Vômitos no primeiro ano de vida
Hospital de São Teotônio
Pediatria
Director: Dr. Castanheira
Maria do Céu de Moura Lourenço
Internato Complementar de Clínica Geral – 2º Ano
Orientador: Dr Mário Couto
2003
Vómitos (DanielCamacho)
Vomito em cada artéria,
as palavras gastas
que se diluem em cada esquina,
liberto a raiva, a ira,
esgano o falso sonho,
que sempre gira.
Mastigo a matéria,
corrupta, farta,
repudio o intenso odor,
a triste sina,
de querer que tudo esteja sempre
bem,
a inveja de querer ser outro alguém!
Cuspo aquele amor vendido,
tipo fast-love,
com promoções especiais,
carrego com as paixões dos outros,
e jogo tudo no lixo,
que gana, será que...
...que se lixe, desisto.
Estou farto destas falsas alegrias...
...hipócritas que batem à porta
a toda hora, em qualquer lugar.
E sempre as mesmas formas,
os mesmos olhares,
os mesmos sorrisos banais,
que se partem em mundos reais.
Agrido quem passa,
quem vê,
o que nunca viu,
e apenas vê porque é de graça,
Sujo as ruas sempre limpas,
irritantemente limpas,
com meus vómitos garridos,
com o sangue que já está farto,
de correr sempre nos mesmos
canais...
...viciados, rios poluídos por demais.
Chove chumbo,
sobre essas avenidas perfeitas,
move-se o mundo,
em direcção a uma estrada estreita!
Definição (1)
Vômito =>Meio pelo qual o tubo gastrintestinal livra-se de
seu conteúdo quando parte do tubo gastrointestinal superior
sofre irritação, distensão ou até mesmo excitação excessiva.
É expulsão forçada, acompanhada por contração intensa dos músculos
abdominais.
Podem ser ocasionados por sinais nervosos provenientes de
áreas do cérebro, fora do centro do vômito, particularmente numa
pequena área localizada bilateralmente no pavimento do quarto
ventrículo, na área postrema ou acima dela, denominada zona
desencadeadora quimioreceptora.
Existem outras situações que desencadeiam os vômitos,
como sendo psíquicas ou por estimulação do hipotálamo.
Regurgitação é definida como expulsão não forçada de alimentos e
secreções do esôfago ou do estômago pela boca. Não se observa a
presença de náuseas ou esforço abdominal na eliminação dos alimentos.
Definição (2)
Regurgitação fisiológica => Situação na qual a criança não apresenta outros
sintomas, a evolução do ganho de peso é normal e a diminuição gradativa das
regurgitações ocorre ao longo do tempo, cessando por volta dos sete a oito
meses de idade.
O Refluxo gastroesofágico fisiológico e erros de técnica alimentar são as
causas mais comuns de regurgitação e vômitos no lactente
Fisiologia do Vômito
O Acto do vômito consistem em:
1.Respiração profunda
2.Elevação do osso hióide e da laringe para manter aberto o esfíncter
esofágico superior
3.Fechamento da glote
4.Elevação do palato mole para fechar as fossas nasais posteriores
5.Forte contração para baixo do diafragma, juntamente com a
6.Contração simultânea de toda a musculatura abdominal
7.Elevação da pressão intragástrica.
8. Esfíncter esofágico inferior relaxa-se por completo, permitindo a
expulsão do conteúdo gástrico pelo esôfago.
Fisiologia do Vômito
(Pavimento do quarto ventrículo, na área
postrema ou acima dela)
(Porção dorsal da formação reticular
lateral)
Conexões nervosas do vômito
História Clínica
A anamnese minuciosa é o passo inicial:
Caracterizar o vômito quanto à duração,
freqüência, ocorrência prévia ou não de náuseas,
presença de sangue, bilis, outros materiais e
relação com a ingestão de alimentos (imediato ou
tardio).
