Desconforto
Respiratório no período
Neonatal
Dra. Marta D Rocha de Moura
Programa de Residência Médica do Hospital
Materno Infantil de Brasília
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 13 de março de 2014
Desconforto Respiratório no período
neonatal
• Principal motivo de internação nas unidades
neonatais
• Dificuldade Respiratória,
• Prematuridade,
• Distúrbios metabólicos e
• Infecções.
Desconforto Respiratório no período neonatal
Podem ser agrupadas em:
 Causas mecânicas ou mecânica-cirúrgicas
 Causas cardiovasculares
 Causas neuromusculares
 Causas metabólicas
 Causas pulmonares
Desconforto Respiratório no período neonatal
• Doença da Membrana Hialina.
• Taquipnéia Transitória do Recém Nascido.
• Síndrome de Aspiração Meconial.
• Pneumonia Intra-útero.
Desconforto Respiratório no período neonatal
• Como firmar o diagnóstico ?
Clinica do bebê
História Materna
Exames complementares
1º Caso Clínico
Desconforto Respiratório no período neonatal
U.N.H. 23 anos, 7 consultas hipertensão durante a gravidez,
30 semanas,sem antecedentes de infecção.
Ficou internada 72 horas, “não deu” para fazer corticóide antenatal.
RNPT/AIG, 1250g, masculino, Apgar 5 e 7
Desconforto respiratório ao nascer,
BSA 7 pontos,
Gemência, tiragem intercostal e batimento de asas do nariz.
Caso clínico Nº 1
Diagnóstico
Conduta
Doença da
Membrana Hialina
Doença da Membrana Hialina
FISIOPATOLOGIA
• O surfactante é sintetizado a partir da 20ª semana
gestacional.
• A produção atinge a quantidade suficiente por volta das 34-35
semanas.
• O diabetes materno prejudica a quantidade e qualidade do
surfactante.
• O uso de corticóide antenatal protege o surfactante pulmonar.
Prematuridade
Fatores maternos
e fetais
Corticóide
Deficiência de surfactante alveolar
 da tensão superficias na interface ar-líquido
 das forças de retração elástica
Colapso alveolar
da complacência pulmonar e da CRF
 trabalho resp
 PaO2 PCO2
MH
V/Q
Efeito shunt
Vasoconstrição pulmonar
Caso clínico Nº 1
• Gestação < 34 semanas.
• Diabetes materno mesmo > 34 semanas.
• RNPT/AIG
• Asfixia perinatal.
• Mãe que não recebeu tratamento adequado com
corticóide.
Caso clínico Nº 1
• Gemido expiratório, batimento de asas do nariz,
taquipnéia, retração da caixa torácica e cianose.
• Os sinais e sintomas aparecem logo após o nascimento.
• Piora progressiva nas próximas 36 a 48 horas de vida.
Caso clínico Nº 1
• Rx: Infiltrado reticulogranular (vidro moído), bilateral,
uniforme e com broncograma aéreo.
• Hemograma normal
• PCR
• Gasometria
CPAP Nasal 45%
PSaO2 < 88 – 93%
PaO2 < 80
Intubação e raio X
Surfactante 100mg/kg/dose
Gasometria com 1 h e Raio X com 6 h
Gasometria satisfatória –
desmame da VM
2 º dose 6 a 12 h
se RN entubado com FiO2 > 40% para manter PaO2 50 - 70 mmHg
• Falência respiratória é a incapacidade de manter
oxigenação e/ou ventilação adequadas,
• Pode ocorrer na presença de:
• hipoxemia grave
• (PaO2 < 60 mm Hg com FiO2 > 60 %),
• acidose respiratória grave
• (PaCO2 > 50 mm Hg e pH < 7,25).
FiO2: a menor possível para manter a oxigenação
PIP: 20 - 25 cm H2O
PEEP: 4 - 5 cm H2O
Tempo inspiratório: 0.30-0.4 segundos
FR: 40 ipm
Fluxo: 4 – 8 lpm
Relação insp / exp 1:1,5 a 1:3
FiO2 < 60%
Caso clínico 1
Quais os parâmetros de ventilação ?
Falência respiratória é a incapacidade de manter oxigenação e/ou ventilação
adequadas,
Pode ocorrer na presença de:
hipoxemia grave (PaO2 < 60 mm Hg com FiO2 > 60 %),
acidose respiratória grave (PaCO2 > 50 mm Hg e pH < 7,25).
FiO2: a menor possível para manter a oxigenação
PIP: 20 - 25 cm H2O
PEEP: 4 - 5 cm H2O
Tempo inspiratório: 0.30-0.4 segundos
FR: 40 ipm
Fluxo: 4 – 8 lpm
Relação insp / exp 1:1,5 a 1:3
FiO2 < 60%
Boletim de Silverman Andersen
0 = não há DR
1-5= DR moderado
>5 = DR grave
OUVIR
VER
Batimento de asas
Gemido
Tiragem intercostal
Retração esternal
Sincronização
Sincronização
tóraco-abdominal
Gemido
BAN
RE
TIC
Caso Clínico 2
Caso clínico Nº 2
RBV, 34 anos, diabética. G4P2A1
Idade gestacional 37 semanas.
