FLARE DE HEPATITE B APÓS QUIMIOTERAPIA EM PACIENTE COM
LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA
Nayara de arruda Cáceres¹; Vanessa Figueiredo Monteleone²; Ana Paula Rondina Correia³; Lucas Dias de Oliveira4, , Luiz Jorge Moreira Neto5,
Simone Bonafé 6
1,²,3,4
5
Acadêmica do curso de medicina do Unicesumar., Maringá-Paraná
MédicO infectologista e professor adjuntodo curso de medicina da Unicesumar
6 Médica infectologista e professora adjunta do curso de medicina da Unicesumar
INTRODUÇÃO
O flare de hepatite B (FHB) é definido como um evento com aumento
abrupto dos níveis de ALT superior a 5 vezes o limite normal em casos
de hepatite B ( HBV) crônica. Pode ocorrer de maneira espontânea,
durante terapia antiviral, em imunossuprimidos ou em pacientes em
tratamento quimioterápico (LIAW, 2003).
Os pacientes que podem desenvolver flare são principalmente
aqueles que apresentam hepate B crônica ( HBsAg +) ( HOOFNAGLE et
al., 1978). Os principais fatores de risco associados à reativação do HBV
são gênero masculino, idade mais jovem, soropositividade HBeAg, carga
víiral elevada e, especialmente, o diagnóstico de linfoma (LAU, 2008).
doenças hematológicas, principalmente linfoma e leucemia; tumores
sólidos, principalmente o câncer de mama com uma taxa de reativação de
25-40%; ou indivíduos submetidos a transplante de células do tronco ou
da medula óssea são as condições subjacentes mais fortemente
relacionada com a reativação do HVB (HOOFNAGLE, 2009; HWANG ,
LOK, 2013).
As 3 fases de um quadro típico de FHB, que podem ou não ocorrer,
são: aumento na replicação viral, aparecimento de lesão hepática e
resolução.A primeira fase ocorre logo após o início da imunossupressão
ou quimioterapia. A replicação viral é quantificada através do aumento
sérico do DNA viral. A segunda fase ocorre quando há diminuição da
imunossupressão, caracterizada pela injuria hepatocelular com ou sem a
ocorrência de hepatite demonstrada pelo aumento dos níveis séricos de
aminotranferases e em casos mais severos o aparecimento de sintomas e
icterícia. Durante essa fase os níveis séricos de DNA viral podem
diminuir. E por último, a terceira fase é caracterizada pela resolução da
injúria hepática e os marcadores virais voltam aos níveis basais. Nem
todos os pacientes passam obrigatoriamente pelas 3 fases.. O FHB pode
ocorrer de maneira espontânea, durante terapia antiviral, em
imunossuprimidos ou em pacientes em tratamento quimioterápico
(HOOFNAGLE,2008; ONOZAWA et al., 2005).
Portanto, todos os candidatos a quimioterapia e a terapêutica
imunossupressora devem ser rastreados para AgHBs e o anti-HBc antes
do início do tratamento , e se estes forem positivos, realizar tratamento
profilático com lamivudina ou entecavir (ESTEVE et al., 2004;
MINDIKOGLU , REGEV, SCHIFF, 2006; EASL,2012).
OBJETIVOS
Descrever relato de caso com manifestações clínicas, achados
laboratoriais compatíveis com Flare de Hepatite B (FHB) após
quimioterapia em paciente com leucemia linfocítica crônica.
RELATO DE CASO
S.B.A.M, masculino, casado, 47 anos, proveniente da cidade de
Carambei, Paraná. Após histórico de fadiga crônica por um ano, paciente
foi diagnosticado com leucemia linfocítica crônica. Foi submetido a 10
sessões de quimioterapia com CVP e 3 sessões com Doxerrubicina , sem
apresentar resposta ao tratamento. No dia 02/02/15, após décima sessão
de CVP paciente referiu colúria e inapetência. No dia 10/02 fez coleta de
urina. No dia 17/02 notou icterícia ocular. Foi internado no dia 20/02.
Foram coletados líquor, sangue e urina para exames complementares.
Nega cirurgias prévias, nega diabetes e HAS. Pai e mãe hígidos, sem
história de CA na família. Ao exame físico, o paciente apresentava-se em
regular estado geral, orientado no tempo e espaço, comunicativo, corado,
hidratado, e acianótico. A pele e esclera ocular apresentava-se levemente
ictéricos e nódulos profundos foram palpáveis na região cervical
posterior. Na ausculta pulmonar foram detectáveis murmúrio vesicular
sem ruídos adventíceos e ao exame do aparelho cardiovascular
encontrou-se bulhas normofonéticas rítmicas sem sopro.
