Mitos e verdades no
tratamento da asma na
infância
Dr. Fabrício P.Monteiro
[email protected]
Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
18/1/2010
www.paulomargotto.com.br
DEFINIÇÃO
2006 a.C – A asma foi descrita no livro medico “ A teoria do Interior do Corpo”, conhecido
como Nei Ching, considerado o livro mais antigo da Medicina Interna, escrito por Huang-Ti.
Henry Hyde Salter (1823 – 1871), introduziu a Asma como uma entidade distinta, pois até essa
época, o termo asma era utilizado por varias patologias em que a dispnéia era o componente
principal.
Descreveu a asma como “ uma dispnéia paroxística, de característica peculiar, geralmente
periódica, com intervalo de respirações normais entre os ataques”.
On Asthma: Its Pathology and Treatment
Classes Terapêuticas Prescritas para o
Tratamento da Asma na Criança
CI 6%
Antinflamatório
não especificado
6%
Associação
Antileucotrieno 3%
LABA+CI 4%
2 oral 50%
2curta inal 23%
Anticolinérgico inal 7%
Unidades 2005
IMS/PMB – MAT Jan/06; IMS/INTE – MAT Jun/05
Classes Terapêuticas Prescritas para o
Tratamento da Asma na Criança
CI 6%
Antinflamatório
não especificado
6%
Associação
Antileucotrieno 3%
LABA+CI 4%
80% alívio
2 oral 50%
2curta inal 23%
Anticolinérgico inal 7%
Unidades 2005
IMS/PMB – MAT Jan/06; IMS/INTE – MAT Jun/05
Classes Terapêuticas Prescritas para o
Tratamento da Asma na Criança
CI 6%
Antinflamatório
não especificado
6%
Associação
Antileucotrieno 3%
LABA+CI 4%
13% Manutenção
2 oral 50%
2curta inal 23%
Anticolinérgico inal 7%
Unidades 2005
IMS/PMB – MAT Jan/06; IMS/INTE – MAT Jun/05
Mitos e verdades
•
Dificuldade do diagnóstico em lactentes
•
Efeitos sobre o crescimento
•
Escolha dos dispositivos inalatórios
•
Doses de corticosteróides inalados
•
Uso de beta agonistas de longa ação
Como definir asma em crianças menores de
3 anos?
Critérios maiores:
1.
História familiar asma (pais)
2.
Eczema
Critérios menores:
1.
Rinite alérgica
2.
Sibilância na ausência de IVAS
3.
Eosinofilia (4%)
Castro Rodriguez, AJRCCM, 2000; 162:1403-1406
VEF1 ajustado para altura
Perda de função pulmonar em
indivíduos asmáticos
1.7
Não fumantes
1.5
1.3
1.1
0.9
Não asmáticos
0.7
0.5
0.3
Asmáticos
20
30
40
50
60
Lange P. NEJM 1998;339:1194
70
80
Média anual da mudança
do VEF1 % previsto
Efeito da intervenção precoce na função
pulmonar
N=216 crianças
Asma leve moderada
Seguimento por 7 anos
Budesonida inalatória
10
8
6
4
2
0
<2
2-3
3-5
Tempo de duração da asma no início do tratamento
Agertoft L. Resp Med 1994;88:373-81
>5
Efeitos sobre o crescimento
Corticosteróides inalatórios: segurança
Centímetros / ano
Velocidade de crescimento
n=302
n=303
n=406
Anos
The Childhood Asthma Management Program Research Group (CAMP study)
NEJM 2000
Efeitos sobre o crescimento
Corticosteróides inalatórios: segurança
Estatura final x Estatura estimada
Budesonida 412 mcg (110-877)
t=9,2 anos (3-13)
Agertoft & Pedersen. NEJM 2000
Escolha dos dispositivos inalatórios
segundo a faixa etária
INALADOR
Nebulizador
Aerossol
dosimetrado +
espaçador
Pó seco
FAIXAS ETÁRIAS
<2 ANOS
2-5 AN0S
5-8 ANOS
>8ANOS
GRÁFICO 1 : ATENDIMENTOS EMERGÊNCIA HRAS
11%
Outras causas (1037)
Diagnósticos de asma (130)
89%
Monteiro FP, Guimarães FATM, Segundo GRS, Salazar MCM. Atendimento do paciente com sibilos. Rev. Bras.
