UNITAU
II Simpósio de Medicina
Fetal e Gestação de
Alto Risco da Maternidade
Albert Einstein
Gregório Lorenzo Acácio
UNITAU
Dilemas em gestações
múltiplas
Conduta expectante
na gestação múltipla
após o parto de um dos fetos
Gregório Lorenzo Acácio
Gestação Múltipla

Adiar a maternidade em prol da carreira

Técnicas de Reprodução Assistida
Elevação das taxas de prematuridade
Macfarlane A, Blondel B – Demographic trends in Westenn Eurpean Countries, 2005
Gestação Múltipla
“A idade gestacional é a variável mais
importante como preditora de sobrevida
neonatal em nascidos com menos que 25
semanas”
Sobrevida neonatal em gêmeos
22 semanas - 11%
23 semanas - 11%
24 semanas – 23%
25 semanas - 51%
Costeloe, K et al Pediatrics 2000; 106:659 - 71
Taxa de sobrevivência de 1 ano RN Pré-Termo Extremo
A sobrevida infantil [1 ano] aumenta 3% por dia de permanência in útero
entre 23 e 26 semanas !
Delayed-interval Delivery
“Parto postergado”
1880 Carson
Intervalo de 44 dias entre dois nascimentos
em mulher com útero didelfo
1957 Abrams
Intervalo de 35 dias entre dois nascimentos
23.3 sem (393g) e 28.3 sem (1033g).
Últimas décadas
Relatos de casos, pequenas séries
Delayed-interval Delivery
Revisão dos últimos 10 anos
Selecionamos 17 deles
Delayed interval delivery in twin pregnancies in
the United States: Impact on perinatal mortality
and morbidity
Am J Obstet Gynecol 2005
Yinka Oyelese, MD, Cande V. Ananth, PhD, MPH,b John C. Smulian, MD,
MPH, Anthony M. Vintzileos, MDa
University of Medicine and Dentistry of New Jersey, Robert Wood Johnson
• 1995 – 1998 banco de dados americano para nascimentos múltiplos
• 24.194 Nascimentos entre 22 e 28 semanas
• 258 casos (6,1%) o segundo nasceu ≥ 1 sem. após o primeiro
•Comparados com controles onde o nascimento foi seqüencial
Delayed interval delivery in twin pregnancies in the United
States: Impact on perinatal mortality and morbidity
Am J Obstet Gynecol 2005
Yinka Oyelese, MD,a,* Cande V. Ananth, PhD, MPH,b John C. Smulian, MD, MPH,a
Anthony M. Vintzileos, MDa
University of Medicine and Dentistry of New Jersey, Robert Wood Johnson
No máximo
aguardar 3 semanas
Sem parto postergado
Com parto postergado
Delayed interval delivery in twin pregnancies in the United
States: Impact on perinatal mortality and morbidity
Am J Obstet Gynecol 2005
Yinka Oyelese, MD,a,* Cande V. Ananth, PhD, MPH,b John C. Smulian, MD, MPH,a
Anthony M. Vintzileos, MDa
University of Medicine and Dentistry of New Jersey, Robert Wood Johnson
Crítica
Apesar de extenso, inclui casos atendidos em
diferentes serviços com diferentes metodologias e
resultados muito heterogêneos
Delayed interval delivery and infant
survival: A population-based study
Am J Obstet Gynecol 2004
Jun Zhang, PhD, MD,a Brady Hamilton, PhD,b Joyce Martin, MPH,b
Ann Trumble, PhDa
National Institutes of Health, DHHSa; National Center for Health
Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, DHHS,b
Bethesda, Md
• 1995 – 1998 banco de dados americano para nascimentos múltiplos
• 200 Nascimentos entre 22 e 28 semanas
2º postergado ≥ 2 dias
• comparados com 374 casos com nascimento do 2º a seguir 1º
Delayed interval delivery and infant
survival: A population-based study
Am J Obstet Gynecol 2004
Jun Zhang, PhD, MD,a Brady Hamilton, PhD,b Joyce Martin, MPH,b
Ann Trumble, PhDa
National Institutes of Health, DHHSa; National Center for Health
Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, DHHS,b
Bethesda, Md
Grupo com parto seqüencial
• 24% de sobrevida do segundo gemelar no primeiro ano de vida
Grupo com parto do 2º postergado
• 56% de sobrevida do 2º no primeiro ano de vida
•11% de óbito fetal do 2º após a 24ª sem.