Exame objectivo (1)
Sinais de alerta que auxiliam a suspeitar de abdome agudo,
segundo Tannuri :
1. Vômito: repetitivo ou bilioso, fecalóide ou em jacto => obstrução intestinal
2.Massa abdominal: a palpaçăo de massas abdominais associada a outras
manifestações clínicas de abdome agudo =>estenose hipertrófica de piloro, da
presença de uma ou mais massas=> obstruçăo intestinal por "bolo de áscaris" e
massa em forma de salsicha na=> invaginação intestinal.
3.Distensão abdominal: Distensão das anças intestinais=> obstruções baixas
do trato digestivo; Acúmulo de líquido na cavidade peritoneal; Íleo paralítico;
Peritonite por perfuração de víscera oca e de íleo infeccioso.
4. Enterorragia: sangramento intestinal associado a outros sinais de abdome
agudo =>Comprometimento da mucosa das porções baixas do trato gastrintestinal.
5. Peristaltismo visível: => Obstrução em alguma parte do tubo digestivo. Nos
desnutridos e prematuros sem afecçăo do trato digestivo.
O peristaltismo intestinal pode ser visível devido ao facto da parede
abdominal ser muito delgada.
Exame objectivo (2)
Doença orgânica no recém nascido
•
•
•
•
•
•
Polihidrâmnios
Vômitos persistentes
Vômitos biliares (sugestivo de
obstrução abaixo da ampola de
Vater, ou infecção séria ou
traumatismo no parto)
Dificuldade na sucção, dificuldade
na aceitação da alimentação
Distensão abdominal /sugestivo de
obstrução da parte baixa do trato
intestinal
Ausência de ganho ponderal ou
perda de peso
•
•
•
Desidratação
Febre
Deficiência para passar mecônio nas
primeiras 24 horas
(sugestivo de meconium ileus,
doença de Hirschsprung ou obstrução
intestinal)
•Peristaltismo visível da direita para a
esquerda
(Sugestivo de obstrução do jejuno, ileo ou colon)
•Presença
de
massa
palpável,
meconium ileus, hipertrofia renal,
reduplicação do intestino ou bexiga
palpável
•Presença de fontanela protuberante
(Sugestivo de edema cerebral ou hemorragia intracerebral).
Resumo da anamnese
Para poder chegar a causa dos vômitos é fundamental determinar
•
•
•
•
Início
Freqüência
Severidade do quadro (má evolução ponderal, desidratação)
Tipo e quantidade da alimentação e a relação desta com os
vômitos
• Síntomas asociados: Febre, sintomas respiratórios,
características das dejecções, convulsões ou alteração da
consciência
• Investigar se houve mortes perinatais durante a infância na
família, que possa sugerir erros do metabolismo.
Resumo do Exame Objectivo
Realizar um exame físico completo, buscando:
• Alguma massa abdominal => “oliva pilórica (se recém
nascido) ou Ansa fixa, se for criança maior)
• Ambigüidade genital
• Adequado estado de hidratação
Diagnóstico diferencial
(NO PRIMEIRO MÊS DE VIDA) (1)
•
Regurgitação fisiológica
• Refluxo gastroesofágico
•
Doença do refluxo gastroesofágico
com ou sem hérnia do hiato
fisiológico
O RGE não tem complicações
e é autolimitado, tendo
resolução espontânea até os
12 a 15 meses de idade).
