PARACOCCIDIOIDOMICOSE
disseminada com lesão óssea
em paciente HIV positiva
Renata Pinto Fernandes Timbó, Lorena Macêdo Pestana,
Maria Katia Gomes, Tiyomi Akiti,
Tullia Cuzzi, Beatriz Moritz Trope
Serviço de Dermatologia, Curso de Graduação e Pós-Graduação HUCFF-UFRJ,
Faculdade de Medicina - Universidade Federal do Rio de Janeiro
Ausência de conflito de interesse
PARACOCCIDIOIDOMICOSE disseminada com lesão óssea em paciente HIV positiva
INTRODUÇÃO
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A Paracoccidioidomicose é causada pelo fungo termo-dimórfico Paracoccidioides
brasiliensis que vive da decomposição da matéria orgânica encontrada no meio
ambiente
É a principal micose sistêmica autóctone da América Latina com maior casuística
registrada no Brasil, concentrando-se nas regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste.
Indivíduos com atividades relacionadas ao solo, podem inalar as formas infectantes
do fungo (conídios), e adquirir a PCM infecção. Porém, poucos irão desenvolver a
doença
Apresenta manifestações clinicas variadas, acometendo qualquer órgão ou sistema.
Até a puberdade a incidência é igual para ambos os sexos. Na idade adulta, mais de
80% dos pacientes são do sexo masculino, uma vez que o estrógeno, inibe a
transformação de conídios em leveduras, conferindo maior proteção as mulheres.
A co-infecção PCM/AIDS pode mudar o curso clínico da doença a depender do
estado imunológico do paciente.
PARACOCCIDIOIDOMICOSE disseminada com lesão óssea em paciente HIV positiva
RELATO DE CASO
• Paciente feminina 53 anos, negra, procedente do Rio de Janeiro, do lar,
tabagista, HIV positiva desde julho de 2013 e em uso de TARV, com CD4
276 células/mm3 e CV 98.000 cópias
• Encaminhada devido a lesão nódulo ulcerada com fistulizações na axila
esquerda e nódulo eritematoso na axila direita em uso de bactrim para
suspeita de hidrosadenite.
• Após dois meses, surgem lesões nodulares algumas normocrômicas e
outras eritêmato hipercrômicas no tronco, membros e face, não
dolorosas ou pruriginosas e sem comprometimento sistêmico, além de
persistência de lesão na axila esquerda.
• Com a impressão diagnóstica de micose profunda, foi realizada biópsia
de lesão nodular, cuja análise histopatológica demonstrou estruturas
fúngicas arredondadas, sugestiva de paracoccidioidomicose.
PARACOCCIDIOIDOMICOSE disseminada com lesão óssea em paciente HIV positiva
RELATO DE CASO
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O exame micológico direto evidenciou células leveduriformes com
gemulação múltipla e membrana birrefringente e a cultura confirmou o
crescimento de P. brasiliensis.
Como se queixava de dores nos membros inferiores foi submetida à
radiografia e tomografia computadorizada, que mostraram lesões líticas em
tíbias e joelho direito. A Biopsia óssea também demonstrou a presença do
fungo.
Os exames de imagem ratificaram a ausência de alterações pulmonares,
neurológicas, visceromegalias e adenomegalias.
Firmado o diagnostico de paracoccidioidomicose disseminada aguda,
iniciamos tratamento com Anfotericina B Deoxicolato (1mg/Kg/dia), porém
evoluiu com deterioração importante da função renal e hipertensão arterial,
com substituição pela Anfotericina B Complexo lipídico (5mg/kg/dia).
Segue em uso de sulfametoxazol-trimetropim com regressão gradual e
evolutiva das lesões.
Lesão nódulo ulcerada com
fistulizações na axila esquerda
Lesões nodulares algumas normocrômicas e outras eritêmato
hipercrômicas no tronco
Lesões nodulares eritêmato
hipercrômicas nos membros e face
Exame direto com células leveduriformes com
gemulação múltipla e membrana birrefringente.
Histopatologia com estruturas fungicas
arredondadas, sugestiva de
paracoccidioidomicose.
