VARICOCELE NO
ADOLESCENTE
Luciano A. Favorito MD, PhD
Prof. Associado – Unidade de Pesquisa Urogenital – UERJ
Livre Docente em Urologia Pela UNIRIO
Pesquisador II do CNPQ
VARICOCELE
-Dilatação das Veias do Plexo
Pampiniforme
-Presente em 15% dos
homens
- Principal causa de
infertilidade masculina - 35%
dos homens inférteis
VARICOCELE
- Presente em 18% dos
adolescentes – 70% tem hipotrofia
testicular (J Urol, 181:322,2009)
-Hipotrofia - > chance de alteração
testicular no adulto
-Lado esquerdo – 80 a 90% dos
casos
Classificação
• SUBCLÍNICA (Detectada na USG)
• Grau I – Pequena, palpáveis só com valsalva
• Grau II – Moderadas – Palpáveis facilmente
• Grau III – Grandes – Detectadas visualmente
Varicocele no Adolescente
- 15% a 18% - GII e GIII – 6%
- 70% c/ atrofia testicular (J Urol, 181:322, 2009)
>Prevalência nos estágios 3 e 4
ANATOMIA APLICADA
100 Cadáveres Formolizados
24 Fetos frescos de 20 a 35SPC
Veia Testicular Direita
1 veia – 85%/ 2 veias – 15%
99% - Veia Cava/ 1% - Veia renal direita
Ângulo Oblíquo – 98%
21% Anastomose com veias colônicas
Veia Testicular Esquerda
1 veia – 82%/ 2 veias – 15%/ 3 veias – 2%/ 4 veias – 1%
100% - Veia Renal esquerda
Ângulo Reto – 98%
31% Anastomose com veias colônicas
Variações - persistência de veias embrionárias
V. Supra-cardinal – VCI
Seio Sub-cardinal – VR e V.Gonadal
FISIOPATOLOGIA DA VARICOCELE
• Refluxo Venoso (Aumento da
pressão venosa)
• Elevação da temperatura escrotal
• Hipóxia testicular
FISIOPATOLOGIA DA VARICOCELE
• Refluxo de metabólitos renais e adrenais
(Adrenomedulina – vasodilatador – tóxico p/
testiculo
• Teorias imunológicas, hormonais e fatores
oxidantes ( Aumento da produção de óxido
nítrico e radicais livres)
Alterações Estruturais nas veias Gonadais
varicosas Veias tortuosas c/Estreitamento da Luz
Eur Urol, 51: 1402,2007
Constrições causadas por
Espessamento da musculatura
Eur Urol, 51: 1402,2007
Aumento da vascularização e Invervação na
camada muscular da veia varicosa
Eur Urol, 51: 1402,2007
Varicocele experimental – alterações histológicas
BJU Int, 83:493, 1999
Varicocele no Adolescente
Acompanhamento X Cirurgia
Diagnóstico
• Dor
• Inspeção
• Palpação
• Valsalva
• Tamanho Testiculo
ASSIMETRIA TESTICULAR
• Orquidômetro
• Percentagem da assimetria: (Volume do
testículo direito – Volume do testículo
esquerdo/Volume do testículo direito) X 100
Diagnóstico - USG
- Estruturas serpiginosas com poucos ecos
- Vv > 2mm diâmetro
- Manobra de Valsalva e em pé
- Refluxo > 1 segundo
- Lambert equation, testicular volume :length X width X
height X 0.71.
Pico de Fluxo Retrógrado
Pico de Fluxo > 30cm é indicativo de prognóstico ruim
(J Urol, 186:1614,2011)
Hipotrofia testicular no adolescente
• Diferença no volume do testículo não
deve ser maior que 20%
• Mais de 20% atrofia- intervenção
(Urology, 72: 77, 2008)
Hipotrofia testicular no adolescente
• 50% dos pacientes c/ varicocele
palpável e 20% dos c/assimetria testículo não cresceu no
acompanhamento
• Crescimento do testículo após cirurgia –
60 a 70% dos casos
(J Urol 183, 731:2010)
50% dos adolescentes c/varicocele tem mais de 15%
de assimetria
Tuner 1 a 3 – mais chance de assimetria
(J Urol, 184:1727,2010)
Relação de corte
Assimetria/PFR =
20%/38cm
Indicativo de Cirurgia
Espermograma no Adolescente
• Espermograma antes de estagio V de
tunner não é fidedigno.
• Alterações no espermograma em
pacientes com atrofia.
J. Ped Surg: 47- 383, 2012
Critérios de cirurgia
• Varicocele bilateral (raro)
• Varicocele sintomática (controverso)
• Alteração no espermograma (duvidoso)
• Atrofia testicular (maior que 20%)
• Pico de fluxo testicular (maior que 38cm)
Cirurgia melhora o volume?
• Varicocele assintomática com 10% ou mais de
atrofia melhoram com a cirurgia
• Cirurgia é o tratamento de primeira linha para
evitar lesão testicular
• Necessários mais estudos prospectivos
(Urology, 79:1340,2012)
Tipos de Tratamento Cirúrgico
•Cirurgia Convencional
Sub-inguinal
Inguinal (Ivanissevich)
Retroperitoneal (Palomo)
•Escleroterapia
•Embolização percutânea
•Laparoscopia
Embolização percutânea
• Invasiva
• Intensificador
• Cara
• Não tem melhor
resultado que cirurgia
convencional
Escleroterapia
• Injeção na Veia
gonadal
(Fluoroscopia)
• Agente
Esclerosante
(Polidocanol)
• Intensificador
Laparoscopia
• Cara
• Invasiva
• Anestesia Geral
• Varicocele convencional
– day clinic
Varicocele Microcirúrgica X Aberta e
Laparoscópica:
• Menor Recorrência
• Sem formação de hidrocele
• Aumento na contagem de espermatozóides
J.Urol 2008;180:266-70
Cirurgia Convencional
• Sub-inguinal
• Inguinal
• Retroperitoneal
Sub-inguinal
• Padrão Ouro
• Magnificação
• Lupa x Microscópico
(sem diferença)
Fertil Steril. 2010; 94:2600-3.
Técnica Cirúrgica
MENSAGEM PARA CASA
-Varicocele no
acompanhada
adolescente
precisa
ser
-50% dos pacientes c/ varicocele palpável testículo não cresce no acompanhamento
-Assimetria/PFR = 20%/38cm – Indicativo de
Cirurgia
-Técnica Sub-inguinal com magnificação –
Padrão Ouro
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