Influenza: O que aprendemos com os surtos anteriores ? Paulo José Zimermann Teixeira Prof. Adjunto Pneumologia UFCSPA Pavilhão Pereira Filho – Santa Casa de Porto Alegre Pandemias de Influenza H2N2 H2N2 H1N1 H1N1 H3N8 1895 1905 1889 Influenza Russa H2N2 1915 Pandemic H1N1 H3N2 1925 1900 Influenza Velha Hong Kong H3N8 1955 1918 Influenza Espanhola H1N1 1965 1957 Influenza Asiática H2N2 1975 1985 2005 2009 Influenza Pandemic H1N1 1968 Influenza Hong Kong H3N2 Novas Influenzas Aviárias H9* 1999 H5 1997 2003 H7 1980 1955 1995 1965 1975 1985 1996 2002 1995 2005 2010 2015 Pandemia de 2009 O que se sabia O que não se sabia Modo de transmissão Tempo de incubação Em que momento a pessoa era infectada Apresentação clínica e definição de caso Eficácia geral das medidas de higiene (lavagem de mãos, etiqueta de tosse, permanecer em casa quando doente) Período de maior infecção e trasmissibilidade. Tipo antigênico e fenótipos Suscetibilidade/resistência aos antivirais Idade e grupos clínicos afetados Patogenicidade e gravidade do vírus pandêmico Duração, número de ondas e tempo de infecção Novo vírus iria dominar a Influenza sazonal tipo A Complicações Eficácia das intervenções terapeuticas Segurança das intervenções farmacológicas Apresentação Clínica da Influenza Metanálise com 915 artigos sobre Influenza Nenhum achado clínico isolado foi suficiente para comprovar ou afastar Influenza Febre, cefaléia, mialgias e tosse são associados a Influenza mas acontecem em outras infecções durante a estação de Influenza. Nesta metanálise: Febre e tosse de início agudo em indivíduos com mais de 60 anos foi fortemente sugestivo de Influenza Stephanie A. et al., JAMA 2005;293(8):987-997 Espectro Clínico e História Natural Período de Incubação: H1N1 pdm09: 1.4 a 4 dias. Pode ser tão curto como 1 dia e tão longo como 7 dias Sazonal: 1 a 2,4 dias Excreção viral: 1 dia antes do inicio dos sintomas e permanece até resolução dos sintomas Média: 4 a 8,5 dias Crianças e jovens podem passar de 10 dias Imunossuprimidos: semanas. Podem funcionar como reservatórios Punpanich W and Chotpitayasunondh T. Int J Infect Dis 2012;16:e714-e723 Espectro Clínico e História Natural Idade e Sexo: H1N1pdm09 mostrou que 60% dos casos foi entre 10 e 29 anos e apenas 1% acima de 60 anos. 1/3 das infecções por Influenza sazonal são assintomáticas. Proporção de infecções assintomáticas por H1N1pdm09 não foram bem caracterizadas ainda. Punpanich W and Chotpitayasunondh T. Int J Infect Dis 2012;16:e714-e723 Espectro Clínico e História Natural Faixa etária específica de mortalidade na segunda onda pandêmica ou epidêmica 4000 3500 Mortalidade 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 <1 1-2 2-5 5-10 10-15 15-20 20-25 25-35 35-45 45-55 55-65 65-75 75+ Grupo Etário Excesso de mortalidade, segunda onda, pandemia de 1918 16000 14000 Mortalidade 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-34 35-44 Grupo Etário 45-54 55-64 65-74 75+ Excesso de mortalidade, segunda onda, epidemia de 1969 , Inglaterra e País de Gales Incidência e percentual de casos confirmados como influenza pandêmica (H1N1) 2009, por faixa etária, RS, 2009 25,0 9 0 ,0 % C o e f.1 0 0 .0 0 0 20,0 8 0 ,0 7 0 ,0 6 0 ,0 15,0 Coeficiente % 5 0 ,0 4 0 ,0 10,0 3 0 ,0 2 0 ,0 5,0 1 0 ,0 0,0 0 ,0 <1a n o 1 a4 5a9 1 0a1 4 1 5a1 9 2 0a2 9 3 0a39 4 0a4 9 50a5 9 60a6 9 7 0a79 80e+ F aixaetária CI RS: 27,5/100.000 hab. Fonte: SINAN-influenza Influenza pandêmica A (H1N1) 2009 Taxa de mortalidade e percentual de óbitos de influenza pandêmica (H1N1) 2009, por faixa etária, RS, 2009 25,0 6,0 % Coef.100.000 4,0 % 15,0 3,0 10,0 2,0 5,0 1,0 0,0 0,0 < 1ano 1a 4 5a9 10 a 14 15 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 Faixa etária CM RS: 2,6/100.000 hab. Fonte: SINAN-influenza 80 e + Coeficiente 5,0 20,0 Espectro Clínico e História Natural Fatores de Risco para doença grave e/ou complicações por Influenza Sazonal e Pandêmica Fatores de Risco Comentários Idade < 5 anos Risco aumentado, especialmente nos menores de 2 anos; maior taxa de internação em menores de 1 ano. Risco do H1N1pdm09 menor do que sazonal e outros virus Gestação Risco aumentado por um fator de 4,3 a 7,2 para internação; risco de internação em UTI aumentado por um fator de 5,8 a 7,4 e mais risco de morte por um fator de 10 Doenças crônicas ICC, Asma, DPOC, Fibrose cística, Diabetes, Imunossupressão HIV e transplantados. Dados preliminares não sugerem maior impacto do H1N1pdm09 Obesidade Mórbida Revisão sistemática indica 2 x mais risco de internação em UTI Idade ≥ 65 anos Maior mortalidade mas menor taxa de infecção por H1N1pdm09 Indígenas Infecções mais graves por H1N1pdm09 Punpanich W and Chotpitayasunondh T. Int J Infect Dis 2012;16:e714-e723 Comorbidades e Influenza Internação por Influenza e Pneumonia por 100 mil hab. no Brasil 2008 a 2012 Internação por Influenza e Pneumonia por 100 mil hab. no RS 2008 a 2012 Infecções bacterianas após Influenza Muscedere et al. 2013; Chest on line Influenza e outros vírus Agentes etiológicos identificados nas Unidades de Saúde do RS 2004 a 2012 Fonte: CEVS RS SRAG segundo semana de inicio de sintomas em 2012 - RS Coeficiente de incidência da Influenza A H1N1 pdm 2009 Comportamento da Influenza no RS em 2012 CEVS RS 2013 Tratamento com Inibidores da Neuraminidase para Influenza A pandêmica Louie et al. CID 2012;55:1198-1204 Tratamento com Inibidores da Neuraminidase para Influenza A pandêmica H1N1 sazonal: <1% de resistência em 2006- 2007 para >95% em 2008-2009 Não parece ser pressão seletiva Disseminação de mutação S31N no gene M2 H1N1 pdm 09 tem referido 5% de resistência pela mutação H275y Wathen M et al. Influenza and Other Resp Viruses 2012:7(1):76-80 CID fev 2013 Vacinação Lições aprendidas Ampliada a capacidade de diagnóstico viral Estabelecido tratamento para gripe com Oseltamivir, ( reduziu mortalidade por H1N1) Proteção vacinal nos EUA foi moderada (63%), mas não é estratégia de saúde pública. Mesmo que vacinados, pacientes com sintomas devem ser tratados SRAG deve ser tratada mesmo após 48 horas