Delayed interval delivery and infant
survival: A population-based study
Am J Obstet Gynecol 2004
Jun Zhang, PhD, MD,a Brady Hamilton, PhD,b Joyce Martin, MPH,b
Ann Trumble, PhDa
National Institutes of Health, DHHSa; National Center for Health
Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, DHHS,b
Bethesda, Md
Crítica
Avaliou sobrevida com um ano.
Não inclui morbidade.
Apesar de extenso, inclui casos atendidos em
diferentes serviços com diferentes metodologias e
resultados muito heterogêneos
Long-term and short-term outcome after delayedinterval delivery in multi-fetal pregnancies
Meinke Rosbergen , Hella P. Vogt , Wim Baerts , Jim van Eyck , Birgit Arabin
,J.M. Marjolein van Nimwegen-Hamberg , Richard A. van Lingen
Netherlands
European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology
122 (2005) 66–72
• casos de 1991 a 2000 com uniformização de atendimento
• gestações com menos que 32 semanas
• sem sofrimento fetal
•Sem MF letal do 2º ou 3º
•Sem sinais de corioamnionite
•Sem doença materna grave
• câmara âmnica do 2º e 3º integra
Long-term and short-term outcome after delayedinterval delivery in multi-fetal pregnancies
Meinke Rosbergen , Hella P. Vogt , Wim Baerts , Jim van Eyck , Birgit Arabin
,J.M. Marjolein van Nimwegen-Hamberg , Richard A. van Lingen
Netherlands
European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology
122 (2005) 66–72
Resultados
•29 casos - 23 gêmeos e 6 triplos
•Média de 19,6 dias de intervalo entre os nascimentos
•Ganho de peso
•Queda na mortalidade neonatal
•Queda nas complicações neonatais
•Resultados a longo prazo iguais ( 1 e 2 anos Bayley Score)
•Não houve complicações maternas sérias
Long-term and short-term outcome after delayedinterval delivery in multi-fetal pregnancies
Meinke Rosbergen , Hella P. Vogt , Wim Baerts , Jim van Eyck , Birgit Arabin
,J.M. Marjolein van Nimwegen-Hamberg , Richard A. van Lingen
Netherlands
European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology
122 (2005) 66–72
Crítica
•Desvantagem - série de casos.
•Vantagem - a uniformização de uma técnica, segmento
de 2 anos. Todos avaliados pelo mesmo pediatra
Delayed-interval delivery in multifetal
pregnancy
Am J Obstet Gynecol January 1998
Richard P. Porreco, MD, Eleanor Diss Sabin, MD, Kent D. Heyborne, MD, and L.
Gregory Lindsay, MD
Denver, Colorado
Objetivo
Rever os resultados de um centro que utiliza uma técnica única de
atendimento ao “delayed-interval delivery”.
Delayed-interval delivery in multifetal
pregnancy
Porreco, et al Am J Obstet Gynecol 1998
Delayed-interval delivery in multifetal
pregnancy
Padronização de conduta após nascimento do 1º
• Ligadura do cordão o mais alta possível
• Placenta mantida intra-utero
• Irrigação abundante do segmento inferior do útero e vagina
Bacitracin ® 50.000 /UL
• Antibioticoterapia venosa de largo espectro
Clinda/Genta ou Ampicilina e Sulbactam
• Cerclagem pela técnica de McDonald-Würm
Fio monofilamentar nº 2 não absorvível
• Amniocentese da câmara âmnica do feto que permanecerá.
Porreco, et al Am J Obstet Gynecol 1998
Delayed-interval delivery in multifetal
pregnancy
Delayed-interval delivery in multifetal
pregnancy
Am J Obstet Gynecol January 1998
Richard P. Porreco, MD, Eleanor Diss Sabin, MD, Kent D. Heyborne, MD, and
L. Gregory Lindsay, MD
Denver, Colorado
Caso 4
23 anos primigesta, primeiro parto 24 sem e 1 dia - 736gramas,
segundo parto 32 sem e 6 dias – 1727 gramas.
