Up to date do manejo do Câncer de Mama
Radioterapia
Juliano Nakashima
Não possuo conflitos de interesse a declarar
Índice
1)
RTOG 9804: A prospective randomized trial for “good risk” ductal
carcinoma in situ, comparing radiation to observation
2)
NCIC_MA-20: Randomized Trial of Regional Nodal Irradiation in
Breast Conserving Therapy
3)
Improved Survival with Adjuvant Radiation in Elderly Women with
Early-Stage Breast Cancer
4)
Interim Toxicity Results From RAPID: A Randomized Trial of
Accelerated Partial Breast Irradiation Using 3D Conformal External
Beam Radiation Therapy
RTOG 9804: A prospective randomized trial for
“good risk” ductal carcinoma in situ, comparing
radiation to observation
RTOG 9804: Racional
 Estudos randomizados demonstraram redução da
falha local em 50% com RT adjuvante após cirurgia
conservadora
 Apesar da evidência nível I, a RT adjuvante após CIR
conservadora do CDIS de “baixo risco” ainda é
controversa
 Índice de Van Nuys
 ECOG 5194
McCormick K, et al. RTOG 9804. Abstract 1004. ASCO 2012.
RTOG 9804: Objetivo Primário
Avaliar RT adjuvante em um subgrupo de
pacientes portadoras CDIS, classificadas como de
“baixo risco”
McCormick K, et al. RTOG 9804. Abstract 1004. ASCO 2012.
RTOG 9804: Critérios de Inclusão
 Pacientes assintomáticas
 Grau nuclear: baixo ou intermediário
 Tamanho ≤ 2,5 cm
 Margens ≥ 3,0 mm
 Idade ≥ 26 anos
McCormick K, et al. RTOG 9804. Abstract 1004. ASCO 2012.
RTOG 9804: Desenho
E
S
T
R
A
T
I
F
I
C
A
Ç
Ã
O
Idade
< 50 anos
≥ 50 anos
Margens finais
Negativas
3 a 9 mm
≥ 10 mm
Grau nuclear
Baixo
Intermediário
Uso de TMX
Sim
Não
RT ”WBI”
R
A
N
D
O
M
I
Z
A
Ç
Ã
O
McCormick K, et al. RTOG 9804. Abstract 1004. ASCO 2012.
50 Gy em 25-28 fr
ou 42,5 Gy em 16 fr
Δ t 12 sem
+/- TMX
Observação
+/- TMX
RTOG 9804: Estatística
 Planejado inclusão de pelo menos 1790 pacientes para se
detectar redução na falha local em 5 anos de 6% (OBS) para
3,5% (RT)
 Estudo iniciado em 1999. Devido a não inclusão do número de
pacientes estimado, o mesmo foi interrompido em 2006
totalizando 636 pacientes
McCormick K, et al. RTOG 9804. Abstract 1004. ASCO 2012.
RTOG 9804: Características dos pacientes
Observação
RT
(n=298)
(287)
Margem cirúrgica
> 3mm – 9mm
> 10mm
Negativa após re-excisão
106 (35,6%)
48 (16,1%)
144 (48,3)
104 (36,2%)
45 (15,7%)
138 (48,1%)
Mamografia
< 1cm
> 1cm
217 (72,8%)
81 (27,2%)
207 (72,1%)
80 (27,9%)
Grau nuclear
I
II
131 (44%)
167 (56%)
121 (42,2%)
166 (57,8%)
Tamoxifeno
Não
Sim
91 (30,5%)
207 (69,5%)
90 (31,4%)
197 (68,6%)
McCormick K, et al. RTOG 9804. Abstract 1004. ASCO 2012.
RTOG 9804: Resultados
McCormick K, et al. RTOG 9804. Abstract 1004. ASCO 2012.
RTOG 9804: Resultados
Falha Local Ipsilateral
McCormick K, et al. RTOG 9804. Abstract 1004. ASCO 2012.
RTOG 9804: Resultados
Falha Local (Invasiva e Não-invasiva) na mama tratada
McCormick K, et al. RTOG 9804. Abstract 1004. ASCO 2012.
RTOG 9804: Resultados
Eventos: Mama contra-lateral
McCormick K, et al. RTOG 9804. Abstract 1004. ASCO 2012.
RTOG 9804: Resultados
McCormick K, et al. RTOG 9804. Abstract 1004. ASCO 2012.
Take home message
 Taxas de recidiva local muito baixas em ambos os grupos
 RT adjuvante (fracionamento convencional ou
hipofracionamento) reduziu significativamente taxa de
recidiva local
 Pacientes submetidas a RT apresentaram maiores taxas de
toxicidade grau I e II
 A observação pode ser uma alternativa para as pacientes de
“risco favorável”
McCormick K, et al. RTOG 9804. Abstract 1004. ASCO 2012.
NCIC-CTG MA.20
An Intergroup Trial of Regional Nodal Irradiation
(RNI) in Early Breast Cancer
MA.20: Objetivo
Avaliar a eficácia da RT em cadeias de drenagens –
mamária interna (MI), supraclavicular (SC) e axilar
alta (AX) associada à RT da mama após tratamento
conservador de mulheres com LN + ou LN- de alto
risco, tratadas com QT (esquemas modernos
contendo antraciclina)
Whelan T, et al. NCIC-CTG MA.20. Abstract LBA1003. ASCO 2011.
MA.20: Critérios de inclusão
LN positivo
LN negativo de alto risco