Sem antecedentes de infecção.
5 consultas de pré-natal
Caso clínico Nº 2
RN nasceu de parto normal,
evoluiu com desconforto
respiratório
Precoce: BAN, tiragem intercostal e
gemido intenso.
Precisou intubar com ± 50 minutos
de vida.
Caso clínico Nº 2
Hemograma normal
Caso clínico Nº 2
• Hipótese diagnóstica
• Conduta
• Evolução...
• A hipótese diagnóstica foi confirmada?
Caso Clínico 3
Caso clínico Nº 3
E.L.B. 20 anos, Não sabe qual a DUM
38 semanas por ecografia de 20 sem
sem antecedentes de infecção.
Parto cesárea eletiva (terceira cesárea)
Caso clínico Nº 3
• RN apresentou desconforto respiratório desde o
nascimento: FR 90 ipm, TIC, sem gemência,
melhora muito com oxigênio 40%.
• Colocado HOOD
• BSA – 3
Caso clínico Nº 3
Caso clínico Nº 3
• Hipótese diagnóstica
• Conduta
• Evolução .
• Análise retrospectiva
TAQUIPNÉIA
TRANSITÓRIA
DO RECÉM NASCIDO
Taquipnéia Transitória do RN
Cl
Na
H2O
Taquipnéia Transitória do RN
• RNT ou RNPT > de 34 semanas.
• Parto cesárea, principalmente se for sem que o trabalho de parto
tenha se iniciado.
• Pode acontecer no parto normal.
• Demora no clampeamento do cordão.
• Asixia perinatal.
Taquipnéia Transitória do RN
Inicio precoce, nas primeiras horas.
• FR entre 80-100 ipm.
• Retração intercostal , batimento de asas do nariz, gemido e
cianose que melhora facilmente com o aumento da
concentração de oxigênio
• Ausculta normal ou estertores subcrepitantes finos.
Taquipnéia Transitória do RN
• Os sintomas impressionam como menos graves quando
comparada com a DMH.
• Melhora bem com O2.
• Evolui com melhora progressiva e resolve com ± 72 horas.
Taquipnéia Transitória do RN
• Rx: Congestão para-hilar simétrica
(  da trama vasobrônquica).
• Espessamento das cisuras interlobares e
hiperinsuflação podem estar presentes.
• Ocasionalmente discreta cardiomegalia
ou derrame pleural.
• Hemograma normal.
Taquipnéia Transitória do RN
A TTRN pode apresentar-se ao RN com uma
aparência granular difusa da Doença da
Membrana
subaeração
hialina,
mas
pulmonar.
geralmente
A
sem
resolução
radiográfica ocorre em 48 a 72 hs. O
tratamento
convencional
consiste
na
apropriada administração de O2 e em alguns
casos, o uso de pressão positiva contínua.
Caso clínico Nº 4
Mãe primigesta 17 anos, solteira.
Chegou as 23 horas.
Refere que o bebê não mexe
desde ontem de manhã.
À ausculta: bradicardia fetal intensa.
Líquido em “papa de ervilha” na calcinha.
Cesaria de urgência
Caso clínico Nº 4
RN nasceu deprimido, termo, 3450g, asfixiado, Apgar 1-2-4. Impregnado em mecônio
Intubado na sala de parto, evolui com saturação baixa (45%), mesmo com FiO2 de 100%.
Caso clínico Nº 4
Caso clínico Nº 4
• Hipótese diagnóstica
• Evolução
SÍNDROME DE
ASPIRAÇÃO DE
LÍQUIDO MECONIAL
Síndrome de Aspiração de Mecônio
Fisiopatologia
•Sind. de sufocação
•Atelectasias
•Hiperinsuflação
•Escapes de Ar
•Pneumonite
•Inativ.do surfactante
•Pneumonia
•HPPN
Síndrome de Aspiração de Mecônio
História da Mãe
• Idade Gestacional geralmente > 37 semanas ou pós maturos.
• Todas as causas de insuficiência placentária aguda ou crônica.
• Presença de Líquido Amniótico meconial.
Síndrome de Aspiração de Mecônio
Quadro Clínico
• Impregnação de mecônio.
• Presença de mecônio na traquéia.
• Quadro variável. Desde assintomático até desconforto severo.
• A cianose e a hipoxemia resistente são indicadores de extrema
gravidade. Mesmo sem, mecônio na traquéia.
• Quando não há complicações, evolui com melhora em 5-7 dias.
Síndrome de Aspiração de Mecônio
Exames complementares
• Rx de tórax
• Gasometria.
• Hemogramas seriados.
