Avaliação da Função Renal Dr. Marcel Jaqueto Disciplina de Nefrologia 2011 CCS-UEL Taxa de Filtração Glomerular SOMA DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR DE TODOS OS NÉFRONS FUNCIONANTES CONSIDERADA SER O MELHOR INDICADOR DA FUNÇÃO RENAL (ESPELHO DAS DIFERENTES FUNÇÕES RENAIS) Fluxo Sanguíneo Renal vs Taxa de Filtração Glomerular FLUXO SANGUÍNEO RENAL: 20% DC 1000 mL/min HT 40% FLUXO PLASMÁTICO RENAL: 600 mL/min FRAÇÃO FILTRAÇÃO: BASTANTE CONSTANTE (20% do fluxo plasmático/minuto) TFG 0,2 X 600 mL/min= 120 mL/min 120 ml x 1440 min = 172,8 litros de filtrado Mecanismos renais de manipulação do plasma Filtração Glomerular 180 litros de plasma são filtrados por dia O quê acontece com os 178,5 litros filtrados por dia? Homem normal de 70 Kg: 3 litros de plasma Excreção diária (média): 1,5 litros de urina Todo o plasma é filtrado 60 vezes por dia http://www.sci.sdsu.edu/Faculty/Paul.Paolini/ppp/lecture23/sld009.htm Função Renal Marcador ideal de função renal Substância 100% filtrada Não absorvida nem secretada pelos túbulos Concentração constante no meio interno, só variando com a TFG do plasma Marcadores de Filtração Glomerular EXÓGENOS- Fornecem medida precisa da TFG Inulina Ioexol Iotalamato sódico Iotalamato-I125 Custo , execução trabalhosa; no caso de radioativos, necessidade de licença especial) DTPA-Tc99m Cr51-EDTA ENDÓGENOS Creatinina, uréia, cistatina C INULINA PADRÃO-OURO para avaliação da TFG Polímero da frutose de 5.200 Da, encontrado em alguns vegetais (principalmente raízes de chicória) Fibra alimentar solúvel Fisiologicamente inerte, não se liga a proteínas plasmáticas, não é secretada, reabsorvida, sintetizada ou metabolizada pelos rins MÉTODOS MAIS COMUMENTE UTILIZADOS PARA AVALIAR A TFG NA PRÁTICA CLÍNICA: 1. Creatinina sérica 2. Uréia sérica 3. Depuração (clearance) de creatinina 4. Equações matemáticas baseadas na creatinina sérica 1. CREATININA SÉRICA 1835, Michel-Eugéne Chevreul: CREATINA (kreas, grego: carne) CREATINA: 95-98% músculos; 2-5% cérebro, fígado, rins, testículos 1886- Max Jaffé, bioquímico e patologista alemão: 1ª Determinação creatinina (reação com picrato em meio alcalino) Faixa Normal (??): 0,7 a 1,4 mg/dl PRODUÇÃO DIÁRIA DE CREATININA Síntese de Creatina (fígado, rins e pâncreas) Ingestão Creatina 2/3 Célula Muscular 1/3 Creatina ATP ADP CK Pcr creatinina 2% ao dia Sangue Depuração Renal LIMITAÇÕES DA CREATININA SÉRICA COMO MARCADOR DA TFG DEPENDENTE DA MASSA MUSCULAR DEPENDENTE DA DIETA 5-10% SECRETADA PELO TCD (SECREÇÃO AUMENTA QUANDO DOENÇA RENAL CRÔNICA PROGRIDE) NÃO SE ELEVA NO SANGUE ATÉ QUE 40-50% DA TFG TENHA SIDO PERDIDA MESMO COM A AUTOMATIZAÇÃO DAS DETERMINAÇÕES, DIFERENTES APARELHOS, DE DIFERENTES FABRICANTES, UTILIZAM DIFERENTES TÉCNICAS DE DOSEAMENTO CREATININA Importância da massa muscular, sexo, raça e idade! LIMITAÇÕES DA CREATININA SÉRICA COMO MARCADOR DA TFG DEPENDENTE DA MASSA MUSCULAR DEPENDENTE DA DIETA 5-10% SECRETADA PELO TCD (SECREÇÃO AUMENTA QUANDO DOENÇA RENAL CRÔNICA PROGRIDE) NÃO SE ELEVA NO SANGUE ATÉ QUE 40-50% DA TFG TENHA SIDO PERDIDA MESMO COM A AUTOMATIZAÇÃO DAS DETERMINAÇÕES, DIFERENTES APARELHOS, DE DIFERENTES FABRICANTES, UTILIZAM DIFERENTES TÉCNICAS DE DOSEAMENTO QUANDO O USO DA CREATININA SÉRICA COMO MARCADOR