IX SIMPÓSIO DE PERINATOLOGIA DO NORDESTE
SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINAS E MINERAIS AO RN: quando e como?
João Osmiro Barreto
www.paulomargotto.com.br
Fortaleza, 13 de agosto de 2015
IX SIMPÓSIO DE PERINATOLOGIA DO NORDESTE
Semana Mundial de Amamentação
Dia 04 de agosto - Seminário Estadual do Aleitamento Materno
como o tema “Amamentação e Trabalho”
Primeira dama do Ceará, Onélia Maria Leite de Santana,
madrinha da campanha do aleitamento materno no Ceará
* Vitaminas
e Minerais
As vitaminas são de dois tipos diferentes:
Hidrossolúveis: Tiamina (B1), Riboflavina (B2),
Niacina
(B3),
Ácido
Pantotênico
(B5),
Piridoxina (B6), Biotina (B7), Cobalamina
(B12), Ácido Fólico (B9 ) e Ácido Ascórbico (C);
Lipossolúveis:
Vitamina
Vitamina E e Vitamina K;
A,
Vitamina
D,
* Vitaminas
e Minerais
1) Vitamina K;
2)
Vitamina
A
–
Programa
Suplementação de Vitamina A;
3) Vitamina C;
4) Vitamina D;
5) Ácido Fólico;
6) Zinco.
Nacional
de
* Vitaminas
e Minerais
Dieta equilibrada - forma mais eficaz de garantir o
suprimento diário de todos os nutrientes;
* Vitaminas
e Minerais
Para o RN de termo os aportes de vitaminas e
minerais fornecidos no leite materno são
perfeitamente suficientes;
* Vitaminas
e Minerais
O RNPT corre o risco de desenvolver
deficiência destes elementos; Acrescido a
estes fatores vem o estado de doença;
* Vitamina
K
VITAMINA K
A
principal
função
da
vitaminas
K:
manutenção nos níveis normais de proteínas da
coagulação sanguínea, fatores II, VII, IX, X;
* Vitamina
K
DOSE: RN > 2.500g – 1 mg
RN < 2.500g – 0,5 mg
Klaus e Fanaroff – 6ª edição, 2013
*
O Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A
Vitamina A
A Organização Mundial da Saúde (OMS)
reconhece que a deficiência de vitamina A
(DVA)
afeta,
em
nível
mundial,
aproximadamente 19 milhões de mulheres
grávidas e 190 milhões de crianças em idade
pré-escolar (OMS, 2011);
2005- Programa Nacional de Suplementação
de Vitamina A;
O Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A
A suplementação com vitamina A em crianças
de 6 a 59 m de idade apontam uma redução
do risco de morte em 24%, de mortalidade por
diarreia em 28%;
*
O Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A
Medidas importantes de prevenção da deficiência de vitamina A:
1. Promoção do aleitamento materno exclusivo até o 6º mês e
complementar até 2 anos de idade ou mais com a introdução
dos alimentos complementares em tempo oportuno e de
qualidade;
*
O Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A
Medidas importantes de prevenção da deficiência de vitamina A:
2. Promoção da alimentação adequada e saudável;
*
O Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A
Medidas importantes de prevenção da deficiência de vitamina A:
3. Suplementação profilática periódica e regular das crianças
de 6 a 59 meses de idade, com megadoses de vitamina A;
*
O Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A
Medidas importantes de prevenção da deficiência de vitamina A:
4. Suplementação profilática com megadoses de vitamina A
para mulheres;
O Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A
Xerose
Mancha de Bitot
Ulceração de córnea
*
O Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A
A partir do 6º até o 59º mês de idade
Quadro 4 – Esquema para administração de vitamina A em crianças
IDADE
DOSE
FREQUÊNCIA
Crianças: 6 – 11 meses
100.000 UI
Uma dose
Crianças: 12 – 59 meses
200.000 UI
Uma vez a cada 6 meses
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 729, de 13 de maio de 2005
.
O Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A
Questões importantes
1) Com que
vitamina A?
frequência
é
preciso
administrar
De 6 – 11 m
100.000 UI
uma dose
De 12 a 59 m
600.000 UI de 6/6 meses.
2) Qual a via de administração dos suplementos de
vitamina A?
