CÁLCIO –
Necessidades Diárias
Larissa de Oliveira Soares
Nutricionista
Disciplina de Gastroenterologia
Escola Paulista de Medicina
Universidade Federal de São Paulo
CÁLCIO
CÁLCIO
•
•
•
•
Avaliação do consumo
Necessidades
Diagnóstico de deficiência
Tratamento:
▫ Alimentar
▫ Medicamentoso
CÁLCIO
CÁLCIO
• Cátion divalente: Ca2+
• É o mineral mais abundante em todo o corpo humano.
• Corresponde de 1,5 a 2% do peso corporal total.
• 99% deste total está presente nos ossos e nos dentes na forma de
hidroxiapatita (Ca10(PO4)6(OH)2), uma estrutura cristalina que consiste
de fosfato de cálcio, disposta ao redor de uma matriz orgânica de
proteína colagenosa para fornecer força e rigidez.
• Cerca de 1g está no plasma e no líquido extracelular.
• 6 a 8g encontram-se nos tecidos, nas vesículas de armazenamento
de cálcio dentro das células.
• No sangue, a concentração de cálcio é de 2,25 a 2,5mmol:
▫ 40 a 50% dissociado na forma de íons livres
▫ 40 a 45% ligado a proteínas plasmáticas
▫ 8 a 10% complexado com outros íons
Shils, 2003; Cobayashi, 2004
CÁLCIO
CÁLCIO
• O cálcio se liga a um grande número de proteínas celulares e
atua na regulação de diversos processos orgânicos, tais
como:
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
Excitabilidade neuromuscular
Coagulação sanguínea
Processos secretórios
Integridade das membranas
Transporte celular
Reações enzimáticas
Liberação de hormônios e neurotransmissores
Formação e manutenção da matriz óssea
• Na maioria destas situações o cálcio atua tanto como um
transmissor de sinais de fora da célula para o seu interior,
como um ativador das proteínas funcionais envolvidas.
Shils, 2003
CÁLCIO
Metabolismo
• Quando a concentração plasmática
de cálcio diminui, a glândula
paratireóide libera o hormônio
paratireóideo (PTH).
• O PTH prontamente ativa a
vitamina D para aumentar a
absorção intestinal de cálcio.
• A ativação da vitamina D ocorre
em duas etapas:
▫ Uma hidroxilação inicial pela
enzima vitamina D 25-hidroxilase,
no fígado.
▫ E a segunda hidoxilação, pela 25OH-D-1-α-hidroxilase, no rim, que
converte a vitamina D na sua forma
ativa: 1,25-diidroxi-Vitamina D3
(1,25[OH]2D3) ou Calcitriol.
Shils, 2003; Krause, 2004
CÁLCIO
Metabolismo
• O PTH e a 1,25 (OH)2D3 atuam
sinergicamente para
intensificar a reabsorção
tubular renal de cálcio e para
mobilizar as reservas de cálcio
do osso.
• O PTH também aumenta a
remoção renal de fosfato e a
reabsorção tubular de cálcio.
• E, em uma ação de feedback
negativo, o PTH eleva a
concentração de cálcio no
líquido extracelular, que,
quando normalizada, inibe a
liberação de PTH.
Shils, 2003; Krause, 2004
CÁLCIO
Metabolismo
↓[Ca++]
Ativação da
Vitamina D
↑ PTH
↑ Reabsorção
intestinal de
cálcio
↑ Reabsorção
renal de cálcio
↑ Liberação de
cálcio dos ossos
Guyton & Hall, 1996
CÁLCIO
Absorção
• A quantidade de cálcio absorvida é determinada pela ingestão e
pela capacidade de absorção intestinal.
• A absorção de cálcio tende a aumentar conforme sua ingestão
diminui.
• Trata-se de uma adaptação parcial à restrição de cálcio,
resultando no aumento do transporte ativo mediado pelo calcitriol
(1,25 [OH]2D3).
• A absorção é dependente de pH ácido, por isso ocorre com maior
intensidade no duodeno e vai diminuindo no restante do intestino,
à medida que a alcalinidade aumenta.
• O cálcio dos alimentos geralmente é liberado durante a digestão
em uma forma solúvel e ionizada, para a absorção.
Cobayashi, 2004; Pinheiro et al., 2009
CÁLCIO
Absorção
Transporte ativo ou Transcelular
Saturável
Difusão passiva ou Paracelular
Não saturável
Elevadas concentrações de cálcio
Baixas concentração de cálcio
(Após consumo de grande quantidade
de cálcio em uma refeição ou após o
consumo de suplementos)
Depende de Vitamina D e Calbindina
Não depende de Vitamina D e
Calbindina
Duodeno e jejuno proximal
Jejuno distal e íleo
O cálcio entra nas células através de
canais de cálcio ou de um transportador
A transferência de cálcio se dá entre as
células
A calbindina internaliza os íons via
vesículas endocitóticas e,
posteriormente, retorna à superfície da
célula e os íons de cálcio saem pela
membrana basolateral
Pode ocorrer em ambas as direções,
mas normalmente a direção
predominante é do lúmen para o
sangue.
