ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA -­‐ MARCADA PARA DIA _____ MÊS: ____________DE _____ às _____:_____ -­‐ PREPARAÇÃO: 7 HORAS DE JEJUM -­‐ SEDAÇÃO: 25€ (OPCIONAL) A Sedação realizada na ClinicOuressa para este tipo de exames é oral, acompanhada em permanência pela nossa equipe de Enfermagem. DEVE VIR UMA HORA MAIS CEDO PARA FAZER SEDAÇÃO. A realização da sedação é opcional, se fizer com sedação tem de comparecer na clínica uma hora mais cedo e vir sempre acompanhado por alguém responsável que o leve a casa após o exame, pois o efeito prolonga-­‐
se e a pessoa fica num estado de sonolência que a impossibilita de conduzir, operar máquinas ou realizar funções que exijam lucidez. Este efeito pode demorar várias horas a passar, a pessoa irá recuperar naturalmente em casa necessitando apenas de alguém que olhe por ela. Pode não recordar parcialmente ou totalmente do que aconteceu após a realização da sedação. -­‐ BIOPSIA PARA A PESQUISA IMEDIATA DO Helicobacter Pylori (H. Pylori): 15€ (OPCIONAL) Caso não pretenda fazer terá de avisar a receção no dia do exame (antes de fazer a Endoscopia). Caso queira fazer e o médico ache necessário, não precisa de dizer nada, será informado no final) LER O RESULTADO ATÉ AO FIM DE UMA HORA POSITIVO: SE MUDAR DE COR NO ESPAÇO DE 1 HORA. NEGATIVO: SE NÃO MUDAR DE COR. (CASO TENHA DUVIDAS NA INTERPRETAÇÃO CONTACTE A CLÍNICA) -­‐ BIOPSIA PARA LABORATÓRIO: Durante o exame, caso seja necessário biópsia o médico fará de imediato a colheita da mesma, o que implica um custo acrescido de 15€, poderá levá-­‐la para análise para um laboratório que queira ou optar por seguir a análise pela ClinicOuressa a nível particular e terá um custo de 20€. NOTA -­‐ BIOPSIAS: cabe ao médico que efetua o exame, decidir se faz ou não Biopsia e o tipo de Biópsia mais indicada ao seu caso. -­‐ MEDICAÇÃO: Apesar do risco ser baixo poderá existir sangramento ao realizarem-­‐se biópsias durante e após o exame. Se toma medicação anticoagulante, anti-­‐agregante e anti-­‐inflamatórios tem de consultar o seu médico para saber se deve suspender e por quanto tempo antes do exame, de forma a não comprometer a coagulação adequada do sangue. Termo de Consentimento Endoscopia Digestiva Alta Declaro ter lido e compreendido a informação acima mencionada. Por ter sido verdade dato e assino: Assinatura ________________________________________________________DATA_____/____/_____ BI/CC nº: _____________________ Autorizo a realização da sedação: SIM Autoriza que seja feita Biopsia para pesquisa de H. Pylori caso seja preciso: SIM 219 206 734 -­‐ 219 206 742 – 960 071 085 NÃO NÃO