Pediatria
CASO CLÍNICO: Fibrose
Cística
Hospital Regional da Asa Sul – HRAS
Internato em Pediatria – 2007
Laura Ferraz
Escola Superior de Ciências da Saúde
(ESCS) /SES/DF
Coordenação: Luciana Sugai
www.paulomargotto.com.br
CASO CLÍNICO
• Identificação:
– RN de Eminilva G. dos Santos
– Data de Nascimento: 18/07/07
– Parto hospitalar pré-termo (IG = 33 sem)
– Peso de nascimento: 2.620 g
– Estatura: 45 cm
– Perímetro cefálico: 35 cm
Adequado para a idade gestacional
CASO CLÍNICO
• Pré-natal:
–
–
–
–
–
–
–
–
Mãe: G II P 0 A I
Nº consultas: 05
VRDR (2º trim) = NR
HIV (2º trim) = NR
Rubéola : IgG + e IgM –
TS (mãe) = O +
Gestante não fumante
US gest realizada em 12/07/07: feto com distensão
abdominal e imagem sugestiva de peritonite
meconial
CASO CLÍNICO
• Condições de Nascimento:
– Parto cesariano devido a polidrâmnio e
distensão abdominal fetal
– Gestante em pródromos de TP: 1 contração / 10´
– Apgar: 5 – 8
– Exame físico:
• Distensão abdominal + silêncio abdominal +
bradicardia
CASO CLÍNICO
• Conduta imediata:
– Aspiração de traquéia
– Intubação e ventilação com CFR
Melhora da bradicardia→ Hood 100%
–
–
–
–
UTI neonatal
Radiografia de abdômen
Parecer cirurgia pediátrica
Iniciados cefepime e amicacina
CASO CLÍNICO
• Parecer da cirurgia pediátrica: presença de significativa
distensão abdominal e hiperemia em epigástrio
• Rx abd (1h vida): ausência de peneumoperitônio, com
massa calcificada em epigástrio
• Rx abd (6h de vida): pneumoperitônio
• CONDUTA:
– Ventilação mecânica
– Associação de metronidazol
– laparotomia
CASO CLÍNICO
• Laparotomia (realizada com 10h de vida):
– Ressecção de parte de jejuno e íleo
– Retirada de mecônio endurecido e
esbranquiçado em topografia de jejuno (rolha
meconial)
– Ileostomia em dupla boca
EVOLUÇÃO CLÍNICA
• No pós-operatório, evoluiu com episódios
de hipotensão, sendo iniciadas
dobutamina e dopamina
• 20/07: supensão de dopamina; retorno ao
HOOD
• 21/07: suspensão dobutamina
• 22/07: suspensão HOOD → catéter nasal
• 23/07:iniciada nutrição parenteral total (NPT),
suspensa após 5h pois RN apresentou
hipercalemia (k+ = 7,4)
EVOLUÇÃO CLÍNICA
• 24/07: ar ambiente
• 26/07: suspensa a ATB
• 27/07:
• BT = 11,9
• BI = 3,7
• BD = 8,2
ICTERÍCIA COLESTÁTICA
• 26/07: Resultado de biópsia intestinal→
presença de células ganglionares em plexo
nervoso
EVOLUÇÃO CLÍNICA
• 29/07: (11 dias de vida-264 hs). Queda estado geral +Hemograma
alterado (dois, de três índices de Manroe e cl alterados (consultem
gráficos*)
– Leu = 21.500
» Seg = 52%
» Bastões: 6%
» Linf = 40%
» Eos = 1%
» TN
» Relação I/TN: N
» Imaturos::
CONDUTA: Vancomicina
*Interpretação do leucograma no recém-nascido: valores para
neutrófilos, linfócitos, monócitos e eosinófilos
Autor: Barbara Manroe e cl. Apresentação: Ana Carla H.V. de Andrade,
Candice Cristina Q. de Araújo, Flávia Gomes de Campos, Camila Amaral
Venuto, Paulo R. Margotto
EVOLUÇÃO CLÍNICA
• 01/08: melhora progressiva do estado geral,
inicia-se seio materno, mantendo a NPT, pois
RN perdia peso (Síndrome do Intestino Curto???)
• 14/08: Novo hemograma
– Leu = 9.500 (35 %, 2%, 47%, 4%)
– Hm = 3,31
– Hg= 8,9
– Ht= 27,6
» CONDUTA: CONCENTRADO DE HEMÁCIAS
Evolução clínica
• 20/08: suspensão vancomicina
• 28/07: reconstrução do trânsito intestinal, sem
intercorrências
• 03/09: dieta exclusivamente VO (seio e copo)
• 13/09: transferência ALCON patológico
• 15/09: ganho de peso de 25 – 30 g/dia,
sugando bem o seio
• 26/09: alta hospitalar para acompanhamento
ambulatorial
EXAMES COMPLEMENTARES
• Teste do suor (31/08 e 25/09): o RN não
apresentou sudorese à estimulação
• TIR (tripsina imunorreativa) e Gordura fecal
(02/09): negativos
Condições de Alta
• Bom estado geral, sugando firmemente o
seio materno, com ganho ponderal
progressivo, diurese satisfatória,
evacuações diárias sem anormalidades,
icterícia discreta, sono fisiológico.
