Hipertireoidismo Congênito em Hospital
Secundário do DF no ano de 2014: Relato de Caso
e Revisão de Bibliografia
Priscila Toniolo de Oliveira Morato
Orientadora : Dra. Mariana Gadelha
Residência em Pediatria
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 18 de novembro de 2014
Brasília, novembro de 2014.
ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO AO PROGRAMA DE
RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA DO HOSPITAL MATERNO
INFANTIL DE BRASÍLIA -HMIB/SES/DF
Introdução:
• É uma doença rara (1)
• Passagem de autoanticorpos pela placenta em mães portadoras da
Doença de Graves (1)
• Caráter transitório em grande parte dos casos, com duração de até
20 semanas (3).
• Gestantes com Doença de Graves = 0,2% , sendo que apenas 1%
desses recém-nascidos apresentarão hipertireoidismo
congênito(2).
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• Importante impacto fetal e neonatal (1)
Objetivos:
• 3.2) Específico
Revisar, analisar e discutir bibliografia atual acerca do assunto.
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• 3.1) Geral
Relatar caso de hipertireoidismo congênito em hospital secundário do
DF.
Materiais e Métodos
• Os dados foram obtidos no registro eletrônico do paciente no
sistema Trakcare.
• Foi realizada revisão bibliográfica na base de dados PUBMED com os
seguintes marcadores: hipertireoidismo congênito, hipertireoidismo
neonatal e tireotoxicose neonatal.
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• Relato de caso de paciente internado em hospital secundário do DF,
no período de janeiro a fevereiro de 2014.
Relato de Caso:
• Peso ao nascer: 1.530g, E: 43cm, PC: 30 cm
• Classificação do RN: RNPT PIG assimétrico , muito baixo peso ao
nascer
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• NBS, sexo masculino, natural de Brasília- DF, nascido de parto
normal às 14:00h do dia 02/01/14, pré-termo (Idade gestacional
pelo Capurro: 34 sem + 5 dias)
• Bolsa rota na madrugada com presença de líquido meconial fluido.
• Ao exame físico : emagrecido, abdome escavado, taquipneico, presença
de gemência e retração subcostal.
• Colocado em CPAP nasal e regulado para vaga em UTI neonatal.
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• Não chorou ao nascer e necessitou ser reanimado com VPP por 3
minutos, APGAR: 6/6
Dados do pré-natal:
• Sorologias: não reagentes para HIV, VDRL, hepatite B e toxoplasmose (2º
trimestre)
• APP: hipertireoidismo (sem exames confirmatórios em prontuário), DHEG
grave.
• Medicações utilizadas na gestação: propranolol, propatil nitrato
(sustrate), inibina, cefalexina.
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• 17 anos, G1P0C0A0, realizou 5 consultas de pré-natal iniciadas no quarto
mês de gestação
• Radiografia de tórax na admissão: padrão de doença da membrana
hialina e aparente aumento da área cardíaca
• Realizado HC em 04/01 - Hemoglobina: 19 hematócrito: 55.4 %
leucócitos: 13.300 neutrófilos: 16% bastões: 0% segmentados: 16%
eosinóflos: 0% basófilos: 3% monócitos: 1% linfócitos: 80 % plaquetas:
93.000
• Por volta do 4º dia de vida iniciou taquicardia (FC:190 bpm), que se
manteve ao longo dos dias de internação
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• Mantido em CPAP nasal, aventada a HD: infecção inespecífica provável e
iniciado antibioticoterapia – ampicilina e gentamicina
• No 8º dia de vida- piora clínica apresentando resíduo gástrico via
sonda de aspecto amarronzado, perfusão capilar lentificada, pulsos
finos, fígado a 4 cm do RBCD
• HD: choque séptico e iniciado dobutamina, cefepime, vancomicina
• Ecocardiograma: hipertensão pulmonar acentuada, presença de
forame oval patente, persistência de canal arterial e baixo débito
cardíaco.
• Eletrocardiograma : taquicardia sinusal e sobrecarga de átrio direito.
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• Suspenso ampicilina e gentamicina no 5º dia de vida -hemocultura
de 02/01- negativa
• Iniciado furosemida. Paciente apresentou melhora clínica e
hemodinâmica neste mesmo dia e foi retirada a droga vasoativa.
