Últimos 2 anos em Apneia obstrutiva do sono na criança:
avaliação pré-operatória minimiza os riscos cirúrgicos?
Renata C. Di Francesco
Professora Livre-Docente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP
Coordenadora da Comissão de Educação Médica Continuada da ABORL-CCF
A
adenoamigdalectomia
é
a
cirurgia
mais
comumente
realizada
pelos
otorrinolaringologistas e considerada uma cirurgia de baixo índice de complicações. Entretanto,
atualmente, a principal indicação para este procedimento é a apneia obstrutiva do sono. E,
portanto, além das complicações hemorrágicas há o potencial risco de repercussões respiratórias.
A grande discussão deve-se à necessidade de avaliação pré-operatória da coagulação. Em
adultos, a avaliação pré-operatória através de triagem por coagulograma e contagem de plaquetas
não se mostrou eficaz. Entretanto, pacientes com história pré-operatória de hemorragia
apresentaram risco dobrado para hemorragia após a cirurgia (risco relativo 1,99) comparados a
pacientes sem história pregressa. Para uma história positiva de possível coagulopatia, deve-se
considerar epistaxes frequentes, hiperemnorréira, hemorragia gingival e experiência se
sangramento pós-operatório.
Em crianças, é difícil conseguir uma história pregressa, exceto naquelas em que a história
familiar é positiva. Dessa forma, para a maioria das crianças é solicitado o coagulograma como
triagem.
Os hematologistas pediátricos referem receber um grande número de pacientes para
avaliação pré-operatória por apresentarem prolongamento dos Tempos de Tromboplastina Parcial
Ativada (TTPA) ou Protrombina (TP) e estas não apresentam discrasias sanguineas. Estes relatam
que exceto a contagem de plaquetas, o TTPA e o TP têm pouco ou nenhum valor na triagem de
distúrbios primários da coagulação, como por exemplo von Willembrandt.
Dentre as complicações respiratórias, como dessaturação e edema agudo de pulmão são
muito mais frequentes em crianças com distúrbios respiratórios do sono .
Sabe-se que a gravidade da apneia, cujo
polissonografia,
padrão ouro para determiná-la é a
está associada a alterações cardiovasculares. Entretanto as dificuldades de
realizar o exame, assim como a disponibilidade de leitos e o seu custo, são bem conhecidos.
Assim, muitos defendem a solicitação de avaliação cardíaca pré-operatória ou pelo menos
um ecocardiograma para avaliar hipertrofia das câmaras direitas e cor pulmonale. Revenaugh et
al, 2011 não encontraram dentre os parâmetros ecocardiográficos realizados de rotina diferenças
que estejam associadas a eventual complicação respiratória e portanto contra-indicam a avaliação
cardíaca previa. Sendo que a polissonografia é soberana. Uma vez que o índice de apneiahipopneia e o nadir da saturação de oxihemoglobina são os fatores realmente relacionados com as
complicações.
Hill et al. 2011, destacam que as complicações respiratórias são mais comuns em pacientes
com IAH> 24. Outros fatores, isolados do IAH seriam: idade menor de 2 anos, laringoespasmo
intra-operatório, dessaturação de oxihemoglobina < 90% na recuperação pós anestésica.
Concluímos, dessa forma que os exames préoperatórios habituais como o coagulograma e
ecocardiograma pouco auxiliam na prevenção de complicações, assim como acabam por aumentar
o custo do procedimento. Sendo a polissonografia necessária para se quantificar a gravidade da
apneia obstrutiva do sono.
Referências:
Hill CA, Litvak A, Canapari c, Cummings B, Collins C, Keamy D,Ferris TG, . Hartnick CJ. A pilot study to identify pre- and peri-operative risk factors for
airway complications following adenotonsillectomy for treatment of severe pediatric OSA. Inter J of Pediatr Otorhinolaryngol. 2011;75: 1385–1390.
Revenaugh C, Chmielewski LJ, Edwards T, Krishna J, Krakovitz P, Anne S. Utility of preoperative cardiac evaluation in pediatric patients undergoing
surgery for obstructive sleep apnea. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;137(12):1269-1275.
Sarny S, Ossimitz G,• Habermann W, • Stammberger H. Preoperative coagulation screening prior to tonsillectomy in adults: current practice and
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Werne EJ. Preoperative hemostatic screening for pediatric adenotonsillar surgery: worthwhile effort or waste of resources? Pediatr Blood Cancer.
2010 Dec 1;55(6):1045-6DOI 10.1002/pbc.22769