Intervalo de 61 dias
Simulação de nascimento dos dois gêmeos
Custo hospitalar
Mãe $117.762,01
Primeiro gêmeo $235.987,47
Segundo gêmeo $ 21.236,47
TOTAL $ 374.985,95
Mãe: $ - “desprezível”
Primeiro gêmeo $235.987,47
≠
$ 96.988,99
Segundo gêmeo $235.987,47
TOTAL $ 471.974,94
Delayed delivery of multiple gestations: Maternal and
neonatal outcomes
Am J Obstet Gynecol 1998
Mark A. Kalchbrenner, DO, Elizabeth J. Weisenborn, MSN, Jacquelyn K. Chyu,
MD, Howard K. Kaufman, DO, and Thomas A. Losure, DO
Rockford, Illinois
5 casos de gêmeos e 2 casos de triplos
1º feto
2º feto
Média nascimento
22,6 sem
27,4 sem (p < 0,5)
Taxa de sobrevida
57%
78%
(NS)
Média de peso
527 g
1083 g
(p < 0,5)
Média internação
139,8 dias
65,3 dias (p < 0,5)
Ventilação mec.
43 dias
13 dias
Custo hospitalar $
391.400
175.940 (p < 0,5)
(p < 0,5)
Delayed delivery of multiple gestations: Maternal and
neonatal outcomes
Am J Obstet Gynecol 1998
Mark A. Kalchbrenner, DO, Elizabeth J. Weisenborn, MSN, Jacquelyn K. Chyu,
MD, Howard K. Kaufman, DO, and Thomas A. Losure, DO
Rockford, Illinois
Limite superior dos
benefícios 28 sem.
“Nossa experiência”
Caso 1 - 2003
USG 12 sem. Gest. Dicoriônica discordância de CCN,
menor evoluiu com oligoidrâmnio severo e RCIU simétrico
com 22 sem. e óbito fetal ao redor da 30 sem.
I.G ao nascimento intervalo
1º (O.F.)
32 + 2
2º
34+1
Peso ao nasc.
1º
13 dias
?
Parto
2º
2.228g
Hoje com 3 anos com DNPM normal
V/C
Caso 2 - 2005
Amniorrexe prematura 28 sem. 2 dias →TPP
após 48h. mantida a placenta após o nascimento
do primeiro.
I.G ao nascimento intervalo
1º
2º
3º
28+4 30+2 30+2
Peso ao nasc.
1º
12 dias
2º
Parto
3º
1010g (f) 1610g (m) 1540g (f)
V/C/C
Estão com 1 ano e um mês (18 dias) DNPM normal (neurologista).
Caso 3 – 2005 /2006
Cerclagem com 12 sem, internou com 23 sem e 1 dia
sangramento vaginal discreto e TPP. Nascimento do 1º
após 5 semanas e 3 dias, Mantida a placenta após
primeiro parto. Mantida internada com inibição,
antibiótico e sedação.
I.G ao nascimento
1º
2º
3º
28+3 31+4 31+4
Peso ao nasc.
intervalo
1º
22 dias
2º
Parto
3º
1070g (m) 1575g (m) 1420g (f)
V/V/V
1245 g dia 13/02
1º apresentou PCA foi operado. Todos evoluindo sem
anormalidades
Recomendações
• Lembrar da possibilidade de tentar postergar nascimento 2º e 3º
• O benefício parece ocorrer em gestações ≤ 31 semanas
•O casal tem que estar ciente dessa possibilidade e dos riscos
(corioamnionite, retenção placentária, OF e infecções maternas)
• Tocólise
•Hemocultura
•Amniocentese da bolsa do que ficará ??
•Antibioticoterapia
•Não dequitar a placenta
•Cerclagem ??
•Avaliação da vitalidade fetal periódica
•Discutir o momento do 2º e 3º nascimento (RCIU, Vitalidade, L.A ...)