ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Grupo 7
4° ANO MEDICINA - FAMEMA
Laura Beatriz Kracker Martucci
Mariana Said Moreira
Paula Consoline Micheletto
Taís Albano Hernandes
Vithor Zuccaro Wajsman
Definição
“Acidente Vascular Cerebral é o desenvolvimento
acelerado de sinais clínicos, focais ou globais, de
disfunção cerebral. Os sintomas duram mais de 24 horas
ou levam a morte, sem nenhuma outra causa além da
origem vascular.”
OMS - 2014
Epidemiologia
• 3ª causa de morte nos EUA e 1ª causa de morte no Brasil
• Mortalidade de 1/100000 pacientes no ano
• 82-95% dos AVC são isquêmicos
• Acomete mais homens e a raça negra
• 1/3 acontece em pessoas < 65 anos
• 15 milhões casos/ano de AVC no mundo
• 5 milhões morrem
• 5 milhões permanecem com deficiências
Fatores de Risco
Não Modificáveis:
• Idade
• Baixo peso ao nascer
• Raça/etnia
• Genético (PITX2 e ZFHX3-FA/HDAC9 LV)
• Coagulopatias
Fatores de Risco
Modificáveis:
• Alta evidência: Sedentarismo (-30%), Dislipidemia (IA) , Dieta e
Nutrição (IA,IIaB), HAS (IA), Obesidade (IB), DM (IA),
Tabagismo (IB), FA e outras condições cardíacas, Estenose de
carótida assintomática, SCD (IB transfusão< 30%)
• Menor evidência ou potencialmente modificáveis: Migrânia,
SM, Consumo de álcool, Abuso de drogas (cocaína,
anfetamina e khat), Distúrbio do sono (IIbC),
Hiperhomocisteinemia, Elevado Lp (a), Hipercoagolabilidade,
Inflamações e infecções.
Neuroanatomia
Neuroanatomia
Neuroanatomia
Neuroanatomia
Neuroanatomia
Neuroanatomia
Neuroanatomia
Neuroanatomia
Fisiopatologia
• Disfunção neuronal
níveis de fluxo sanguíneo
cerebral abaixo de 50mg/dL.
• Lesão neuronal irreversível
níveis inferiores a
30mg/dL.
• Metabolismo cerebral alterado
suprimento
sanguíneo interrompido completamente por 30s.
• Função neuronal
cessa depois de 1min.
• Após 5min de interrupção, anóxia pode acarretar em um
infarto cerebral, porém, se o fluxo sanguíneo for
restaurado rapidamente os danos podem ser reversíveis.
Fisiopatologia
• A penumbra isquêmica é a região do cérebro em torno do
cerne de um infarto, em que a função neuronal está
alterada, mas é potencialmente recuperável.
Fisiopatologia
• Evolução de um infarto:
Vasodilatação local
Estase da coluna sanguínea, com segmentação das hemácias
Edema
Necrose do tecido cerebral
• Múltiplos mecanismos podem levar à
isquemia cerebral:
1.
2.
3.
4.
Infarto aterosclerótico de grandes vasos
Embolias cardíacas
Infarto lacunar de pequenos vasos
Infarto criptogenético
Fisiopatologia
 Infarto Aterosclerótico de Grandes Vasos:
• As placas ateroscleróticas podem se formar em qualquer
ponto ao longo da artéria carótida e do sistema
verterobasilar, sendo os mais comuns:
• a bifurcação da artéria carótida
• as origens da cerebral média e cerebral anterior
• as origens da vertebral nas artérias subclávias.
• A isquemia é atribuída à:
• insuficiência da perfusão distalmente ao local de estenose grave OU
• oclusão do grande vaso.
Fisiopatologia
• A estenose ou oclusão aterosclerótica também pode ocasionar
um infarto cerebral por um mecanismo embólico
êmbolos
de lesões ateromatosas ocluem ramos sadios sob todos os
demais aspectos localizados mais distalmente na árvore
arterial.