•Técnica alimentar inadequada
•Dificuldade na sucção e na deglutição
•Infecções: Meningite. Septicemia
•Edema intracerebral, hemorragia, Kernicterus
•Atrésia do esôfago
•Anel vascular, rolhão de mecônio ou ileus
•Estenose hipertófica do piloro
Diagnóstico diferencial
(NO PRIMEIRO MÊS DE VIDA) (2)
•
•
•
•
Alergia alimentar
Acalasia
Perfuração do estômago ou faringe
Insuficiência renal, obstrução
uretral
• Quadros obstrutivos
congênitos ou adquiridos ou
quadros inflamatórios do
esôfago, piloro ou intestino
• Doença metabólica: Erros
inatos do metabolismo,
Alteração metabólica
fenilcetonúria, intolerancia aos
carbohidratos,
galactosemia,
hipervalinemia,
hiperplasia
adenocortical
•Doença endocrinológica: Hiperplasia
congênita de supra-renal
•Drogas
Diagnóstico diferencial - LACTENTE
(Causas
•
•
•
•
•
•
•
não orgânicas )
Regurgitação fisiológica
Deglutição de ar
Alimentação incorrecta
Super alimentação (em prematuro)
Falta de cuidado após alimentação
Ruminação
Dar alimentos sólidos antes do
bebê poder mastigar. Forçar
comida
•
•
•
•
•
Atraso em oferecer alimentos
sólidos
Psicogênica
Viajens
Migraine
Alergia
Diagnóstico diferencial - LACTENTE
(Causas orgânicas)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Refluxo gastroesofágico fisiológico
Técnica alimentar inadequada
Doença do refluxo gastroesofágico
tendo ou não a hérnia do hiato
Enteroparasitoses: Giardíase
Infecção – otite média,
gastroenterite, acesso de tosse
(tosse convulsa)
Doença Intracerebral
Úlcera péptica
Apendicite
Doença Celíaca
Labirintite
•
•
•
Doença metabólica. Diabetes
Quadros obstrutivos congênitos ou
adquiridos ou quadros
inflamatórios do esôfago, piloro ou
intestino
Erros inatos do metabolismo,
Alteração metabólica raras
Uremia, fenilcetonúria, intolerancia aos
carbohidratos, galactosemia, hipervalinemia,
ketotic hiperplasia adenocortical, síndrome de
Reye
•Doença endocrinológica: Hiperplasia
congênita de supra-renal
•Drogas e veneno
Algumas situações que provocam vômitos e/ou
regurgitação (1)
*Atrésia do esôfago
Quando suspeitar de atrésia esofágica?
(Interrupção do lúmem esofágico sob a forma de um topo superior cego)
• Prematuridade (20%)
• Salivação excessiva (acumulação de saliva “espuma” à volta dos
lábios e nariz), respiração ruidosa; Tiragem
• Acesso de tosse/dispnéia/cianose/regurgitação na 1ª mamada
• SDR
• Distenção abdominal
Algumas situações que provocam vômitos e/ou
regurgitação(2)
*Estenose hipertófica do piloro
• Recém nascido: ♂ 1:150 e ♀ 1:750
• A causa é desconhecida
• regurgitação ou vômitos ocasionais
2 a 3 semanas depois:
•Vômitos após as refeições (apenas conteúdo gástrico)
• Perda de peso
•Desidratação,
•Letargia,
•Peristaltismo visível, do quadrante superior esquerdo em direção ao piloro,
é muito acentuada imediatamente antes dos vômitos acontecerem
•Massa na região epigástrica a direita da linha média, abaixo do fígado
Algumas situações que provocam vômitos e/ou
regurgitação(3)
*Obstrução intestinal
Ocorre aproximadamente em 1:1500 recém nascidos
Quais são os antecedentes de síndrome obstrutiva gastrintestinal?
•Polihidrâmnios
•Medicação materna (sulfato de magnésio na eclampsia pode atrasar a
eliminação de mecônio)
•Toxicodependência materna (os narcóticos podem causar vômitos e
distensão abdominal do recém nascido).
Clínica da síndrome obstrutiva gastrintestinal
•Vômitos
•Distensão abdominal
•Ausência de eliminação de mecônio
Algumas situações que provocam vômitos e/ou
regurgitação(4)
*Obstrução intestinal
Radiologicamente
• Sinais de oclusão
• Localização do obstáculo
• Diagnóstico de patologia subjacente
• Calcificação
Algumas situações que provocam vômitos e/ou
regurgitação(5)
*Obstrução intestinal
•
Rx abdominal do íleo meconial »níveis generalizados de dimensões variáveis,
imagem granular, mosqueado “espuma de sabão” com distensão amontante
70%, derivação clínico radiológica.
