Drogas Vasoativas
Dr Eduardo Hecht
PSI-HRAS
Brasília, 26 de julho de 2012
www.paulomargotto.com.br
Drogas Vasoativas

Ocorreu grande progresso nas ultimas 3 décadas no tratamento da
criança gravemente enferma com sinais de má perfusão e colapso
cardiocirculatório. Fatores a favor:
◦
◦
◦
◦
◦
◦

Reposição volêmica agressiva
Novos antimicrobianos
Transfusão de hemoderivados
Métodos complementares de diagnóstico
Sistematização de manobras de ressuscitação (ABC/CAB da ressuscitação)
Surgimento de fármacos com ação sobre o sistema cardiocirculatório no
intuito de equilibrar a oferta e o consumo de oxigênio aos tecidos, normalizar a
pré e pós carga e a contratilidade do miocárdio= DROGAS VASOATIVAS(DVA)
O uso de DVA varia não somente em função da enfermidade,mas também
da experiência clinica do médico. Poucos são os estudos controlados e a
maior parte da modalidade terapêutica baseia-se em experiência pessoal
durante prática clinica.
JPED VOL78 JUL2002
Drogas Vasoativas


Aminas Simpaticomiméticas:
Estimulam 3 receptores
◦ α :Vasoconstricção de pele, mucosa, esplâncnica,
coronária e renal
◦ ß-1: Aumento da FC e da Contratilidade cardíaca.
◦ ß-2:Vasodilatação dos músculos esqueléticos e pele
◦ Δ:Vasodilatação da circulação esplâncnica e renal
◦ α agonista: estimulam receptores α
◦ Β agonista:estimulam receptores β
◦ α ou β bloqueadores: deprimem estes receptores
JPED, VOL 76, 2002
Droga vasoativa . O que ela faz

Com a melhora da capacitância venosa,
mais volume pode existir de maneira mais
equilibrada tanto no VD e VE a uma PA
mais baixa. Ao mesmo tempo,
oferecendo-se mais volume , melhora-se a
pré-carga, aumenta-se o DC, mantendo
níveis tensionais adequados com
consequente diminuição da FC
Aminas Simpaticomiméticas

Catecolaminas naturais:
◦ Adrenalina,
◦ Noradrenalina
◦ Dopamina

Catecolaminas sinteticas:
◦ Dobutamina
◦ Isoproterenol

Em grande maioria elas têm ação alfa e/ou
beta-agonista, de acordo com a dose
Dopamina
Catecolamina natural
 Principais indicações:

◦ Choque distributivo principalmente

Ações:
◦ α-adrenérgico: Aumenta a RVS
◦ β1-adrenérgica: Aumento da FC e da contratilidade
◦ β2-adrenérgica:Redução da RVS (Vasodilatação da musculatura lisa).
Reduzem a pós carga e melhoram a capacitância vascular)
◦ Dopaminérgica:Vasodilatação esplâncnica e renal

Efeitos adversos:






Taquiarritmias,
Hipertensão,
Vasoconstriçcão periférica, (doses beta mal tituladas e monitorizadas)
Vômitos,
Insuficiência renal
Necrose tecidual em caso de extravasamento.
Não misturar com Bicarbonato de Sódio
 Inibe a liberação de TSH

DOPAMINA

Dose de 2 a 5 mcg/kg/min
◦ Efeito Δ=melhora da perfusão esplâncnica e renal
◦ Discreto efeito β1 e β2

Dose de 5-15 mcg/kg/min
◦ Efeito β1.Moderado efeito inotrópico e cronotrópico
◦ Efeito β2 com moderada vasodilatação periférica na
musculatura esquelética. Ainda discreto efeito Δ

Dose acima de 15 mcg/kg/min.
◦ Efeito α com aumento na RVS, mantém efeito β1 e
desaparecimento do efeito β2
DOPAMINA
Promove aumento do DC e da PAM, pelo aumento da FC, contratilidade e
redução na pós carga.(dose de 5-15 mcg/kg/min)
 Existe grande variação da farmacocinética de indivíduo para indivíduo e de
acordo com a faixa etária. Acredita-se em uma maior depuração plasmática
dela em crianças de 6 meses a 2 anos, menor em adultos, e RN já
mostram efeitos alfa em doses baixas,portanto:
 Efeitos inotrópicos na criança=5-15 mcg/kg