• Fragmentos embólicos podem se originar de:
• Artérias extracranianas afetadas por uma estenose ou uma úlcera
• Estenose de qualquer grande tronco arterial cerebral
• Coto da artéria carótida interna ocluída
• Os componentes da embolia nociva são:
• Coágulos vermelhos = trombos
• Coágulos brancos = plaquetas
Fisiopatologia
 Embolias Cardíacas:
• Quando originadas por trombos: pequena partícula se
desprende da fonte cardíaca
corrente sanguínea
aloja em
uma artéria pequena demais para permitir sua passagem.
• Embolias aéreas: seguem geralmente lesões ou procedimentos
cirúrgicos, envolvendo os pulmões, os seios durais ou veias
jugulares. Podem também ser causadas pela liberação de bolhas de
nitrogênio na circulação geral, após uma redução rápida da pressão
barométrica.
• Embolia gordurosa: origina-se de uma fratura óssea.
Fisiopatologia
• Origens mais comuns que acarretam na estagnação do
fluxo sanguíneo:
• Valvopatias cardíacas
• Trombos intracardíacos
• Aneurismas ventriculares occipitais
• Miocardiopatias
Fisiopatologia
 Infarto Lacunar de Pequenos Vasos:
• Refletem o acometimento arterial de vasos que suprem a
cápsula interna, os gânglios da base, o tálamo, a coroa
radiada e as regiões paramedianas do tronco cerebral.
• Há muitas discordâncias em relação à patogênese. Alguns
estudos documentaram um diminuto foco de microateroma
ou lipohialinose, estenosando uma das artérias penetrantes
profundas.
• Os danos arteriais são geralmente consequentes à uma
hipertensão ou diabetes de prolongada evolução.
• Causas raras:
• Estenose do tronco da ACM
• Microembolização em territórios arteriais penetrantes
Fisiopatologia
• Infarto Criptogenético:
• 30-40% dos casos não tem causa determinada, sendo
designados então como infartos criptogenéticos.
• Não apresentam lesão por estenose arterial
• Não tem história ou achados laboratoriais sugestivos de
uma embolia cardíaca evidente
• Não se manifestam inicialmente por uma síndrome lacunar
Quadro Clínico
 Sintomas mais comuns na instalação de um AVC:
• Alteração da força e/ou sensibilidade em um ou ambos os lados do
•
•
•
•
•
•
corpo.
Dificuldade para falar.
Dificuldade ou confusão para entender
e se comunicar.
Alterações no equilíbrio ou na marcha.
Hemianopsia parcial ou completa.
Cefaléia súbita e atípica.
Êmese.
Quadro Clínico
Sistema Carotídeo (circulação anterior)
 É acometido em cerca de 70% dos casos, com
acometimento de seus principais ramos:
• Artéria Oftálmica: cegueira monocular ipsilateral, transitória
(amaurose fugaz) ou permanente.
• Artéria coroidéia anterior: hemiplegia severa e proporcionada
contralateral, hemihipoestesia contralateral, hemianopsia
contralateral.
Quadro Clínico
Sistema Carotídeo (circulação anterior)
 Artéria Cerebral Anterior:
• Geralmente AVE embólico.
• Oclusão unilateral- lobo frontal e parietal medial anterior
unilateral:
 Hemiparesia/plegia contralateral.
 Apraxia contralateral (dificuldade de realizar movimentos precisos).
 Hemihipo/anestesia do membro inferior contralateral.
• Oclusão bilateral: paraparesia/plegia, perda da sensibilidade
dos MMII, apraxia da marcha, síndrome do lobo frontal (abulia
ou mutismo acinético, disfunção esfincteriana).
Quadro Clínico
Sistema Carotídeo (circulação anterior)
 Artéria Cerebral Média (ACM)
• Geralmente AVE embólico ou lacunar
• Oclusão na origem da ACM- acomete lobo frontal, parietal e
parte superior do temporal:
 Hemiparesia/plegia com predomínio braquiofacial contralateral.
