Apresentadora: Cláudia Machado – MR1 Clínica
médica
Orientador: Prof. Dr. Roberto Badaró
Introdução
 Resistência a formação de abscessos  suprimento
sanguíneo abundante e barreira hematoencefálica
 Mecanismos
 Por contiguidade  Principal (até 60% dos casos)


Otite crônica subaguda, mastoidite, sinusite de seios frontais e
etmoidais, infecção odontológica, trauma, neurocirurgia
Destaque  Infecção em seios da face
 Hematogênica
SOUTHWICK, FS. Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of
brain abscess. UPTODATE 2014. Disponível em
http://www.uptodate.com/online. Acesso em 08/04/2014
Mathisen GE, Johnson JP. Brain Abscess. Clin Infect Dis 1997;25: 763-779
Mathisen GE, Johnson JP. Brain Abscess. Clin Infect Dis 1997;25: 763-779
Introdução
 Causas
 Principal  Streptococcus and Staphylococcus spp
 Causa irá depender da porta de entrada
 Outros agentes








Toxoplasmose  HIV
Listéria  abscessos em tronco cerebral, múltiplos
Nocardia
Aspergilus
Criptococo
Outros fungos  Candida spp, Cladosporium
trichoides, and Curvularia spp (Imunocomprometidos)
Salmonela
Tuberculose
SOUTHWICK, FS. Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of
brain abscess. UPTODATE 2014. Disponível em
http://www.uptodate.com/online. Acesso em 08/04/2014
Mathisen GE, Johnson JP. Brain Abscess. Clin Infect Dis 1997;25: 763-779
Causas raras de abcesso cerebral
 Abcesso cerebral por Nocardia é raro, constitue
aproximadamente 1-2% de todos causas abcessos
Infect Chemother. 2014 Mar;46(1):45-9.
Identificação da Norcardia
Abcesso cerebral por candida
Med Mycol Case Rep. Jan 2014; 3: 17–19.
Zumla A, Raviglione M, Hafner RH, Reyn F. Tuberculosis. N Engl J Med 2013; 368: 745-55.
Epidemiologia
 Tuberculose  2011
 8,7 milhões de casos no mundo
 1,4 milhões de óbitos
 Neurotuberculose
 Forma de TB extrapulmonar mais rara
1% dos casos de TB e 5% dos casos de TB extra
pulmonar
 Mais frequente em crianças e imunossuprimidos
 Forma com pior morbi-mortalidade (mortalidade de 7 a
45%)