Tumor > 5cm

Tumor > 2cm e <10 LN axilares dissecados,
associado a: RE -, grau 3 ou ILV
Whelan T, et al. NCIC-CTG MA.20. Abstract LBA1003. ASCO 2011.
MA.20: Desenho
LN +
ou
LN - de alto risco
WBI
®
após cir. conservadora
WBI + RNI
Estratificação




Número de linfonodos dissecados (<10, >10)
Número de linfonodos comprometidos (0, 1-3, >3)
QT (antraciclína, outros, nenhum)
HT (sim, não)
Whelan T, et al. NCIC-CTG MA.20. Abstract LBA1003. ASCO 2011.
MA.20: Métodos - WBI






Treat whole breast
4-18 MV
CT planning recommended
Wedges or compensators
were used to ensure
uniformity of dose +/- 7%
Dose: 50 Gy/25 fractions
Boost irradiation 10 Gy/5
fractions permitted
Whelan T, et al. NCIC-CTG MA.20. Abstract LBA1003. ASCO 2011.
MA.20: Métodos – WBI + RNI





Treat breast + IM, SC and level 3
AX nodes
IMN volume treated with a
modified wide tangent
technique or direct field
matched to tangent fields
SC and level 3 AX nodes treated
with an anterior field
Dose to the breast and boost
irradiation same
Dose to the regional nodes: 45
Gy/25 fractions
Whelan T, et al. NCIC-CTG MA.20. Abstract LBA1003. ASCO 2011.
Study Progress
 Study accrued 1832 patients from Canada, US &
Australia (2000–07)
 Specified interim analysis for OS planned for
December 2010
 Spring of 2010: the Trial Committee requested
the DSMC to expand the interim analysis to
include locoregional recurrence and toxicity
Whelan T, et al. NCIC-CTG MA.20. Abstract LBA1003. ASCO 2011.
Study Progress
 Protocol amendment for the expanded interim analysis was
approved by DSMC and CTEP in October 2010
 Interim analysis and DSMC review were completed by March
2011
 In view of positive findings, DSMC recommended that the
results be released
Whelan T, et al. NCIC-CTG MA.20. Abstract LBA1003. ASCO 2011.
MA.20: Fluxo
1832 patients randomized
WBI (n=916)
WBI + RNI (n=916)
908 as allocated
WBI + RNI (5)
No rads (3)
888 as allocated
WBI only (19)
No rads (9)
76 incomplete
follow-up
916 in efficacy analysis
927 in toxicity analysis
71 incomplete
follow-up
916 in efficacy analysis
893 in toxicity analysis
Whelan T, et al. NCIC-CTG MA.20. Abstract LBA1003. ASCO 2011.
MA.20: Características das pacientes
Age (mean)
Axillary nodes removed (mean)
Node Negative
Node Positive (1-3)
Tumor size > 2cm
Grade III
ER Negative
Adjuvant chemotherapy
Adjuvant endocrine therapy
Boost irradiation
Whelan T, et al. NCIC-CTG MA.20. Abstract LBA1003. ASCO 2011.
WBI
WBI+RNI
N=916
N=916
53
12
10%
85%
45%
42%
26%
91%
77%
24%
54
12
10%
85%
50%
43%
25%
91%
76%
22%
DFS* – Any Recurrence, Contralateral
Breast Cancer or Breast Cancer Death
Disease Free Survival
100
Percentage
80
60
HR=0.67 (95% CI 0.52 to 0.87)
P=0.003 (Stratified)
40
− WBI
− WBI + RNI
20
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Years
Whelan T, et al. NCIC-CTG MA.20. Abstract LBA1003. ASCO 2011.