 Hemi/hipoestesia.
 Desvio da língua para a hemiplegia.
 Desvio do olhar conjugado contra a hemiplegia.
 Astereoagnosia (não reconhece objetos).
 No hemisfério não dominante: heminegligência e desatenção, amusia.
 No hemisferio dominante: afasia global (Wernicke + Broca) e
síndrome de Gerstmann (desorientação espacial D/E, agrafia, alexia,
acalculia, agnosia digital, apraxia ideomotora).
Quadro Clínico
Sistema Carotídeo (circulação anterior)
 Oclusão dos ramos Lentículo-estriados:
• AVE lacunar - hemiparesia/plegia contralateral.
 Oclusão Ramo Inferior: lobo frontal e parte superior do
temporal.
• No hemisfério dominante: afasia de Wernick e/ou síndrome de
Gerstmann.
• No Hemisfério não dominante: heminegligência, apraxia
construcional e /ou amusia.
• Sem Hemiplegia nem hemianestesia.
Quadro Clínico
Sistema Carotídeo (circulação anterior)
 Oclusão de Ramo Superior (mais comum): Lobo frontal e
parte anterior do parietal
• Hemiparesia/plegia contralateral desproporcionada.
• Hemi/hipoestesia contralateral.
• Disartria com desvio da língua para hemiplegia.
• Desvio do olhar conjugado contra a
hemiplegia.
• Apraxia contralateral braquial.
• Astereognosia.
• Afasia de Broca.
Quadro Clínico
Sistema Vertebrobasilar (circulação posterior)
 Artéria Cerebral Posterior:
• Geralmente AVE embólico ou lacunar
Hemianopsia homônima contralateral.
Alexia sem agrafia (perda da capacidade de ler) (H.
dominante).
Hemihipoestesia térmica e dolorosa contralateral.
Estado amnéstico.
Quadro Clínico
Sistema Vertebrobasilar (circulação posterior)
 Artéria Vertebral:
• Hemihipoestesia alterna (face ipsilateral e membros
contralateralmente).
• Ataxia cerebelar ipsilateral.
• Paralisia bulbar ipsilateral (IXº e Xº nervo craniano).
• Síndrome de Claude Bernard-Horner ipsilateral
(comprometimento feixe simpático central).
• Síndrome vestibular periférica (vertigem, náuseas,
vômitos e nistagmo).
• Desvio não conjugado vertical do olhar.
Quadro Clínico
Sistema Vertebrobasilar (circulação posterior)
 Artéria Basilar:
• Dupla hemiplegia.
• Dupla hemianestesia térmica e dolorosa.
• Paralisia de olhar conjugado horizontal ou vertical.
• Torpor ou coma.
• Desvio não conjugado vertical do olhar.
• Paralisia ipsilateral de nervos cranianos (III, IV, VI, VII).
• Ataxia cerebelar.
• Cegueira cortical. Alucinações visuais.
Quadro Clínico
Sistema Vertebrobasilar (circulação posterior)
 Artéria Cerebelar Póstero-inferior
• Ataxia cerebelar ipsilateral.
• Síndrome vestibular com vertigem, vômitos e nistagmo.
 Artéria cerebelar anteroinferior
• Ataxia cerebelar ipsilateral.
• Surdez.
• Vertigem, vômitos e nistagmo.
• Hemihipoestesia térmica e dolorosa contralateral.
Quadro Clínico
Sistema Vertebrobasilar (circulação posterior)
 Artéria cerebelar superior:
• Ataxia cerebelar ipsilateral.
• Tremor braquial postural.
• Síndrome de Claude Bernard-Horner
ipsilateral.
• Hemihipoestesia térmica e dolorosa contralateral.