• Realizado IOT e colocado em VM. Durante a intubação apresentou
bradicardia e necessidade de MCE por 30 segundos.
• Reintroduzida dobutamina, iniciado o fentanil para sedoanalgesia.
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• No dia seguinte apresentou nova descompensação clínica - piora do
padrão respiratório e FC: 200 e 230 bpm. Foram administradas 3
doses de adenosina e 1 dose de amiodarona, sem resposta efetiva.
• No 10º dia de vida RN apresentou hipotensão arterial sistêmica e
iniciado dopamina.
• Apresentou estabilidade hemodinâmica e melhora progressiva do
quadro clínico nos dias subsequentes, suspenso suporte de oxigênio
e drogas vasoativas no 14 dia de vida
• Devido quadro clínico e antecedentes maternos foi interrogado a
possibilidade de hipertireoidismo congênito e coletados TSH
(hormônio estimulante da tireoide) e T4 livre (tiroxina livre).
Brasília, novembro de 2014.
• Houve extubação acidental no dia seguinte, não foi necessário
reintubação.
• Em novo ecocardiograma apresentava:
• Devido persistência da taquicardia - Introduzido propranolol
1mg/kg/dia
Brasília, novembro de 2014.
Hipertensão pulmonar acentuada (pressão estimada de 88 mmHg),
insuficiência tricúspide de grau moderado, dilatação acentuada das
cavidades direitas e hipertrofia septal moderada, foi iniciado sildenafil.
•Suspenso cefepime e vancomicina após 8 dias do seu início. Iniciado
propiltiouracil 5mg/kg/dia de 8/8 horas via oral
•Em novo ecocardiograma (28/01): não constatou-se hipertensão
pulmonar, observado persistência do canal arterial com repercursão e
iniciado furosemida. Optado por suspender sildenafil.
Brasília, novembro de 2014.
•Resultado de T4L: 3,90 e TSH: 0,1 que corroborou HD:
hipertireoidismo congênito secundário por provável passagem de
autoanticorpos maternos via placenta
• Mantinha melhora do quadro clínico, estabilidade hemodinâmica,
sem necessidade suporte ventilatório e ganho ponderal efetivo.
• Recebeu alta médica com 45 dias de vida, com Idade corrigida: 7
dias, peso da alta: 2.190 gramas, em aleitamento materno misto
(seio materno e fórmula infantil de partida), em uso de
propiltiouracil e propranolol, seguimento agendado pela
Endocrinologia Pediátrica e Neonatologia.
Brasília, novembro de 2014.
• Apresentava ecocardiograma (01/02) - sem alterações. Suspenso a
furosemida.
Discussão:
• Causas: passagem transplacentária de autoanticorpos,
mutação no receptor de TSH e Síndrome de McCune Albright
(2)
• Caráter transitório na maioria das vezes – catabolização de
autoanticorpos (2,4)
• 0,2% das gestantes possuem Doença de Graves
1%
destes recém nascidos desenvolverão hipertireoidismo (2)
Brasília, novembro de 2014.
• É uma doença rara (1)
Discussão:
Fatores de risco para hipertireoidismo fetal e neonatal:
• Níveis elevados do TRAB na circulação materna (5)
• Uso de medicações antitireoidianas na gestação (5)
• Ablação da glândula por iodo radioativo (5)
• Sem predileção por sexo
Brasília, novembro de 2014.
Conforme dados da bibliografia:
• 1: 25.000 ( 5,6)
• 1: 50.000 (2)
Discussão:
• Principais causas associadas: falência cardíaca, distúrbios
eletrolíticos- devido diarreia por aumento da peristalse (3,4)
Dos recém - nascidos que apresentaram hipertireoidismo:
• 60% - apresentam doença transitória e autolimitada (9)
• 20% - óbito devido complicações (9)
• 20% - apresentam sintomas persistentes (9)
Brasília, novembro de 2014.
• A mortalidade infantil varia entre 16 a 25% (3,4)
Discussão:
O tratamento materno deve ser iniciado independente do
status da tireoide fetal, podendo causar:
• Eutireoidismo (7)
• hipotireoidismo (7)
• hipertireoidismo (7)
Brasília, novembro de 2014.
