QUANDO SE ESCOLHE AS DROGAS,
ABANDONA-SE A VIDA
TRABALHO APRESENTADO NO
I ENCONTRO DO MINISTÉRIO PÚBLICO SOBRE DROGAS NO CEARÁ
EXPOSITOR: GEORGE HAMILTON GUSMÃO SOARES
MÉDICO PSIQUIATRA
NÚCLEO DE CLÍNICA
CETAD/UFBA
FORTALEZA – CEARÁ
22 AGOSTO 2013
PROBLEMATIZAÇÃO
“QUANDO SE ESCOLHE AS DROGAS,
ABANDONA-SE A VIDA”
QUANDO SE FALA EM TRATAMENTO, FALA-SE DO QUE?
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DO FENÔMENO DROGA (DAS SUBSTÂNCIAS)?
DO FENÔMENO CLÍNICO (DA DEPENDÊNCIA)?
DO FENÔMENO SOCIAL (O FLAGELO, AS MAZELAS)?
DO FENÔMENO JURÍDICO (NARCOTRÁFICO, CRIME
ORGANIZADO, ENVOLVIMENTO COM ROUBOS,
HOMICÍDIOS)?
I - APORTE TEÓRICO
• “Quando trata, ..., o terapeuta trata desse pouco que lhe
é familiar (e esse será o erro fundamental de todo
atendimento que não seja específico do toxicômano);
negligencia o essencial: a construção específica da
personalidade do sujeito, o caráter específico da droga e
o encontro não menos específico do corpo, do
psiquismo e da droga, que irá acarretar uma
modificação irredutível a qualquer outra, pois afeta
indissoluvelmente o corpo e a mente, criando uma
“instantaneidade” organizadora de unidade que lhe
escapava até então”
(In: A Vida do Toxicômano, Claude Olievenstein)
A EQUAÇÃO FUNDAMENTAL
INDIVÍDUO
SUBSTÂNCIA
PSICOATIVA
CONTEXTO
SÓCIO
CULTURAL
I - PRESSUSPOSTOS TEÓRICOS
• Os aspectos da existência de um indivíduo são determinantes para a
relação que o mesmo estabelece com uma substância psicoativa, a qual
vem ocupar um lugar e uma função na economia psíquica do usuário;
• Tomamos como premissa de que as toxicomanias não se estruturam
fundamentalmente a partir da experiência com uma substância psicoativa;
• A estruturação mental de cada sujeito empresta significações singulares às
experiências vivenciadas com as mais diversas substâncias psicoativas,
funcionando como um filtro que possibilita a produção de vários sentidos,
a depender da função que estas assumem para cada um. Dessa forma
salientamos que, independentemente do efeito farmacológico da cada
droga, existem funções que lhes são atribuídas e vinculadas por cada
existência em particular. (SINGULARIDADE)
QUE PESO OCUPA O “SUJEITO”NESTA EQUAÇÃO?
SUBSTÂNCIA
PSICOATIVA
Economia Psíquica,
Função Subjetiva (que
Revela, que Amortece,
que Capacita, que
Anestesia, que Suprime),
Presença de
Comorbidades (Aparelho
Psíquico e Existência
vulneráveis,
Neuroadaptação, entre
outros.
INDIVÍDUO
CONTEXTO
SÓCIO
CULTURAL
I - APORTE LITERÁRIO
É antes do ópio que a minh’alma é doente.
Sentir a vida convalesce e estiola
E eu vou buscar ao ópio que consola
Um oriente ao oriente do oriente ...
... Ao toque adormecido da morfina
Perco-me em transparências latejantes
E numa noite cheia de brilhantes
Ergue-se a lua como a minha sina...”
FERNANDO PESSOA
II - PRESSUSPOSTOS TEÓRICOS
• As características farmacológicas de algumas substâncias psicoativas
podem desencadear efeitos particulares em alguns indivíduos, uma vez
que promovem modificações nas experiências sensoriais e emocionais,
podendo funcionar como um catalisador e criando “a ambiência
necessária para uma nova partida, para um reinício”.
• Vale salientar que a repetição crônica poderá acarretar importantes
modificações nos sistemas de neurotransmissão (neuroadaptação),
contribuindo para a estruturação da dependência per se, haja vista se
sustentar em alterações neuroquímicas, comportamentais e motivacionais
subjacentes.
• Estas modificações, por sua vez, tornariam, os sistemas sensibilizados à
droga e aos estímulos associados a elas determinando a ocorrência do
craving (fissura), assim como a perda do controle pela busca e consumo
da droga
SISTEMA DE RECOMPENSA: ao atingir o cérebro, as substâncias psicoativas ativam o
sistema límbico (vias mesolímbica e mesocortical), aumentando a disponibilidade de
dopamina nas fendas sinápticas, através do bloqueio da recaptura deste neurotransmissor,
o que resulta numa enorme reação de prazer vivenciada pelo indivíduo
(reforço positivo dos psicoestimulantes).