Diagnóstico
 Triagem e avaliação inicial
 Tempo zero: chegada ao serviço de emergência
 10 min: avaliação médica
 25 min: tomografia
 45 min: interpretação da tomografia
 60 min: medicação
 3 horas: admissão na Unidade de AVC
Diagnóstico
Quantificar a grau de acometimento neurológico
National Institute of Health Stroke Scale (NIH)
1a. Nível de consciência
1b. Perguntas de nível de consciência
1c.Comandos de nível de consciência
2. Olhar conjugado
3. Visual
4. Paralisia facial
5. Motor para braços
6. Motor para pernas
7.Ataxia de membros
8.Sensibilidade
9.Linguagem
10. Disartria
11.Extinção ou Desatenção
Diagnóstico
 Situações clínicas que simulam AVE
• Psicogências
• Convulsões
• Hipoglicemia
• Migrânea com aura
• Encefalopatia hipertensiva
• Abscesso SNC
• Tumor no SNC
• Intoxicação por drogas
Diagnóstico
 Avaliação do paciente com suspeita de AVE
EM PACIENTES SELECIONADOS
Tempo de trombina e/ ou tempo de
coagulação com ecarina
TC ou RM
Glicose sanguínea
Plaquetas, TP. TTPA
Testes de função hepática
Perfil toxicológico
Nível sanguíneo de álcool
Saturação de O2
Teste de gravidez
Marcadores de isquemia
cardíaca
Gasometria (suspeita de hipóxia)
Hemograma
Potássio, Ureia, Creatinina
RX de tórax
Punção lombar( suspeita de
hemorragia subaracnóide e TC sem
sangue)
EEG (convulsões)
Diagnóstico
TRANSITÓRIO
ISQUÊMICO
HEMORRÁGICO
Diagnóstico
 Exames de Imagem
• TOMOGRAFIA SEM CONTRASTE:
modalidade mais utilizada,
proporciona a visualização de dano no parênquima cerebral com 3 horas.
Vantagens: visualização rápida
Desvantagens: não é muito sensível para infartos corticais e
subcorticais agudos e pequenos.
Diagnóstico
ISQUÊMICO
HEMORRÁGICO
Diagnóstico - Sinais tomográficos
 Perda da diferenciação da matéria cinzenta
É observado por: perda da distinção dos núcleos da base
(obscurecimento lenticular)
Diagnóstico
 Sinal insular
Diagnóstico
 Apagamento dos sulcos
Diagnóstico
 Sinal da artéria cerebral média  Hiperdensidade
Diagnóstico
• RESSONÂNCIA MAGNÉTICA:
• T1, T2 e FLAIR são relativamente insensíveis
Vantagens: distinção de infartos da fossa posterior; isquemia
aguda e cronica; idenficação de lesões satélites, que fornecem
informação do mecanismo de infarto; ausência de exposição à
radiação; melhor resolução espacial;
Limitações: custo, duração, presença de marcapasso, paciente
confuso.
Diagnóstico
T1
• Escuro em T1
• Brilha em T2 e FLAIR
• Brilha mais na difusão
T2
FLAIR
DIFUSÃO
Diagnóstico
 Difusão – mais sensível e específica
• Detecção da lesão alguns minutos após o início dos sintomas
Diagnóstico – Imagem Vascular
• Angioressonância
Diagnóstico – Outros exames de Imagem
• Ultrassom doppler de carótidas
• Angiografia convencional
• Angiotomografia
Cuidados de Suporte Geral
 Vias aéreas e suporte ventilatório
• Infarto é uma falha primária da oxigenação tecidual e do
suprimento de energia.
• Correção da hipoxemia e da hipotensão sistêmica
 Hipóxia (sat<96% por período >5min)
• Acontece em torno de 63% dos pacientes.