Sua ação inotrópica está relacionada com a indução pela droga de secreção
de Noradrenalina pelas terminações sinápticas, portanto seu uso em
menores de 6 meses pode ser menos eficaz em razão da imaturidade dos
receptores noradrenérgicos nesta faixa etária
Situações que resultam na depleção de Noradrenalina no miocárdio como
na ICC e a própria duração prolongada da infusão diminuem seus efeitos e
a colocam em desvantagem em relação a outras drogas como a Adrenalina
e a Dobutamina que agem diretamente sobre os receptores
Principal indicação

Choque séptico com DC baixo e RVS alta
DOBUTAMINA

Catecolamina sintética.
◦ Estimula os receptores β1 (efeito predominante):
 Aumento da FC(pouco efeito) e da Contratilidade miocárdica.(menos taquicardia que a
Dopamina)
◦ Estímulo β2
 Vasodilatação de musculatura lisa esquelética principalmente. Redução da RVS
◦ Efeito bloqueadores α-adrenérgicos intrínsecos, aumentando o risco de
hipotensão pela vasodilatação.
◦ Efeitos adversos: cefaléia, tontura, hipotensão, taquiarritmias, vômitos, mucosite,
mielossupressão e necrose tecidual se extravasar.
◦ Aumento de consumo de oxigênio pelo miocárdio
◦ Não misturar com Bicarbonato de Sódio

Exerce efeitos independente da liberação de Noradrenalina pelo
miocárdio, pois não necessita de sua secreção para obter boa resposta
hemodinâmica. Melhora o DC, o volume de ejeção e a PA, com pouca
alteração na FC e na RVS e pulmonar.
Dobutamina


Em lactentes e neonatos seu efeito β2 pode
predominar produzindo hipotensão pela
vasodilatação intensa. Além disto eles
necessitam doses maiores que as usuais para
atingir o mesmo efeito terapêutico.
MONITORIZAR FC E PA.
Portanto em casos com DC e contratilidade
reduzida e baixa RVS uma dose de 3-15
mcg/kg/ de Dobutamina tem sido aplicada
junto com a Noradrenalina para normalizar
a função hemodinâmica
Adrenalina(Epinefrina)

Potente catecolamina endógena com ação alfa e beta agonista:
◦ 0,05-0,3 mcg/kg/min=efeito β1 e β2 > efeito α
◦ (Aumento da FC, contratilidade, broncodilatação, vasodilatação das
arteríolas da musculatura esquelética e cutânea, queda da RVS e da PAD)
◦ 0,3-0,5 mcg/kg/min=efeito α > efeito β(aumento da RVS)
◦ >0,5 mcg/kg/min predomínio efeito α






Crianças mais velhas podem obter efeito α com taxas < 0,3
Aumento da FC, PA, DC e contratilidade mesmo em doses baixas.
Cuidado:Vasoconstrição renal em RN e lactentes
Droga de escolha na anafilaxia, AESP, Assistolia, Bradicardia, coadjuvante
na FV e TV sem pulso
A resposta é dependente da dose, mas tem grande variação individual
MONITORIZAR: OXIMETRIA, PA, FC E MONITOR CARDÍACO
Adrenalina

Efeitos colaterais:
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Tremores, ansiedade, cefaléia
Taquiarritmias
Vasconstricção renal severa
Aumento de consumo de oxigênio pelo miocárdio
Aumento da glicemia(Estímulo da gliconeogênese e inibição da insulina)
Hemorragia intracraniana
Hipertensão
Hipocalemia
A Adrenalina pode ser útil na fase inicial do choque séptico, quando
existem queda na RVS e hipotensão, com má resposta a Dopa e Dobuta,
podendo ser associada a estas e/ou a um vasodilatador
 Doses altas podem produzir vasoconstricção que pode comprometer a
perfusão orgânica
 Em caso de anafilaxia dados demonstram que a melhor absorção ocorre
pela injeção na coxa em vez de no músculo deltóide

Piva, JP Terapia int em ped 2002
Noradrenalina





Catecolamina endógena com ações alfa e beta
agonistas
Vasopressor potente que redireciona o fluxo
sanguineo do músculo esquelético para a circulação
esplâncnica
Ação cronotrópica e inotrópica positiva, com
elevação da PA e do DC e potente ação
vasoconstritora já em baixas doses
Retornou a ser utilizada a partir da melhora dos
métodos de monitorização e melhor proveito da sua
ação vasoconstritora e aumentar a pressão arterial e
reduzir a pressão de pulso
Doses de 0,02 mcg/kg/min a 1,0 mcg/kg/min
Noradrenalina
Vários estudos têm descrito a habilidade da
Noradrenalina em estabilizar
hemodinamicamente pacientes
adequademente tratados com volume mas
não responsivos a Dopamina
 Seu uso evita preocupações com a
insensibilidade da Dopamina em relação à
idade
 Complicações secundárias à sua potente
vasoconstrição podem ser evitadas com
fornecimento de reposição volêmica
adequada