(Se complicado, calcificações (peritonite meconial); Massa densa com orla
calcificada(pseudocisto), verdadeiros níveis hidroaéreos (atresia) )
•Enema baritado » obstrução baixa
•Rx da obstrução duodenal » Sinal da dupla bolha
(patognomônico) nível gástrico, nível DI; ausência de gás no
resto do abdome
Algumas situações que provocam vômitos e/ou
regurgitação(6)
*Obstrução intestinal
Causas da síndrome obstrutiva gastrintestinal
•
•
•
•
•
Estenose/atrésia
Malrotação intestinal
Íleo meconial
Doença de Hirschsprung
MAR (anus imperforado)
Algumas situações que provocam vômitos e/ou
regurgitação(6)
**Íleo meconial
•
•
•
•
Obstrução baixa (íleon médio)- 24-48hs de vida
Distensão abdominal generalizada
Vômitos biliares
Ausência de eliminação de mecônio. Mecônio impactado palpável e
“moldável”, sobretudo à direita
**Má rotação intestinal
•Mais freqüente no 1º mês
•Fator predisponente » base do mesentério estreitada
•Manifestações: Vômitos biliares súbitos/dor aguda/SDR/as primeiras refeições
decorrem sem problemas; distensão/”tumor”/defesa abdominal;
hematoquésia/hematêmes
•Radiologicamente » arejamento pobre (RX distensão abdominal massiva)
Algumas situações que provocam vômitos e/ou
regurgitação(7)
**Obstrução do cólon
Causas
•
•
•
Doença de Hirschsprung
Atrésia
Síndrome rolhão mecônio/síndrome cólon esquerdo pequeno (raro)
•
Pseudo obstrução intestinal
Causas raras no recém nascido: Síndrome rolhão meconial; Dilatação
segmentar; Obstrução por leite impactado; Invaginação tumores;
Duplicação; Pseudo obstrução intestinal; Mal formações anurretais
A 1ª causa de morte em recém nascido com obstrução intestinal é a
aspiração maciça de vômitos desencadeando anóxia e paragem
cardíaca ou pneumonia
Meios complementares de diagnóstico
• Rotina ( hemograma com
plaquetas, vsg, exame
qualitativo
da
urina,
urocultura, otoscopia)
• Bacteriologia de fezes
• Gasimetria
• Eletrólitos
• Glicemia
• Toque rectal
• Provas hepáticas
• RX simples e contrastado
do abdomem
• Punção lombar
• Fundo do olho
• Urografia excretora
• Dosagem de 17HC e 17
CE
• EEG
• Ecoencefalografia
• Angiografia cerebral
• Cintigrafia
• Pneumoencefalografia
Abordagem diagnóstica (1)
Vômitos
Tipo
Fecais
Vigoroso, leite coagulado
Biliosos
Piloroespasmo
Estenose pilórica
Obstrução duodenal
Obstrução jejunal
Ecografia abdominal
Rx baritado
Peritonite
Hemáticos
Sangue deglutido
Obstrução distal Corpo estranho
Púrpura H.Schoenlein
Íleo paralítico
Veneno
S.Mallory Weiss
Abordagem Diagnóstica (2)
Vômitos
(Manifestações associadas)
Comprometimento da evolução ponderal, esofagite ou quadro respiratório importante
Não
Sim
Doença do refluxo gastroesofágico
Regurgitação fisiológica
Técnica alimentar inadequada
Dificuldade na sucção e na deglutição
(C/hérnia ou s/hérnia do hiato)
EED
pHmetria esofágica
Abordagem diagnóstica (3)
Vômitos
(Manifestações associadas)
Febre e/ou rigidez da nuca
Não
Sim
Referenciar para Pediatria (punção lombar)
Otite
Otoscopia
Sim Não
Meningite
Não
Internarnamento
Sim
Protocolo de infecção urinária
Uricult
+
-
Medicar
Domicílio (Terapêutica
sintomática)
Abordagem diagnóstica (4)
Vômitos
(Manifestações associadas)
Diarréia
Desidratação
Sem ou ligeira
Hidratação oral fracionada
Moderada ou severa
Referenciar para pediatria
Atitude terapêutica
Serviço de urgência
•
•
•
•
•
•
Hidratação oral fracionada. Se estiver associado à diarréia moderada ou grave,
Administração de solução de hidratação oral, tipo dioralite ® após cada dejeção
Indicação do anti emético:
NÃO Administrar:
Se os vômitos forem controlados pela hidratação oral ( grande número de casos cede
dentro de 6 a 8h, após o início da hidratação);
Em caso de choque, depressão respiratória ou da consciência, hipertensão
intracraniana, obstrução digestiva.
