Paciente Sexo
Masculino, 67 Anos
oHistórico do Quadro Atual (HPI)
 Câncer de próstata estadio IV: Acometimento de linfonodos.
 Há 5 dias QT: DOXORUBICINA LIPOSSOMAL +
CICLOFOSFAMIDA
 Doença hormônio refratária
 Há 2 dias: PEGFILGRASTINA: Sua mulher relata que há 2 dias
começou a “perder energia”
 Teve febre e tomou acetaminofeno, sem melhora do quadro.
 Está com tosse: escarro esbranquiçado. Não relata sinusite ou
dor no peito.
 Há 2 dias: Constipação
o Emergência
 Contagem de células brancas: 4.5X103/mm3;
• Polys (Granulócitos): 94%
• Bands (Células brancas imaturas): 4%
 Ceftazidima – 2g - IV
 Tobramicina – 440mg - IV
 Cetorolaco – 30mg - IV
Paciente Sexo
Masculino, 67 Anos
oHistórico médico (PMH)
 Câncer de próstata estadio IV (Status pós radiação externa)
 Refluxo gastroesofágico
 Hipertensão
 Hiperlipidemia
 Infarto em diástole (Fração de Ejeção: 60%)
 Diabetes mellitus (DM) tipo II
 Histórico de cirurgias
• Prostatectomia radical – 8 anos atrás
• Orquiectomia (Retirada dos testículos) – 5 anos atrás
• Hickman: Cateter venoso central colocado para QT
oHistórico familiar (FH)
 Mãe: Morreu de câncer pancreático
 Pai: Morreu de infarto no miocárdio.
oHistórico social (SH)
 Árbitro de beisebol aposentado
 Nega uso de álcool e cigarro
Paciente Sexo
Masculino, 67 Anos
oMedicamentos
 Glipizida: 20 mg VO pela manhã e 10 mg VO ao final do dia Hipoglicemiante oral
 Atorvastatina 40 mg VO 1X ao dia - Estatina
 Hidroclorotiazida 12.5 mg VO 1X ao dia – diurético
 Furosemida 40 mg VO 1X ao dia – diurético de alça
 Sulfato ferroso 300 mg VO 1X ao dia
 Prometazina (supositórios) Quando necessário - Anti-histamínico H1
 Docusato sódico 100 mg VO 1X ao dia – Laxante (surfactante aniônico)
 Omeprazol 20 mg VO 1X ao dia – Inibidor de bomba de próton
 Diltiazem Liberação Prolongada 180 mg VO 1X ao dia – Bloqueador de canal
de cálcio
 Aspirina 81 mg VO 1X ao dia – Antiinflamatório não-esteroidal
 Hidrocodona(Analgésico opióide)/acetaminofeno (Analgésico) 10 mg/500
mg VO a cada 6h quando necessário.
oAlergias
 Codeína
o Revisão de Sistemas
 Apresenta diarreia e náusea.
 Nega vômitos, tosse, febre ou calafrios.
o Exame físico
 Parece muito sonolento
 PA: 98/50 - Baixa
 Pulso: 110 – Taquicárdico (Normal 60-100)
 Frequencia Respiratória: 20 (12-20)
 Temperatura: 38.2°C: febre
 Peso: 77.2 kg
 Altura: 1,80 cm
 Pele: Quente e seca
 Mucosite
 Pequena diminuição de sons respiratórios na base do pulmão
 Um pouco de fraqueza, disfagia e agnosia
oAlterações
 Uréia sérica: 38mg/dl – Normal: 8-25
 Creatinina sérica: 1,9mg/dl - Normal: 0,7-1,3
 Hemoglobina: 8g/dl – Normal:13.8–17.2 g/dL
 Hematócrito: 24.2% - Normal: 40.7–50.3%
 Células vermelhas: 3.2 × 106/μL Normal: 4–6.2 × 106/μL
 Células brancas
• PNMs: 82% - Normal: 50-65%
• Bands: 4% - Normal: 0-5%
• Lymphs: 14% - Normal: 25-35%
 AST: 53IU/L - Normal: 11–47 IU/L
oAvaliação
 Estadio IV de câncer de próstata com metástase nos linfonodos
 Episódio de febre
 Possível sepse/hipotensão
 Creatinina elevada: Função renal comprometida
 Anemia crônica
o Plano médico
 Continuar o próximo ciclo da QT assim que a neutropenia for controlada
 Solicitar novo exame laboratorial de cultura do sangue e iniciar
antibioticoterapia empírica
• Ceftazidima: 2g IV a cada 8 horas (Infusão por 30 minutos)
• Ciprofloxacino 400mg IV a cada 8 horas (Infusão por 30 minutos)
 Enquanto estiver em hipotensão suspender os medicamentos para
pressão arterial.