Pinheiro et al., 2009
CÁLCIO
Absorção
Fatores fisiológicos que afetam a absorção de cálcio:
ABSORÇÃO AUMENTADA
ABSORÇÃO DIMINUIDA
Vitamina D adequada
Deficiência de vitamina D
Área de superfície da mucosa
aumentada
Área de superfície da mucosa
diminuída
Permeabilidade da mucosa
Menopausa
Deficiência de cálcio
Idade avançada
Deficiência de fósforo
Ácido gástrico diminuído
(sem uma refeição)
Gravidez
Tempo rápido de trânsito intestinal
Lactação
Shils, 2003
CÁLCIO
Excreção
• Há perda de cálcio através da urina, das fezes, do suor e da pele:
URINA
100 – 200 mg/dia
FEZES
100 – 200 mg/dia
PELE, PELOS, UNHAS
16 mg/dia
SUOR
16 – 24 mg/dia
• Mais de 98 % do cálcio é reabsorvido pelo túbulo renal à medida
que o filtrado passa através do néfron.
• O cálcio fecal inclui o cálcio não absorvido da alimentação mais o
cálcio que entra no tubo digestivo a partir de fontes endógenas,
incluindo células descamadas da mucosa, saliva, suco gástrico,
suco pancreático e bile.
• As perdas fecais de cálcio são inversamente proporcionais à
eficiência da absorção e estão diretamente relacionadas à área de
superfície de absorção da mucosa intestinal.
Shils, 2003
CÁLCIO
CÁLCIO
•
•
•
•
Avaliação do consumo
Necessidades
Diagnóstico de deficiência
Tratamento:
▫ Alimentar
▫ Medicamentoso
CÁLCIO
Avaliação do consumo
• A avaliação do consumo de nutrientes é importante para a
determinação do estado nutricional e para tirar conclusões sobre a
relação entre alimentação, saúde e doença.
• A ingestão alimentar pode ser avaliada por rememoração ou registro
da dieta (Recordatório de 24 horas, Registro alimentar de 3 dias) ou
questionários de frequência de consumo de alimentos fontes.
• Entretanto, a avaliação do consumo habitual de nutrientes tem suas
limitações.
• Inquéritos dietéticos possuem erros inerentes aos indivíduos, ao
método escolhido para a avaliação, bem como, na variabilidade da
composição dos alimentos e nas tabelas de referência de composição
destes, sendo, portanto, suscetíveis a sub ou superestimação.
Bueno & Czepielewski, 2010
CÁLCIO
Avaliação do consumo
• Os questionários de frequência de consumo avaliam o cálcio
melhor que outros nutrientes porque os laticínios são a
principal fonte de cálcio e os indivíduos lembram-se do
consumo destes com relativa facilidade.
• Entretanto, o cálcio ‘oculto’, ingerido através de aditivos
alimentares, água, alimentos enriquecidos ou
medicamentos, podem facilmente passar despercebidos.
• Múltiplos registros da alimentação podem melhorar a
estimativa do consumo médio de cálcio de um indivíduo.
• Porém, a variabilidade geralmente grande na ingestão de
cálcio de uma dia para outro impede a confiança nas
estimativas de consumo.
Bueno & Czepielewski, 2010
CÁLCIO
Avaliação do consumo
Grupos de alimentos
1. Leite e derivados
Leite
Iogurte
Queijo
Manteiga
2. Carnes e ovos
Carne bovina
Grupos de alimentos
Frequência de consumo
D
1/S
2/S
3/S
4/S
M
Frango
Fígado
N
Obs.:
1. Leite e derivados
Leite
( ) Integral
( ) Semi ( ) Desnatado
Ovo
Iogurte
( ) Integral ( ) Desnatado
4. Cereais e Amiláceos
Queijo
( ) Branco ( ) Amarelo
2.Peixes e Frutos do mar
Ostra
Sardinha
3. Verduras verde-escuras
Couve manteiga
Brócolis
Espinafre
Farinha de mandioca
3. Leguminosas
Feijão
Soja
Arroz
Macarrão
Pão
Biscoito
5. Açúcar / Gordura
Bebida
Açúcar
Margarina
6. Frutas
7. Verduras
8. Legumes
Frequência de consumo
D
S
Q
M
S
A
N
Obs.:
CÁLCIO
CÁLCIO
•
•
•
•
Avaliação do consumo
Necessidades
Diagnóstico de deficiência
Tratamento:
▫ Alimentar
▫ Medicamentoso
CÁLCIO
Necessidades
• A necessidade de cálcio é a quantidade necessária para o
acréscimo no osso durante períodos de crescimento e para
reposição das perdas.
• As quantidades de cálcio necessárias durante os diferentes
períodos da vida não são uniformes devido às alterações no
crescimento, na absorção e na excreção relacionadas à
idade.
• As recomendações nutricionais de cálcio são maiores durante
períodos de rápido crescimento, como na infância e na
adolescência, durante a gravidez, a lactação e na velhice.