Via oral;
O Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A
Questões importantes
3) Como é a rotulagem dos suplementos de vitamina A?
É indicada em UI.
100.000 UI (cor amarela) ou 200.000 UI (cor vermelha);
O Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A
Questões importantes
4) Quais podem ser as reações adversas?
A vitamina A é bem tolerada.
O Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A
Esquema para administração de vitamina A em puérperas
Passo 1: Triagem
Mulheres que podem estar na etapa
inicial da gravidez sem saber, não devem
receber a megadose de vitamina A pelo Risco
de teratogenicidade;
O Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A
Período - somente no pós-parto imediato, antes
da alta hospitalar;
Dose - 200.000 UI;
Via de administração – Oral;
Frequência - Uma vez;
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 729, de 13 de maio de 2005.
ANO 2014
MS/SAS/DAB/Coordenação Geral de Alimentação e Nutrição - CGAN
Quantitativo de Vitamina A distribuída
Abrangência: Região (NORDESTE) - Estado (CEARÁ)
Competência: Ano: 2014 - Mês: TODOS
Francisca Vilma de Oliveira – Assessora Técnica NUAP
GT Promoção à Saúde, Alimentação e Nutrição
Abrangência
6 a 11 meses
REGIÃO
Meta
Rotina
Campanha
Total
Cobertura
CEARÁ
140.853
115.111
10.107
125.218
88.90%
Total Reg. NE
881.527
589.074
33.191
622.265
70.59%
Total Brasil
1.552.478
870.930
71.479
942.409
60.70%
ANO 2014
MS/SAS/DAB/Coordenação Geral de Alimentação e Nutrição - CGAN
Quantitativo de Vitamina A distribuída
Abrangência: Região (NORDESTE) - Estado (CEARÁ)
Competência: Ano: 2014 - Mês: TODOS
Abrangência
1ª dose
12 a 59 meses
Região
Meta
Rotina
Campanha
Total
Cobertura
CEARÁ
361.886
248.456
45.326
293.782
81.18%
1.495.562
146.190
1.641.752
67.62%
2.335.295
337.982
2.673.277
56.60%
Total Reg. NE 2.428.017
Total Brasil
4.723.489
ANO 2014
MS/SAS/DAB/Coordenação Geral de Alimentação e Nutrição - CGAN
Quantitativo de Vitamina A distribuída
Abrangência: Região (NORDESTE) - Estado (CEARÁ)
Competência: Ano: 2014 - Mês: TODOS
Abrangência
2ª dose
12 a 59 meses
Região
Meta
Rotina
Campanha
Total
Cobertura
CEARÁ
206.788
120.576
32.545
153.121
74.05%
Total Reg. NE
1.387.399
800.314
85.958
886.272
Total Brasil
2.738.404
150.898
1.282.795
1.131.897
63.88%
46,84
* ANO
2014
MS/SAS/DAB/Coordenação Geral de Alimentação e Nutrição - CGAN
Quantitativo de Vitamina A distribuída
Abrangência: Região (NORDESTE) - Estado (CEARÁ)
Competência: Ano: 2014 - Mês: TODOS
Abrangência
Puérperas*
Região
Meta
Nativivo
Natimorto
Abortamen
to
CEARÁ
128.785
87.545
836
4.923
861.063
357.230
3.803
16.105 377.138 43.80%
1.121.308 473.088
4.585
19.405 497.078 44.33%
Total Reg NE
Total Brasil
Total
Cobertura
93.304 72.45%
Vitamina A
Hipervitaminose A
Hipertensão intracraniana;
Cefaleia intensa;
Fraqueza generalizada.
Vitamina C
Vitamina C
É um anti-oxidante, o que o torna importante
para o RNPT submetido a stress oxidativo;
*
Também participa na biossíntese da carnitina,
dopamina e colágeno e no metabolismo da
tirosina;
*
Moran JR, Greene HL: Vitamins Requirements .In Polin and Fox(ed): Fetal and Neonatal Physiology, 1992
*A
Vitamina C
vitamina C é excretada na urina, existindo
no adulto uma grande capacidade renal para
a sua depuração mas sendo a do prematuro
desconhecida;
Greer FR: Vitamin metabolism and requirements in the micropremie. Clinics in Perinatol 27:95, 2000.
