Semiologia e Semiotécnica I
PRINCIPIOS DA
SEMIOTECNICA E
SEMIOLOGIA:
DISCUTINDO A ANAMNESE
FINALIDADES
•
•
•
•
•
Estabelecimento da relação terapêutica
Elaboração da história clínica
Avaliação diagnóstica e prognóstica
Devolução diagnóstica-prognóstica
Contrato sobre metas terapêuticas e
duração do tratamento
• Explicitação do método de trabalho e
fixação das normas contratuais
RELAÇÃO TERAPÊUTICA
Será benéfico que o terapeuta:
• Mostre-se interessado pelos problemas do
paciente
• Esteja disposto a ofereçer-lhe ajuda
• Seja confiante de seu método terapêutico
• Utilize uma comunicação clara
RELAÇÃO TERAPÊUTICA
Deve-se comunicar ao paciente a
finalidade das primeiras entrevistas…
• Conhecerem-se mutuamente
• Realizar um estudo o mais completo
possível a respeito do caso
• Decidir a melhor conduta terapêutica
RELAÇÃO TERAPÊUTICA
• Tenta-se
diminuir
as
resistências
produzidas
por
preconceitos,
malentendidos e tudo o que possa levar à
deserção
HISTÓRIA CLÍNICA
• Poderá ofercer-nos elementos valiosos
para compreender melhor a natureza dos
problemas atuais do paciente
HISTÓRIA CLÍNICA
• Indagação exaustiva dos dados do
paciente
• Recomenda-se a anamnese
• Indagação do motivo da consulta
• Antecedentes da situação-problema, os
sintomas que a acompanham
HISTÓRIA CLÍNICA
• Entrevista aberta inicialmente
• Estruturada
ou
semi-estruturada
posteriormente
Conceituando
• Semiologia e semiotécnica de Enfermagem são
disciplinas incorporadas ao curriculum de Enfermagem
de acordo com a Resolução n. 314/94 do Conselho
Federal de Enfermagem.
• Semiologia investigação e estudo dos sinais e
sintomas apresentados pelo paciente é avaliada
clinicamente pela Enfermagem (POSSO, 1999).
• Semiotécnica  estudo e metodização das ações que
sucedem ao exame físico – a semiologia (POSSO, 1999).
• Envolve o conhecimento dos fundamentos da prática de
Enfermagem, com o domínio de conceitos e habilidades.
É essencial à prática de Enfermagem.
• As habilidades são necessárias para o cuidado de uma
grande variedade de pacientes, em bom estado de saúde
e daqueles com doenças brandas e crônicas; buscando
satisfazer as necessidades básicas do indivíduo.
Anamnese
• Origem da palavra:
Do Gr. anámnesis, lembrança
• Conceito:
Entrevista com o paciente que tem como
objetivo colher informações acerca do mesmo,
estabelecer com ele uma relação de confiança e
apoio e fornecer informações e orientações.
Conceito
“A anamnese (do grego anamnesis
significa recordação) consiste na
história clínica do paciente, ou seja, é
o conjunto de informações obtidas
por meio de entrevista previamente
esquematizada.”
Conceito
“ A anamnese é individual e
intransferível!!!”
Conceito
“ A anamnese leva à
hipótese diagnóstica em
cerca de 70-80% das
vezes.”
Preparação para o Histórico
• AUTO-REFLEXÃO
– Respeite as diferenças
individuais;
– Faça uma análise de si, e
permita abertura as
diferenças.
Preparação para o Histórico
• LEITURA DE PRONTUÁRIO
– Informe-se sobre o caso do
paciente;
– Porém, não deixe que o
próprio o impeça de
desenvolver novas idéias.
Preparação para o Histórico
• ESTABELEÇA OBJETIVOS
– Elucide os objetivos da
entrevista;
– Varia de acordo com os
clientes;
– Ajuda na organização e
direcionamento da entrevista.
Como se comunicar
• Barreiras da Comunicação
– Influências : sociais,
espirituais, psicológicas,
físicas e intelectuais;
– Do entrevistador e
entrevistado;
Como se comunicar
• Barreiras da Comunicação
– Ruído, nível educacional, língua,
hábitos de audição, preocupação
mental e emocional, orientação,
preconceitos e diferenças
culturais.
– Do entrevistador e entrevistado.
Como se comunicar
• Uso terapêutico do si
próprio
– Saber mostrar empatia
– Aceitação
– Reconhecimento
Como se comunicar
• Uso terapêutico do si próprio
– Empatia: “ Isso deve aborrecer
você”
– Aceitação: “Estou te
entendendo” e “Estou te
ouvindo”
– Reconhecimento: para o que
está fazendo, para ouví-lo.
Como se comunicar
• Expectativas do Cliente
– Esclareça expectativas,
preocupações e dúvidas;
– Corrija conceitos
equivocados.
Como anotar
• Anote frases breves, datas
importantes e palavraschave
Como perguntar
• Perguntas abertas:
–Por que você veio ao hospital
hoje?
– Como você descreveria os
problemas que está tendo com a
respiração?
– Ajudam o cliente a expressar
idéias, sentimentos e opiniões.
Como perguntar
• Perguntas fechadas:
– Você chega a ficar com falta de
ar?
– Você é o único membro da
família com problemas
pulmonares?
– Ajudam a enfocar pontos
específicos. Respostas limitadas.
Anamnese
•
•
•
•
Ambiente tranqüilo
Boa relação enfermeiro-paciente
Apresentação
Posição do enfermeiro
Anamnese
• Ativa
• Passiva
• Mista
Cuidado para não
tendenciar as
perguntas!!!