Pacientes com consciência diminuída ou disfunção do sistema cerebral e
bulbar tem maior risco do comprometimento de vias aéreas  diminuição
da mobilidade orofaringeal e perda de reflexos protetores  indicado
suporte ventilatório
Cuidados de Suporte Geral
 Posicionamento do paciente
• Posição influencia na saturação de oxigênio, na pressão de
perfusão cerebral, pressão e velocidade de fluxo intracranial
• Posição ideal = desconhecida e dependente do paciente
• Com hipóxia e/ou comorbidades respiratórias: posição verticalizada
mostra melhora do quadro + cabeceira elevada em 15-30° (risco de
aspiração)
• Capaz de manter a oxigenação deitado: posição supina com melhor
perfusão cerebral
Cuidados de Suporte Geral
 Suplementação de Oxigênio
• Melhora do prognóstico e dos déficits neurológicos se iniciado em
12h após os sintomas do AVC.
Suplementação de oxigênio em pacientes com hipóxia; visando manter
a saturação >94%, pelo método menos invasivo o possível.
Cuidados de Suporte Geral
 Temperatura:
• A hipertermia (>37,6°C) é encontrada em 1/3 dos pacientes pós
infarto
• Associada a um pobre desenrolar neurológico + necessidade de
aumentar as demandas metabólicas + aumento da produção de
radicais livres + liberação aumentada de neurotransmissores
• Secundária ao AVC ou representa uma complicação.
Fontes de hipertermia devem ser identificadas e tratadas com antipiréticos.
Cuidados de Suporte Geral
 Monitoramento Cardíaco
• Inicia-se nos cuidados pré hospitalares
• Suspeita de fibrilação atrial  holter
Monitoramento cardíaco por 24h é recomendado para pesquisar por
fibrilação atrial e outras arritmias que necessitariam de intervenções
cardíacas emergenciais.
Cuidados de Suporte Geral
 Hipertensão Arterial
• É comum no AVCI agudo, estando aumentada em torno de 77%
dos pacientes
• Na teoria...
• Aumento da pressão seria benéfico para promover uma perfusão
cerebral do tecido isquêmico
• Na prática...
• Exacerba o edema e favorece hemorragias
• Uma hipotensão seria maléfica por aumentar a injúria cerebral por
diminuir a perfusão cerebral
• Sem valores ideais de pressão arterial, sendo dependente do
infarto e das comorbidades do paciente
Cuidados de Suporte Geral
Pacientes com aumento de PA e elegível ao tratamento com tPA devem ter
a pressão diminuída cuidadosamente, até que a pressão sistólica <
185mmHg e a pressão diastólica < 110mmHg, antes que a terapia seja
iniciada; e devendo ser mantida assim por 24h e avaliada a cada 15min
(2h), 30min (6h) e 1h (16h).
Recomendado diminuir a pressão em 15% avaliando as condições
neurológicas e sendo indicado a terapia antihipertensiva em 24h, exceto
que haja uma contraindicação específica. As medicações devem ser
suspensas exceto que se tenha PA > 220x120 mmHg.
Medicamentos aprovados: nicardipine, labetalol. Considerar se necessário
hidralazina e enalapril.
Cuidados de Suporte Geral
 Fluidos Intravenosos
• Pacientes com AVC são euvolêmicos ou hipovolêmicos.
• Hipovolemia predispõe a hipoperfusão, ampliando a injúria
cerebral.
• Hipervolemia pode exacerbar o edema e aumentar o estresse ao
miocárdio.
A hipovolemia deve ser corrigida com solução salina (0,9%)
intravenosa. Além disso, devem ser corrigidas arritmias que possam
causar redução do DC.
Cuidados de Suporte Geral
 Glicose Sanguínea:
• A hipoglicemia é rara no AVC e está associada ao uso de
antidiabéticos. Se presente, pode causar danos neurológicos
reversíveis. Porém, se não tratada, os danos podem ser
permanentes.
A hipoglicemia deve ser tratada em pacientes com AVC, se a glicemia < 60mg/dL.
• A hiperglicemia é comum em 40% dos pacientes com AVC,
associado a um pior prognóstico.
A hiperglicemia deve ser tratada até atingir valores no limite de 140-180mg/dL.