Administrar:
Nos quadros moderados ou associados a náuseas intensas (se não há resposta com
a hidratação oral): Via parenteral (intramuscular). A via retal só deve ser usada em
pacientes sem diarréia. Metoclopramida 0,3mg/kg/dia em menores de 6 anos; maiores
de 6 anos, até 0,5mg/kg/dia, dividida em 3 doses, IM. Dose máxima, 15mg/dia.
Atenção à superdosagem. Mesmo com doses terapêuticas, pode haver reação
idiossincrática, caracterizada também por fenômenos neurológicos;
•Alta se houver boa resposta, ou se o quadro for leve e não precisar
medicação na urgência, ou hospitalização, se houver indicação.
Atitude terapêutica (2)
Serviço de Internamento
Se os vômitos forem persistentes e/ou houver desidratação:
• Hidratação parenteral
• Anti emético por via endovenosa
• Alta quando os vômitos cessarem
Domicílio
•Dieta e a hidratação - dieta líquida, em pequenos volumes, dados com maior
freqüência. Logo que haja melhora, iniciar dieta branda sem osmolaridade alta
(refrigerantes, suco de laranja e de maçã), pobre em gordura ou condimentos.
Os sucos de frutas podem ser usados diluídos em água (20% do suco e 80% de
água).
•Se existir diarréia aumentar a oferta de líquidos. Se a diarréia é moderada ou
grave, indicar a solução de hidratação oral, após cada dejeção.
•Retornar, se houver dúvida ou agravamento
Atitudes terapêuticas em situações especiais (1)
Vômitos hemáticos
•
•
•
•
Introdução de sonda nasogástrica e lavagem gástrica com
soro fisiológico (na temperatura ambiente), até retorno limpo,
controle dos sinais vitais e acompanhar com hematócrito,
Mantendo a sonda aberta por algum tempo;
Monitorização se persistir sangramento;
Administração de ranitidina (6-9mg/kg/dia, 12/12 h, IV ou VO);
Se o sangramento persistir ou tiver repercussão
hemodinâmico, referenciar para o Serviço de Pediatria para
eventual endoscopia digestiva e seguimento terapêutico
Atitudes terapêuticas em situações especiais (2)
Vômitos biliosos
•
•
•
•
•
Avaliar possibilidade de processo obstrutivo/íleo paralítico. Há urgência na
investigação;
S.N.G. aberta;
Hidratação venosa;
Não usar anti-emético.
Referenciar para o Serviço de Pediatria
Vômito em jato, com ou sem outros dados de envolvimento do SNC
•Pensar na hipótese de hipertensão intracraniana, hipertensão arterial;
•Referenciar para o serviço de pediatria
•Internamento, hidratação venosa;
•Punção lombar se houver suspeita de meningite
Atitude terapêutica perante vômitos
Vômitos repetidos (incoercíveis)
Sem sinais de desidratação
Sinais de desidratação
Vômitos líquidos (jacto)
Vômitos alimentares
Pausa alimentar de 2hs
Referenciar
Líquidos açucarados
Tolera Não tolera
Referenciar
Hidratação venosa
Resultou
Punção lombar
Não resultou
Domicílio
Referenciar
Hidratação venosa
Domicílio
Líquidos açucarados
Tolera
Não tolera
Internamento
Casos Clínicos ilustrativos (1)
1- Recém nascido de termo, hidrâmnios maternos, apresenta-se com
salivação aumentada e engasga com a alimentação. Vômitos não
biliares Subseqüentemente, desenvolve insuficiência respiratória.
Exame físico, torna-se cianótico ao choro e saliva excessivamente.
