H1N1
Apresentação: Rafael Rodrigues Oliveira
Coordenação: Dra. Carmen Lívia
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 6 de abril de 2015
Introdução
• O vírus Influenza é um dos mais importantes patógenos respiratórios,
causando epidemias todos os anos e pandemias a cada três ou quatro
décadas.
• Possui grande capacidade de modificar sua estrutura antigênica,
permitindo ao vírus escapar da resposta imune humana
• Durante uma epidemia ou pandemia, até 50% da população
pediátrica pode ser infectada.
Scotta MC. Influenza em pediatria. Bol Cient Pediatr. 2013;02(2):47-52
Introdução
• Na maioria dos indivíduos, a infecção pelo vírus Influenza tem curso
benigno e autolimitado, sendo que a letalidade nunca ultrapassa
0,5%, sendo os óbitos geralmente decorrentes de complicações
respiratórias
• Alguns grupos como pacientes nos extremos etários e portadores de
patologias que comprometam a função respiratória, neuromuscular
ou imunitária apresentam risco aumentado de complicações
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O agente
• O vírus Influenza pertence à família Ortomixoviridae, constituído por
envelope com fita única negativa de RNA subdividido em segmentos.
• Estes segmentos apresentam capacidade de replicação
semiautônoma aumentando a capacidade de rearranjos genéticos
• Possui 3 subtipos: A (Com vários hospedeiros animais), B (com
limitado número de hospedeiros) e C (Com pouca importância clínica)
Scotta MC. Influenza em pediatria. Bol Cient Pediatr. 2013;02(2):47-52
Introdução
• Alta morbidade e prevalência na população
1. Alta transmissibilidade
2. Alto grau de mutação
3. Vacinação inadequada da população
O H1N1 é um rearranjo triplo de genes humanos, aviários e suínos, não
identificado anteriormente.
Influenza A – epidemias e pandemias
1918 – H1N1 “gripe espanhola” vírus mutado de ave ou porco
1957 – H2N2 “gripe asiática”
H1N1 humana + H2N2 aviária
1968 – H3N2 “gripe de
H2N2 humano + H3 aviária
Hong Kong”
1977 – H1N1 “gripe russa”
cepa desconhecida. Escape?
1986 – H1N1 (Holanda)
vírus suíno derivado de ave
1988 – H1N1 (Wisconsin/USA) vírus suíno derivado de ave
1995 – H7N7 (UK)
vírus de pato
1997 – H5N1 (Hong Kong)
vírus aviário (frango doméstico)
1999 – H9N2 (China e Hong
vírus aviário (codorna)
Kong)
Influenza A – epidemias e pandemias
continuação ...
2001 – H1N2 (África, Europa,
Américas e Ásia)
2003 – H5N1 (Hong Kong,
Fujian)
H1N1 + H3N2
vírus aviário (frango)
2003 – H7N9 (Holanda)
vírus aviário (trab. granja)
2004 – H5N1 (epizootias
.
com transmissão
vírus aviário (frango)
.
para humanos)
Distribuição de casos e óbitos influenza
pandêmica H1N1 (OMS,2009)
• Em 17 de Abril de 2009, o CDC descreveu dois casos de febre com acometimento
respiratório, ocorrido em crianças residentes no sul da California, causados pelo virus da
influenza A (H1N1).
• O virus de ambos os casos eram parecidos geneticamente e resistentes a amantidina e a
rimantidina
• A analise genética detectou uma combinação de segmentos de genes, não identificados
anteriormente.
• Nenhuma das crianças tinham contato com porcos ou com uma fonte infecciosa
conhecida, o que nos levou a acreditar na hipotese de transmissão entre humanos. .
Paciente A
• Em 13 de Abril, de 2009.
• Criança de 10 anos
• Febre, Tosse, vômitos, todos os sintomas se resolveram em aproximadamente 1
semana.
• Mãe do paciente esteve com sintomas respiratórios sem febre há 1 semana
• Irmão do paciente, de 8 anos, teve duas semanas após quadro de infecção
respiratória, com rinorréia, febre e tosse.
Paciente B
• O CDC recebeu em 17 de Abril de 2009, uma amostra desconhecido do
virus Influenza A do Naval Health Reserch Center de São Diego, California.
