causa Hiperplasia endometrial
Tto cirúrgico - patologias que causam
sangramento uterino anormal - Orgânico
Histeroscopia cirúrgica – pólipos
endometriais e miomas submucosos;
Ablação endometrial por
histeroscopia;
Histerectomia;
Avaliação da paciente com
Sangramento Uterino
Anormal –
Disfuncional
Sangramento Disfuncional
Diagnóstico de exclusão
Sem causa física
Mais freqüente na puberdade e na
pré menopausa
Irregularidades na função do
folículo ou do corpo lúteo ou
ambos.
ENDOCRINOLOGIA E CICLO PADRÃO
Estrogênio
Progesterona
M
26 a 34 dias
28
14
M
2-7
Follicular phase
Dominance
Ovarian events
Selection
Recruitment
Luteal phase
Ovulation
Corpus
luteum
Follicle
Menstruation
Proliferative phase
Secretory phase
Menstruation
Endometrial changes
28 1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1
Day
2
3
4
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
Disfuncional
Disfunção eixo H-H. Ovariano
* Insuficiência foliculogênese
* Insuficiência corpo lúteo
* Anovulação
* Sangramento do meio-ciclo
FOLLICULAR PHASE
M
14 dias
M
INSUFICIÊNCIA FOLICULAR
Fase folicular curta
Proiomenorréia (ciclo 20 – 23 dias)
Hipermenorréia (sangramento prolonga-se)
Fase folicular longa
Opsomenorréia (ciclo 35 – 45 dias)
FITOESTROGÊNIOS
FASE
OVULATÓRIA
CONTROLE DE OVULAÇÃO
LH
Multi – genes
Ovulação
Multi – etapas
SANGRAMENTO DO MEIO
DO CICLO
M
m
M
LUTEAL PHASE
M
14 dias
M
INSUFICIÊNCIA LÚTEA
Fase lútea curta
Polimenorréia (ciclo 20 – 23 dias)
Hipermenorréia (sangramento prolonga-se)
Fase lútea inadequada
Persistência corpo lúteo
ANOVULAÇÃO
• Polimenorréia
E2
E2
E2
M
M
15 dias
M
15 dias
M
15 dias
• Proiomenorréia
E2
E2
M
>35
dias
M
>35
dias
M
FITOESTROGÊNIOS
CAUSAS DA
HEMORRAGIA
UTERINA
DISFUNCIONAL
DISTÚRBIOS MENSTRUAIS CAUSAS CENTRAIS
ESTRESSE PSICOGÊNICO
• Secreção elevada CRH
• Atenuação secreção GnRH
•  freqüência e amplitude pulsos GnRH
•  secreção FSH E LH
•  tono dopaminérgico
•  secreção noturna melatonina
DISTÚRBIOS MENSTRUAIS CAUSAS CENTRAIS
Falha Hipofisária
•
•
•
•
•
•
•
Secreção moléculas FSH anormais
Secreção moléculas LH anormais
Receptores gonadotrofinas anormais
Tumor secretor FSH
Deficiência isolada ACTH
Irradiação, infarto
Cirurgia
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
DIAGNÓSTICO
OBJETIVOS NO DIAGNÓSTICO
Hemorragia uterina disfuncional
•
•
•
•
•
Excluir possíveis complicações da gravidez
Excluir uso de medicamentos
Identificar doenças sistêmicas intercorrentes
Avaliar as condições dos órgãos pélvicos
Verificar função eixo H – H – ovariano
HEMORRAGIA UETRINA DISFUNCIONAL
DIAGNÓSTICO – ANAMNESE
•
•
•
•
•
•
•
História menstrual
Estilo vida, atividade, estresse
Sono, sede, olfato, comportamento
Perda de peso, vômitos, hábitos
Sintomas hipoestrogenismo
Sintomas de hiperestrogenismo
Uso de medicamentos, drogas
HEMORRAGIA UETRINA DISFUNCIONAL
DIAGNÓSTICO – EXAME FÍSICO
• Verificar pulso, pressão arterial
• Conformação corporal global