Alergia e Imunopatologia. Vol 29 – N 3 – Maio / Junho 2006.
GRÁFICO 2 : DIAGNÓSTICOS OBTIDOS PARA CRISE DE
ASMA NA EMERGÊNCIA / HRAS 2003
5%
21%
43%
BE (56)
Asma (40)
Bronquite (27)
Sibilância (7)
31%
GRÁFICO 3 : IDADE
24%
47%
PRÉ-ESCOLAR (61)
LACTENTE (37)
ESCOLAR (32)
29%
GRÁFICO 7: AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE DA CRISE
0%
PaO2/PaCO2 - 0/130
Itens avaliados
0%
PFE - 0/130
5,40%
SaO2 - 7/130
31%
Freqüência respiratória - 39/130
Dispnéia - 105/130
81%
Estado de consciência - 107/130
82%
Ausculta pulmonar - 122/130
94%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Percentual
Monteiro FP, Guimarães FATM, Segundo GRS, Salazar MCM. Atendimento do paciente com sibilos. Rev. Bras.
Alergia e Imunopatologia. Vol 29 – N 3 – Maio / Junho 2006.
GRÁFICO 8: USO DE CE NA EMERGÊNCIA - HRAS
24%
CE parenteral - 32/66
CE oral - 34/66
50%
Não CE - 64/130
26%
Monteiro FP, Guimarães FATM, Segundo GRS, Salazar MCM. Atendimento do paciente com sibilos. Rev. Bras.
Alergia e Imunopatologia. Vol 29 – N 3 – Maio / Junho 2006.
GRÁFICO 9: NEBULIZAÇÃO NA EMERGÊNCIA - HRAS
13%
Série de 1 Nbz - 66/130
19%
Série de 2 Nbz - 23/130
51%
Série de 3 Nbz - 24/130
Sem Nbz - 17/130
17%
Monteiro FP, Guimarães FATM, Segundo GRS, Salazar MCM. Atendimento do paciente com sibilos. Rev. Bras.
Alergia e Imunopatologia. Vol 29 – N 3 – Maio / Junho 2006.
Inaladores de pó seco x idade
60
50
50
40
30
20
10
0
13
5
15
13
11
8
1
1
Cinco
Seis
22
19
Sete
Certo
Oito
2
1
Nove
Errado
De Boeck JACI 1999;103:763
Dez Treze
0
Treze Dezessete
Bons resultados com doses baixas
PFE aumento média em relação
ao basal (l/min)
• 528 crianças (4-11anos)
• Resultados: 50% dos pacientes sem exacerbação
70
60
50
*p<0,01
Fluticasona 200 mcg/dia
Fluticasona 400mcg/dia
40
*p=0,02
*p=0,015
30
20
*p=0,019
10
Sem2
Sem8
Sem16
Sem52
Verona E. Arch Dis Child 2003; 88:503-509
Relação dose-resposta
• Revisão sistemática: 7 estudos 1733 crianças
• Efeitos benéficos : platô entre 100 e 200
mcg/dia
• Eficácia adicional com 400 mcg/dia apenas
em asmáticos graves
Masoli M. Arch Dis Child 2004;89:902-907
Estudos de associação CI + beta de longa
em crianças
177 pacientes
Duplo cego
Grupos paralelos:
o Beclo 400+salm
 Beclo 800
• Beclo 400
Verberne AJRCCM 1998;158:213-9
Estudos de associação CI + beta de longa
em crianças
267 pacientes, duplo cego, 12 semanas, grupos paralelos:
formoterol 4,5mcg, formoterol 9mcg e placebo
VEF1 %basal
15
10
Sintomas, medicação
regaste, QOL: evolução
semelhante nos 3
grupos
5
0
-5
0
4
6
12
Zimmerman Pediatr Pulmonol 2004;37:122-7
Revisão sistemática da literatura
Walters EH. Cochrane review 2005:
• Beta agonistas de longa ação são eficazes
para controle da asma e as evidências
suportam sua utilização em adição aos CE
inalados. Pesquisas futuras são necessárias
sobre o uso em menores de 12 anos e
asmáticos leves que não usam CE inalados