• É um desafio terapêutico (7)
Embriologia :
• A glândula já migrou para a porção cervical a partir da sétima
semana de gestação (2)
• É composta basicamente por células foliculares que se estruturam
em substância coloide (2)
Fisiologia :
• Iodo
T3, T4 livre e tireoglobulinas (2)
• O TSH atua no seu receptor que estimula a proliferação,
diferenciação e função das células foliculares (2)
• A partir da décima semana se inicia a síntese de hormônio
tireoidiano (2)
Brasília, novembro de 2014.
Discussão:
Discussão:
• A passagem de iodo e T4 livre maternos para o feto é importante
para sua maturação e desenvolvimento neurológico (2), enquanto
se dá a formação da tireoide fetal.
Fisiopatologia:
• Passagem do TRAB
ativação dos receptores de TSH
estímulo da tireoide fetal (2)
• O hipertireoidismo fetal se inicia a partir do segundo trimestre (2)
Brasília, novembro de 2014.
• A maturação da tireoide fetal independe da função tireoidiana
materna (2)
Discussão:
Quadro clínico:
• Amplo (3)
• Leve, moderado e severo (3)
• Baixo ganho ponderal, hiperexcitabilidade, vômitos, diarreia, febre,
eritema, taquicardia neonatal persistente, taquipneia, insuficiência
cardíaca, hipertensão pulmonar, plaquetopenia, colestase, hepatite,
hepatoesplanomegalia (2, 4, 5)
• A tireotoxicose, como no caso relatado, é rara no período neonatal
(6)
Brasília, novembro de 2014.
• RN assintomáticos nas primeiras 2 semanas de vida (4)
Brasília, novembro de 2014.
Discussão:
Fisiopatologia:
• O aumento do hormônio tireoidiano aumenta a volemia,
contratilidade e frequência cardíaca, redução da resistência
periférica
estado hiperdinâmico e sobrecarga cardíaca (4)
• Pode haver comprometimento coronariano, vasoespasmo e
aumento da demanda cardíaca (4)
• Pode evoluir com hipertensão pulmonar nos casos muito graves e
necessitar de ECMO, óxido nítrico e drogas inotrópicas (4)
• Recomenda-se ECG e dosagem de marcadores enzimáticos (4)
Brasília, novembro de 2014.
• A insuficiência cardíaca quando ocorre, é uma manifestação precoce
(4)
Discussão:
• Os casos leves podem passar despercebidos (8)
• Apesar de transitório pode levar a complicações graves (8)
• Filhos de mães com hipertireoidismo sem tratamento possuem 14
vezes mais chances de malformações congênitas e complicações
precoces (4)
Brasília, novembro de 2014.
• O diagnóstico precoce é primordial para evitar prematuridade,
morte fetal e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (2)
Discussão:
•Alterações em ecografia gestacional que já sugerem o
hipertireoidismo: bócio fetal, alteração no Doppler, aumento da
frequência cardíaca e maturação óssea fetal acelerada (2)
•Padrão ouro: dosagem de hormônio tireoidiano fetal, porém somente
é coletado quando não se consegue diferenciar o hipotireoidismo do
hipertireoidismo através de outros sinais (2)
Brasília, novembro de 2014.
Diagnóstico fetal:
Discussão
Diagnóstico neonatal :
• Se alterados TSH, T4 livre e T3 - solicitar TRAB
Brasília, novembro de 2014.
• Quadro clínico e alterações laboratoriais (TSH, T4 livre e T3)
(2)
Discussão:
(8)
Brasília, novembro de 2014.
Coorte publicado em 2014:
• 68 recém-nascidos de mães com Doença de Graves
• 3 grupos:
Resultados:
• TRAB materno negativo : 0
Brasília, novembro de 2014.
• TRAB materno positivo:
Discussão:
As principais conclusões do estudo:
• TRAB persistentemente negativo na gestação utilizando ou
não drogas antitireoidianas não está associado ao
hipertireoidismo congênito (8)
• TRAB coletado de cordão fetal positivo possui risco
significativo de hipertireoidismo neonatal : 29% (8)
Brasília, novembro de 2014.
• TRAB positivo durante gestação indica risco de
hipertireoidismo congênito (8)
Discussão:
• Já o aumento progressivo e rápido de T4 livre na circulação
neonatal pode ser preditivo de hipertireoidismo. Considerar
iniciar tratamento (8)
• TRAB positivo em RN, sem sinais ou sintomas, devem ser
acompanhados semanalmente (8)
Brasília, novembro de 2014.