• O CDC, confirmou se tartar do virus suíno da Influenza A (H1N1).
• Menina, de 9 anos.
• Apresentou febre de 40.2 C, e sintomas respiratórios. Foi tratada com
Amoxicilina + Clavulanato e anti-histaminicos, sem melhora clinica.
• Irmão e primo da paciente tiveram sintomas respiratórios anteriormente.
Transmissão
• A transmissão ocorre através de gotículas respiratórias produzidas
durante a fala, tosse ou espirro do paciente infectado.
• A taxa de ataque secundário no domicílio é cerca de 25-30% .
• O período de incubação é curto, entre 1 e 7 dias, com média de 2 dias
• A excreção viral inicia um dia antes do início do quadro clínico e
persiste por cerca de 7 dias em adultos e por períodos mais longos
em crianças, podendo ultrapassar 14 dias.
1 Cauchemez S, Donnelly CA, Reed C, Ghani AC, Fraser C, Kent CK, et al. Household transmission of 2009 pandemic influenza A
(H1N1) virus in the United States. N Engl J Med. 2009;361(27):2619-27
Quadro clínico
• Os sinais e sintomas classicamente associados ao vírus Influenza são:
febre de início abrupto associada
• Dor de garganta e/ou tosse
• Coriza
• Obstrução nasal
• Hiperemia conjuntival
• Mal-estar
• Cefaleia
• Mialgia e artralgia.
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Quadro clínico
• Sintomas gastrointestinais como vômitos, diarreia e dor abdominal
são mais comuns em crianças.
• O acometimento sistêmico geralmente não ultrapassa 3 ou 4 dias de
duração, enquanto sinais e sintomas de via aérea superior como tosse
usualmente persistem por mais de uma semana.
• Em neonatos e lactentes, o quadro clínico pode ser atípico,
mimetizando septicemia ou apresentando-se apenas como febre sem
sinais de localização
Cao B, Li XW, Mao Y, Wang J, Lu HZ, Chen YS, et al. Clinical features of the initial cases of 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus
infection in China. N Engl J Med. 2009;361(26):2507-17.
Diagnóstico
O quadro clínico pode ou não ser acompanhado de
alterações laboratoriais e radiológicas listadas abaixo:
• Alterações laboratoriais: leucocitose, leucopenia,
neutrofilia, linfopenia, DHL e CPK elevadas;
• Radiografia de tórax: infiltrado intersticial localizado ou
difuso ou presença de área de condensação.
Recomendações para o reconhecimento e abordagem do recém-nascido, da criança e do adolescente com doença grave
causada pelo vírus Influenza A (H1N1)São Paulo, Agosto 2009
Complicações
• A evolução do H1N1 geralmente tem resolução espontânea em
sete dias, embora a tosse, o mal-estar e a fadiga possam
permanecer por algumas semanas.
As complicações mais comuns são:
• Pneumonia bacteriana e por outros vírus.
• Sinusite.
• Otite.
• Desidratação.
• Piora de doenças crônicas como insuficiência cardíaca ou asma
Scotta MC. Influenza em pediatria. Bol Cient Pediatr. 2013;02(2):47-52
ALERTA
• A complicação mais temida da infecção por Influenza é o
acometimento das vias aéreas inferiores através de pneumonia viral e
a SRAG, deve-se estar atento a:
• Saturação de O2 < 95% em ar ambiente, sinais de desconforto
respiratório ou aumento da frequência respiratória avaliada de
acordo com idade.
• Observar batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal,
desidratação e inapetência.
• Outras complicações incluem otite média aguda, pneumonia
bacteriana, miosite, miocardite, pericardite, encefalite, Síndrome de
Reye e Síndrome de Guillain-Barré.
Scotta MC. Influenza em pediatria. Bol Cient Pediatr. 2013;02(2):47-52
Diagnóstico laboratorial
• O quadro clínico inespecífico aumenta a importância do diagnóstico
laboratórial
• A imunofluorescência direta, é o exame mais disponível em nosso
meio, tem especificidade superior a 90% e sensibilidade em torno de
50%
Chartrand C, Leeflang MM, Minion J, Brewer T, Pai M. Accuracy of rapid influenza diagnostic tests: a meta-analysis.