Zumla A, Raviglione M, Hafner RH, Reyn F. Tuberculosis. N Engl J Med 2013; 368: 745-55.
Abdelmalek R, Kanoun F, Kilani B et al. Tuberculous meningitis in adults: MRI contribution to the
diagnosis in 29 patients. International Journal of Infectious Diseases 2006; 10:372-377
Fisiopatologia
Bacilemia
(primoinfecção/
reativação)
Foco em cérebro,
meninge ou osso
adjacente
Ruptura do foco
dentro do espaço
subaracnoideo
 Bacilemia é mais intensa na TB miliar
 Fator de risco  Crianças, imunodeficiência (idade
avançada, alcoolismo, desnutrição, neoplasia, HIV)
 Trauma pode desestabilizar e gerar ruptura de um foco
LEONARD, Jonh M. Central nervous system tuberculosis. UPTODATE 2014. Disponível em
http://www.uptodate.com/online. Acesso em 04/04/2014
Fisiopatologia
M. tuberculosis
na meninge
Aracnoidite proliferativa
Vasculite
Hidrocefalia comunicante
Sensibilidade do hospedeiro  Polimorfismo do
receptor Toll-like de interleucina 1 aumenta chance de
TB e neuro TB. Está também associado a baixos níveis de
interleucina 6.
LEONARD, Jonh M. Central nervous system tuberculosis. UPTODATE 2014. Disponível em
http://www.uptodate.com/online. Acesso em 04/04/2014
Quadro clínico
 Doença febril subaguda com 3 fases:
 Pródromos ( 2 a 3 semanas)  febre baixa,
cansaço, fraqueza, cefaleia e mudanças de
comportamento.
 Fase meningea  Cefaleia intensa, meningismo,
vômitos, letargia, confusão e diferentes graus de
alteração de motricidade e sensibilidade
 Fase paralitica ( 5 a 8 semanas de doença sem
tratamento) Estupor, coma, convulsões,
hemiparesia.
LEONARD, Jonh M. Central nervous system tuberculosis. UPTODATE 2014. Disponível em
http://www.uptodate.com/online. Acesso em 04/04/2014
Quadro clínico
 1/3 dos pacientes tem TB miliar
 Fazer exames de fundo de olho 
tuberculomas em coroide
 50% tem alteração em Raio-x de tórax
 Apresentação atípica
 Quadro agudo e rapidamente progressivo
 Demência progressiva
 Encefalite
LEONARD, Jonh M. Central nervous system tuberculosis. UPTODATE 2014. Disponível em
http://www.uptodate.com/online. Acesso em 04/04/2014
BERNARDO, Jonh. Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of extrapulmonary
and miliary tuberculosis. UPTODATE 2014. Disponível em
http://www.uptodate.com/online. Acesso em 04/04/2014
Estudo do Liquor
 Proteína elevada  100-500 mg/dL
 Até 6g/dL em pacientes com bloqueio subaracnoideo
 Glicose baixa  <45 mg/dL
 Linfocitose 100-500 células/microL
 Inicio do quadro baixa contagem de células com
predomínio de PMN
 Após inicio do tratamento há nova inversão ara
predomínio de PMN
GE, Chau T T, Stepniewska K, Phu NH et al. Diagnosis of adult
 Cloro < 100 mg/dL Thwaites
tuberculous meningitis by use of clinical and laboratory features. Lancet 2002;
360: 1287–92
Solari L, Soto A, Agapito JC et al. The validity of cerebrospinal fluid
 ADA > 6 u/L
parameters for the diagnosis of tuberculous meningitis. International Journal
of Infectious Diseases 2013; 17:1111–1115
The validity of cerebrospinal fluid parameters for the diagnosis of
tuberculous meningitis
Lely Solari a,b,*, Alonso Soto a,c, Juan Carlos Agapito f, Vilma Acurio c, Dante Vargas c, Tulia Battaglioli a, Roberto
Alfonso Accinelli d,e, Eduardo Gotuzzo e,f, Patrick van der Stuyft a,g
Solari L, Soto A, Agapito JC et al. The validity of cerebrospinal fluid
parameters for the diagnosis of tuberculous meningitis.
International Journal of Infectious Diseases 2013; 17:1111–1115
Solari L, Soto A, Agapito JC et al. The validity of cerebrospinal fluid parameters for the diagnosis of tuberculous
meningitis. International Journal of Infectious Diseases 2013; 17:1111–1115
Solari L, Soto A, Agapito JC et al. The validity of cerebrospinal fluid parameters for the diagnosis of tuberculous
meningitis. International Journal of Infectious Diseases 2013; 17:1111–1115
Cultura para BK no liquor
 Pelo menos 3 coletas em dias alternados
 Eleva sensibilidade de 37%  87%
 Mesmo já em tratamento empírico para BK
 Melhoram sensibilidade
 Coleta de um maior volume de liquor  10 a 15 ml
 Análise do sedimento. Se não houver sedimentação
adicionar 2 ml de álcool a 95% e avaliar após
centrifugação.
 Devem ser visualizados de 200 a 500 campos de grande
aumento por mais de um observador
LEONARD, Jonh M. Central nervous system tuberculosis. UPTODATE 2014. Disponível em
http://www.uptodate.com/online. Acesso em 04/04/2014
Diagnostic accuracy of nucleic
acid amplification
tests for tuberculous
meningitis: a systematic
review and meta-analysis
Madhukar Pai, Laura L Flores, Nitika Pai, Alan
Hubbard, Lee W Riley, and John M Colford Jr
Pai M, Flores LL, Pai N et al. Diagnostic accuracy of nucleic
acid amplification tests for tuberculous meningitis: a
systematic review and meta-analysis. THE LANCET
Infectious Diseases 2003; 3:633-643
Central Nervous System Tuberculosis Pathophysiology and Imaging
Findings
Deepak Patkar, MDa,*, Jayant Narang, MDa,b, Rama Yanamandala, MDa, Malini Lawande, MDa, Gaurang V. Shah,
MDc
 TC  Tríade
 Realce anormal nas meninges
 Acentuação predominante em base do cérebro
 Hidrocefalia e infartos (vasculite de meningea média e
artérias do lenticuloestriado)
 RNM com contraste demonstra melhor e mais
precocemente sinais de meningite
 Apresentações
 Intracraniana  meningea, complicações, sequelas e
alteração em parênquima
 Intraespinhal  típica e atípica
Patkar D, Narang J, Yanamandala R et al. Central Nervous System Tuberculosis Pathophysiology and
Imaging Findings. Neuroimag Clin N Am 2012; 22: 677–705.
Central Nervous System Tuberculosis Pathophysiology and Imaging
Findings
Deepak Patkar, MDa,*, Jayant Narang, MDa,b, Rama Yanamandala, MDa, Malini Lawande, MDa, Gaurang V. Shah,
MDc
 Tuberculomas
 Uma das causas mais comuns de massa intracraniana e
uma das manifestações mais comuns de neuro TB
 Qualquer localização no parênquima cerebral
 Podem ocorrer sem ou com meningite concomitante
 Apresentação depende do estágio de evolução (caseoso x
não caseoso/ sólido x líquido)
 Sinal em alvo com calcificação central 
Patognomônico
Patkar D, Narang J, Yanamandala R et al. Central Nervous System Tuberculosis Pathophysiology and
Imaging Findings. Neuroimag Clin N Am 2012; 22: 677–705.
Espondilodiscite
 Rara  4 a 24 novos casos para cada 1.000.000 de
pessoas/ano
 Corresponde a 2 a 4% dos casos de osteomielite
 Tuberculose é a causa mais comum
 Tuberculose
 Maior prevalencia em < 40 anos
 Outro sítio acometido em 50 % dos casos
 Mais prevalente em homens
Patkar D, Narang J, Yanamandala R et al. Central Nervous System Tuberculosis Pathophysiology and
Imaging Findings. Neuroimag Clin N Am 2012; 22: 677–705.
Gouliouris T, Aliyu SH, Brown NM. Spondylodiscitis: update on diagnosis and management. J
Antimicrob Chemother 2010; 65: 11-24
Espondilodiscite
 Frequencia
 lombar  torácica  cervical  sacro (raro)
 Diagnóstico
 Radiografias podem ser normais nos estágios iniciais
 RNM é o exame de imagem de escolha


