PEMC
PROGRAMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA
São Paulo
Neurologia de Emergência para o Médico Generalista
06 de agosto de 2011
9:00 AS 9:30 hs
COMO ORIENTAR
um paciente que entra no PS com distúrbio de consciência
Getúlio Daré Rabello
Neurologista clínico
Hospital Samaritano de São Paulo
O QUE É CONSCIÊNCIA?????
•“Penso, logo existo” – pensamento de Descartes,
surgindo como fundamento e modelo de todo o
conhecimento.
Nós, neurologistas, temos definições mais operacionais!!!!!!!!!
Nível de Consciência - grau de alerta comportamental
apresentado pelo indivíduo
Consciência representa
um estado de perfeito
conhecimento de si
próprio e do ambiente
Conteúdo de Consciência - soma de todas as funções
cognitivas e afetivas do ser humano (memória, crítica,
linguagem, humor).
Avaliação:
•Anamnese
•Exame clínico
•Avaliação Neurológica
Time is brain
A) AVALIE A POSSIBILIDADE DE TRAUMATISMO, DISPA O PACIENTE
COMPLETAMENTE E VERIFIQUE SINAIS VITAIS (PULSO, PRESSÃO
ARTERIAL, TEMPERATURA, RESPIRAÇÃO)
B) ASSEGURE OXIGENAÇÃO
C) VERIFIQUE A CIRCULAÇÃO E OBTENHA ACESSO VENOSO
(PERIFÉRICO OU CENTRAL)
D) COLHA EXAMES LABORATORIAIS E FAÇA ELETROCARDIOGRAMA
(ECG)
E) DÊ TIAMINA (VITAMINA B1)
F) DÊ GLICOSE HIPERTONICA
G) CONSIDERE ANTÍDOTOS
H) TRATE CONVULSÕES
I) PROTEJA OS OLHOS
J) DIMINUA A PRESSÃO INTRACRANIANA
L) TRATE INFECÇÕES
M) MANTENHA O EQUILIBRIO ÁCIDO-BÁSICO E HIDROELETROLÍTICO
N) CONTROLE AGITAÇÃO
O) CONSIDERE O USO DE SONDA VESICAL E SONDA NASOGÁSTRICA
P) NÃO DEIXE O PACIENTE ISOLADO, MANTENDO PESSOAL MÉDICO
E/OU PARAMÉDICO PERMANENTEMENTE AO SEU LADO
Q) EVITE COMPLICAÇÕES DECORRENTES DE IMOBILIDADE
Alterações de nível de consciência
Coma
Estado vegetativo persistente
Estados confusionais agudos
Morte encefálica
Falsas alterações de nível de consciência
Retirada psíquica
Estado deeferentado ou “locked-in”
Catatonia
COMA: gr., kôma = “sono profundo”
VIGÍLIA
Mecanismos de
Alerta ATIVOS
Estados
Intermediários de
Consciência
COMA
Mecanismos de
Alerta INATIVOS
ESTADO EM QUE O INDIVIDUO NÃO DEMONSTRA CONHECIMENTO DE SI
PRÓPRIO E DO AMBIENTE, CARACTERIZADO PELA AUSÊNCIA OU
EXTREMA DIMINUIÇÃO DO NÍVEL DE ALERTA COMPORTAMENTAL
(NÍVEL DE CONSCIÊNCIA), PERMANECENDO NÃO RESPONSIVO AOS
ESTÍMULOS INTERNOS E EXTERNOS E COM OS OLHOS FECHADOS.
Cuidado com o paradigma
tecnológico
Neuroimagem nem sempre define o diagnóstico
Lesão Focal Supratentorial
Tumores
Hemorragia intracerebral
Oclusão artéria cerebral média
Contusão hemorrágica
Abscesso
Lesão focal infratentorial
Lesão primária do tronco
Lesão extra tronco
Hérnia ascendente
Hérnia descendente
Compressão direta
Lesão Difusa ou Multifocal
Transtorno metabólico-endócrino
Deficiência de fatores
(glicose, O2, vitaminas)
Insuficiência órgãos endócrinos
Insuficiência órgãos não endócrinos
Transtornos hidroeletrolíticos
Disfunção fisiológica difusa
Intoxicação por drogas
Crises TCG
Hipotermia
Inalação de gás
Enxaqueca basilar
Outras situações
Hemorragia Meníngea
Meningite
Trauma
Causas:
I ) Lesões supratentoriais:
Hematoma subdural
Hematoma epidural
Hematoma intracerebral
Infarto cerebral
Tumor cerebral
Abscesso cerebral
II ) Lesões infratentoriais:
Infarto do tronco encefálico
Tumor do tronco encefálico
Hemorragia do tronco encefálico
Hemorragia cerebelar
Abscesso cerebelar
1924 - 2010
69
21
02
33
05
05
03
37
02
07
04
02
52
261
III) Transtornos cerebrais difusos e metabólicos:
IV) Transtornos psiquiátricos :
4
(Plum e Posner: “Etiologia do coma em 386 pacientes”. Davis, 1972)
Erros possíveis!!!!
- Paciente encontrado com caixa de analgésicos pode ter meningite fulminante;
- Lesão traumática de cabeça pode ter ocorrido por queda devido hemiplegia;
- Pacientes com hemorragia intracerebral podem estar eventualmente intoxicados;
- Paciente com diabetes deixa de almoçar e jantar e ingere bebida alcoólica,
chegando à UE com hálito alcoólico e hipoglicemia;
- Intoxicação por drogas pode determinar posturas patológicas.
Avaliação Neurológica do Paciente com Alteração de
Consciência
1.Nível de Consciência
2.Fundo de Olho e Pupilas
3.Ritmo Respiratório
4.Movimentação Ocular Extrínseca
5.Padrão de Resposta Motora
Avaliação Neurológica do Paciente com Alteração de
Consciência
1.Nível de Consciência
2.Fundo de Olho e Pupilas
3.Ritmo Respiratório
4.Movimentação Ocular Extrínseca
5.Padrão de Resposta Motora
1.Nível de Consciência
2. Fundo de Olho e Pupilas
3. Ritmo Respiratório
4. Movimentação Ocular Extrínseca
5. Padrão de Resposta Motora
1. Nível de Consciência