QUE PESO OCUPA A “DROGA” NESTA
EQUAÇÃO?
INDIVÍDUO
SUBSTÂNCIA
PSICOATIVA
CONTEXTO
SÓCIO
CULTURAL
II - APORTE LITERÁRIO
“É preciso saber sentir, mas também saber como
deixar de sentir, porque se a experiência é
sublime pode tornar-se igualmente perigosa”
(In Obsessão, Clarice Lispector)
III - PRESSUSPOSTOS TEÓRICOS
• O consumo de substâncias psicoativas, em contextos culturais específicos,
pode influenciar nos modos e padrões de consumo.
• Importância da regulação exercida por normas formais e sanções
informais de uso, notadamente quando os agrupamentos humanos estão
inseridos em determinados, os quais podem funcionar como fatores de
proteção ou agravo, dependendo de como os pares se comportam,
reprovando o consumo indevido ou, ao contrário, estimulando o uso
abusivo e persistente de determinadas drogas;
• Toda e qualquer intervenção deverá ser fundamentada a partir do
contexto social e cultural da população alvo, envolvendo inclusive o
sistema de valores e crenças, e tudo isto em consonância com o
referencial teórico da equipe. Não existe uma conceituação “universal” na
definição de droga e de toxicomanias.
• Todas as ações não devem jamais desconsiderar a economia das drogas
que sustenta toda a rede de distribuição e o lucro bilionário advindo deste
comércio.
QUE PESO OCUPA O “CONTEXTO” NESTA
EQUAÇÃO?
INDIVÍDUO
SUBSTÂNCIA
PSICOATIVA
CONTEXTO
SÓCIO
CULTURAL
III - APORTE LITERÁRIO
• “Por que nós, estimulados a agir pelos desconfortos e riscos
endêmicos do modo como vivemos, mudamos nossa atenção
com muita frequência e concentramos nossos esforços nos
objetos e objetivos que não possuem relação de causa com
as fontes genuínas desses desconfortos e riscos? Como
acontece de a energia gerada pelas ansiedades da vida
continuar sendo desviada de seus alvos “racionais” e ser
usada para proteger, em vez de remover as causas do
problema? Quais são as razões pelas quais as histórias que
contamos hoje e que tão raramente queremos ouvir, se é que
queremos, vão além do estreito e esmeradamente cercado
recinto do privado e do “ser subjetivo”?
(In Sociedade Individualizada, Zygmunt Bauman)
IV - PRESSUSPOSTOS TEÓRICOS
O vínculo ao tratamento deverá sempre ter um caráter
voluntário, salvo quando o indivíduo se apresente
numa situação clínica e/ou psiquiátrica que envolva
risco para si ou para terceiros e seja considerado
psiquicamente incapaz de optar pela adesão ao
tratamento.
Na abordagem ao usuário, pretende-se resgatar a
dimensão de responsabilidade implicada em toda a
escolha, tomando-o sempre como sujeito de seu
destino;
O limite temporal do tratamento deve ser estabelecido a
partir de critérios técnicos (indicadores clínicos) e
institucionais.
TRATAMENTO
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Acolhimento e Avaliação Situacional: DIAGNÓSTICO
Co-morbidades (Ex: Esquizofrenia e Dependência ao Crack)
Problemas Clínicos (BK, Pneumonias, Desnutrição, Enfisema)
Implicações Psiquiátricas (Quadros psicóticos e depressivos,
síndromes de abstinência)
PENSAR NO PLANO TERAPÊUTICO
Proposta Ambulatorial;
Intervenção Psicoterápica (Entrevista Motivacional,
Intervenções Breves, Terapia de base analítica; Terapia
Cognitivo Comportamental, Abordagem Sistêmica, Grupos de
Ajuda Mútua, entre outros);
Acompanhamento Psiquiátrico e uso de Farmacoterapia;
Seguimento e Acompanhamento Terapêutico (Reinserção e
Reabilitação).
TRATAMENTO EM REDE
• Integrar os mais diversos Serviços e ampliar o acesso. Facilitar
o acolhimento e admissão. Ressuscitar o sistema de referência
e contra-referência;
• Otimizar os recursos financeiros e humanos;
• Capacitar os profissionais dos mais diversos serviços (PSFs,
UPAs, NASFs, CRAS, CREAS, CAPS);
• Fazer o levantamento de todas as repercussões relacionadas
ao uso de drogas (co-morbidades, problemas clínicos,
repercussões psiquiátricas, problemas jurídico-legais e
práticas ilícitas, desestruturação sócio-familiar, absenteísmo e
acidentes de trabalho);
• A Proposta Terapêutica deve levar em consideração os
principais indicadores de gravidade citados acima, para que se
possa gerenciar cada caso de modo singular.