SAM
- Hipoxemia
- Hipercapnia
- Acidose respiratória
Quais os objetivos da Ventilação mecânica ?
pH 7,20 – 7,45
PaO2 50 a 70 mmHg
SaO2 entre 88 a 92%
Parâmetros iniciais:
PI 20 – 30 cm H2O (elevar 0,5 cm o terço médio do esterno)
PEEP 4 a 6 cm H2O
Tinsp 0,4 a 0,5 seg
FR 30 a 40 rpm
Fluxo 6 a 8 lpm
VC 4 – 6 ml/kg
Caso clínico Nº 5
Mãe 15 anos, solteira, 30 semanas,
Bolsa íntegra. Não fez pré-natal.
Nega infecções.
Não quer ficar internada,
quer apenas remédio para dor.
O namorado (17 anos) diz que
se responsabiliza pela alta da paciente.
Caso clínico Nº 5
RN nasceu com 750 gramas, feminino, muito gemente, TIC e BAN importantes.
Foi intubado e internado na UTIN.
Caso clínico Nº 5
Hemograma “border line”
Caso clínico Nº 5
Após surfactante pulmonar,
Foi possível diminuir a FiO2
De 100% para 60%.
Não tolera CPAP nasal.
Apresenta hipotensão,
precisa de drogas para
Manter PA estável.
No 2º dia ainda intubado,
precisou de uma 2ª dose
de surfactante,
Por do requerimento de
oxigênio.
Caso clinico Nº 5
• No D 4 de antibiótico começou a melhorar, sendo
possível diminuir a FiO2 até 30%.
• Extubado no mesmo dia.
• Começou a aceitar a dieta no D6 de antibiótico.
• Analise retrospectiva
Caso clínico Nº 3
• Hipótese diagnóstica
• Conduta
PNEUMONIA
INTRA-UTERINA
Pneumonia intrauterina
Fisiopatologia
• Adquirida antes do nascimento.
- Via transplacentária.
- Via ascendente.
- No contexto de uma infecção congênita.
• Adquiridas durante o nascimento.
Pneumonia intrauterina
História da mãe
• Bolsa rota > 12-24 horas.
• Baixo nível socioeconômicas.
• Pré-natal insuficiente.
• Corioamnionite com ou sem RPM.
• ITU.
• Qualquer infecção materna (Periodontite, pneumonia, etc).
Pneumonia intrauterina
História da mãe
• Febre materna.
• TORCHS.
• Parto prematuro sem causa aparente.
Pneumonia intrauterina
O Streptococcus do Grupo B (GBS) é o agente mais importante na pneumonia intra-uterina,
mortalidade está entre 20-50 % e
15% a 30% de sequelas neurológicas no sobreviventes que apresentaram meningite.
A incidência da doença é cerca de 1,8/1000 nascimentos vivos.
A infecção precoce é responsável por aproximadamente 80% das infecções pelo GBS.
Na microbiota da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF, o
Streptococcus do Grupo B foi responsável por 5,7% das infecções no 2010
Pneumonia intrauterina
Quadro clínico
• Desconforto respiratório precoce ou não, batimento de asas, gemido, cianose.
• Letargia, choro fraco, intolerância à dieta,distensão abdominal, hipotermia,
má perfusão capilar, não melhora no CPAP,apnéias, choque.
• Desconforto respiratório com evolução arrastada.
Pneumonia intrauterina
• Os critérios de gravidade na infecção precoce pelo GBS incluem, segundo Payne cl:
• peso < 1.500g,
• efusão pleural ao Rx inicial,
• total de neutrófilos < 1.500g/mm³,
• apnéia (estes 4 sinais recebem 5 pontos),
• hipotensão (3 pontos) e
• a acidose (1 ponto).
• Um escore de pontos > 10 e < 10
correspondem respectivamente, a uma taxa de mortalidade e sobrevivência de 93%.
Pneumonia intrauterina
Exames complementares
• Rx tórax: áreas opacas difusas, segmentares, lobares ou ainda
bilaterais.
• DD com DMH.
• Hemograma: Leucocitose, leucopenia, plaquetopenia, índices de
Manroe, granulações tóxicas.
• Valorizar o hemograma com prudência.
• Gasometria: acidose metabólica persistente.
ATENÇÃO FIQUE ATENTO!
DMH X PNIU
DMH Vs Pneumonia
• Muito prematuros e MMBP.
• Recebeu surfactante e ainda precisa de drogas vasoativas.
• Não melhorou com uma dose de surfactante, precisou de 2a ou 3a dose.
• História confusa.
• DMH que não digere dieta, que não consegue sair da VM,etc.
DMH Vs Pneumonia
• O Rx de tórax na grande maioria das vezes apresenta o mesmo padrão
• a evolução é rápida com hipotensão necessitando de agentes inotrópicos e
vasoativos; a presença de acidose metabólica, de sinais de hipotensão
pulmonar e resposta ruim ao surfactante sugerem o diagnóstico de
pneumonia.
• O leucograma normal não exclui infecção.
• No leucograma valoriza a leucopenia (leucócitos abaixo de 5000ml/mm³), a
neutropenia
• Relação imaturos/total - valorizar a neutropenia total e a relação I/T
(imaturos/total de neutrófilos).