2.Fundo de Olho e Pupilas
3. Ritmo Respiratório
4. Movimentação Ocular Extrínseca
5. Padrão de Resposta Motora
1.
2.
3.
Nível de Consciência
Fundo de Olho e Pupilas
Ritmo Respiratório
4.Movimentação Ocular Extrínseca
5.
Padrão de Resposta Motora
Algoritmo de decisão baseado na
motricidade ocular extrínseca
Alterado =
lesões infratentoriais
intoxicação por drogas hipnótico-sedativas
Não alterado = lesões supratentoriais
comas de causa difusa/multifocal
1. Nível de Consciência
2. Fundo de Olho e Pupilas
3. Ritmo Respiratório
4. Movimentação Ocular Extrínseca
5.Padrão de Resposta Motora
Evolução da lesão focal supratentorial
Hernia transtentorial
Central
Lateral
Evolução da lesão focal infratentorial
Lesão primária do tronco
Lesão extra tronco
Hérnia ascendente
Hérnia descendente
Compressão direta
Lesão Difusa ou Multifocal
Transtorno metabólico-endócrino
Deficiência de fatores
(glicose, O2, vitaminas)
Insuficiência órgãos endócrinos
Insuficiência órgãos não endócrinos
Transtornos hidroeletrolíticos
Disfunção fisiológica difusa
Intoxicação por drogas
Crises TCG
Hipotermia
Inalação de gás
Enxaqueca basilar
Outras situações
Hemorragia Meníngea
Meningite
Trauma
Equívocos dos modelos apresentados
Lesão supratentorial focal simulando lesão difusa/multifocal
lesões focais de áreas não eloqüentes com hérnia central
lesões focais bi-talâmicas
Lesão difusa simulando lesão infratentorial
intoxicação por drogas hipnótico-sedativas
Lesão difusa simulando lesão focal supratentorial
hipoglicemia
insuficiência hepática
insuficiência renal
Jennett e Plum, 1972
Critérios para o Estado Vegetativo Persistente
The Multi-Society Task Force on PVS
N Engl J Med 1994
1. Nenhuma evidência de reconhecimento de si mesmo e do ambiente;
são incapazes de interagir com outros
2. Nenhuma evidência de respostas comportamentais mantidas, voluntárias reproduzíveis,
com finalidade, à estímulos visuais, auditivos, táteis, nociceptivos;
3. Nenhuma evidência de atividade de linguagem (expressão ou compreensão);
4. Alerta comportamental intermitente, com presença de ciclos vigília-sono;
5. Funções autonômicas de tronco encefálico e hipotálamo preservadas,
permitindo sobrevivência se mantidas condições de apoio;
6. Incontinência urinária e fecal;
7. Reflexos espinais e de nervos cranianos preservados irregularmente (pupilar,
oculocefálico, corneano, vestibulo-ocular, deglutição)
Trauma
– 12 meses
Não-trauma – 6 meses
Estado minimamente responsível
Diagnóstico diferencial
Mutismo acinético
(giro cíngulo bilateralmente, mesencéfalo,
tálamo, gânglios da base, bi-frontal,
hidrocefalia)
Estado minimamente responsível é 10 x mais freqüente que o estado vegetativo persistente
Estado confusional agudo (ECA) pode ser conceituado como uma alteração do estado
mental no qual o mais saliente déficit é o da atenção.
1) distúrbio de vigilância e aumento do nível de distração
2) incapacidade de manter uma coerência de pensamento
3) incapacidade em executar uma série de movimentos com objetivo definido
Várias estruturas neurológicas são fundamentais na manutenção da atenção:
-FRAA - mantendo o tono da atenção global.
-Elementos do neocórtex, agindo sobre o tálamo, estação intermediária principalmente
das vias sensitivas, controlando o fluxo de estímulos que atingem o neocórtex e portanto
dirigem o fluxo da atenção do indivíduo (córtex prefrontal – D, parietal posterior - D,
e temporal ventral – D e E).
Causas mais comuns de ECA:
- encefalopatias tóxico-metabólicas
- doenças cerebrais multifocais: meningites, encefalites, anóxia, vasculites,
coagulação intravascular disseminada, embolia gordurosa, e piora aguda de
doenças como a demência tipo Alzheimer na vigência de fatores clínicos gerais;
- trauma craniano: tanto como parte da síndrome concussional como nos estados
determinados por seqüelas fixas;
- epilepsia: em pós-convulsivos ou em crises parciais complexas;
- massas expansivas: principalmente hematoma subdural crônico;
- lesões focais
Diagnósticos diferenciais:
- psicose de Korsakoff
- afasia de Wernicke
- depressão
- demência
- psicose aguda (esquizofrenia ou mania)
MORTE ENCEFÁLICA
Resolução CFM nº 1.480/97
Dois exames clínicos, um deles por neurologista:
 Coma aperceptivo
 Pupilas fixas e arreativas
 Ausência de reflexo córneo palpebral
 Ausência de reflexos oculocefálicos
 Ausência de respostas às provas calóricas
 Ausência de reflexo de tosse
 Apnéia
DIAGNÓSTICO DEFINIDO E CORRETO
Considerações sobre a doação de órgãos, no
modelo jurídico brasileiro