QUANDO INDICAR UMA
INTERNAÇÃO?
?
RAZÕES PARA O DEBATE SOBRE
INTERNAÇÃO INVOLUNTÁRIA
• Indignação com a proposta apresentada e divergência clara e tácita
com a primazia deste modelo de abordagem;
• Ausência de evidências científicas que sustentem tais práticas,
como um modelo de intervenção eficaz na condução clínica dos
usuários;
• Absoluta privação vivenciada pela maior parte destes usuários
(populações de extrema e permanente vulnerabilidade social,
expostas a todos os tipos de violência);
• Privação social, étnica, educacional, laboral, familiar, afetiva,
política, à saúde e aos bens de consumo;
• Interrogar o DITO e denunciar o NÃO-DITO, que aparece por trás
destas ações e , desta forma, assumir um posicionamento políticoinstitucional.
O NÃO-DITO
• Incapacidade e incompetência do Estado (nos três Níveis) em
estruturar os Serviços de Saúde previstos nas portarias do
Ministério da Saúde, em consonância com a Reforma
Psiquiátrica e obedecendo a Lei 10.216 (MS, 06/04/2001), que
redefine a Política de Saúde Mental e que aponta para a
implantação de distintos dispositivos, estabelecendo critérios
determinados para o uso destes recursos;
• Refiro-me especificamente à Portaria 336 (MS, 19/02/2002), que
definiu as normas e diretrizes dos novos serviços de saúde
mental (CAPS e leitos de atenção integral em hospitais gerais)
e à Portaria 816 (MS, 30/04/2002), que instituiu o Programa
Nacional de Atenção Comunitária Integrada aos usuários de
Álcool e outras Drogas.
AINDA SOBRE O NÃO-DITO
PRINCIPAIS PROBLEMAS
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INACESSIBILIDADE AOS SERVIÇOS DO SISTEMA DE SAÚDE MENTAL
Atinge o modelo na sua essência, haja vista observarmos uma
impossibilidade de acolhimento destes usuários nos dispositivos
instalados;
Número insuficiente de Serviços;
Isolamento dos CAPS em relação à rede de saúde, à rede de
assistência social e aos mais diversos sistemas de proteção social,
incluindo à assistência jurídica; dispositivos distanciados do
território, o que limita ainda mais o acesso;
Modelos rígidos de atendimento, que não contemplam as
especificidades de cada indivíduo e as variáveis clínicas, que
dificultam muitas vezes a adesão às propostas de tratamento
ofertadas;
Inexistência de equipamentos de saúde de maior complexidade: a
brutal resistência dos gestores para a instalação dos leitos de atenção
integral em hospitais gerais.
AINDA SOBRE O NÃO-DITO
PRINCIPAIS PROBLEMAS
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PROCESSO DE TRABALHO
Equipes insuficientes, com grande instabilidade, em decorrência da
“precarização” dos vínculos contratuais (TAC, REDA, REDINHA,
TERCEIRIZAÇÃO), o que resulta em extrema volatilidade dos
profissionais e, por conseguinte, instabilidade institucional;
Gestão política autoritária, sem diálogo com a sociedade civil
organizada, e sem nenhum planejamento;
Equipes compostas por profissionais que não tiveram nenhuma
formação especializada, tampouco qualificação na área de atenção em
álcool e outras drogas;
Falta de suporte e supervisão clínico-institucional;
Espaços físicos precários: refiro-me à manutenção, ambiência e
humanização;
O FENÔMENO SOCIAL E A MÍDIA
CRACK
80% DO HOMICÍDIOS
PRINCIPAL CAUSA DA VIOLÊNCIA NA BAHIA
CRACK: CADEIA OU CAIXÃO
“... esta propaganda servirá para desviar a atenção da
escandalosa afronta aos direitos humanos a que assistimos
diariamente: a violência policial que é responsável pela morte
de jovens negros e pobres na periferia”.
(Ricardo Henrique Andrade, em Retórica dos Números)
AS CONSEQUÊNCIAS DO NÃO QUERER SABER:
A EXCLUSÃO E A PENALIZAÇÃO DO USUÁRIO
VICIADOS EM “CRACK” FICAM MAIS TEMPO PRESOS DO QUE EM TRATAMENTO

Uma pesquisa da UNIFESP acompanhou 107 dependentes por 12 anos: os usuários
permaneceram presos, em média, por um período de 01 ano e 08 meses, e em
tratamento, por três meses;

Verificou, ainda, que: 29% dos usuários estavam abstinentes, sem usar a droga há
cinco anos ou mais; 20% relataram períodos de consumo alternados com períodos
de abstinência; e 13% mantiveram o consumo de crack por mais de uma década,
com uso mais controlado e em menores quantidades e frequência.