Bueno & Czepielewski, 2008
CÁLCIO
Necessidades
• A ingestão ideal de cálcio é aquela que conduza a um pico
de massa óssea adequado na criança e no adolescente,
mantenha-o no adulto e minimize a perda na senilidade.
• Durante o primeiro ano de vida, a taxa de deposição de
cálcio é maior, proporcionalmente em relação ao tamanho
do corpo, e é mais alta que em qualquer outro período da
vida.
• O acréscimo de cálcio continua durante toda a infância e
durante o estirão puberal.
Shils, 2003
CÁLCIO
Necessidades
Pereira et al., 2009
CÁLCIO
Necessidades
• O Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary
Reference Intakes, o Food and Nutrition Board e o Institute of
Medicine of the National Academy of Science estabeleceram
recomendações de cálcio para os diversos grupos etários.
• A Adequate Intake (AI) representa uma aproximação da ingestão
de cálcio que, no entender do Comitê da DRI, parece ser suficiente
para manter o estado nutricional de cálcio, embora reconhecendo
que doses inferiores podem ser adequadas para alguns indivíduos.
• Existem algumas restrições quanto a sua aplicação em países em
desenvolvimento, como o Brasil, pois todas as tabelas são
baseadas em dados sobre a população branca de países
desenvolvidos, desconsiderando-se as diferenças de etnia,
geográficas, de hábitos culturais e alimentares.
Bueno & Czepielewski, 2008
CÁLCIO
Necessidades
INGESTÃO ADEQUADA
(mg/dia)
UL
Nascimento – 6 meses
210
ND
6 meses – 1 ano
270
ND
1 – 3 anos
500
2.500
4 – 8 anos
800
2.500
1.300
2.500
19 – 50 anos
1.000
2.500
> 50 anos
1.200
2.500
< 18 anos
1.300
2.500
> 19 anos
1.000
2.500
GRUPO
LACTENTES
CRIANÇAS
ADOLESCENTES
9 – 18 anos
ADULTOS
GESTANTES E LACTANTES
DRI, 1997
CÁLCIO
CÁLCIO
•
•
•
•
Avaliação do consumo
Necessidades
Diagnóstico de deficiência
Tratamento:
▫ Alimentar
▫ Medicamentoso
CÁLCIO
Diagnóstico de deficiência
• A história e o exame clínico são fundamentais para a
condução do diagnóstico de uma suspeita de hipocalcemia.
• Os sinais e sintomas clínicos descritos são sugestivos, sendo a
comprovação laboratorial feita pela dosagem de cálcio
sérica ou urinária.
• O cálcio circula na forma de cálcio ionizado, ligado a
proteínas ou complexado a íons.
• O nível sérico de cálcio total
reflete tanto a sua fração livre
ou ionizada, quanto a fração
ligada à albumina.
Arioli & Corrêa, 1999
CÁLCIO
Diagnóstico de deficiência
• Por isso, qualquer alteração do nível das proteínas séricas, em
especial a albumina, leva a uma alteração do conteúdo total de
cálcio no soro, sem que isto implique em alteração da fração
ionizada.
• Outro fator que leva a alterações da concentração de cálcio é o
pH, pois na acidose há uma menor tendência do cálcio a se ligar às
proteínas.
• Em vista disso, em uma série de circunstâncias clínicas, a dosagem
de cálcio total não fornece informação fidedigna quanto à
calcemia funcional.
• A determinação do cálcio ionizado oferece sobre o cálcio total a
vantagem de referir-se a fração fisiologicamente ativa, sendo o
melhor método para o monitoramento da homeostase do cálcio.
Arioli & Corrêa, 1999
CÁLCIO
Diagnóstico de deficiência
Cálcio ionizado
• A dosagem de cálcio ionizado tem se mostrado útil, não só nos
casos de hipercalcemia, como também de hipocalcemia.
• Um aspecto adicional que merece cuidado é a definição de valores
normais, em especial para os níveis de cálcio ionizado.
• Crianças apresentam valores mais altos que adultos e as faixas de
normalidade podem variar de acordo com a metodologia
empregada.
Cálcio Ionizado (Laboratório Central – HSP)
Até 18 anos
1,20 a 1,37 mmol/L
Acima de 18 anos
1,15 a 1,32 mmol/L
Arioli & Corrêa, 1999
CÁLCIO
Diagnóstico de deficiência
Cálcio urinário
• A excreção urinária de cálcio é de grande importância no diagnóstico
e no seguimento de inúmeras patologias ósteo-metabólicas.
• Do ponto de vista prático, pode ser expressa como valor absoluto de
24 horas ou em relação ao filtrado glomerular, em amostra isolada.
• As duas formas de dosagem da calciúria têm aplicações distintas.
• A excreção de 24 horas reflete o equilíbrio entre a absorção do cálcio
da alimentação e a perda ou retensão deste mineral.
▫ No consumo adequado de cálcio, a calciúria de 24 horas tem como limite
máximo 250mg para o sexo feminino e 300mg para o sexo masculino.