Visualização mais precoce
Melhor para massas paravertebrais em tecido mole
 RNM de toda a coluna deve ser realizada para identificar
lesões sincrônicas
Patkar D, Narang J, Yanamandala R et al. Central Nervous System Tuberculosis Pathophysiology and
Imaging Findings. Neuroimag Clin N Am 2012; 22: 677–705.
Gouliouris T, Aliyu SH, Brown NM. Spondylodiscitis: update on diagnosis and management. J
Antimicrob Chemother 2010; 65: 11-24
Espondilodiscite
 Exames de imagem
 Edema de medula óssea pode ser um sinal inicial
 Hipointensidade com redução da definição dos platôs e
corpos vertebrais adjacentes
 Acentuação homogênia do disco e áreas variavéis de
acentuação periféricas
 Redução da altura do disco
Patkar D, Narang J, Yanamandala R et al. Central Nervous System Tuberculosis Pathophysiology and
Imaging Findings. Neuroimag Clin N Am 2012; 22: 677–705.
Gouliouris T, Aliyu SH, Brown NM. Spondylodiscitis: update on diagnosis and management. J
Antimicrob Chemother 2010; 65: 11-24
Espondilodiscite
 Diagnóstico diferencial
Piogênico
Fungo
Neoplasia
Pseudoartrose
Espondilite
Anquilosante
Doença
degenerativa
Espondiloartropatia
neuropática
Gouliouris T, Aliyu SH, Brown NM. Spondylodiscitis: update on diagnosis and management. J
Antimicrob Chemother 2010; 65: 11-24
Espondilodiscite
 Piogênico x tuberculose
 Tuberculose tem progressão mais crônica e lenta