 Hidratar com soluções IV e monitorar a função renal
 Transfundir células vermelhas e continuar com amd de ferro.
 Continuar os medicamentos de uso habitual (a não ser que algo diferente
seja especificado) e adicionar um laxante.
 Glipizida: 20 mg VO pela manhã e 10 mg VO ao final do dia Hipoglicemiante oral
 Atorvastatina 40 mg VO 1X ao dia - Estatina
 Hidroclorotiazida 12.5 mg VO 1X ao dia – diurético
 Furosemida 40 mg VO 1X ao dia – diurético de alça
 Diltiazem Liberação Prolongada 180 mg VO 1X ao dia – Bloqueador de canal
de cálcio
 Sulfato ferroso 300 mg VO 1X ao dia
 Omeprazol 20 mg VO 1X ao dia – Inibidor de bomba de próton
 Prometazina (supositórios) Quando necessário - Anti-histamínico H1
 Docusato sódico 100 mg VO 1X ao dia – Laxante (surfactante aniônico)
 Aspirina 81 mg VO 1X ao dia – Antiinflamatório não-esteroidal
 Hidrocodona(Analgésico opióide)/acetaminofeno (Analgésico) 10 mg/500
mg VO a cada 6h quando necessário.
 Doxorrubicina:
• Contraindicações para uso intravenoso são: mielossupressão
persistente; insuficiência hepática grave; insuficiência miocárdica
grave; infarto do miocárdio recente; arritmias graves.
• Função Cardíaca: A cardiotoxicidade é um risco do tratamento
com antraciclinas.
• Toxicidade Hematológica: Leucopenia reversível, dose-dependente
e/ou granulocitopenia (neutropenia) são as manifestações
predominantes.
• Efeito Imunossupressor / Aumento da Susceptibilidade a
Infecções.
 Ciclofosfamida
• Muitos pacientes desenvolvem leucopenia e neutropenia durante o
tratamento.
 PegFilgrastina: Promover redução na duração da neutropenia e da
incidência de neutropenia febril.
Docetaxel também pode provocar neutropenia mas não é cardiotóxico.
Qual são os objetivos do tratamento
desse paciente?
•
•
•
•
•
Regular a PA
Regular a temperatura corporal
Controlar a possível infecção
Regular a função renal
Regular células vermelhas
Quais terapias não farmacológicas
poderiam ser úteis?
• Resfriamento corporal ou do ambiente
Quais são as alternativas disponíveis
para o tratamento do episódio de
febre?
•
•
•
•
•
Paracetamol
Ibuprofeno
Ácido acetilsalicílico
Dipirona
Resfriamento externo
Qual a melhor terapia para o
tratamento do episódio de febre deste
paciente?
1. Resfriamento externo
a) Caso não solucione, entrar com paracetamol.
b) Caso não solucione, entrar com dipirona.
2. Hemocultura (E amostra do cateter) +
antibiograma > Controle da infecção.
Quais parâmetros clínicos e laboratoriais
são necessários para avaliar se a terapia
está atingindo o objetivo e também para
detectar ou prevenir eventos adversos?
• Aferir temperatura
• Hemocultura (E amostra do cateter): Houve
controle da infecção?
• PA (Dipirona)
• Função renal e hepática (Paracetamol)
RECORDANDO...
o Plano médico
 Continuar o próximo ciclo da QT assim que a neutropenia for controlada
 Solicitar novo exame laboratorial de cultura do sangue e iniciar
antibioticoterapia empírica
• Ceftazidima: 2g IV a cada 8 horas (Infusão por 30 minutos)
• Ciprofloxacino 400mg IV a cada 8 horas (Infusão por 30 minutos)
 Enquanto estiver em hipotensão suspender os medicamentos para
pressão arterial.