• Já a calciúria em amostra isolada deve ser coletada pela manhã, após
12 horas de jejum. A princípio, esta dosagem não é influenciada pela
alimentação, sendo uma representação bastante fidedigna da perda
óssea de cálcio.
▫ O valor de referência é muito discutido, mas o valor de 0,16mg/dL de
filtrado glomerular é o mais aceito.
Arioli & Corrêa, 1999
CÁLCIO
Deficiência
• As manifestações clínicas da hipocalcemia são relacionadas ao
aumento da excitabilidade neuromuscular.
• A hipocalcemia aguda caracteriza-se por crise de tetania.
• Em geral, a tetania é precedida de formigamento e
adormecimento perioral e das extremidades e de contrações
tônicas dolorosas de músculos isolados ou de grupos musculares.
• A crise pode ser acompanhada de sudorese, cólicas abdominais,
vômitos e broncoespasmo devido, provavelmente, a disfunção do
sistema nervoso autônomo.
• Em crianças, o laringoespasmo pode ser a única manifestação.
• As alterações dos dentes ou defeitos no esmalte podem orientar a
época de aparecimento da hipocalcemia.
• A intensidade dos sintomas varia entre indivíduos dependendo do
grau de hipocalcemia e da velocidade da sua queda.
Arioli & Corrêa, 1999
CÁLCIO
Diagnóstico de deficiência
• Em crianças, a deficiência crônica de cálcio pode acarretar
problemas ósseos, causando raquitismo, caracterizado pelo
crescimento ósseo anormal, além de deformidades das
extremidades dos ossos longos.
• A deficiência crônica deste mineral é uma das causas mais
importantes da redução da densidade mineral óssea (DMO) e
da osteoporose.
• A densitometria óssea de dupla-emissão com fonte de raios X
(DEXA) constitui o método mais apropriado para avaliação da
DMO por permitir uma análise rápida, de alta
reprodutibilidade e precisão do estado mineral ósseo,
utilizando dose muito baixa de radiação.
Carvalho et al., 2003; Martins et al., 2009
CÁLCIO
CÁLCIO
CÁLCIO
•
•
•
•
Avaliação do consumo
Necessidades
Diagnóstico de deficiência
Tratamento:
▫ Alimentar
▫ Medicamentoso
CÁLCIO
Tratamento alimentar
• O consumo de cálcio pode ser otimizado pela ingestão de
alimentos naturalmente ricos em cálcio ou de alimentos
fortificados.
• Como alimentos ricos em cálcio, destacam-se o leite e seus
derivados (iogurte e queijo).
• A alta biodisponibilidade do cálcio no leite está relacionada
com o conteúdo de vitamina D e com a presença de lactose,
que, provavelmente, aumentam a sua absorção no intestino.
• Apesar dos queijos e dos iogurtes conterem pouca lactose, o
cálcio está prontamente disponível nestes alimentos.
Bueno & Czepielewski, 2008
CÁLCIO
Quantidade de cálcio em alimentos
ALIMENTOS
PORÇÃO
CÁLCIO (mg)
200 mL
65
Leite de vaca integral
1 xícara chá (250 mL)
290
Leite semidesnatado
1 xícara chá (250 mL)
297
Leite desnatado
1 xícara chá (250 mL)
302
200 mL
300
Iogurte natural
1 pote (200 mL)
286
Iogurte natural light
1 pote (200 mL)
314
1 col. sopa rasa (15 g)
84,7
1 fatia média (30 g)
139
Queijo parmesão
1 col. sopa (10 g)
121
Queijo mussarela
1 fatia (20 g)
103
Queijo provolone
1 fatia pequena (15g)
113
Queijo coalho
1 fatia média (30 g)
210
Tofu
1 fatia média (30 g)
24,3
Coalhada
1 pote (200 g)
130
Sardinha em óleo em conserva
1 lata (125 g)
687
Leite humano
Leite com baixo teor de lactose
Requeijão
Queijo minas
Tabela Brasileira de Composição de Alimentos – TACO (2006)
CÁLCIO
Quantidade de cálcio em alimentos industrializados
ALIMENTOS
PORÇÃO
CÁLCIO (mg)
Danoninho®
1 pote (45 g)
149
Chambinho®
1 pote (45 g)
101
Yakult®
1 pote (80 g)
69
Chamyto®
1 pote (75 g)
66
Ades® Nutrikids (morango, chocolate)
200 mL
240
Ades® Nutrikids (laranja, uva)
200 mL
134
2 col. sopa (26 g)
para 200 mL
234
Ades® original
200 mL
240
Sollys® original
200 mL
265
Ninho® Fases 1+
2 col. sopa (29 g)
para 200 mL
241
Ninho® Fases 3+
2 col. sopa (29 g)
para 200 mL
320
Ninho® Fases 5+
2 col. sopa (26 g)
para 200 mL
400
Supra Soy® sem lactose
Informação dos fabricantes
CÁLCIO
Tratamento alimentar
• Através da alimentação deve-se fornecer quantidades
suficientes de cálcio, de modo a atingir as recomendações
adequadas para a idade.