• Coloração amarelada pele
• Presença sinais hiperandrogenismo
• Sinais de hipo ou hiperestrogenismo
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
DIAGNÓSTICO
• Monitorar ciclo: ultrasom, foliculogênese,
ovulação, dinâmica e aspecto endométrio
• Excluir outras causas endócrinas: FSH, LH,
PRL, TSH, 17-hidroxiprogesterona
FITOESTROGÊNIOS
TRATAMENTO
DA
HEMORRAGIA
UTERINA
DISFUNCIONAL
Patogênese de HUD
• Anormalia funcional do eixo hipotálamo hiposifisi
gonadal
 Alteracão funcional hipot-hipofisis
 Alteracão gonadal: ação uniforme e persistente
durante longo tempo dos estrógenos sobre o
endometrio c/ ausência de secreção de
progesterona (ciclo anovulatorio)
 Com menor frequencia - excesiva atividade
fibrinolítica ou administração intempestiva de
hormonios exógenos
Anatomia patologica da HUD
Endometrio
 Proliferativo (70 a 80%) - ciclos
anovulatorios é o mais fqte na
premenopausa e adolescencia
 Secretor(20 a 30%) ovulacão normal,
retardado ou maduracão irregular
Ovario
Cistos foliculares, ovarios policísticos ou
normais
TRATAMENTO HUD
MEDIDAS GERAIS ADJUVANTES
•
•
•
•
Mudança de hábitos, estilo de vida
Estimular a perda de peso ( 7%)
Técnicas relaxamento, domínio do stress
Antidepressivos, ansiolíticos
TRATAMENTO
• Varia segundo a Intensidade e Evolução
A. Aguda
Hemostasia farmacológica: Medicação
estroprogestinica em altas doses
Realizar AMIU/CTG hemostática exeto em
adolescentes
B. Crônica
1. ovulatorias(insuficiencia de corpo lúteo)
gestagenos durante a segunda fase del
ciclo
2. Anovulatorias
Adolescentes geralmente não é preciso
tratamento
Se com desejo de gestação usar indutores
da ovulação
No geral progestagenos na segunda fase
do ciclo, ACHO,DIU liberador de
levonorgestrel, análogos de GnRh
Em mulheres menopausadas mais libarado
tratamento medico c/ablação endometrial
ou histerectomía
Tratamento clínico do sangramento
uterino anormal
Fase aguda:
 Primossiston 3cp/dia hs por 10 dias ou ACHO +
AINES + Antifibrinoliticos. Se não responder em 72
horas rever diagnostico
Fase crônica
 AINES
 Anticoncepcional oral continuo ou cíclico
 Combinados: Estradiol + Prog seqüenciais
(cicloprimogyna) na perimenopausa
 Ácido tranexâmico (Transamin, 2cps 8/8 hs)
 Reposição de Progesterona na 2ª fase(ciclos
anovulatórios)
MIRENA
 SIU contendo progestágeno –
levonorgestrel (Mirena*) – Duração de 5
anos, amenorréia após 3 a 6 meses.
 Liberação de 20 mcg por dia de LNG,
intra-uterino, baixíssimos níveis
circulantes, menos efeitos hormonais
sistêmicos
 Preferencialmente inserir com sedação
 Usar em mulheres que já tiveram 1 filho
ou mais, suspende a dismenorréia
TRATAMENTO HUD
DESEJO GRAVIDEZ
•
•
•
•
Insuficiência folicular
Insuficiência lútea
Anovulação
Sangramento do meio
Indução da ovulação
TRATAMENTO HUD
SEM DESEJO GRAVIDEZ
•
•
•
•
Insuficiência folicular
Insuficiência lútea
Anovulação
Sangramento do meio
Ciclos artificiais