Fibrinólise Intravenosa
Célula endotelial
ativador do plasminogênio tecidual (tPA)
ligada a fibrina
Plasminogênio
Plasmina
DEGRADA
Trombina (fator IIa)
Fibrinogênio
reforça o agregado plaquetário
Fibrina
Fibrinólise Intravenosa
• A fibrinólise é importante para remover os trombos
desnecessários.
• A plasmina e o tPA ligados a fibrina não conseguem ser
degradados pelos PAI -1, PAI- 2 e antiplasmina  quando
livres na corrente sanguínea, logo são degradados.
• A plasmina degrada também alguns fatores de coagulação,
prejudicando a capacidade de formação de trombina e
acarretando em sangramentos e hemorragias.
Fibrinólise Intravenosa
• A terapia para AVCI com ativador do plasminogênio tecidual
recombinante (rtPA) foi aceita pelo FDA em 1996.
• Tratamento de escolha para AVCI em pacientes com até 3h
do início dos sintomas.
• Estudos indicam que o tratamento com rtPA pode ser realizado em
pacientes com início dos sintomas em até 4,5h.
• 0.9mg/kg até dose máxima de 90mg
• Terapia tempo dependente
Critérios de Inclusão 3h
Critérios de Exclusão 3h
AVCI causando danos neurológicos
mensuráveis
Trauma na cabeça ou AVC há menos de 3
meses
Início dos sintomas há menos de 3h
Sintomas sugerindo hemorragia subaracnóidea
Idade igual ou superior a 18 anos
Histórico de hemorragia intracranial
Fibrinólise Intravenosa
PA > 185x110 mmHg
Sangramento interno ativo
Cirurgia intracranial ou intraespinal recente
Uso de anticoagulante com INR > 1,7 ou TP >
15s
Glicemia <50mg/dL
TC com infarto multilobar, com hipodensidade >
1/3 do hemisfério cerebral
Plaquetas < 100000/ mm3
Uso de heparina ou de inibidores diretos de
trombina
Fibrinólise Intravenosa
• Pacientes sem uso recente de anticoagulantes, heparina,
inibidores diretos do fator Xa e inibidores diretos da trombina
podem iniciar o uso da terapia, devendo ser interrompidas em caso
de alterações laboratoriais.
Critérios de Inclusão 3-4,5h
Critérios de Exclusão 3-4,5h
AVCI causando danos neurológicos
mensuráveis
Idade superior a 80 anos
Início dos sintomas há 3-4,5h
Infarto severo (NIHSS >25)
Uso de anticoagulantes, independente
do INR
História de diabetes E AVCI prévio
Antiplaquetários
Antiplaquetários
Antiplaquetários
Ácido acetil salicílico
Bloqueia a produção do tromboxano A2
Sua ação permanece por toda a vida da plaqueta (7 a 10
dias)
Dose inicial: 350 mg, de 24 a 48h do início dos sintomas. (IA)
Antiplaquetários
 Ticlopidina
• Pró fármaco
metabólito ativo bloqueia a ação da ADP
plaquetária
• Inibição máxima observada após 8-12 dias
Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, diarréia,
trombocitopenia
 Clopidogrel
• Perfil de toxidade mais favorável comparado à ticlopidina
Utilidade não está bem estabelecida no AVE, são necessários
mais estudos.
Antiplaquetários
 Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa
• Gliproteína presente na superfície plaquetária; é um receptor
do fibrinogênio e do fator de von Willebrand
• Fixação das plaquetas  agregação
Antiplaquetários
 Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa
• Abximabe: fragmento de anticorpo monoclonal que age
contra a glicoproteína IIb/IIIa
• Eptifibatida: peptídeo cíclico inibidor do locar da ligação da
glicoproteína IIb/IIIa. Bloqueia a agregação plaquetária após
infusão venosa.
• Tirofibana: molécula não peptídica com mecanismo de ação
semelhante a Eptifibatida.
Sangramento é o principal efeito adverso desses
fármacos.