Cadáver:

Em morte encefálica: (órgãos e tecidos)




De coração parado:


diagnóstico de ME (Resolução 1480 do CFM)
coração batendo com manutenção ventilatória e
hemodinâmica
Vivo:



(tecidos)
captação até 6 horas após a morte
(órgão duplo ou parte de órgão)
maior de idade, capaz e livre
sem prejuízo para o doador
fiscalização do Ministério Público
MORTE ENCEFÁLICA
Resolução CFM nº 1.480/97
Exames complementares para o diagnóstico:
 EEG – (entre 7 dias a 2 meses de vida) – dois exames com
intervalo de 48h
 Doppler transcraniano
 Arteriografia cerebral dos quatro vasos
 Cintilografia radioisotópica cerebral
 Monitorização da pressão intra-craniana
 Tomografia computadorizada com xenônio
 Tomografia por emissão de foton único
 Tomografia por emissão de pósitrons
 Extração cerebral de oxigênio
LOCKED-IN OU ESTADO DEEFERENTADO
"Retirada psíquica"
CATATONIA
- manifestações motoras (distúrbios de postura, rigidez freqüentemente
cérea)
- retirada psico-social (mutismo, negativismo)
- excitação (agressividade, impulsividade)
- comportamento bizarro e repetitivo (estereotipias, maneirismos, ecolalia,
ecopraxia, automatismos)