DA TFG É BASTANTE LIMITADO? EXTREMOS DE IDADE E TAMANHO OBESIDADE OU DESNUTRIÇÃO; CIRROSE HEPÁTICA DOENÇAS MUSCULOESQUELÉTICAS, PARAPLEGIA OU QUADRIPLEGIA DIETA VEGETARIANA MODIFICAÇÃO RÁPIDA DA FUNÇÃO RENAL GESTAÇÃO 2. URÉIA SÉRICA Uréia: principal metabólito nitrogenado da degradação de proteínas pelo organismo 90% excretada pelos rins Fraco marcador da TFG Utilizada em conjunto com a creatinina, pode ajudar a avaliar a função renal e auxiliar na indicação de diálise/transplante renal Faixa Normal: 20 a 40 mg/dl FATORES QUE AFETAM A URÉIA SÉRICA URÉIA SÉRICA URÉIA SÉRICA DEPLEÇÃO EEC (“DESIDRATAÇÃO”) EXPANSÃO EEC PERFUSÃO RENAL (ICC) GESTAÇÃO INGESTÃO PROTEICA INGESTÃO PROTEICA DOENÇA HEPÁTICA CATABOLISMO (TRAUMA, FEBRE, SANGRAM/GI, CORTICOSTERÓIDES, TETRACICLINA) 3. DEPURAÇÃO (CLEARANCE) DE CREATININA Quantidade de plasma depurado de creatinina na unidade de tempo (minuto) EXCREÇÃO URINÁRIA DE CREATININA: - MULHERES: 15-20 mg/Kg/dia - HOMENS: 20-25 mg/Kg/dia U xV P Ucr x V urinário/minuto Pcr Ao final, para permitir comparações, normalizar para 1,73 m2 SC 3 - Clearance de Creatinina Calculado Feito em urina de 12 ou 24h Passível de variação, além das medições da própria creatinina, pela coleta inadequada e dieta rica em proteínas Avaliação: é bom, mas pouco conveniente 4 - Clearance de Creatinina Estimado Duas principais fórmulas matemáticas: Cockcroft-Gault (Nephron – 1976) e MDRD (AJKD – 2000) Validadas internacionalmente como métodos tão ou mais acurados que o cl calculado para avaliar TFG Avaliação: mais práticas, mas limitadas pela população onde foram criadas, além de extremos de peso e idade, amputados • CG: tende a superestimar o clearance • MDRD: excluiu diabéticos ID, <18 e >70, gestantes, função renal normal TFG = (140 – idade) x Massa (kg) 72 x creatinina sérica *** Multiplicar por 0,85 se mulher CockroftGault Em ml/min TFG = 186 x creatinina sérica¹·¹54 x idadeº·²º³ x multiplicador O multiplicador pode valer: 1,21 para negros 0,742 para mulheres não-negras 1 para todas outras pessoas Em ml/min/1,73m2 MDRD Conclusões Creatinina – marcador razoável da função renal. Limitada por massa muscular, idade, raça, sexo, laboratório. Amparada por custo e disponibilidade Uréia – baixa sensibilidade e acurácia, melhor como marcador de diálise Clearance calculado: se baseado na creatinina, tem limitações. O ideal é com inulina/radiosótopos Clearance estimado: é bom para pacientes com disfunção renal, mas limitado para diagnosticar “normalidade” da função renal Exemplos Paciente masc, 36 anos, com creatinina de 1,1mg/dl; Peso 72 quilos 2. Paciente masc, 68 anos, com creatinina de 1,1mg/dl; Peso 55 quilos Calcular clearance de creatinina com Cockroft Gault: 1. 1. TFG = (140-36) x 72 72 x 1,1 = 94,5 ml/min 2. TFG = (140-68) x 55 72 x 1,1 = 50 ml/min Exemplos Paciente masc, 36 anos, com creatinina de 1,1mg/dl; Peso 72 quilos. Volume Urinário = 2160ml/24h; Creatinina Urinária = 60 mg/dl 2. Paciente masc, 68 anos, com creatinina de 1,1mg/dl; Peso 55 quilos. Volume urinário 2160ml/24h; Creatinina Urinária = 35 mg/dl 1. 3. Calcular clearance de creatinina em 24 horas Exemplos TFG = Volume Urinário x Creatinina urinária Creatinina Plásmatica 1. TFG = 1,5 x 60 = 1,1 81,8 ml/min 2. TFG = 1,5 x 35 = 1,1 47 ml/min