Sua utilização não é recomendada!
Anticoagulantes
• Hemostasia envolve vários processos entre eles:
• - Ativação de plaquetas
• - Geração de fibrina por fatores de coagulação ativados
• - Inibição dos fatores pró-coagulantes (para evitar a
propagação de coágulos excessiva)
• - Fibrinólise (para dissolver o coágulo de fibrina)
• *existem vários pontos de sobreposição e interferência
entre esses fatores para promover um nível adequado de
hemostasia e limite para extensão da coagulação nos
locais de lesão vascular.
Anticoagulantes
• Cascata de Coagulação e propagação do coágulo:
• → Ativação sequencial de zimogênios → enzimas ativas
amplificando a resposta ex: VIIa → X → trombina → fibrina →
rede de plaquetas.
• * Os componentes de cada estágio necessitam de uma
protease do estágio anterior um zimogênio, um cofactor
proteico não enzimático, Ca+2 e uma superfície organizadora.
• Quase todos os pró-coagulantes são sintetizados no fígado
(exceto FVW e VIII).
• Modificações são mais caracterizadas em pró-coagulantes K
dependentes (isto é, protrombina, fatores VII, IX e X) e
anticoagulantes (ou seja, proteína C e proteína S).
Anticoagulantes
• A via intrínseca é iniciada pela exposição do sangue a uma
superfície carregada negativamente →fator XII e XI e
cininogênio(como caolim, celite, stents ou in vitro no tempo de
ativação da coagulação de tromboplastina parcial [TTPA]).
• A via extrínseca é ativada pelo fator de tecido exposto no local
da lesão ou material de tipo fator de tecido (tromboplastina,
TPL in vitro no tempo de coagulação de protrombina [TP]).
• Ambas as vias convergem na ativação do fator X, que, como
um componente de protrombinase, converte a protrombina em
trombina, a enzima final da cascata de coagulação. A trombina
converte fibrinogénio a partir de uma proteína do plasma
solúvel num coágulo de fibrina insolúvel (testadas in vitro no
tempo de trombina [TT]).
Anticoagulantes
Anticoagulantes
Anticoagulantes
• Início da coagulação: FT e VII → Xa
• Amplificação(10’) : Via intrínseca VIII, IX, XI → Xa
• A fase de termino da coagulação envolve antitrombina,
via inibitória do fator tecidual e a via da proteína C. Esta
fase é crítica na mediação da extensão da formação de
coágulo.
Anticoagulantes
Anticoagulantes
Os anticoagulantes incluem uma variedade de agentes que
inibem a um ou mais passos na cascata de coagulação. Os
seus mecanismos podem variar, incluindo a inibição enzimática
direta, a inibição indireta por ligação a antitrombina, e
antagonismo dos fatores dependentes de vitamina K, impedindo
a sua síntese no fígado e / ou a modificação das suas
propriedades de ligação ao cálcio.
Entre eles:
- Heparina não fracionada,
- Heparinas de baixo peso molecular
- Fondaparinux
- Antagonistas da vitamina K
- Os inibidores diretos da trombina
- Inibidores do factor Xa direta
- e outros fármacos em vários estágios de desenvolvimento
Anticoagulantes (Heparina e seus derivados)
MA-> Eles se ligam a antitrombina e aceleram a taxa na qual ela
inibe várias proteases de coagulação. O pentassacarídeo muda
a conformação da antitrombina acelerando a taxa de inibição do
fator Xa.
Heparina-> Glicosaminoglicano, encontrado em mastócitos.
Antifator Xa para antifator IIa 1:1 e menor ação antifator XIIa,
Xia, IXa, meia vida 1h (100U/kg)
Derivados da heparina -> HBPMs em média d 17 unidades de
sacarídeos (daltaparina,enoxaparina,tinzaparina) , Proporção 3:1, mv 4h, <
interação com fator plaquetário 4(↑Nos trombos)
Fondaparinux-> um pentassacarídeo, Apenas Antifator Xa,meia
vida 17h, << interação com fator plaquetário 4
Anticoagulantes
• Medicamento em teste: idrabiotaparinux (adição de
biotina na versão hipermetilada do fondaparinux)
• ->antídoto avidina.
