Dr Hermano Alexandre
Mestre em Saúde Pública
Faculdade de Medicina
Universidade Federal do Ceará
Sensibilidade / Especificidade
Valores preditivos
Razão de verossimilhança
Diagnóstico
Processo de decisão clínica que baseia-se,
conscientemente ou não, em probabilidade
• Uso dos testes diagnósticos
• Identificar/confirmar a presença de doença ou
situação relacionada à saúde
• Avaliar a gravidade do quadro clínico
• Estimar o prognóstico
• Monitorar a resposta a uma intervenção
Tudo esta sujeito ao erro
Erro sistemático:
Todas as medidas x1, x2, ..., xn da amostra
diferem do valor verdadeiro por uma quantidade
constante
Erro aleatório ou estatístico:
As medidas x1, x2, ..., xn da amostra se
distribuem de maneira aleatória em torno do
valor verdadeiro
AS APARÊNCIAS PARA A MENTE
• As coisas são o que parecem ser,
• ou são e não parecem ser;
• ou não são, mas parecem ser,
• ou não são, nem parecem ser.
Epictetus, Séc. II D.C.
AS APARÊNCIAS PARA A MENTE
É
Não É
Parece SER
As coisas são
o que parecem
ser
Não são mas
parecem ser
Não parecer SER
São mas não
parecem ser
Não são e nem
parecem ser
Tópicos
Sensibilidade / Especificidade
Valores preditivos
Razão de verossimilhança
Tópicos
Sensibilidade / Especificidade
Valores preditivos
Razão de verossimilhança
Sensibilidade / Especificidade
Exemplo:
De 100 pacientes estudados, 90 tinham
IAM, e o exame para CKMB foi positivo em
86, sendo que destes, 80 eram realmente
IAM.
Sensibilidade / Especificidade
Sensibilidade:
Probabilidade de um teste ser positivo,
dado que existe a doença.
Especificidade:
Probabilidade de um teste ser negativo,
dado que não existe a doença.
Sensibilidade / Especificidade
T+
T-
D
ND
a
b
c
Sensibilidade =
d
Especificidade =
a
a+c
d
b+d
Sensibilidade / Especificidade
T+
T-
D
ND
80
6
10
Sensibilidade =
4
Especificidade =
80
80 + 10
4
6+4
Como usar
Testes Sensíveis:
• Necessário para o diagnóstico de doença potencialmente grave;
• Afastar doenças em fase inicial do diagnóstico;
• O resultado negativo é mais útil: melhor VPN;
• rastreamento (screening) de doenças em grupos populacionais.
Específicos
• Particularmente necessário quando um resultado falso positivo
pode ser muito lesivo;
• Confirmar um diagnóstico sugerido por outros dados;
• O resultado positivo é mais útil: melhor VPP.
Tópicos
Sensibilidade / Especificidade
Valores preditivos
Razão de verossimilhança
Valores preditivos
Valor Preditivo Positivo:
Probabilidade de existir a doença, dado que
o teste foi positivo.
Valor Preditivo Negativo:
Probabilidade de não existir a doença, dado
que o teste foi negativo.
Valores preditivos
D
T+
T-
a
c
ND
b
d
VPP + =
VPN - =
a
a+b
d
c+d
Valores preditivos
T+
T-
D
ND
80
6
10
VPP =
4
VPN =
80
80 + 6
4
10 + 4
Determinantes dos valores preditivos
• Sensibilidade e especificidade
• Prevalência da doença na população →
probabilidade pré-teste
• Valores preditivos positivo e negativo →
probabilidade pós-teste
Determinantes dos valores preditivos
Determinantes dos valores preditivos
Determinantes dos valores preditivos
• Varia com a prevalência (probabilidade préteste) da doença
• Para um mesmo teste, quanto maior a
prevalência maior o VPP e menor o VPN
• Faixa ideal de uso do teste: prevalência
intermediária (entre 25% e 65%)
• Quanto mais sensível, melhor o VPN
• Quanto mais específico, melhor o VPP
Determinantes dos valores preditivos
Doença Coronariana
Tópicos
Sensibilidade / Especificidade
Valores preditivos
Razão de verossimilhança
Razão de verossimilhança
Razão de Verossimilhança Positiva:
É uma razão entre a probabilidade de um teste
ser positivo, dado que existe a doença, e a
probabilidade de um teste ser positivo, dado
que não existe a doença.
Razão de Verossimilhança Negativa:
É uma razão entre a probabilidade de um teste
ser negativo, dado que existe a doença, e a
probabilidade de um teste ser negativo, dado
que não existe a doença.
Razão de verossimilhança
Razão de Verossimilhança Positiva:
Expressa quantas vezes é mais provável
encontrar um resultado positivo em pessoas
doentes quando comparado com pessoas não
doentes
Razão de Verossimilhança Negativa:
Expressa quantas vezes é mais provável
encontrar um resultado negativo em pessoas
doentes quando comparado com pessoas não
doentes
Razão de verossimilhança
D
ND
RVP =
T+
T-
a
b
a
a+c
b
b+d
c
d
RVN =
c
a+c
d
b+d
Definir valores normais de exames
Definir valores normais de exames
Melhor valor, valor ideal (então como
eu escolho??)
Tabela Trade-Off
Curva ROC
Qual o melhor ponto de corte (cutt-off) para o
valor diagnóstico de um determinado exame?
Uma curva ROC auxilia
nesta resposta.
Plotagem dos diversos
valores de exame --------
Testes em paralelo
Diagnóstico rápido. Ex: situações de emergência
Tp+ = A+ U B+
Sp = SA + SB – SA x SB
Ep = EA x EB
Testes em série
Não requerem urgência. Ex: pacientes de ambulatórios
ou internados para investigação diagnóstica. Os testes
são aplicados seqüencialmente e o segundo teste
somente será aplicado se o primeiro resultar positivo
Tp+= A+ ∩ B+
Sp =Ss = SA x SB
Ep = EA + EB - EA x EB
Teste Kappa
Mede a freqüência com que um teste fornece os
mesmos resultados quando é repetido muitas
vezes, no mesmo paciente, por diferentes
pessoas.
K=(Po – Pe) / 1 – Pe
Estudo sobre mortalidade infantil realizado em
Pelotas mostrou que o índice de kappa
(concordância entre o atestado de óbito oficial e o
atestado fornecido pelo árbitro do estudo) para
pneumonia foi de 0,61.
“Medicina é a arte da incerteza
e a ciência da probabilidade”
William Osler
Obrigado!
Dúvidas ou sugestões?
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