Resumo
• RNPT AIG - Polidrâmnio e distensão
abdominal intra-útero
• Peritonite Meconial → íleo meconial (rolha
meconial)
• Icterícia Colestática
Existe alguma doença de base em que
devemos necessariamente pensar ???
Fibrose Cística –
Revisão Atualizada
Fibrose Cística
• Conceito
– Doença multissistêmica autossômica
recessiva
– Mutações no gene CFTR (Cystic Fibrosis
Transmembrane Conductance Regulator)→
alterações no transporte transmembrana
epitelial de Cl-, Na+ e água
• glândulas exócrinas, tratos respiratório, GI e
reprodutivo.
Fibrose Cística
• Fisiopatologia de conhecimento recente:
– Avanços biologia molecular, conhecimento
transporte iônico, imunologia
– Seqüenciamento do gene da Fibrose Cística
(FC): 1985
Fibrose Cística
• Epidemiologia
– A forma mais comum afeta
predominantemente caucasianos
• Incidência = 1:2.000 ou 3.000 nascimentos
• 1 em cada 25 é portador assintomático
– Negros = 1:17.000
– Asiáticos = 1: 90.000
Genética
– Mutação mais comum (70%):
• Deleção de três pares de bases do gene CFTR, o que
resulta na perda do aminoácido fenilalanina
– CFTR : canal de cloro
• as mutações resultam em alteração da seletividade para
o íon Cl- : redução da sua excreção, aumento da
eletronegatividade celular e do fluxo de Na+ .
Fisiopatologia
• Conseqüências:
Desidratação das secreções mucosas →
aumento da viscosidade →obstrução dos
ductos →reação inflamatória → fibrose
Fisiopatologia
Fisiopatologia
• Comprometimento mecanismo de
defesa pulmonar → infecções repetidas,
especialmente por Pseudomonas → ↑IgG
específica, deficiente →formação de
imunocomplexo → processo inflamatório
que leva à fibrose
Fisiopatologia
– Ductos das glândulas sudoríparas: menor
reabsorção de Cl de Na do lúmen, levando a
suor com elevadas concentrações de NaCl.
– Ductos pancreáticos: acúmulo de muco, com
obstrução dos ductos pancreáticos menores,
dilatação e atrofia das glândulas exócrinas→
fibrose pancreática progressiva.
Fisiopatologia
– Ductos biliares e fígado: obstrução dos pequenos
ductos biliares (cirrose hepática)
– Trato genital masculino: obstrução dos pequenos
ductos → atrofia, fibrose ou ausência dos vasos
deferentes, cauda e corpo do epidídimo.
– Trato Gastrintestinal: secreção de água diminuída
em íleo terminal → bolo fecal espesso e
endurecido (impactação e obstrução intestinal:íleo
meconial no RN).
Fisiopatologia
– Trato respiratório:
• batimento mucociliar reduzido, muco respiratório
abundante, desidratado e viscoso, favorecendo a
colonização bacteriana.
• Pulmões: atividade antimicrobiana do sistema
imune inato reduzida (altas concentrações de
NaCl)
Manifestações Clínicas
• Doença multissistêmica
• Multiplicidade de manifestações
• Início precoce ou na vida adulta
• Trato respiratório: causa de morte em
90% dos casos
Manifestações Clínicas
Manifestações Clínicas
• Aparelho respiratório:
– Muco viscoso, redução clearance mucociliar
– Pulmões normais intra-útero
– Dilatações e hipertrofia glândulas submucosas da
traquéia: início em pequenas vias aéreas
– Colonizações bacterianas: retenção de secreção e
metaplasia do epitélio brônquico
Aparelho Respiratório
• Infecções recorrentes → inflamação
persistente: BASE DO PROCESSO
FISIOPATOLÓGICO
• Bronquiectasias (após 2º ano de vida)
• Colapso de vias aéreas: aprisionamento
de ar e pneumonia hemorrágica
• Hipóxia: shunt pulmonar
Aparelho respiratório
• “A doença pulmonar evolui em 100% dos
fibrocísticos para cor pulmonale”
• Características:
– Tosse crônica persistente
– Bronquiolite, lactente chiador, infecções
recorrentes, penumonias recidivantes
– Diminuição tolerância ao exercício
– Excesso de escarro mucoso e espesso
Aparelho Respiratório
• Radiografia de tórax:
– Hiperinsuflação pulmonar
– Colapsos e atelectasias
– Tardiamente: abscessos, destruição
parenquimatosa
– Pneumotórax
– Fibrose: lobos superiores e médios
Aparelho Digestivo
• Insuficiência exócrina do pâncreas:
– Diarréia crônica
– Fezes volumosas, de cor amarelo-palha
– Restos alimentares
– Desnutrição
Aparelho Digestivo
• Íleo Meconial
– Apresentação mais precoce