Após o período da análise, 25% haviam morrido, sendo que 59% das mortes foram
homicídios, e 12% estavam presos

Apesar do alto índice de violência relacionado ao uso da droga, o estudo detectou
que os dependentes tem conseguido, com o tempo, evitar situações de risco.
EVOLUÇÃO CLÍNICA DOS DEPENDENTES DE “CRACK”
PROJETO DO DEPUTADO OSMAR TERRA
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Claríssima a estratégia instruída por parte do Câmara de Deputados e do
Senado Federal de incluir as comunidades terapêuticas no sistema oficial de
financiamento público do setor de saúde; transferência de recursos públicos
para uma rede privada;
Claríssima também a regulamentação prevista para a implantação e
preservação desta rede complementar e para garantir a internação
(involuntária) do público demandante, com a argumentação de que estas
medidas servem para assegurar a suposta atenção ao assistido;
O texto exibe pontos divergentes, inconstitucionais e controversos, com a
clara intenção de confundir e de abrir diversas brechas na Lei, para que
possam oficialmente criar os “campos” de exclusão e de locupletar tais
serviços e assim garantir a lucratividade;
Com a disseminação de que enfrentamos uma EPIDEMIA, o Projeto de Lei
transfere o poder de internação para os “empresários morais”da nossa
sociedade, na ausência dos seus responsáveis legais, avalizando o sequestro
de homens e mulheres doentes e desprotegidos da nossa sociedade.
Por fim, sobrecarrega ainda o serviço público já sucateado, quando propõe
que os acolhidos tenham prioridade de atendimento nas Unidades do SUS.
ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO EM CURSO:
INTERNAÇÕES COMPULSÓRIAS, REDUÇÃO DA MAIORIDADE PENAL E
INSERÇÃO DAS COMUNIDADES TERAPÊUTICAS NO SISTEMA DE
FINANCIAMENTO PÚBLICO
“Aqui chegamos a um problema especialmente delicado. Até que ponto
nós colaboramos para o agravamento da violência que gostaríamos
de reduzir, quando acolhemos com empatia e compreensão
aqueles sobre os quais a sociedade lança toda a culpa? Eles são
muito jovens, quase sempre, e amargaram muitas rejeições ao
longo da vida. Foram privados dos benefícios mais elementares da
cidadania e acabaram cedendo à sedução do crime. São vítimas,
também, ainda que façam outras vítimas... Seria muito cínico lavar
as mãos, manter as estruturas sociais como estão, projetar neles
todo o mal e mandá-los arder na fogueira. A violência deixaria de
ser o fruto venenoso da sociedade que construímos. Nós nos
sentiríamos aliviados de qualquer responsabilidade. As elites, os
políticos, as instituições apontariam o dedo para os criminosos,
exigindo punição e a interrupção da sangria desatada pela adoção
de medidas duras.”
(In Cabeça de Porco, Luiz Eduardo Soares)
A INTERNAÇÃO COMPULSÓRIA DE USUÁRIOS DE DROGAS: UMA
ESTRATÉGIA OFICIAL PARA A REATUALIZAÇÃO DA
“STULTIFERA NAVIS”
STULTIFERA NAVIS
“...a navegação entrega o homem a incerteza
da sorte: nela, cada um é confiado a seu
próprio destino, todo embarque é,
potencialmente, o último. É para o outro
mundo que parte o louco em sua barca
louca; é do outro mundo que ele chega
quando desembarca. Esta navegação do
louco é simultaneamente a divisão
rigorosa e a Passagem absoluta. (...) Ele é
colocado no interior do exterior e
inversamente. Postura altamente
simbólica e que permanecerá sem dúvida
a sua até nossos dias, se admitirmos que
aquilo que outrora foi fortaleza visível da
ordem tornou-se agora castelo da nossa
consciência”
(In História da Loucura, Michel Foucault)
IV - APORTE LITERÁRIO
“A falta de respeito, embora seja menos agressiva que o insulto
direto, pode assumir uma forma igualmente ofensiva. Nenhum
insulto é feito ao outro, mas ele tampouco recebe
reconhecimento; ele não é visto – como um ser humano pleno,
cuja presença tem importância.
Quando uma sociedade trata a grande maioria das pessoas desta
forma, julgando apenas alguns poucos dignos de
reconhecimento, é criada uma escassez de respeito, como se
não houvesse o bastante desta preciosa substância para
todos. Como muitas formas de escassez, esta é produzida pelo
homem; ao contrário da comida, o respeito nada custa. Por
que, então, haveria uma crise de oferta?”
( IN RESPEITO, A FORMAÇÃO DO CARÁTER EM UM MUNDO DESIGUAL, RICHARD SENNETT)