LACTENTES
Nascimento – 6 meses
210 mg
6 meses – 1 ano
270 mg
+ 30 mg
CRIANÇAS
1 – 3 anos
500 mg
4 – 8 anos
800 mg
+ 10 mg
1 copo de
200 mL
=
240 mg de
cálcio
+ 80 mg
ADOLESCENTES
9 – 18 anos
1.300 mg
+ 340 mg
DRI, 1997
CÁLCIO
Tratamento alimentar
• Os principais motivos para a baixa ingestão de cálcio na população
brasileira devem-se, provavelmente, ao elevado custo e a hábitos
culturais e alimentares.
• A Pesquisa de Orçamento Familiar (POF) de 1974-2003 mostrou
associação positiva entre o rendimento das famílias e o consumo
de alimentos como leite e seus derivados, frutas, verduras e
legumes, revelando que os alimentos ricos em cálcio podem onerar
o orçamento das famílias de menor renda.
• No Brasil, dentre as políticas públicas que contribuem para a
otimização da ingestão de cálcio destacam-se:
▫ Programa nacional de distribuição de leite
▫ Merenda escolar
▫ Inclusão do carbonato de cálcio na lista do RENAME (Relação
Nacional de Medicamentos Essenciais) de 2008, que norteia a oferta
e a prescrição de medicamentos no Sistema Único de Saúde (SUS).
Pereira et al., 2009
CÁLCIO
Tratamento alimentar
Biodisponibilidade
• À parte do conteúdo bruto de cálcio, as fontes alimentares
potenciais de cálcio devem ser avaliadas quanto a
biodisponibilidade deste mineral.
• Podem ocorrer interações entre o cálcio e outros nutrientes
presentes no mesmo alimento ou em outros alimentos da refeição.
• Diversos constituintes dos vegetais formam sais insolúveis com o
cálcio diminuindo, deste modo, a absorção de cálcio.
• Alguns medicamentos, como alginatos, antiácidos, bloqueadores
da secreção ácida, corticóides, colestiramina e tetraciclina,
também diminuem a absorção do cálcio por redução da
solubilidade, por alteração do pH ou por formação de sais
insolúveis.
CÁLCIO
Biodisponibilidade
Fatores que afetam o balanço de cálcio:
ABSORÇÃO
DIMINUI
AUMENTA
Fibra
Alimentação
Fitato
Lactose
Oxalato
Carboidratos
Cafeína
Lisina
Gordura
Arginina
Fósforo
Gordura
Ferro
TCM, TCL
Medicamentos
(Cortisol, Alginatos)
EXCREÇÃO
Bueno & Czepielewski, 2008
Cinza alcalina
Cinza ácida
Fósforo
Proteína
Sódio
Cloreto
CÁLCIO
Biodisponibilidade
Ácido fítico
• O ácido fítico é a forma de armazenamento de fósforo em
vegetais.
• Encontrado na casca de cereais, na aveia e na soja.
• O conteúdo de ácido fítico depende do conteúdo de fósforo
do solo no qual os vegetais são cultivados.
• É um inibidor modesto da absorção de cálcio.
• Combina-se com o cálcio formando fitato de cálcio, um
complexo insolúvel que não é absorvido, sendo assim,
eliminado pelas fezes.
• Na fermentação, como ocorre durante a fabricação de pão,
o ácido fítico é reduzido através da fitase presente no
fermento, proporcionando uma melhor absorção de cálcio.
• Somente fontes concentradas de fitatos reduzem
substancialmente a absorção de cálcio.
Guéguen et al., 2000; Shils, 2003
CÁLCIO
Biodisponibilidade
Ácido oxálico
• É considerado um inibidor mais potente da absorção de
cálcio.
• Ao combinar-se com o cálcio forma oxalato de cálcio, que é
insolúvel e eliminado nas fezes.
• O ácido oxálico é encontrado no chocolate, na pimenta, em
nozes; em alguns legumes e verduras como folhas de
ruibarbo, folhas de beterraba, acelga, espinafre, cenoura,
cebola verde; em algumas frutas como morango, laranja,
figo e em bebidas, como chá, café e refrigerante tipo
“cola”.
• A absorção de cálcio do espinafre, por exemplo, é
de apenas 5% em comparação com 27% do leite, quando
ingerido em quantidade semelhante.
Guéguen et al., 2000; Shils, 2003
CÁLCIO
Biodisponibilidade
• Vegetais do gênero Brassica, que inclui brócolis, couve,
repolho, repolho chinês (bok choy), folhas de mostarda e
folhas de nabo, possuem boa disponibilidade de cálcio
devido ao baixo teor de oxalato.
Brócolis
(47 mg*)
Couve
(145 mg*)
Repolho
(47 mg*)
Repolho chinês Folha de mostarda Folha de nabo
(190 mg*)
(105 mg*)
(103 mg*)
*Em 100 g de alimento.
