Comorbidades e
Fibrose Pulmonar Idiopática
Ronaldo A. Kairalla
Grupo de Doenças Intersticiais
Divisão de Pneumologia do Instituto do Coração (InCor)
Hospital das Clínicas da FMUSP
Núcleo Avançado de Tórax – Hospital Sírio Libanês
XIV Curso Nacional de Atualização em Pneumologia - SBPT
2013
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades
• Definição de FPI
“Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) is defined
as a specific form of chronic, progressive
fibrosing interstitial pneumonia of unknown
cause, occurring primarily in older adults,
and limited to the lungs.”
ATS/ERS/JRS/ALAT IPF Statement. Am J Respir Crit Care Med, 2011
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades
• Sintomas da FPI são limitados ao pulmão
• Existe alguma relação da FPI com outras doenças?
• Faz parte de uma síndrome sistêmica??
• Podemos interferir na evolução da FPI atuando
nessas doenças?
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades
• Cardíaca - Possíveis explicações
– Fatores etiológicos comuns
– Resposta fibrogênica a diferentes estímulos
– Ligação causal entre as doenças
Kizer et al. Arch Int Med, 2004
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades - Cardíaca
• Doença Isquêmica - CATE
• Candidatos a transplante – 630
• Divididos em
• Fibróticos não Granuloma – 112 (76 FPI)
• Fibróticos Granuloma
• Não Fibróticos
Kizer et al. Arch Int Med, 2004
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades - Cardíaca
• Doença Isquêmica - CATE
Kizer et al. Arch Int Med, 2004
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades - Cardíaca
• Doença Isquêmica – CATE
• Fibróticos não Gran – correlação positiva
Kizer et al. Arch Int Med, 2004
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades - Cardíaca
• Doença Isquêmica
• Estatina causa DIP?
• 50 pacientes com FPI x 100 controles
• Estatina – OR 1.13, CI 0.30-4.24, NS
• ICO - OR 5.37, CI 1.52-19.0, p < 0.01
Ponnuswamy et al. Respir Med, 2009
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades - Cardíaca
• 50 pacientes com FPI x 100 controles
• Beta bloq – efeito protetor??
Ponnuswamy et al. Respir Med, 2009
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades - Cardíaca
• Doença Isquêmica - CATE
• Candidatos a transplante
• 73 FPI x 56 DPOC
• FPI – ICO mais frequente
• Presença de ICO interfere na sobrevida
Nathan et al. Respir Med, 2010
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades - Cardíaca
• Doença Isquêmica – CATE
Nathan et al. Respir Med, 2010
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades - Cardíaca
• Doença Isquêmica – CATE
Sobrevida na FPI
Probabilidade de sobrevida ajustada
para ICO, sexo, idade, CVF e DCO
Nathan et al. Respir Med, 2010
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades - Cardíaca
• Doença Cardiovascular – Estudo populacional
• 920 FPI x 3593 Controles
• FPI – ICO mais frequente
• FPI – TVP mais frequente
• Controlados para sexo, idade e tabagismo
Hubbard et al. Am J Respir Crit Care Med, 2008
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades - Cardíaca
• Doença Cardiovascular – Estudo populacional
Incidencia
cumulativa da primeira
crise coronariana aguda
Hubbard et al. Am J Respir Crit Care Med, 2008
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades
• Distúrbios Respiratórios do Sono
• Ativação adrenérgica
• Aumento na pressão das VVAA
• Qualidade de vida
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades - Sono
• Primeiro estudo
• 18 FPI – Polissonografia
• 11 SAH
• 7 ronco + Hiperrestencia VA
• Correlação com PFP e IMC
Mermingkis et al. Lung, 2007.
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades - Sono
• 50 FPI consecutivos
• Idade média 64,9 anos
• AOS – 88%
• Leve - 10 (20%)
• Moderada/Grave - 34 (68%)
• Sensibilidade dos questionários:
• ESE – 75%, esp 15%
• AS-SDQ – 88%, esp 50%
• Correlação discreta com IMC - (r 0.30; p 0.05)
Lancaster et al. Chest, 2009.
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades - Sono
• 50 FPI consecutivos
Lancaster et al. Chest, 2009.
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades - Sono
• 34 FPI consecutivos
• Sonolencia 20%, ronco 38%, insonia 44%
• Redução na eficiencia 64,9±14,5% e do REM 10,1±4,8%
• Aumento do Estagio 1 - 15,1±7,7%
• Microdespertares 19,9±12,2/h
• IAH 9.4±8.2/h
• 0–5 - 14 (41%),
• 5–15 - 15 (44%),
• ≥15/h 5 (15%)
Mermingkis et al. Sleep Breath, 2010.
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades - Sono
• 34 FPI polissonografia
• Correlações:
• CPT com IAH REM
(p=0.03, r=−0.38)
• Tendencia com IMC
(p=0.07, r=0.33)
Mermingkis et al. Sleep Breath, 2010.
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades - Sono
• Tratamento da AOS
• Não há estudos significativos
• Dificuldades
• Padrão respiratório da FPI
• Tosse noturna
• Uso de corticóide
• Depressão e distúrbios do humor
• Presença de RGE
Mermingkis et al. Sleep Breath, 2010.