Ação das aminas nos receptores
Agentes
Doses(mc
g/kg/min
Beta
1(FC)
Beta1(Cont
r)
Alfa
Beta
2
Delta
Dopa baixa
2,5-5
0
+
0
+
++++
Dopa média
5-15
++
++
+
++
++
Dopa alta
15
+++
+++
+++
0
0
Dobutamina
2,5-15
+
++++
+
++
0
Adrenalina
baixa
0,05-0,3
+++
+++
++
++
0
Adrenalina
alta
0,3-0,5
++++
+++
++++
0
0
PIVA, JP TERAPIA INTENSIVA EM PED
2002

Inodilatadores
(Inibidores da Fosfodiesterase)
Podem ser utilizados como coadjuvantes ou segunda escolha em
choques refratários em situações em que os receptores
adrenérgicos estiverem saturados em pacientes com DC e
contratilidade reduzida e alta RVS
◦ Vasodilatação da musculatura lisa, com diminuição na RVS e RVP
◦ Dilatação dos vasos coronários
◦ Aumentam a contratilidade cardíaca, o volume de ejeção, o DC e em
menor grau a FC.
◦ Milrinona e Inamrinone
◦ São usados preferencialmente no choque cardiogênico pois reduzem a
RVS e RVP,melhora a contratilidade sem induzir consumo excessivo de
oxigênio pelo miocárdio
◦ Usados também em ICC pós-cirurgia cardíaca
◦ Efeitos adversos:Hipotensão,(fazer fluidoterapia agressiva) arritmias,
vômitos
◦ Hepatoxicidade, hipocalemia e trombocitopenia.
◦ Para serem utilizados necessita-se haver função renal e hepática
adequadas.
Inibidores da FDE(Inodilatadores)
Milrinona
 Possuem meia vida longa, pode levar
horas para atingir níveis séricos estáveis
 Dose: 0,2- 0,8 mcg/kg/min.Aceita-se fazer
dose de ataque de 50 mcg/kg em 30 min
para obter nível sérico mais rápido

Vasodilatadores

Em situações de choque séptico ou cardiogênico com baixo DC e RVS
aumentada refratária a terapêutica inicial. Reduzem a resitência arterial,
resultando em pós-carga menor e em um débito cardíaco elevado sem
afetar a contratilidade
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Nitroprussiato de Sódio:
Rápido início de ação
Rápida reversibilidade quando descontinuada
Ação específica na musculatura lisa vascular
Diminui tanto a RVS quanto a RV pulmonar, aumentando o volume de ejeção e o DC
Dose de 0,5 mcg/kg/min a 10 mcg/kg/min, sempre associada em quadros de choque a
uma amina simpaticomimética
◦ Efeito colateral: Hipotensão, hipoxemia, intoxicação pelo cianeto(monitorizar o nível
de tiocianato após 72 h de uso da droga
◦ Descontinuar gradativamente para evitar efeito rebote(aumento na RVS e RVP e
queda do DC)
◦ Deve ser protegido da luz e trocado a cada 24 horas.
Vasopressor









Aumentam a RVS, elevando o tônus da circulação arterial
Vasopressina(Encrise®)
Sua ação também é mediada por receptores
V1- Aumento do cálcio intracelular, contração do músculo liso e
vasoconstrição
V2- Ação antidiurética
V3 –Ação hipófise anteror
Útil em choques refratário a Noradrenalina(Quando voce já está usando
doses > 1mcg/kg/min). Titular a Vasopressina até se atingir reposta positiva
e em seguida reduzir Nad
Efeitos colaterais: Hiponatremia, isquemia coronária e cutânea
Antagoniza os mecanismos de vasodilatação mediada pela sepse e atua
sinergicamente com as catecolaminas endógenas ou exógenas na
estabilização da PA, sem efeito sob a contratilidade cardíaca.
SAVP 2006
Escolha da melhor droga.
Associação ideal?