RESULTADOS
Os exames laboratoriais iniciais mostraram AST: 1.470 U/L, ALT:
2.760 U/L, bilirrubina total: 5.94 (BD: 4.37 e BI: 1.57), gama-GT: 384
U/L. Sorologia positiva para Hepatite B (HbsAg+, AntiHbc + e
AntiHbe +) com carga viral 34.412 V/nl log4,54 e sorologia com IgG
+, IgM - para Hepatite A, Citomegalovírus e Epstein Barr.
O paciente foi diagnosticado com flare de Hepatite B, além de
apresentar imunidade para Hepatite B, Hepatite A, CMV e Epstein
Barr. Nos dias subsequentes houve redução progressiva desses valores,
atingindo AST: 89 U/L; ALT: 280 U/L, bilirrubina total: 4.53 (BD:
2,85 e BI: 1,68) nos último exames colhidos. No dia 27/02 iniciou
tratamento com Entecavir como profilaxia para dar seguimento ao
tratamento quimioterápico.
DISCUSSÃO
A aplicação do screening para hepatite B antes da realização da
terapia quimioterápica ou imunossupressora é mandatória e importante
para a detecção de pacientes com risco de desenvolver FHB (ESTEVE
et al., 2004; MINDIKOGLU, REGEV, SCHIFF, 2006). Dessa forma, a não
realização do screening no caso relatado acima levou a ocorrência do
FHB sintomático colocando o paciente em risco de injúria hepática
permanente.
A terapia antiviral após o início do quadro de FHB não altera o
curso clínico da reativação do HBV, portanto não há indicação
terapêutica para seu uso durante a fase aguda do quadro (HSU et al.,
2008). Por este motivo, neste caso, a terapia antiviral foi realizada
apenas após a resolução da fase aguda FHB para normalização do
quadro e prevenção de futuras reativações. A profilaxia deve ser
realizada antes do início da terapia imunossupressora e ser mantida por
até 1 ano de seu término (EASL,2012; REDDY et al.,2015). Além
disso, os consensos Europeu ( EASL,2012) e Americano (REDDY et
al.,2015) sugerem fortemente o tratamento para indidíduos Anti-HBs e
Anti-HBc positivos.
CONCLUSÃO
A incidência aumentada de casos de flare de hepatite B em pacientes
imunossuprimidos ou tratados com quimioterápicos demonstra a
necessidade
e a importância clínica do screening antes da
quimioterapia e a necessidade da terapia com antiviral para prevenção
da reativação da Hepatite B em casos HBSAg positivos .
REFERÊNCIAS
ESTEVE, M. et al. Chronic hepatitis B reactivation following infliximab therapy in Crohn’s
disease patients: need for primary prophylaxis. Gut, v.53, p.1363-1365. 2004.
European Association For The Study Of The, L., EASL clinical practice guidelines: Management
of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol, 2012. 57(1): p. 167-85.
HOOFNAGLE, J.H. et al. Type B hepatitis after transfusion with blood containing antibody to
hepatitis B core antigen. N Engl J Med, v.298, p.1379-1383.1978.
HOOFNAGLE, Jay H. Reactivation of hepatitis B. Hepatology, [S.l.], v. 49, n. 5, p.156-165.
Maio, 2009.
HSU, C. et al. A revisit for prophylactic lamivudine for chemotherapy-associated hepatitis B
reactivation in non-Hodgkin’s lymphoma: a randomized trial. HEPATOLOGY, v.47, p.844853.2008.
HWANG , J.P., LOK, A.S.F. Management of patients with hepatitis B who require
immunosuppressive therapy. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2013.
LAU, G.K. Hepatitis B reactivation after chemotherapy: two decades of clinical research.
Hepatol Int, v.2, n.2, p. 152-62.2008.
LIAW, Y.F. Hepatitis flares and hepatitis B e antigen seroconversion: implication in antihepatitis B virus therapy. J Gastroenterol Hepatol, v.18,p.246–252.2003.
MINDIKOGLU, A.L., REGEV, A., SCHIFF, E.R. Hepatitis B virus reactivation after cytotoxic
chemotherapy: the disease and its prevention. Clin Gastroenterol Hepatol, v.4, p.10761081.2006.
ONOZAWA, M. et al. Progressive disappearance of anti-hepatitis B surface antigen antibody
and reverse seroconversion after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in patients
with previous hepatitis B virus infection. Transplantation, v.79, p.616-619. 2005.
REDDY, K.R. et al. American Gastroenterological Association Institute Guideline on the
Prevention and Treatment of Hepatitis B Virus Reactivation During Immunosuppressive Drug
Therapy. Gastroenterology, Bethesda, Maryland, v. 148, n. 1, p.215-219, jan. 2015. Disponível
em: <http://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(14)01331-6/fulltext>. Acesso em: 26 set.
2015.