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades
• Diabetes
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades - Diabetes
• 3 estudos principais
• Japão – 66 FPI
• Inglaterra – 920 FPI
• México – 97 FPI
• Resultados semelhantes correlacionando DM e FPI
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades - Diabetes
• Japão – 52 FPI
Enomoto et al. Chest, 2003.
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades - Diabetes
• Inglaterra
• 920 FPI
Gribbin et al. Respir Med, 2009
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades - Diabetes
• Inglaterra
• 920 FPI
Gribbin et al. Respir Med, 2009
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades - Diabetes
• México – 97 FPI
Figueroa et al. Respir Med, 2010
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades
• Refluxo Gastroesofágico
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades - RGE
• RGE é frequente em FPI
• Existe relação do RGE com a patogênese da FPI?
• Epifenômeno associado à restrição pulmonar?
• Relação entre RGE (broncoaspiração) e fibrose
centrolobular (broncocêntrica) é aceita.
• Tratamento do RGE interfere na evolução da FPI?
Fahim et al. Pulm Med, 2011
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades - RGE
Fahim et al. Pulm Med, 2011
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades - RGE
• RGE é frequente em FPI
Fahim et al. Pulm Med, 2011
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades - Diabetes
• Inglaterra
• 920 FPI
Gribbin et al. Respir Med, 2009
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades - Diabetes
• Inglaterra
• 920 FPI
Gribbin et al. Respir Med, 2009
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades - RGE
• Impacto do tratamento
• Estudo retrospectivo – 2 centros (SF, Mayo)
• 204 pacientes
• Presença de sintomas de RGE 34%
• História de RGE 45%
• Uso de medicações para RGE 47%
• Tratamento cirúrgico do RGE 5%
Lee et al. Am J Respir Crit Care Med, 2012
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades - RGE
• Impacto do tratamento
Lee et al. Am J Respir Crit Care Med, 2012
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades
• Coagulopatias
• 2 hipóteses
• A presença de TEV predispõe a FPI• Microtrombembolismo evoluindo para fibrose
• A presença de FPI predispõe a TEV
• FPI estado pró-coagulante favorecendo TEV
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades - Coagulopatia
• Estudo populacional na Dinamarca
• 7,4 milhões de indivíduos
• Incidencia de PII > na presença de:
• Tromboembolismo venoso - 1.8 (95% CI, 1.7–1.9)
• Embolia Pulmonar - 2.4 (95% CI, 2.3–2.6)
• TVP - 1.3 (95% CI, 1.2–1.4)
Sode et al. Am J Respir Crit Care Med, 2010
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades - Coagulopatia
• Estudo populacional na Dinamarca
Sode et al. Am J Respir Crit Care Med, 2010
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades - Coagulopatia
• Estudo populacional na Dinamarca
Sode et al. Am J Respir Crit Care Med, 2010
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades - Coagulopatia
• Estudo de registro óbitos nos EUA
• 46.450.489 milhões de indivíduos – 218.991 FPI
• Tromboembolismo venoso:
• FPI - 3,815 (1.74%)
• 34% > população geral
• 44% > DPOC
• 54% > Cancer de pulmão
Sprunger et al. Eur Respir J, 2012
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades - Coagulopatia
• Causa principal do óbito
Sprunger et al. Eur Respir J, 2012
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades - Coagulopatia
• Impacto do tratamento:
• 2 estudos
• Kubo et al, 2005
• Noth et al, 2012
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades - Coagulopatia
Anti-coagulação
• Estudo prospectivo
• 56 pacientes
• 33 anticoagulação
– Varfarina ambulatorial
– Heparina baixo peso internado
• 23 placebo
•
•
↓ mortalidade
↓ mortalidade na exacerbação
Kubo et al. Chest. 2007.
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades - Coagulopatia
Anti-coagulação
• Pequena casuística
• Metodologia pouco clara
• Não há consenso para seu uso de rotina
• Necessita novos estudos
Kubo et al. Chest. 2007.
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades - Coagulopatia
• Varfarina e FPI
Noth et al. Am J Respir Crit Care Med, 2012
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades - Coagulopatia
• Varfarina e FPI – estudo interrompido por ↑ mortalidade
Mortalidade
Mortalidade + Internação
Noth et al. Am J Respir Crit Care Med, 2012
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades - Coagulopatia
Varfarin e FPI
Críticas:
Efeito pró-coagulante
Melhor com heparina? (Kubo)
Noth et al. Am J Respir Crit Care Med, 2012
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades
• Qual a possível ligação entre: coronariopatia, DM,
AOS, coagulopatia e RGE com a FPI???
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades
• Qual a possível ligação entre: coronariopatia, DM,
AOS, coagulopatia e RGE com a FPI???
• Teoria microvascular na patogenia da FPI
• Lesão inicial endotelial – secundária no epitélio
• RGE: stress oxidativo
Fibrose Pulmonar Idiopática
Comorbidades – Não Farmacológico
• Apesar de não haver tratamento específico
• Podemos Tratar esses pacientes
– Pesquisa intensa das comorbidades
– Tratamento específico das comorbidades
– Cuidados com a condição física
– Cuidados com a qualidade de vida