9
10
Distant DFS
Disease Free Survival
100
Percentage
80
60
HR=0.67 (95% CI 0.52 to 0.87)
P=0.003 (Stratified)
40
− WBI
− WBI + RNI
20
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Years
Whelan T, et al. NCIC-CTG MA.20. Abstract LBA1003. ASCO 2011.
9
10
Overall Survival
Disease Free Survival
100
Percentage
80
60
HR=0.67 (95% CI 0.52 to 0.87)
P=0.003 (Stratified)
40
− WBI
− WBI + RNI
20
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Years
Whelan T, et al. NCIC-CTG MA.20. Abstract LBA1003. ASCO 2011.
9
10
MA.20: Toxicidade
RT mama
RT mama + RNI
p
Linfedema > grau 2
0,2%
1,3%
0,01
Pneumonite > grau 2
4,1%
7,3%
0,004
Toxicidade
Whelan T, et al. NCIC-CTG MA.20. Abstract LBA1003. ASCO 2011.
Take home message
RT mama + RNI

sobrevida livre de doença em 5 anos

recidiva à distância em 5 anos

sobrevida global (p=0,07)

pneumonite actínica e linfedema
Whelan T, et al. NCIC-CTG MA.20. Abstract LBA1003. ASCO 2011.
Improved Survival with Adjuvant Radiation in
Elderly Women with Early-Stage Breast Cancer
Antecedentes
 CALGB 9343: identificou um grupo de pacientes
portadoras de câncer de mama inicial de baixo risco
para recidiva (> 70 anos, EI, RH+) na qual RT
adjuvante poderia ser omitida (redução absoluta na
recidiva local de 6%, sem impacto na OS ou na CSS)
 EBCTCG: meta-análise demonstrou que a cada 4
recidivas previnidas, 1 óbito é evitado
Cohen R, et al. Abstract 82. ASTRO 2012.
Objetivo
Comparar a sobrevida de pacientes portadoras de
câncer de mama “favorável” tratadas com cirurgia + RT
versus cirurgia isolada, utilizando banco de dados de
base populacional
Cohen R, et al. Abstract 82. ASTRO 2012.
Métodos e Resultados
 SEER: identificadas pacientes idosas com doença favorável
(critérios do CALGB), tratadas com CIR +/- RT
 29949* pacientes identificadas
 Seguimento mediano: 66 meses
 76%* das pacientes receberam RT
 RT segundo faixa etária*:
 70 a 74 anos: 80%
 75 a 79 anos: 74%
 80 a 84 anos: 61%
Cohen R, et al. Abstract 82. ASTRO 2012.
* dados atualizados
Resultados: Sobrevida global
Cohen R, et al. Abstract 82. ASTRO 2012.
Resultados: Sobrevida causa específica
Cohen R, et al. Abstract 82. ASTRO 2012.
Take home message
 OR e CSS significativamente melhores com CIR + RT adjuvante
comparado com CIR exclusiva
 Não devemos utilizar isoladamente o critério “IDADE” para
definir a indicação de RT
Cohen R, et al. Abstract 82. ASTRO 2012.
Interim Toxicity Results From RAPID: A
Randomized Trial of Accelerated Partial Breast
Irradiation (APBI) Using 3D Conformal External
Beam Radiation Therapy (3D-CRT)
“Accelerated Partial Breast Irradiation” (APBI)
 Altas doses/fração sobre cavidade cirúrgica +
margens
 Redução do volume de tratamento possibilita
administrá-lo em curto intervalo de tempo (≤1 sem)
 Várias técnicas em desenvolvimento:




Braquiterapia intersticial
Mammosite
Radioterapia intra-operatória
Radioterapia conformada tridimensional 3D-CRT/IMRT
Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.
“Accelerated Partial Breast Irradiation” (APBI)
 Opções disponíveis exigem alta tecnologia
 Atratividades da 3D-CRT:
 Não-invasivo
 Menor custo
 Passível de ser realizada em serviço que disponha de
AL + 3D-CRT
Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.
APBI - 3D-CRT
 Estudos fase II sugerem que a técnica promove bom
controle local
 Alguns estudos fase II mais recentes têm mostrado
aumento da toxicidade com essa modalidade de
tratamento
Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.
Objetivos
Determinar se APBI utilizando 3D-CRT é equivalente a WBI
 Objetivo primário:
 Recidiva local ipsilateral (IBTR)
 Objetivos secundários:
 Cosmese
 Toxicidade
Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.
População
 Critérios de inclusão:
 Câncer de mama invasivo ou CDIS
 ≤ 3,0 cm
 Margens cirúrgicas negativas
 Linfonodo negativo
 Critérios de exclusão:
 Idade ≤ 40 anos
 Carcinoma lobular
 BRCA 1 ou 2
Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.
Desenho
Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.
APBI
Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.
WBI
Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.
Considerações Estatísticas
 Estudo de não-inferioridade
 Amostra estimada 2128 pacientes (64 eventos),
prevendo uma taxa de falha local em 5 anos de 1,5%
 O número de eventos necessários para análise
interina da eficácia do tto não foi atingida
 Análise interina de segurança planejada foi realizada
após seguimento mediano de 2,5 anos
Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.
Avaliação da Cosmese
Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.
Avaliação da Toxicidade Tardia
Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.
Características das pacientes
Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.
Resultados
Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.
Resultados atualizados
Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.
Resultados atualizados
Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.
Resultados: Toxicidade tardia
Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.
Take home message
 APBI 3D-CRT apresentou resultado cosmético adverso em 3 e
5 anos
 Também foi observado aumento da toxicidade grau I e II
 O aumento da toxicidade pode ser resultado de:
 Uso infrequente do reforço no grupo WBI
 Heterogeneidade de dose associada a APBI
 Tempo inadequado para reparo do dano sub-letal
 Natureza assimétrica da APBI
 Estudos adicionais são necessários para avaliar se há um
grupo de pacientes que poderia ser tratado com toxicidade
limitada
Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.
Take home message
 APBI 3D-CRT apresentou resultado cosmético adverso em 3 e
5 anos
 Também foi observado aumento da toxicidade grau I e II
 O aumento da toxicidade pode ser resultado de:
 Uso infrequente do reforço no grupo WBI
 Heterogeneidade de dose associada a APBI
 Tempo inadequado para reparo do dano sub-letal
 Natureza assimétrica da APBI
 Estudos adicionais são necessários para avaliar se há um
grupo de pacientes que poderia ser tratado com toxicidade
limitada
Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.
Obrigado