Uma droga pode ser mais ou menos eficaz que outra dependendo
da situação clinica em que ela é empregada
Se uma resposta clínica não é obtida com doses adequadas de uma
amina simpaticomimética, uma outra droga ou combinações de
agentes inotrópicos e vasoativos podem ser usadas
IMPORTANTE: Após iniciada infusão da droga você deve
monitorizar rigorosamente a criança a cada hora,
FC, PA (Choque hipotensivos são de pior prognóstico)
Enchimento capilar,
Diurese,
Sensório,
Ausculta cardiopulmonar e saturação.
É importante esta avaliação física e dos sinais de melhora na
perfusão, para decidir a necessidade de titular a dose, ou mesmo
suspendê-la ou associar com outra droga.
LEMBRE-SE

Avaliar o estado fisiológico:
◦ Choque séptico?
(Normotenso/Hipotenso/Hipertenso)
◦ Choque cardiogênico/Cardiopatia/ICC?
◦ Choque pós parada?
◦ Lembrar que após decisão da DVA a ser
infundida deve-se manter constante
monitorização para titulação da mesma, vigiar
possíveis efeitos adversos e decisão de
mudança de terapêutica.
Posso usar em acesso venoso
periférico?
Idealmente seu uso é indicado em acesso venoso
central, mas todas as drogas, em uma emergência,
de maneira heróica podem ser utilizadas em
acesso venoso periférico ou IO até um acesso
central ser obtido
 Não existe diferença significativa em relação aos
danos comparando uma droga com outra, mas os
principais fatores são a concentração da droga e
o tempo de duração da infiltração antes de ser
descoberta
 Tratamento: infusão local de Fentolamina 1-5 mg
diluída em SF 5 ml

Novas drogas
Novos inibidores da fosfodiesterases
 Enoximone
 Levosimendan
 Maiores efeitos inotrópicos mais potente
em beta 1 com menores riscos de
hipotensão


Usados em choque cardiogênico
refratário
Choque séptico - Tratamento: Primeira
hora
Reconheça alteração na perfusão.
Administre oxigênio
Suporte ventilatório
Estabeleça Acesso vascular IV ou IO
Considere Gasometria, Lactato,
Glicose,Cálcio, Culturas e Hemograma
Expansão volêmica de 20ml/kg de SF, 3,4
ou mais bolos conforme resposta do
paciente
Corrigir hipoglicemia e hipocalcemia. Administre a
primeira dose de antimicrobiano após coleta da(s)
cultura(s).Antecipe a necessidade de uso de
Hidrocortisona em dose para estresse.
TRATAMENTO APÓS PRIMEIRA HORA(Choque
séptico)
Responsivo aos fluidos?(normalização da PA ou
Perfusão)
NÃO:(Choque refratário a fluidos)
1)Considere Hidrocortisona dose de estresse 2mg/kg
Inicie tratamento com DVA e titule até corrigir hipotensão, perfusão
inadequada, considere o estabelecimento de acesso venoso central.
2)Drogas Vasoativas:
Normotenso: DOPAMINA (5-10 mcg/kg/min)
Choque hipotensivo vasodilatado (quente):NOREPINEFRINA (0,050,5mcg/kg/min)
Choque hipotensivo com vasoconstrição (frio): EPINEFRINA (0,05-0,3
mcg/kg/min)
3)Administre bolos de fluidos adicionais de 20 ml/kg de cristalóide
4)Concentrado de hemácias se Hg<10 g/dl
Choque refratário
Choque quente
refratário a
Norepinefrina
Considere uso
de Vasopressina
ou Epinefrina
Choque frio
refratário a
Epinefrina
Normotenso
refratário a
Dopamina
Considere uso
de Dobutamina
e Norepinefrina
Considere uso
de Epinefrina ou
Norepinefrina
SAVP, 2006
•Conseguindo acesso venoso central
-Colher gasometria venosa
Se permanecer refratário a droga iniciada
SvO₂ > 70%, PA baixa,
choque quente
SvO₂ < 70%, PA normal,
perfusão inadequada
SvO₂ < 70%, PA baixa,
perfusão inadequada,
choque frio
Bolus de fluidos adicionais
Norepinefrina e/ou
Vasopressina
Transfusão se Hb<10
Bolus de fluidos adicionais
Considere Milrinona ou
Nitroprussiato
Considere Dobutamina
Transfusão se Hg< 10
Bolus de fluidos adicionais
Considere Epinefrina ou
Dobutamina e
Norepinefrina
SAVP, 2006
Choque pós parada
Medir PA
Choque
hipotensivo
Fluidos
Epinefrina(0,1 -1
mcg/kg/min)
e/ou
Dopamina em doses mais
altas(10-20 mcg/kg/min)
e/ou
Norepinefrina(0,1-1
mcg/kg/min)
Choque
normotenso
Fluidos
Dobutamina(2-20 mcg/kg/min)
e/ou
Dopamina(2-20 mcg/kg/min)
e/ou
Baixas doses de Epinefrina(0,050,3 mcg/kg/min)
Ou
Milrinona(ataque de 50 mcg/kg e
infusão de 0,5 a 0,75
mcg/kg/min)
SAVP 2006
E agora, como prescrever...
Sempre em Bomba de Infusão
 De preferência em acesso venoso central.

