Auditoria de Enfermagem nas
Operadoras de Planos de Saúde
Atualmente as intituições tem investido
no setor de auditoria para que todas as
contas sejam pré-auditadas visto que , a
auditoria por amostragem não
possibilita correção e recuperação de
valores.
Pré-análise de Contas Hospitalares
É a análise feita no faturamento do
hospital, quando do fechamento das contas,
com a participação do médico, enfermeiro e
administrativo: que irão efetuar no ato, a
verificação das cobranças segundo as tabelas
e o contrato entre as partes, observando
as normativas.
Análise de Contas Hospitalares
 É a verificação da exatidão das cobranças
efetuadas pelo setor de faturamento
hospitalar.
 Faturamento hospitalar: É a atividade que
elabora as cobranças para os convênios.
Passos da Análise
 Protocolo das contas - Cronograma de
análise - acompanhamento.
 Consulta ao cadastro do associado - direitosposição de pagamento.
 Consulta aos dados anteriores ou atuais da
auditoria - houve liberação?
Guias de Atendimento
Verificar:
 Se a guia apresentada está autorizada;
 Data do atendimento;
 Prazo de validade da guia;
 Valor da tabela vigente;
 Adicionais nos valores se forem acordados;
 Avaliação de retorno;
 Situação do beneficiário na data do atendimento.
Aferição Médica
 Diagnóstico;
 Tratamento instituido: codigos da AMB
corretos?
 Tempo de permanência:
Autorizado?
Procedente?
 Materiais e medicamentos de alto custo: Uso
específico.
Quanto aos Honorários
 Verificar a coerência quanto aos diagnósticos e




procedimentos realizados;
Averiguar a compatibilidade entre o diagnóstico e o
tempo de hospitalização;
Confirmação do diagnóstico por meio de biópsias,
exames e outros;
Atentar especialmente para cirurgias de mesma via de
acesso ou vias diferentes;
Atentar para horários de internação, alta hospitalar e
tipo de acomodações (cobrança de diárias),etc.
Quanto às Despesas Hospitalares
 Atentar para as acomodações;
 Discriminar notas de cobranças,




verificando se
realmente é do paciente em análise;
Averiguar a realização de cirurgias eletivas em horário
noturno;
Analisar cobrança de materiais e medicamentos de alto
custo;
Verificar a compatibilidade entre a descrição cirúrgica
e os fios, OPME cobradas;
Atentar para a compatibilidade entre tratamentos
propostos, procedimentos realizados e a patologia
descrita.
Quanto aos Medicamentos
 Foram prescritos corretamente?
 Foram retirados da farmácia?
 Foram administrados conforme prescrição?
 As checagens estão corretas?
 Foi administrado medicação S/N, foi justificado
no relatório de enfermagem a necessidade?
 Houve medicação bolada?
Aferição de Enfermagem
 Materiais;
 Medicamentos;
 Taxas de serviços;
 Taxas de uso de equipamentos.
Obs.: Na maioria dos Hospitais particulares a equipe
de auditoria, geralmente composta por enf. e téc.
de enf., é responsável por auditar toda a conta,
analisando desta forma a parte médica também.
Aferição Administrativa
 Diárias e taxas de acordo com a tabela
negociada e homologada?
 Materiais: Custo comercial mais taxa
convencionada?
 Medicamentos: Brasindice
 Honorários médicos: CH vegente? Cálculos
corretos?
Rotina de Análise
A rotina para análise de contas é igual para
enfermeiros auditores de hospitais e convênios, a
diferença está na conduta:
 Qdo a divergência é observada por equipe interna
existe a possibilidade de correção.
 Quando a conta já foi faturada e apresentada ao
convênio existe a glosa, e esta é dificilmente
revertida.
Estar atento a:
 Horário e data de admissão confere com demais





formulários?
Estado geral do paciente, motivo de internação,
médico responsável, aferição de SSVV, foram
registrados no momento da admissão?
Instalação de AVP, assim como outros procedimentos
foram relatados?
Relatórios são sequenciais e contínuos, após cada
relatório consta assinatura e carimbo do prof. de
enfermagem?
Houve intercorrência? Está relatada com clareza e
coerência?
Alta foi relata conforme padronização de alta?
Itens e Informações Sobre
Cobrança
 Curativos somente prescritos pelo médico e
anotados no prontuário;
 Taxa de aspiração se estiver devidamente
registrada no prontuário;
 Monitor cardíaco deve sempre estar prescrito e
anotados os eletrodos utilizados;
 Materiais descartáveis se forem devidamente
anotados pelo anestesista em c.c.
Oxigênio
 Tratamento com emprego de oxigênio é feito
através de prescrição médica;
 O uso de oxigênio poderá ocorrer de diversas
maneiras: cateter nasal, máscara, respirador de
pressão, macronebulização contínua, nebulização,
anestèsicos com protóxido;
 A cobrança do oxigênio consumido é feita por
hora, e a comprovação do consumo deve estar na
prescrição médica e na folha de enfermagem.
Oxímetro de Pulso
 Deve ser prescrito pelo médico, em UTI;
 Deve ser anotado pelo anestesista, em cirurgia;
 Deve ser anotado na evolução de enfermagem se o
paciente o está utilizando;
 A cobrança é feita por hora de utilização;
 Se usado na SRPA deve ser prescrito pelo médico e
anotado pela enfermagem.
Aluguel de Equipamentos
 Deve ser prescrito pelo médico;
 Deve ser corretamente anotado no prontuário do
paciente pela equipe de enfermagem;
 O responsável pelo prontuário deve confirmar
todos os dados sobre o atendimento e, se estão
devidamente anotados e checados;
 A equipe de faturamento deve devolver
documentação que não esteja correta.
a
Glosas
Quando ocorrem as glosas o enfermeiro auditor
analisa os motivos, e quando indevidas apresenta o
recurso de glosa que pode ser discutido na vista de
contas (encontro entre auditor interno e externo),
ou encaminhar via correspondência para os
convênios que não encaminham equipe de
auditoria às instituições.
Ao recursar uma glosa o enfermeiro apresenta
todas os argumentos possíveis para recuperação
dos valores.