• Efeitos adversos Heparina :
• ->sangramento, 1-5% (antídoto sulfato de protamina,
somente para ação anti IIa)
• -> trombocitopenia – 0,5%
• -> elevações discretas nas transaminases hepáticas
• -> osteoporose
Anticoagulantes
(inibidor direto da trombina)
• Lepirudina -> presente nas glândulas salivares da
•
•
•
•
•
sanguessuga medicinal, mv 1,3h, excreção renal
Desirudina -> indicada profilaxia de TVP em cirurgia
eletiva subts de quadril
Bivalirudina -> alternativa de heparina em angioplastia
Argatrobana -> sintético com base na L-arginina
Alfadrotrecogina -> forma recombinante da proteína C
(sepse)
Antitrombina
Anticoagulantes
Anticoagulantes
(Orais)
• MA-> Antagonistas da vitamina K. Os fatores II, VII, IX e X e as
proteínas C e S são sintetizados em grande parte no fígado e são
biologicamente inativos, dependem de CO2, O2 e vitamina K
reduzida, sendo catalisada pela gama-glutamil carboxilase. A
carboxilação está diretamente acoplada à oxidação da vitamina K e
seu epóxido correspondente.
• Varfarina :
-> mv de 36-42h,
-> varfarina inibe a carboxilação-gama vitamina K dependente das
proteínas C e S.
•
•
•
•
Efeitos Adversos da varfarina:
-> sangramentos < 3% ano
-> Defeitos congênitos
-> Necrose cutânea
Anticoagulantes
(Orais)
Anticoagulantes
(Orais)
Anticoagulantes (outros antagonistas de vitamina K)
• Femprocumona e acenocumarol -> Usados na Europa mv
de 5 dias, mais longa que varfarina, início de ação
ligeiramente mais lento e de duração maor.
• Derivados de indadiona -> usada em alguns países
porém sem vantagem com a varfarina
• Rodenticidas -> bromadiolona, brodifacum, a difenadiona.
Anticoagulantes (medicações orais novas)
• Etexilato de dabigatrana -> bloqueia de forma reversiva o
local ativo da trombina. Mv 12-14 h
• -> Aprovado no Canadá e Europa, ainda não disponível
nos EUA, superior a varfarina no AVCI c/ FA.
• Rivaroxabana -> inibidor oral do fator Xa
• -> aprovado no Canadá e Europa, ainda não disponível
nos EUA, usado para profilaxia de trombos após cirurgia
de quadril e joelho.
Anticoagulantes
• Os ensaios clínicos não avaliaram adequadamente a
anticoagulação para AVC isquêmico agudo ou para os
subtipos de AVC selecionados, dentro das primeiras
horas de início do AVC. No entanto, a evidência
disponível sugere que a anticoagulação precoce está
associada a uma maior mortalidade e piores resultados
em comparação com a aspirina(*não usado nas 24h após
o rtPA) no tratamento de AVCI nas primeiras 48 horas do
início do quadro.
Referências Bibliográficas
• TRUELSEN, T. et al. The global burden of cerebrovascular
•
•
•
•
disease. 2000. WHO.
http://www.radiologyassistant.nl/en/p484b8328cb6b2/brainischemia-vascular-territories.html7
MINISTÉRIO DA SAÚDE Manual de Rotinas de Atenção ao AVC,
Brasília-DF, 2013.
Jauch, E.C. et al. Guidelines for the Early Management of
Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare
Professionals From the American Heart Association/American
Stroke Association. Journal of American Heart Association.
Jan/2013.
Brunton, L.L. Goodman & Gilman: As Bases Farmacológicas da
Terapêutica. 12ª ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2012.