Abdome distendido. Sem malformação externa aparente. Rx mostra
pneumonia de aspiração.
Atrésia do esôfago
2- Recém nascido recebe suas alimentações iniciais e então vomita
material biliar, assintomático sob os demais aspectos. O exame
pode ou não revelar distensão abdominal. O ânus está perfurado e
nota-se presença de mecônio.
Obstrução gastrintestinal
Qualquer Obstrução gastrintestinal distal à entrada do ducto comum no duodeno
pode levar a presença de vômitos biliosos, como regra geral, quanto mais precoce a
instalação de vômito bilioso, mais alto é o nível da obstrução. (obstrução completa
do duodeno, (atresia duodenal, pâncreas anular, ocasionalmente má rotação, íleo
meconial ou doença de Hirschsprung).
Casos Clínicos ilustrativos (2)
3- Vômito bilioso, geralmente algum grau de distensão abdominal,
num recém nascido que eliminou mecônio normalmente e que
apresenta ânus perfurado. O raio X pode mostrar obstrução duodenal e,
em geral, presença de gás no abdomem
Má rotação
É a mais grave lesão da infância face a sua propensão de formar vólvulo
com conseqüente estrangulamento da artéria mesentérica superior. Esta
catástrofe pode levar à destruição total do segmento digestivo-absortivo do
trato gastrintestinal-jejunoíleo, comparada a qualquer outra anomalia, esta
lesão é bastante comum. Assim deve ser incluída sempre no diagnóstico
diferencial para que seja rapidamente descartada ou confirmada.
Conclusão
• Os vômitos podem ser uma manifestação clínica de uma miríade de
prováveis situações patológicas, com este trabalho pretendeu-se uma
abordagem clara, concisa, porém práctica que possibilite ao médico,
principalmente, o Especialista em Medicina Geral e Familiar, actuar
de forma rápida, eficaz e eficiente perante uma situação de vômitos no
1º ano de vida
.
• Apesar do esforço e empenho em encontrar um protocolo ideal, fica
a certeza de que provavelmente existirão lacunas a serem preenchidas
ou actualizadas de tempos em tempos conforme os avanços e/ou
progressos da medicina
Bibliografia (1)
•
•
•
•
•
•
•
•
(1)Harrison’Principles of Internal Medicine –15ª Ed.
(2)Guyton – “Tratado de Fisiologia Médica”-8ª edição- Guanabara
Koogan, 1992
(3)Common Symptoms of Disease in Children R.S. Illingworth,
seventh edition- Blackwell Scientific Publications- 1982
(4)http://www.pediatra24horas.com.br/VOMITOS.doc
(5)http://idssaude.uol.com.br/psf/medicina/tema4/texto57_encaminha
mento.asp
(6)http://www.mundilink.com/archivomag/magisterio19/salud.html
(7)Protocolos de urgência em pediatria – Clínica Universitária de
Pediatria, Hospital de Santa Maria – 2000.
(8)Alto Risco em Neonatologia – Klaus e Fanaroff, 2ª Ed, Tradução,
Interamericana, 1982, RJ.
Bibliografia (2)
•
•
•
•
•
•
•
•
(9)Nelson Textbook of Pediatrics – Thweenth Edition, Behiman and Vaighan
(10)Rakel – “Tratado de Medicina de família 5ª edição- Guanabara Koogan,
1997 Traduzido do “Textbook of Family Practice”.
(11)Lewis A. Barness –Manual de Diagnóstico Físico Pediátrico, tradução da
1ª ed. De Handbook of Pediatics Physical Diagnosis – 2000, Mcgraw-Hill
Interamericana do Brasil Ltda.
(12)Family Medicine Principles and Practice – Robert B. Taylor – fifth edition
(13)http://www.palavreiros.hpg.ig.com.br/cantinhodopoetadanielcamacho_vo
mitos.htm
(14)http://www.bebemania.com.br/saude/pediatria/pediatria08.shtml
(15)http://www.artsbrasil.org.br/fase2/materia.asp?p=2
(16)www.musa.org/meningococcal_septicemia.htm