Droga
Formulação> 15 kg Formulação < 15 kg Dose terapêutica
Dobutamina
(1ml=12,5 mg)
6xPeso(kg)=mg da
droga em 100 ml de
SF ou SG. 1ml/h = 1
mcg/kg/min
30x Peso(kg)=mg da
droga em 50 ml de SF
ou SG. 1ml/hora =10
mcg/kg/min
Dopamina
(1ml= 5 mg)
6xPeso(kg) = mg da
droga em 100ml de
SF ou SG. 1ml/h = 1
mcg/kg/min
30xPeso(kg)=mg da
2-20 mcg/kg/min
droga em 50 ml de SF Diluição mínima de 3
ou SG.
mg/ml
1ml/hora=10mcg/kg/mi
n
Epinefrina
(1ml=1mg)
0,6xPeso(kg)-mg da
droga em 100 ml de
SG. 1 ml/hora=0,1
mcg/kg/min
0,6xPeso(kg)-mg da
droga em 100 ml de
SG. 1 ml/hora=0,1
mcg/kg/min
0,05-0,03 (dose
beta)mcg/kg/min
> 0,03 = dose alfa
Norepinefrina
(1ml=1mg)
0,6xPeso(kg)-mg da
droga em 100 ml de
SG. 1 ml/hora=0,1
mcg/kg/min
0,6xPeso(kg)-mg da
droga em 100 ml de
SG. 1 ml/hora=0,1
mcg/kg/min
0,05-1,0 mcg/kg/min
2-20 mcg/kg/min
Diluição minina de 5
mg/ml
OU ....Fórmula básica

Calculo do volume(em ml) a ser infundido em
24 h

Peso x dose desejada(em mcg/kg/min)x1440
Concentração da droga (em mcg)
Concentração Dopamina = 5000
Concentração Dobutamina=12500
Concentração Adrenalina=1000
Concentração Noradrenalina= 1000
Exemplo - Dopa
Criança de 10 kg. Voce deseja infundir a 7,0
mcg/kg/min
 10x7,0x1440 = 20,1 ml

5000
 20ml para correr em 24 h
 Ideal é diluir em montante múltiplo de
24(24-48-72)
 Neste caso: 20 ml Dopa + 28 ml de SF(48
no total) a 2 ml/h

Mas....






Levando em consideração 20 ml que ficam
no equipo
Calcular a porcentagem de 20 ml do total a
ser infundido acrescentando esse
volume(neste caso 48 ml)
20 ml equivale a 41% de 48 ml
Dopamina 20 ml(x 41%)= + 8,2 ml
SF 28 ml (x41%) + 11.8 ml
Dopamina 28 ml+SF 40 ml. EV a 2ml/h
Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br ,
Dr.Paulo R. Margotto
Consultem também:
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Instabilidade hemodinâmica no prematuro e recémnascido a termo
Autor(es): Alexandre Peixoto Serafim, Juliana Duarte Diniz
O equilíbrio hemodinâmico do recém-nascido, particularmente o do prematuro, é complexo e
envolve a interação de uma série de fatores:
Miocárdio imaturo ou doente
Volume Intravascular
Alteração sistêmica da pós-carga
Alteração da pós-carga pulmonar
Shunts da circulação sistêmica
Perda do tônus vascular
Interações respiratórias e ventilatórias
Existem vários cenários diferentes caracterizados pela instabilidade hemodinâmica no recémnascido. Cada um deles deve ser abordado de acordo com suas particularidades. São eles:
-A instabilidade do prematuro com muito baixo peso, que caracteristicamente ocorre nas
primeiras 24 horas de vida
- O prematuro com muito baixo peso com persistência do canal arterial (PCA) com
repercussões hemodinâmicas
- O recém-nascido hipotenso prematuro ou a termo com depressão perinatal
-O prematuro hipotenso com insuficiência adrenal relativa e resistência a
vasopressores/inotrópicos
- Qualquer recém-nascido hipotenso com síndrome da resposta inflamatória sistêmica
secundária a sepse (choque séptico) ou outra causa de injúria com enterocolite necrosante.
Choque no recém-nascido