Tabela de Composição Química dos Alimentos – UNIFESP
CÁLCIO
Biodisponibilidade
Ferro
• A inibição da absorção de ferro pelo cálcio não parece ter
efeito no tubo digestivo e pode envolver competição com o
transporte de ferro na mucosa intestinal.
• Apesar da maioria dos estudos ter evidenciado o potencial
do cálcio em reduzir a absorção do ferro, o fato mais
importante na interação entre estes dois minerais diz
respeito aos efeitos sobre os níveis de ferro corporais.
• Porém, suplementos de cálcio parecem não reduzir os
estoques de ferro corporal, medidos pela concentração de
ferritina plasmática.
Lobo & Tramonte, 2004
CÁLCIO
Biodisponibilidade
Zinco
• A interação entre cálcio e zinco tem mostrado resultados
controversos.
• A suplementação de 500mg de cálcio elementar (carbonato
de cálcio e hidroxiapatita) sobre o zinco (3,62mg), não foi
observada redução na absorção deste mineral.
• A interação entre cálcio e zinco parece ser mais pronunciada
na presença de fitato.
• Na presença de cálcio, o complexo cálcio:fitato/zinco pode
afetar adversamente o balanço de zinco em humanos,
representando problemas em dietas vegetarianas.
Lobo & Tramonte, 2004
CÁLCIO
Biodisponibilidade
Sódio
• A ingestão elevada de sódio acarreta aumento da excreção
renal de cálcio.
• Alta ingestão de cloreto de sódio resulta em aumento do
sódio urinário e obrigatoriamente perda de cálcio na urina,
pois ambos dividem o mesmo sistema de transporte no
túbulo proximal.
• Entretanto, se a ingestão de sódio for inferior a 2.400
mg/dia, não haverá impacto negativo sobre a massa óssea.
Pereira et al., 2009
CÁLCIO
Biodisponibilidade
Fósforo
• O fósforo está intimamente associado ao cálcio no metabolismo.
• Fatores que favorecem ou dificultam a absorção do fósforo são
praticamente os mesmos do cálcio.
• Para ajudar a manter o equilíbrio normal sérico cálcio-fósforo,
suas quantidades na dieta devem ser equilibradas em 2:1.
• Suplementos de cálcio ou mesmo consumo excessivo de cálcio
podem comprometer este equilíbrio e alterar a absorção do
fósforo.
• O excesso de fosfato não reduz a absorção de cálcio, pelo menos
se a ingestão de cálcio for adequada.
• O excesso de fosfato em relação ao cálcio estimula o PTH e, se
este padrão de consumo for crônico, segue-se a perda óssea.
• A alimentação ocidental têm uma relação Cálcio/Fosfato inferior a
1, o que favorece a precipitação do cálcio.
Lobo & Tramonte, 2004; Pereira et al, 2009
CÁLCIO
CÁLCIO
•
•
•
•
Avaliação do consumo
Necessidades
Diagnóstico de deficiência
Tratamento:
▫ Alimentar
▫ Medicamentoso
CÁLCIO
Suplementação
Indicações
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Consumo insuficiente
Estado de deficiência
Tratamento da hipocalcemia
Alimentação com restrição parcial ou total da ingestão de leite
(Intolerância à lactose, alergia à proteína do leite de vaca)
Doenças que cursam com má absorção (doença celíaca, doença
inflamatória intestinal)
Pacientes em uso crônico de corticosteróides
Indivíduos com osteopenia ou osteoporose
Mulheres perimenopausa e pós-menopáusicas
Vegetarianos
Shils et al., 2003
CÁLCIO
Alergia à proteína do leite de vaca
• O tratamento da alergia à proteína do leite de vaca baseia-se na
exclusão do leite de vaca e seus derivados, os quais são
importantes fontes de nutrientes.
• Essa terapêutica requer atenção quanto à introdução de uma
alimentação substitutiva adequada, que atenda às necessidades
nutricionais da criança.
• O cálcio é um dos principais nutrientes passíveis de carência na
dieta de exclusão, pois a principal fonte deste mineral na dieta é o
leite de vaca e seus derivados.
• Alguns estudos demonstraram menor ingestão de alguns
nutrientes, além de diminuição da estatura entre crianças com
dieta isenta de leite de vaca quando comparadas à crianças com
dieta normal.
Medeiros et al, 2004; Cortez et al, 2007
CÁLCIO
Intolerância à Lactose
• Com o diagnóstico mais frequente de intolerância à lactose, esta
situação exige cuidado especial na manutenção da ingestão
adequada de cálcio nestes pacientes.
• Observando-se que nos leites com redução do conteúdo de lactose
também há redução da quantidade de cálcio, deduz-se que a
presença da lactose é importante para a manutenção do cálcio no
leite.
• Os indivíduos com intolerância à lactose podem apresentar baixa
ingestão não só de cálcio, mas também de outros nutrientes, como
vitaminas A e D, riboflavina e fósforo.
Medeiros et al, 2003; Pereira et al., 2009
CÁLCIO
Doença Celíaca
• Estudos realizados em crianças com doença celíaca (DC)
demonstraram que a densidade mineral óssea (DMO) destes pacientes
encontra-se reduzida e que a dieta isenta de glúten promove
recuperação desta.