Raio-x  áreas de esclerose intensa
RNM  Esclerose e destruição óssea  deformidades e
fraturas
 O acometimento paravertebral e de tecido mole
adjacente é maior na tuberculose
 Tuberculose costuma envolver mais de um nível
vertebral
 Disseminação subligamentar é frequente na TB e é
cranio-caudal
Central Nervous System Tuberculosis Pathophysiology and Imaging
Findings
Deepak Patkar, MDa,*, Jayant Narang, MDa,b, Rama Yanamandala, MDa, Malini Lawande, MDa, Gaurang V. Shah,
MDc
 Abscesso
 Complicação rara
 Def.  Coleção encapsulada com pus e abundantes bacilos
viáveis sem a formação granulomatosa clássica
 Origem  tuberculomas ou extensão do foco tuberculoso
das meninges para parênquima cerebral
 Diagnóstico  Imagem + histologia
Patkar D, Narang J, Yanamandala R et al. Central Nervous System Tuberculosis Pathophysiology and
Imaging Findings. Neuroimag Clin N Am 2012; 22: 677–705.
Tuberculous meningitis: more questions, still too few
answers
Guy E Thwaites, Ronald van Toorn, Johan Schoeman
 Abscesso x tuberculoma
 Pior curso clínico, maior tamanho (> 3cm),
aparência multiloculada, solitários
 RNM com espectometria pode diferenciar abscessos
por tuberculose de outras massas ao observar seu
maior teor de gordura
 São resistentes ao tto  excisão cirúrgica
 Melhora clínica  redução da edema  redução da
lesão
 Podem persistir ou crescer apesar da melhora clínica
Thwaites GE, Toorn R, Schoeman J. Tuberculous meningitis: more questions, still too few
answers. Lancet Neurol 2013; 12: 999–1010
Tuberculous brain abscess: clinical presentation, pathophysiology
and treatment (in children)
Raj Kumar C.K. Pandey Neeta Bose Surabhi Sahay
 Definição  Coleção de pus encapsulada com bacilos
viáveis sem formação de granuloma
 Quadro clínico
 Deficit neurológico focal
 Cefaleia, convulsões, alteração do sensório, rigidez de nuca,
papiledema
 Mais indolente que bacteriana – evolução de 1 semana a 3
meses
 Laboratório  Leucocitose. Infrequente se abscesso em
tronco cerebral
 Liquor  pleocitose de moderada a intensa
 Raio-x  erosão do osso adjacente
Kumar R, Pandey CK, Bose N, Sahay S. Tuberculous brain abscess: clinical
presentation, pathophysiology and treatment (in children). Child’s Nerv Syst 2002; 18:
118–123.
Tuberculous brain abscess: clinical presentation, pathophysiology
and treatment (in children)
Raj Kumar C.K. Pandey Neeta Bose Surabhi Sahay
 TC
 Importante para definição diagnóstica e terapeutica
 Acurada. Detecta mesmo antes da formação da cápsula
 Imagem  halo de densidade aumentada com centro de
baixa densidade e circundade por um cérebro inflamado
com densidade mais baixa
 RNM
 Diagnóstico mais precoce e espectometria esclarece
dúvidas
 Imagem com centro hiperintenso em T2
Kumar R, Pandey CK, Bose N, Sahay S. Tuberculous brain abscess: clinical
presentation, pathophysiology and treatment (in children). Child’s Nerv Syst 2002; 18:
118–123.
Tratamento
 Deve ser iniciado na suspeita
 Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol
 Prednisona VO (1 ‐2 mg/kg /dia) ou Dexametasona
EV (0.3 a 0.4 mg /kg /dia), por 4‐8 semanas
LEONARD, Jonh M. Central nervous system tuberculosis. UPTODATE 2014. Disponível em
http://www.uptodate.com/online. Acesso em 04/04/2014
Bibliografia




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
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
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


LEONARD, Jonh M. Central nervous system tuberculosis. UPTODATE 2014. Disponível em
http://www.uptodate.com/online. Acesso em 04/04/2014
BERNARDO, Jonh. Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of extrapulmonary and miliary tuberculosis.
UPTODATE 2014. Disponível em http://www.uptodate.com/online. Acesso em 04/04/2014
SOUTHWICK, FS. Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of brain abscess. UPTODATE 2014. Disponível
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Zumla A, Raviglione M, Hafner RH, Reyn F. Tuberculosis. N Engl J Med 2013; 368: 745-55.
Abdelmalek R, Kanoun F, Kilani B et al. Tuberculous meningitis in adults: MRI contribution to the diagnosis in 29
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Thwaites GE, Chau T T, Stepniewska K, Phu NH et al. Diagnosis of adult tuberculous meningitis by use of clinical and
laboratory features. Lancet 2002; 360: 1287–92
Solari L, Soto A, Agapito JC et al. The validity of cerebrospinal fluid parameters for the diagnosis of tuberculous
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Pai M, Flores LL, Pai N et al. Diagnostic accuracy of nucleic acid amplification tests for tuberculous meningitis: a
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Patkar D, Narang J, Yanamandala R et al. Central Nervous System Tuberculosis Pathophysiology and Imaging Findings.
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Thwaites GE, Toorn R, Schoeman J. Tuberculous meningitis: more questions, still too few answers. Lancet Neurol 2013;
12: 999–1010
Kumar R, Pandey CK, Bose N, Sahay S. Tuberculous brain abscess: clinical presentation, pathophysiology and
treatment (in children). Child’s Nerv Syst 2002; 18: 118–123.
Mathisen GE, Johnson JP. Brain Abscess. Clin Infect Dis 1997;25: 763-779
Gouliouris T, Aliyu SH, Brown NM. Spondylodiscitis: update on diagnosis and management. J Antimicrob Chemother
2010; 65: 11-24
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