– 15 a 20% dos pacientes com FC
– Diagnóstico pré-natal : US gestacional
– Complicações: atresia jejunal ou ileal, volvo,
perfuração com peritonite meconial
– Rx: distensão abdominal, sem níveis
hidroaéreos e de aparência mosqueada
Aparelho Digestivo
• Íleo Meconial (IM):
– 90% dos pacientes com IM têm Fibrose
Cística →tratar todo paciente com íleo
meconial como se portador de fibrose
cística
Icterícia Neonatal Prolongada
• Colestase Neonatal é a forma mais rara
de apresentação
• A FC deve ser considerada em todo RN
com icterícia colestática, afastando-se
atresia de vias biliares
Doença Hepatobiliar
• Presente em mais de 50% dos casos
• Secreção anormal de íons pelo epitélio
das VB → diminuição fluxo biliar →
obstrução biliar e reação inflamatória →
fibrose biliar
Crescimento Deficiente
• Desnutrição protéico-energética
• Má-absorção intestinal
• Lactente com ingesta adequada e ganho
ponderal insuficiente
Outras Manifestações
•
•
•
•
•
•
•
Dedos hipocráticos
Esterilidade
Tosse / sibilância
Pneumonias de repetição
Suor salgado
Cirrose, pancreatite crônica
Obstrução Intestinal
Diagnóstico
• Pelo menos uma característica da doença:
–
–
–
–
doença sinusal ou pulmonar crônica e/ou
insuficiência exócrina pancreática crônica e/ou
história familiar de FC (p. ex. em irmão) e/ou
teste duplamente positivo de triagem neonatal
repetidos.
+
Diagnóstico
• Evidência de elevação anormal da [ ] de
cloro no suor, em duas ocasiões
diferentes
ou
• Identificação Genética de duas mutações
de FC
Teste do Suor
• Dosagem quantitativa de cloretos no suor pelo
método da iontoforese por pilocarpina
•
•
•
•
•
[ Cl ] > 60 mmol/L. em duas ocasiões diferentes
Sensib e espec > 95%, baixo custo
Casos duvidosos: dosagem de Na também
O teste normal não exclui o diagnóstico
Falso positivo:
– Insuf. Supra-renal
– Displasia ectodérmica
– Hipoparatireoidismo
Análise das mutações da FC
• Teste de DNA
• Mais de 700 mutações
• Extremamente sensível, mas não
específico
• Duas mutações conhecidas
• Isoladamente, não sela o diagnóstico
Outros Testes diagnósticos
complementares
• Insuficiência pancreática
– Teste da secretina pancreosina
– Dosagem da gordura fecal
– Coeficiente de absorção de gordura
– Esteatócrito
– Micorscopia
Outros testes diagnósticos
complementares
• Detecção de enzimas nas fezes
•
•
•
•
Quimiotripsina
Elastase
Lipase imunorreativa
Nitrogênio fecal
• Detecção enzimas no sangue
• Proteína associada a pancreatite
• Triglicérides
• Tripsina imunorreativa (TIR) – teste do pezinho
Outros testes diagnósticos
complementares
• Bacteriologia respiratória
– Colonização persistente por Pseudomonas
aeruginosa do tipo mucóide
– Colonização persistente por S. aureus ou
Burkholderia cepacea
• Avaliação Urogenital
– Azoospermia obstrutiva
Diagnóstico pré-natal
• Biópsia de vilosidade coriônica na 12ª
sem gestação: análise genética
• Indução de ovulação múltipla, biópsia
celular em mórula: seleção de óvulo
Diagnósticos Diferenciais
Tratamento
Tratamento – medidas gerais
1. Suprir gasto calórico elevado, apesar da
anorexia (até gastrostomia)
2. Terapia pulmonar vigorosa
3. Reposição de enzimas pancreáticas
4. Reposição de vitaminas lipossolúveis
5. Tratar Diabetes
6. Tratamento doença hepática: ác.
ursodeoxicólico
Tratamento Pulmonar
• Antibioticoterapia: intermitente ou contínua
• P. aeruginosa
• S. aureus
• H. influenzae
Amicacina +
Cefatzidime + oxacilina
IV por 15 dias a cada 4
ou 6 meses
• Caracterizar se há colonização aguda ou crônica,
se infecção aguda ou crônica
Exarcerbação Pulmonar
Medicações de Manutenção
•
•
•
•
•
•
Corticosteróides orais e inalatórios
AINE´s
Macrolídeos como aintiinflamatórios
Broncodilatadores
Mucolíticos
Solução salina hipertônica
Outras medidas
• Fisioterapia
• Oxigenioterapia
Prognóstico da FC
• Herança genética, sexo, idade de início,
gravidade das manifestações respiratórias
• Sobrevida EUA / Canadá: 27 a 30 anos
• Sobrevida na América Latina: 6 anos
Consultem também:
• Caso Clínico: Fibrose Cística
Francisco C J Pereira, Elisa de Carvalho
Pediatria
• Obrigada!!!
Dda Laura