Vitamina C
*Existe
uma
possível
toxicidade
por
administração de doses elevadas de vitamina C;
*Esta
vitamina pode provocar a oxidação da
hemoglobina em metahemoglobina;
Greer FR: Vitamin metabolism and requirements in the micropremie. Clinics in Perinatol 27:95, 2000
Vitamina C
*Administrada
juntamente com o ferro, a
vitamina C facilita a sua absorção;
Greene HL, et al: Am J Clin Nutr 48: 1324, 1989
Vitamina C
Criança com dentes saudáveis, músculos fortes,
e ossos resistentes. É também uma vitamina
importante na resistência às infecções, na
cicatrização de feridas e na capacidade do
organismo em estancar uma hemorragia;
.
*Criança
Vitamina C
alimentada exclusivamente com leite
materno, não há a necessidade de alimentos
fontes de vitamina C;
Kapim, Gabriela, nutricionista especializada em alimentação infantil.
http:www.redoxito.com.br/pt/dicas-vitaminas. 03 de agosto de 2015 às 21:20h.
Vitamina C
*Necessidades
diária de Vitamina C
IDADE
mg/dia
0 – 6 meses
40
7 – 12 meses
50
1 – 3 anos
15
4 – 8 anos
25
8 – 10 anos
35
> 14 anos
45
Documento científico do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria
*Vitamina
Duas formas disponíveis:
D
Vitamina D2 (ergocalciferol)- plantas e fungos;
Vitamina D3 (colecalciferol) – sintetizada por
animais e na pele humana por raios utravioleta (UVB);
American Academy of Pediatrics. Fat-Soluble Vitamins. In: Kleinman RE, Greer FR, Eds. Pediatric Nutrition. Elk Grove Village, IL:
American Academy of Pediatrics; 2014:495-516.
*Vitamina
D
A AAP e a SBP consideram deficiência quando as
concentrações de 25-OH-D estão abaixo de 50
nmol/L (20 ng/mL);
*A
concentração
varia
conforme
a
pigmentação da pele, a região geográfica, as
estações do ano, o uso de roupas e de
protetor solar;
*
Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Calcium and
Vitamin D. Washington, DC: National Academy Press; 2011.
*O
*Vitamina
D
diagnóstico de raquitismo é feito com
base na anamnese e nas manifestações
clínicas, tais como, comprometimento do
crescimento ponderoestatural, atraso no
desenvolvimento
motor,
palidez,
irritabilidade, sudorese, crânio tabes;
American Academy of Pediatrics. Fat-Soluble Vitamins. In: Kleinman RE, Greer
FR, Eds. Pediatric Nutrition. Elk Grove Village, IL: American Academy of
Pediatrics; 2014:495-516.
*Vitamina
D
*São
considerados grupos de risco
para
deficiência:
crianças
amamentadas
ao
seio
sem
suplementação/exposição
solar
adequada;
*
Misra M, Pacaud D, Petryk A, Collett-Solberg PF, Kappy M; Drug and Therapeutics Committee of the Lawson Wilkins Pediatric
Endocrine Society. Vitamin D deficiency in children and its management: review of current knowledge and recommendations.
Pediatrics 2008; 122:398-417.
*Vitamina
D
O DC de Nutrologia da SBP recomenda a
suplementação profilática de 400 UI/dia a partir
da primeira semana de vida até os 12 meses, e de
600 UI/dia dos 12 aos 24 meses;
*
Misra M, Pacaud D, Petryk A, Collett-Solberg PF, Kappy M; Drug and Therapeutics Committee of the
Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society. Vitamin D deficiency in children and its management: review of
current knowledge and recommendations. Pediatrics 2008; 122:398-417.