 Hidratar com soluções IV e monitorar a função renal
 Transfundir células vermelhas e continuar com amd de ferro.
 Continuar os medicamentos de uso habitual (a não ser que algo diferente
seja especificado) e adicionar um laxante.
o Segundo dia:
 Paciente ainda febril
 Creatinina sérica: 1,6 mg/dL Normal: 0,7-1,3
 Hgb: 9.1g/dL
 Hct: 26.7%
 Plaquetas: 205.000/mm3
 Células brancas: 4.6X103/mm3
• PMNs: 46%
• Bands: 4%
 PA: 130/70
 Pulso: 110 Taquicárdico (Normal 60-100)
 RR: 20
 T: 38.2°C
 Saturação de O2: 98%
 Culturas no cateter: Todas negativas em 24h de coleta
o Quarto dia:
 Contagem absoluta de neutrófilos: 0.620X103/mm3 – Neutropenia
MODERADA
 A amostra “Hickman” foi positiva para cocos Gram-positivos
em pares.
o Plano:
 Vancomicina 1g a cada 12 horas
 Retirada do Ciprofloxacino
 Catéter central foi removido
o Quinto dia:
 Contagem absoluta de neutrófilos: 0.3X103/mm3 – Neutropenia
GRAVE
 Microorganismo identificado: Staphylococcus aureus
• Sensível: OXACILINA E VANCOMICINA
 Ajuste da dose do antibiótico de acordo com a função renal
 Creatinina sérica: 1.4mg/dL Normal: 0,7-1,3
o Sétimo dia:
 Contagem absoluta de neutrófilos: 0.150X103/mm3 – Neutropenia
GRAVE
 Paciente sem febre
 T: 36.6°C
 PA: 125/75
 Pulso: 70
 RR: 18
 Culturas (sangue e urina) negativas
 Ecocardiograma trasesofágico não mostrou nenhuma vegetação.
 A Neutropenia teve controle após o quarto dia sem febre.
 Ceftazidime foi descontinuado 2 dias depois do controle da neutropenia
 A terapia com Vancomicina continuou por mais 14 dias.
Que outras terapias com antibióticos
poderiam ter sido usadas no tratamento do
paciente?
• Cefalosporina 1ª geração
• Oxacilina
• A vancomicina não deve ser empregada quando o S. aureus for suscetível
aos betalactâmicos.
• Daptomicina
A terapia de 14 dias de Vancomicina era
apropriada a esse paciente?
• Pacientes cujo cateter foi removido, com
ecocardiografia transtorácica negativa podem
receber antibioticoterapia por quatorze dias.
O uso de Vancomicina deve ser restrito aos casos em que o
microorganismo é resistente a outros antibióticos e deve ser
usada pelo menor número de dias possível.
Caso optem pela antibioticoterapia devem optar por OUTRO
antibiótico.
Pacientes neutropênicos de
alto e baixo risco. Quais
seriam os pacientes de baixo
risco que poderiam se
beneficiar de regimes orais de
antibióticos?
• Febre > indicativo de infecção
• Terapia endovenosa
para gram -
Tratamento empírico da neutropenia febril.
Existem evidências que suportam o uso de
aminoglicosídeos em pico de dose ou em
liberação extendida no tratamento empírico da
neutropenia febril?
• Altos picos de concentração > redução da exposição;
• Estudos não mostraram diferença entre as formas
de posologia de aminoglicosídeos;
• Não há comprovação sobre superioridade e nem
segurança do tratamento.
Tratamento da endocardite.
Se fosse encontrada alguma vegetação no
ecocardiograma do paciente o tratamento da sua
bacteremia seria diferente?
• Paciente tem déficit cardíaco
• São normalmente causadas por gram +
• Incluir antibiótico de espectro para gram +
• Vancomicina + gentamicina
Pérola Clínica
• O uso de fluorquinolonas tem sido
identificado como um fator de risco
independente para infecções por Clostridium
difficile e Staphylococcus aureus resistente a
oxacilina.