• TSH e T4 livre dosados do cordão fetal indica função
tireoidiana fetal e não o risco neonatal de apresentar a doença
(8)
Discussão:
• 4% foram diagnosticados com hipertireoidismo congênito (5)
• Todos os pacientes apresentavam T4 livre aumentado com
TSH suprimido, conforme esperado (5)
• Sintomatologia mais frequente era taquicardia e baixo ganho
ponderal (5)
Brasília, novembro de 2014.
Estudo Retrospectivo publicado em 2014 analisou prontuário
de 96 recém- nascidos no período de janeiro de 2007 a
dezembro de 2012
Discussão:
• Dosagem de TSH e T4 livre entre 48 e 72 horas de vida não
diagnosticam a doença ou foi preditivo de futura alteração
laboratorial/ clínica (5)
• Orientou coleta entre 3 a 5 dias de vida (5)
Brasília, novembro de 2014.
• Sem protocolo para triagem e acompanhamento dos recémnascidos sem sintomatologia (5)
Discussão:
• Se T4 livre acima do valor
sintomatologia associada? (5)
• Orienta coleta de TRAB materno entre 20 – 24 semanas de gestação
se alterados coletar TRAB do cordão umbilical do recém-nascido (5)
Brasília, novembro de 2014.
• TRAB é preditor de tireotoxicose fetal/ neonatal (42%) (5)
Discussão:
Tratamento:
• Deve ser mantido até presença de autoanticorpos detectáveis
(2)
• Divergência entre bibliografias entre qual a primeira escolha
de medicação antitireoidiana utilizar
Brasília, novembro de 2014.
• Drogas antitireoidianas e betabloqueador (2)
Discussão:
• Outras medicações: glicocorticóides(2,4) , lugol (2), imunoglobulinas
(4)
• Monitorização de T3 e T4 livre (2,4)
• TSH é um mau marcador para seguimento (4)
• Redução progressiva da medicação para não ocasionar
hipotireoidismo iatrogênico (2,4)
Brasília, novembro de 2014.
• Propiltiouracil ( hepatotóxico porém 2 ações terapêuticas) X
Metimazol / Carbimazol (menos efeitos colaterais porém apenas 1
ação terapêutica)
Discussão:
Considerações Finais :
• Apresentou choque cardiogênico, hipertensão pulmonar e
necessitou de drogas vasoativas (evolução severa)
• Apresentou sintomas clássicos como: baixo peso ao nascer, baixo
ganho ponderal, plaquetopenia, colestase, taquicardia persistente,
taquipneia
• Mãe realizou apenas 5 consultas de pré-natal
Brasília, novembro de 2014.
• Recém-nascido apresentou quadro de tireotoxicose neonatal
• Sem relato em prontuário materno de ecografia gestacionais que
buscassem hipertireoidismo no feto ou dosagem de TRAB materno.
Além disso, não há relato de tratamento efetivo com droga
antitireoidiana pela mãe.
• Houve demora na suspeição do diagnóstico (15 dias de vida) mesmo
a mãe já sendo sabidamente portadora da Doença de Graves
• Não foram localizadas as sorologias do recém-nascido, bem
como o peso da placenta
• Não possui TSH e T4 livre de controle
Brasília, novembro de 2014.
Discussão
Conclusão
• O hipertireoidismo congênito é uma doença rara
• Seguimento durante o pré-natal com ecografias seriadas
• A sintomatologia é muito variada, sendo na maioria das vezes
sintomas leves
• Caráter transitório em 60% dos casos, porém pode ter
complicações severas em uma pequena parcela.
Brasília, novembro de 2014.
• Suma importância o seu diagnóstico e intervenção precoces
• O tratamento : drogas antitireoidianas e betabloqueador para
controle da taquicardia
Brasília, novembro de 2014.
• O diagnóstico neonatal é feito a partir da dosagem de TSH e
T4 livre. Se estiverem alterados deve ser solicitado o TRAB.
Brasília, novembro de 2014.
O trabalho foi realizado com o objetivo de informar os
profissionais de saúde acerca da doença diagnosticada no
hospital em questão, discutir as bibliografias mais recentes
sobre o assunto, e aumentar o grau de suspeição para que o
diagnóstico seja mais precoce e o seguimento mais acertado
destes pacientes.
•
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Brasília, novembro de 2014.
Referências Bibliográficas