*Para
*Vitamina
D
os RNPT, a suplementação oral de
vitamina D (400 UI/dia) deve ser iniciada
quando o peso for superior a 1500 g;
*Nos
grupos de risco, recomenda-se a dose
mínima diária de 600 UI;
*
Abrams SA; Committee on Nutrition. Calcium and vitamin D requirements of enterally
fed preterm infants. Pediatrics 2013; 131:e1676-83.
*Vitamina
*O
D
1,25-OH2-D
aumenta
as
concentrações séricas de cálcio e
fósforo por estimular a absorção
intestino delgado, por mobilizar cálcio
do osso;
* Lactentes
*Vitamina
D
com fraldas, no primeiro ano de vida: 30 minutos de
exposição solar semanal;
* Lactentes
com vestimentas, sem chapéu: 2 horas semanais assegurariam
concentrações de vitamina D > 27,5 nmol/L (11 ng/mL);
*
Specker BL, Valanis B, Hertzberg V, Edwards N, Tsang RC. Sunshine exposure and serum 25-hydroxyvitamin D
concentrations in exclusively breast-fed infants. J Pediatr 1985; 107:372-6.
*Vitamina
D
* Antes das
10 e após as 15 horas, o ângulo de incidência é mais
oblíquo, por isso, pouca vitamina D3 é sintetizada pela pele;
*
Por outro lado, a exposição ao sol no período das 10 às 15
horas pode ser associada ao aumento no risco de câncer de pele;
*Em
*
vista disso, a suplementação de vitamina D é
altamente recomendável;
Wacker M, Holick MF. Sunlight and vitamin D. Dermato-Endocrinol 2013; 5:51-108.
*Vitamina
*FILTROS
D
SOLARES
*Filtros
solares
não
impedem
completamente a produção cutânea de
vitamina D;
*Por
outro lado, os filtros solares raramente
são aplicados nos níveis testados de
proteção ( 2 mg/cm2) ;
*
Norval M, Wulf HC. Does chronic sunscreen use reduce vitamin D production to insufficient levels. Br J
Dermatol 2009; 161:732-36.
*Vitamina
*O
*FILTROS
D
SOLARES
uso de filtros solares pode, sim, reduzir
significantemente a produção de vitamina D mas
o uso habitual não resulta em insuficiência de
vitamina D, especialmente devido à aplicação
inadequada (inferior a 2 mg/cm2) praticada pela
maior parte dos indivíduos;
*
Norval M, Wulf HC. Does chronic sunscreen use reduce vitamin D production to insufficient levels.
Br J Dermatol 2009; 161:732-36.
*Vitamina
D
Tratamento
Deve ser realizado para todos os indivíduos com
concentrações séricas baixas, sejam eles sintomáticos
ou não;
*
É possível o tratamento ser feito com altas doses
de vitamina D, por menor período de tempo e com
repetições a cada 3 meses;
*
Shah BR, Finberg L. Single-day therapy for nutritional vitamin D-deficiency rickets: a
preferred method. J Pediatr 1994;125(3):487– 90.
*Vitamina
D
Intoxicação pela vitamina D
Hipercalcemia levando a depressão do SNC;
Hipercalciúria – nefrocalcinose e nefrolitíase
*
Shah BR, Finberg L. Single-day therapy for nutritional vitamin D-deficiency rickets: a preferred method.
J Pediatr 1994;125(3):487– 90.
*Vitamina
D
*RECOMENDAÇÕES
* 1)
RNT - suplementação profilática de 400 UI de
vitamina D/dia, a partir da primeira semana de vida até
os 12 meses, e de 600 UI/dia dos 12 aos 24 meses,
inclusive para lactentes em aleitamento materno
exclusivo, independentemente da região do país;
*
2) RNPT - suplementação profilática de vitamina D
(400 UI/dia), quando P>1500 g e houver tolerância
plena à nutrição enteral;
*Vitamina
D
* RECOMENDAÇÕES
* 3)
Por ausência de consenso na literatura em relação à
exposição solar segura em lactentes, a suplementação
medicamentosa profilática é sempre recomendada;
* 4)
Crianças e adolescentes devem ser incentivados para
a adoção de hábitos alimentares saudáveis e a prática de
atividades ao ar livre;
*Vitamina
D
*RECOMENDAÇÕES
Tratamento deve ser iniciado em situações
de deficiência ( 25-OH-D < 20 ng/mL),
independente da presença de sintomas;
*
*Vitamina
D
Tratamento da deficiência de vitamina D
Tratamento com dose diária
Menores de 1 mês : 1.000UI/dia por 2-3 meses.