Ann Intern Med. 2012;156(7):500-11
Diagnóstico laboratorial
• Os testes rápidos para Influenza também apresentam como limitação
a sensibilidade em torno de 60%, sendo discretamente maior em
crianças e em pacientes com Influenza tipo A
• O padrão ouro para o diagnóstico é o Reverse Transcription
Polymerase Chain Reaction (RT-PCR), que amplifica o genoma viral,
apresenta sensibilidade de 97,8% e especificidade de 100%.
Ginocchio CC, Zhang F, Manji R, Arora S, Bornfreund M, Falk L, et
al. Evaluation of multiple test methods for the detection of the novel
2009 influenza A (H1N1) during the New York City outbreak. Journal
of clinical virology: the official publication of the Pan American Society
for Clinical Virology. 2009;45(3):191-5.
Tratamento
• A terapia antiviral específica para o vírus Influenza no nosso meio
consiste nos inibidores de neuraminidase, estando disponíveis no país
os fármacos Oseltamivir e Zanamivir.
• Recente metanálise sobre o uso de inibidores de neuraminidase em
crianças com infecção por Influenza considera haver redução média
da duração da doença de 36 horas com início precoce da terapia
Indicações para o tratamento
• Fornecido pelo Sistema Único de Saúde e as indicações de terapia
recomendadas pelo MS :
• Crianças com idade inferior a 2 anos, Pneumopatia (incluindo asma)
• cardiopatias, hepatopatias, nefropatias, neuropatias com
comprometimento da função respiratória ou maior risco de aspiração,
imunossupressão, distúrbios hematológicos, doenças oncohematológicas, população indígenas e indivíduos menor de 19 anos
em uso contínuo de ácido acetilsalicílico.
• Não deve-se aguardar a confirmação laboratorial para iniciar o
tratamento
Secretaria de Vigilância em Saúde. Protocolo de tratamento de influenza
2013. Ministério da Saúde - Brasil. 2013.
Quimioprofilaxia
• O uso de Oseltamivir ou Zanamivir resultou em uma redução absoluta
de 8% de desenvolver infecção por Influenza após a introdução de um
caso no domicílio.
• É recomendada em profissionais de saúde expostos a secreções de
indivíduos com suspeita ou confirmação diagnóstica, para controle de
surtos em comunidades fechadas e em indivíduos com fatores de
risco para complicações com exposição há menos de 48 horas.
Secretaria de Vigilância em Saúde. Protocolo de tratamento de influenza
2013. Ministério da Saúde - Brasil. 2013.
VACINA
- Vacina trivalente de subunidade (HA, NA)
- Sanofi-Pasteur, Smith-Kline e Novartis
- Eficácia de > 95%
- Oferecida pelo SUS a grupos de risco
- Idosos, gestantes, indígenas, crianças de 6m a 5 anos,
portadores de doenças crônicas, adultos de 20-39 anos,
trabalhadores em saúde
- Efeitos colaterais leves: dor, febre baixa, dores musculares,
náuseas, cefaléia, diarreia
Recomendações para o reconhecimento e abordagem do recém-nascido, da criança e do adolescente com doença grave
causada pelo vírus Influenza A (H1N1)São Paulo, Agosto 2009
Conclusão
• Apesar do número de estudos sobre o tema, o vírus Influenza
persiste sendo um importante problema de saúde pública.
Neste contexto, é muito importante que o pediatra seja um
incentivador da adesão à vacinação, enfatizando para os pais
ou responsáveis sobre o benefício de realiza- la e esclarecendo
os aspectos relacionados à segurança vacinal, como a
impossibilidade de causar doença por ser constituída de vírus
inativados
• É necessária atenção para identificar precocemente os
pacientes com maior risco de complicações e instituir as
medidas terapêuticas necessárias.
Scotta MC. Influenza em pediatria. Bol Cient Pediatr. 2013;02(2):47-52
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto
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Influenza A (H1N1)
:Era Pandêmica / Era Polêmica
Fabiana Ariston Filgueira
Vitória Régia Pereira
Monografia-2010
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(HRAS)Influenza
A(H1N1)2009: situação dos
pacientes internados no Serviço
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