• Entretanto, ainda é discutível se há restituição completa da DMO com
o tratamento dietético.
• Embora a dieta isenta de glúten contribua para o aumento da
absorção intestinal de cálcio nos pacientes com doença celíaca, os
distúrbios do metabolismo ósseo podem persistir e impedir a completa
restituição da DMO.
• Na doença celíaca, o mecanismo de perda óssea parece estar
relacionado com a má absorção de cálcio, com consequente
hiperparatireoidismo secundário.
• Diversos estudos com crianças e adolescentes portadoras de doença
celíaca, em dieta isenta de glúten, verificaram peso, estatura e DMO
inferiores aos controles.
• Ressalta-se a importância do diagnóstico e do tratamento precoces,
para prevenir a ocorrência de distúrbios ósseos neste pacientes.
Leiva ,1996; De Lorenzo, 1999; Kalayci, 2001; Carvalho et al, 2003
CÁLCIO
Bone mineral density and importance of strict gluten-free diet in children and
adolescents with celiac disease.
Blazina S; Bratanic N; Campa AS; Blagus R; Orel R
Bone;47(3):598-603, 2010 Sep.
• Foram estudadas 55 crianças e adolescentes em dieta isenta de glúten, com
anticorpos anti-endomísio negativo (EMA) e 19, em dieta isenta de glúten,
porém, com transgressão e com EMA positivo no momento do estudo.
• Foi realizada densitometria óssea (lombar e total) e avaliação da ingestão de
cálcio da dieta e a quantidade de glúten consumido através de inquérito
alimentar de 4 dias e dosagem de cálcio e vitamina D.
• A densidade mineral óssea (DMO) dos pacientes com DC e em dieta isenta de
glúten foi maior que a dos pacientes com DC e com transgressão (lombar p =
0,01; total corpo p = 0,005).
• 71% dos pacientes do grupo de DC com transgressão apresentavam Z-score de
DMO menor que -1,0, enquanto no grupo sem transgressões apenas 38% (p =
0,03).
• Os níveis de ingestão de vitamina D e cálcio foram inferiores às recomendações
em ambos os grupos.
• Os níveis séricos de cálcio e vitamina D estavam normais em todos os pacientes.
• Crianças e adolescentes com DC com transgressão da dieta tem maior risco de
baixa DMO, sendo recomendada a realização de densitometria nestes pacientes.
CÁLCIO
Doenças Inflamatórias intestinais e Doença Celíaca
Bianchi, 2010
CÁLCIO
Corticóide
• O metabolismo do cálcio é alterado pela ação dos corticóides em
diferentes lugares, como intestino, rim e unidade de remodelação
óssea.
• A influência mais evidente no intestino seria a diminuição da absorção
desse íon através da inibição do transporte ativo transcelular, que
pode ser explicada pela diminuição da síntese de proteínas ligadoras
de cálcio.
• Entretanto, estudos em ratos demonstraram uma correlação inversa
entre a dose do hormônio e a absorção do cálcio no duodeno, isto é,
baixas doses de corticóides aumentam, enquanto altas doses reduzem
a absorção do íon.
• No rim, os corticóides aumentam a excreção urinária de cálcio,
provavelmente, devido à redução da sua reabsorção tubular renal.
• E, no metabolismo do osso, atuam reduzindo a formação óssea e
aumentando a reabsorção, levando à rápida perda óssea após o início
da terapia.
Faiçal & Uehara, 1998; Campos et al., 2003
CÁLCIO
Suplementação
• A suplementação de cálcio pode ser realizada utilizando-se
diferentes sais de cálcio, devendo-se levar em consideração a
porcentagem do cálcio elementar na composição.