Tomografia computadorizada com lesões
líticas em tíbias e condilo lateral direito
Biópsia óssea com exame direito e
histopatológico com estruturas fúngicas
arrededondadas
PARACOCCIDIOIDOMICOSE disseminada com lesão óssea em paciente HIV positiva
DISCUSSÃO
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Trata-se de caso de PCM disseminada com acometimento cutâneo e ósseo
em mulher adulta tabagista, portadora de AIDS, sem história epidemiológica
compatível de atividades rurais
A infecção fúngica ocorre por inalação de conídios que se transformam em
leveduras, conferindo à via respiratória a porta de entrada
Na dependência da resposta imune do hospedeiro, o complexo pulmonar é
eliminado, no entanto, os fungos podem permanecer viáveis ​em um estágio
latente e serem reativados causando a forma crônica
Os indivíduos com imunidade celular deficiente podem desenvolver a
doença imediatamente após a infecção, apresentando a forma aguda
/subaguda. Está é forma clínica predominante na infância e adolescência e
representa 3-5% dos casos. Linfonodomegalias, hepatoesplenomegalia,
sintomas digestivos, cutâneos e osteoarticulares são as principais
manifestações, além de rápida deterioração do estado geral.
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DISCUSSÃO
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A forma crônica é a mais frequente, predominando no sexo masculino, tendo
progressão lenta com emagrecimento, febre, e sintomas respiratórios. Afeta
especialmente os pulmões, porém a pele, mucosas, suprarrenais,
linfonodos, ossos e sistema nervoso central também podem ser acometidos
A co-infeccao PCM/HIV é pouco observada, em contraste com as demais
micoses sistêmicas
Credita-se este fato a maior incidência de PCM em áreas rurais, enquanto a
AIDS nas cidades, além do uso de sulfametoxazol-trimetoprim como
profilaxia de infecções oportunistas, medicamento também eficiente para o
P. brasiliensis
Ocorre principalmente em pacientes com CD4< 200 cels/mm3 e manifestase como uma forma mista da doença
Há acometimento ósseo em 2-30% dos casos e as lesões cutâneas são
polimórficas, geralmente decorrente de disseminação hematogênica
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DISCUSSÃO
• Contudo, com a ruralização do HIV, a incidência desta co-infecção vem
sendo cada vez mais reportada
• É sabido que a PCM é subdiagnósticada e negligenciada
• Com este relato, queremos chamar a atenção para a importância de
estarmos sempre atentos a possibilidade desta co-infecção, mesmo que
em pacientes com epidemiologia negativa e documentar mais um caso,
entendendo que a associação destas duas graves infecções é um
importante problema de saúde publica
PARACOCCIDIOIDOMICOSE disseminada com lesão óssea em paciente HIV positiva
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Safe IP, Maia DCC, Monte RL, Cordeiro-Santos M, do Valle FF, Agnonio B, Araújo JR. Manifestações
extrapulmonares da paracoccidioidomicose associada à síndrome da imunodeficiência adquirida - Relato
de caso. An Bras Dermatolol. 2014;89(1):154-7.
2. Marques, SA. Paracoccidioidomycosis: epidemiological, clinical, diagnostic and treatment up-dating. An
Bras Dermatolol. 2013;88(5):700-11.
3. Fabris LR, Andrade UV, dos Santos AF, Marques APC, Oliveira SMV, Mendes RP, Paniago AMM.
Decreasing prevalence of the acute/subacute clinical form of paracoccidioidomycosis in Mato Grosso do
Sul State, Brazil. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2014;56(2): 121-5.
4. Godoy P, Lelis SSR, Resende UM. Paracoccidioidomicose e síndrome da imunodeficiência adquirida:
relato de necropsia. Rev Soc Bras Med Trop. 2006; 39(1):79-81.
5. Shikanai-Yasuda MA, Telles Filho FQ, Mendes RP, Colombo AL, Moretti ML. Consenso em
paracoccidioidomicose. Rev Soc Bras Med Trop. 2006;39(3):297-310.