Entre 1-12 meses: 1.000 a 5.000UI/dia por 2-3 meses.
Maiores de 12 meses: 5.000UI/dia por 2-3 meses.
Manutenção: 400 -1.000 UI/dia.
*
Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, Murad MH, Weaver CM. Evaluation,
treatment and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab
2011; 96(7);1911-30
.
*Vitamina
D
Tratamento da deficiência de vitamina D
Tratamento com altas doses
Tratamento: 100.000-600.000UI por 1-5 dias,
podendo ser repetida a cada 3 meses.
Manutenção: 400-1000 UI/dia.
Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, Murad MH, Weaver CM.
Evaluation, treatment and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J
Clin Endocrinol Metab 2011; 96(7);1911-30.
*
ACIDO FÓLICO
Acido fólico - tratamento e prevenção
das anemias divido a deficiência de acido
fólico. Necessidades aumentadas no RNPT
e RNBP;
O Ácido Fólico (vitamina B9) é uma
vitamina
essencial
que
mantém
a
produção de células vermelhas do sangue,
é necessário para a reparação do ADN;
*
ACIDO FÓLICO
5 benefícios do Ácido Fólico:
1) Gravidez Saudável: má formação tubo neural.
Baixos níveis de ácido fólico pode também levar
ao aborto;
*
ACIDO FÓLICO
2) Bom para a imunidade: Para que o sistema
imunológico esteja fortalecido, uma série de
fatores são necessários, entre eles as vitaminas
do complexo B, inclusive o folato;
3) Saúde do Coração: O ácido fólico ajuda a
previne doenças do coração, diminuindo os
níveis do colesterol;
*
ACIDO FÓLICO
4) Saúde do Cérebro: Estudos revelam que o
ácido fólico pode melhorar os sintomas da
depressão (age como cofator na produção de
serotonina);
esquizofrenia,
e
até
mesmo
autismo.
*
ACIDO FÓLICO
5) Degeneração Macular: benéfico no
tratamento de degeneração macular
relacionada com a idade (AMD);
*
ACIDO FÓLICO
Tratamento
Ácido fólico – 10 gotas via oral 1 X dia;
* ZINCO
Funções do zinco:
a) Síntese
e degradação
lipídeos e proteínas;
dos
carboidratos,
b) Manutenção
c)
do
crescimento
desenvolvimento normais;
Funcionamento
imunológico;
adequado
do
e
do
sistema
* ZINCO
Manifestações clínicas:
- Retardo no crescimento;
- Alteração da resposta imune;
- Dificuldade de cicatrização;
- Aumento do risco de aborto;
- Diarréia;
- Anorexia;
- Perda de peso;
- Alopécia;
- Prematuridade na gestação;
* ZINCO
A suplementação com zinco, tem mostrado
efeitos benéficos em crianças com retardo
acentuado na velocidade de crescimento ou
episódios de diarréia persistente;
Allen LH. Zinc and micronutrient supplements for children. Am J Clin Nutr. 1998; 68(2):485S
* ZINCO
META-ANÁLISE:
Para avaliar os estudos publicados entre 1969 e
1996, sobre suplementação com zinco, relacionada
com as variações de peso e estatura em crianças
com idade inferior a 13 anos;
As doses variaram de 1,5 a 50mg/dia (média de
14mg/dia);
Freqüência - 5 a 6 dias por semana;
Resultados
demonstraram
um
impacto
significativo, da suplementação com zinco no
aumento do peso e na velocidade de crescimento;
Brown KH, Peerson JM, Allen LH. Effect of zinc supplementation on children's growth:
A meta-analysis of intervention trials. Bibl Nutr Dieta. 1998; 54(1):76-83
* ZINCO
Estudo revelou que 6m de suplementação
com 10mg zinco/dia foram suficientes
para melhorar o estado nutricional de
crianças desnutridas e de baixas condições
socioeconômicas;
Rivera JA, Ruel MT, Santizo MC, Lönnerdal B, Brown KH. Zinc supplementation
improves the growth of stunted rural Guatemalan infants. J Nutr. 1998;
* ZINCO
EFEITOS DA SUPLEMENTAÇÃO COM ZINCO
SOBRE O SISTEMA IMUNOLÓGICO
No sistema imunológico o zinco desempenha papel
fundamental, pelo fato de as células do sistema
imune apresentarem altas taxas de proliferação, e
este mineral estar envolvido na tradução,
transporte e replicação do DNA;
* ZINCO
ESTUDO:
Zinco em 32 crianças desnutridas
Receberam 2mg/Zn/Kg/dia durante 2 meses;
Foi
constituído
um
grupo
controle
suplementação;
sem
Resultados: Crianças tratadas com o suplemento
diário de zinco tiveram uma recuperação mais rápida
da massa tímica, quando comparadas às do grupo
controle, e alcançaram a recuperação do sistema
imunológico em um mês.
Chevalier P, Sevilla R, Zalles L, Sejas E. Effect of zinc supplementation on nutritional immune deficiency. Nutr Res. 1994;
16(3):369-79.
* ZINCO
CONCLUSÃO:
Segundo
a
maioria
dos
estudos,
a
suplementação de Zinco, em faixas etárias
variadas, apresenta resultados positivos sobre
a velocidade de crescimento;
Entretanto, na maioria dos trabalhos
observa-se uma falta de padronização quanto
à determinação das doses utilizadas, bem
como a especificação do tempo necessário
para verificar a melhora do crescimento;
* ZINCO
CONCLUSÃO
O efeito da suplementação de zinco sobre o
sistema imunológico apresenta melhores
resultados em crianças, aumentando o
controle de diarreias e infecções respiratórias,
bem
como
favorecendo
uma
rápida
recuperação das funções do sistema imune;
* ZINCO
TRATAMENTO
10 – 12 mg /dia
1 vez ao dia;
Tabela de dose diária recomendada de
vitaminas por idade
Gênero e
idade
Vit. A
(mcg)
Vit. C
(m
g)
Vit. D
(mcg)
Vit. K
cg)
Bebes
0 – 6m
400
40
5 (200UI)
2
7 – 12m
500
50
5 (200UI)
2,5
1 – 3anos
300
15
5 (200UI)
30
4 – 8 anos
400
25
5 (200UI)
55
Crianças
(m
Apresentações disponíveis
Neces
0-6m
Vit. A 400 mcg
Protovit plus
12gts
Protovit plus
10 gts
Vitamina C
10 gts
LM
100ml
(1500 UI)
37,5mcg
(1250 UI)
31,25mcg
-
(1940 UI)
48,5mcg
Vit. C
40 mg
40 mg
33 mg
100mg
5 mg
Vit. D
200 UI
450 UI
375 UI
-
2,6 UI
QUADRO RESUMO
1) Vitamina K
RN > 2.500g - 1 mg
RN< 2.500g - 0,5 mg;
2) Vitamina A
Crianças: 6 – 11 meses
100.000 UI
Uma dose
Crianças: 12 – 59 meses 200.000 UI
Uma vez a cada 6 meses
Mulheres no pós-parto imediato: 200.000 UI
Uma vez;
3) Vitamina D
400 UI, a partir da 1ª. Sem. até os 1
600 UI/dia dos 12 aos 24 meses;
inclusive para lactentes em aleitamento materno exclusivo;
4) Ácido Fólico
RNPT – 10 gotas VO
5) Zinco
10 – 12 mg /dia
6) Protovit Plus
1 vez ao dia;
1 vez ao dia;
RNPT - 12 gotas VO
1 vez ao dia;
OBRIGADO
João Osmiro Barreto
Fortaleza, 13 de agosto de 2015