% DE CÁLCIO
Quantidade do sal para
obter ± 500 mg de cálcio
elementar
Carbonato
40,0
1.250 mg
Fosfato tribásico
38,8
1.300 mg
Citrato
30,0
2.380 mg
Acetato
25,0
_
Fosfato dibásico
24,4
_
Lactato
18,4
3.850 mg
Lactogluconato
12,9
_
Gluconato
8,9
5.555 mg
TIPO DE SAL DE
CÁLCIO
Campos et al, 2003; Medeiros et al., 2004
CÁLCIO
PRODUTO
SAIS DE CÁLCIO
CÁLCIO (mg)
FABRICANTE
Alendil cálcio D
Carbonato de cálcio
1.250 mg
Farmoquímica
Calcio D3
Carbonato de cálcio
500 mg
Cálcio de Ostras
Carbonato de cálcio
Cálcio Dex (líquido)
FORMA DE
APRESENTAÇÃO
30 comprimidos
PREÇO* R$
89,22
60 comprimidos
99,32
Brasterapica
60 cp. gelatinosas
19,00
780 mg
Herbarium
16,58
Carbonato de cálcio
500 mg
Kley Hertz
Caldê
Carbonato de cálcio
600 mg
Marjan
45 cápsulas
150 mL
(500 mg = 10 mL)
60 cp. Mastigáveis
Calciprev
Carbonato de cálcio
500 mg
Vitamed
60 comprimidos
20,70
Cebion cálcio
Carbonato de cálcio
600 mg
Merk
10 cp. efervescentes
13,68
Meta Cálcio Plus 500
Carbonato de cálcio
250 mg
STEM
60 comprimidos
21,66
NutriCal D
Carbonato de cálcio
1.250 mg
Farmoquímica
60 comprimidos
52,11
Os-Cal 500
Carbonato de Cálcio
500 mg
Sanofi Aventis
60 cp. revestidos
55,77
Os-Cal 500 + D
Carbonato de Cálcio
500 mg
Sanofi Aventis
75 cp. revestidos
74,98
Ossotrat-D
Carbonato de Cálcio
600 mg
Delta
60 comprimidos
48,81
Oysco
Carbonato de cálcio
500 mg
Vit Gold
120 comprimidos
53,35
CalSan
Carbonato de cálcio
500 mg
Novartis
30 cp. Revestidos
39,61
Calcium D3
Carbonato de Cálcio
600 mg
Novartis
30 cp. Revestidos
28,85
60 cp. Revestidos
54,40
Caltrat 600 + D
Carbonato de cálcio
600 mg
Wyeth
Caltrat 600 + M
Carbonato de cálcio
600 mg
Wyeth
30 comprimidos
60 comprimidos
30 comprimidos
27,93
59,49
51,83
26,55
*Outubro 2010
CÁLCIO
PRODUTO
FABRICANTE
FORMA DE
APRESENTAÇÃO
PREÇO* R$
Novartis
10 cp.
efevercentes
13,78
Novartis
10 cp.
efevercentes
22,24
Novartis
10 comprimidos
efevercentes
13,11
Luper
240 mL
22,80
40 cápsulas
90 cápsulas
60 comprimidos
revestidos
23,90
32,90
Aventis
300 mL
9,31
Janssen-Cilag
250 mL
19,45
30 sachês
54,59
60 comprimidos
36,41
SAIS DE CÁLCIO
CÁLCIO (mg)
Carbonato de cálcio
875 mg
Lactogliconato de cálcio
1.132 mg
Carbonato de cálcio
1.750 mg
Lactogliconato de cálcio
2.263 mg
Carbonato de cálcio
500 mg
Lactobionato de cálcio
1.000 mg
Fosfato de cálcio tribásico
193,80 mg
Gliconato de cálcio
18,60 mg
Citrato de cálcio
500 mg
VitaminLife
Osteonutri
Fosfato de cálcio tribásico
600 mg
Medley
Calcigenol
Fosfato de cálcio tribásico
10 mg/mL
Fosfato de cálcio dibásico
400mg/5mL
Lactato de cálcio
100mg/5mL
Miocalven D
Citrato de cálcio
500 mg
Miocalven
Citrato de cálcio
200 mg
Calcium Sandoz F
(500 mg)
Calcium Sandoz FF
(1.000 mg)
Calcium Sandoz +
Vitamina C
(sabor laranja)
Calcylon
Calcium
+ Vitamina D
Kalyamon Kids
Farmalab
Chiesi
Farmalab
Chiesi
45,68
*Outubro 2010
CÁLCIO
Suplementação
• Um fator importante a ser considerado é o momento em que o
suplemento deve ser ingerido.
• As preparações relativamente insolúveis, como o carbonato de
cálcio, não são absorvidas adequadamente quando o cálcio é
administrado em jejum.
• Em contrapartida, em sais mais solúveis, como o citrato de
cálcio, a absorção não é tão prejudicada e por isso é o
suplemento mais indicado para indivíduos com hipocloridria.
• O cálcio ingerido em conjunto com a alimentação é mais bem
absorvido.
• A refeição provoca maior secreção de ácido gástrico e
esvaziamento gástrico mais lento, permitindo melhor
dispersão, dissolução e absorção das preparações menos
solúveis.
• Quando ingeridos com a refeição, o carbonato de cálcio e o
citrato de cálcio apresentam absorção semelhante.
Pereira et al., 2009
CÁLCIO
Suplementação
Toxicidade
• A hipercalcemia é descrita somente com a ingestão de
grandes quantidades de cálcio na forma de suplementos,
usualmente ingeridos juntos com álcali absorvível, que eleva
o pH da urina e predispõe a depósitos de cálcio nos rins.
• Habitualmente a hipercalcemia não decorre do consumo de
fontes alimentares naturais.
• A maioria dos indivíduos pode consumir grandes quantidades
de suplementos de cálcio durante anos sem apresentarem
problemas.
Shils, 2003
CÁLCIO
Suplementação
• Diversos estudos sobre suplementação de cálcio ou consumo
de laticínios foram realizadas em crianças.
• Todos sempre demonstram que a ingestão de cálcio é capaz
de influenciar positivamente a acumulação de osso.
• Entretanto, o ganho diferencial em massa diminuiu depois
que a suplementação foi interrompida.
Shils et al., 2003; Pereira et al., 2009