Anamnese
• Identificação:
- Nome
- Sexo
- Idade
- Raça
- Estado civil
- Profissão
- Naturalidade e Procedência
Anamnese
• Identificação (Ex.):
M.P.H., 66 anos, branca, casada,
secretária aposentada, natural e
procedente de Porto Alegre.
#Importante:
Relatar a fonte da história na identificação.
Anamnese
• Queixa Principal:
Motivo ou problema que fez o paciente
procurar o médico.
• Queixa Principal (Ex.):
Dor
Queixa e duração
• Queixa principal do paciente, àquela que
o levou a procurar assistência médica.
Deve ser expressa de modo sumário e de
preferência com os termos usados pelo
doente.
Exemplo: “Dor nas costas há três dias”
Anamnese
• História da Doença Atual:
- Deve ser um relato claro e em ordem
cronológica dos problemas que levaram o
paciente a procurar auxílio médico.
- O paciente informa; o médico organiza.
- Deve constar o modo como os problemas do
paciente começaram, como se desenvolveram,
os sintomas que apareceram e os tratamentos
feitos.
Anamnese
- Os sintomas que forem mais relevantes devem
incluir a descrição de:
# Localização
# Qualidade
# Intensidade
# Início
# Duração e Freqüência
# Situações em que aparecem, se agravam ou
se atenuam
# Sintomas associados (os sete atributos da dor)
Anamnese
• História da Doença Atual (Ex.):
Dor cervical







início há dois meses;
dolente e contínua;
leve a moderada intensidade;
sem fator desencadeante;
alívio com analgésicos simples;
sem alívio noturno;
progressiva.
Anamnese
• História da Doença Atual (Ex.):
Dor em quadril e membros inferiores:
–
–
–
–
–
–
–
início há 1 mês;
dolente e contínua;
moderada a forte intensidade;
sem fator desencadeante;
alívio parcial com analgésicos;
sem alívio noturno;
progressiva.
Anamnese
• História da Doença Atual (Ex.):
Dor abdominal:
–
–
–
–
–
–
–
localização em hipocôndrio direito;
início há 1 mês;
dolente e contínua;
moderada a forte intensidade;
sem fator desencadeante;
alívio parcial com analgésicos;
progressiva.
Anamnese
• História Pregressa da Doença:
Acontecimentos prévios importantes para o
diagnóstico e o tratamento da moléstia atual e
para o médico ter uma visão global de seu
paciente.
- Doenças prévias
- Presença de outras doenças (HAS, DM)
- Traumatismos, cirurgias e internações prévias
- Alergias e imunizações
- Medicações em uso
Anamnese
• História Pregressa da Doença(Ex.):
HAS em tratamento
Hidroclorotiazida 25 mg qid;
Atenolol 100 mg qid;
Em uso de AAS 100 mg.
Apendicectomia aos 14 anos.
Internação prévia por perda de consciência (sic).
História hemorragia retiniana (sic).
Nega alergias.
Anamnese
• Hábitos:
- Tabagismo (caracterizar)
- Uso de álcool (caracterizar)
- Uso de drogas ilícitas
- Atividade física
- Alimentação
Anamnese
• Hábitos (Ex.):
Tabagismo – 30 anos / maço
Nega consumo de bebida alcoólica.
Nega drogadição.
Anamnese
• História Familiar:
- Estado de saúde ou causa de morte dos
avós, pais, tios, irmãos e filhos, e a idade que
tinham quando morreram.
- Pesquisar especialmente sobre doenças
cardiovasculares (morte súbita, angina e
infarto do miocárdio, acidente vascular
cerebral) , diabetes, hipertensão arterial,
hipercolesterolemia, câncer e tuberculose.
Anamnese
• História Familiar (Ex.):
Pai falecido aos 82 anos por IAM (sic).
Mãe falecida por AVE (sic).
Irmão falecido aos 36 anos, hemofílico.
Anamnese
• História Pessoal, Familiar e Social:
Pesquisar
problemas
pessoais,
financeiros, familiares e no trabalho.
(OPCIONAL).
Anamnese
• Revisão de Sistemas:
Última parte da história clínica. Consiste
na realização de uma série de perguntas
sobre sintomas específicos ligados aos
diversos aparelhos, sistemas e regiões do
corpo.
Anamnese
• Revisão de Sistemas:
- Sintomas gerais e constitucionais - Sint. cardíacos
- Pele
- TGI
- Cabeça
- TU
- Olhos
- Sint. genitais
- Ouvidos
- Sint. Vasc. Perif.
- Nariz e seios paranasais
- Sint. musculoesq
- Garganta e boca
- Sistema nervoso
- Pescoço
- Problemas hemat.
- Mamas (mulher)
- Problemas endócr
- Sint. Respiratórios
- Dist. Psiq.
Anamnese
• Revisão de sistemas:
– Emagrecimento (66  55 kg em 3–4 meses);
– Anorexia;
– Dispnéia aos médios / grandes esforços;
– Tosse seca eventualmente produtiva;
– Constipação de longa data;
– Soluço de início recente.
Exame Físico
• Estado Geral:
- Aspecto geral
- Atitude (“fáscies”)
- Estado nutricional
- Nível de consciência, atenção, orientação, memória
- Peso e altura
- Cálculo do IMC
- Freqüência respiratória e freqüência cardíaca
- Pressão arterial
- Temperatura
Exame Físico
• Estado Geral:
- Presença de palidez de mucosas
- Presença de icterícia
- Presença de cianose
- Estado de hidratação
- Palpação
Exame Físico
• Exames Setoriais / Métodos propedêuticos no
exame físico simplificado
Ao examinar cada região do corpo deve-se
realizar:
- Inspeção
- Percussão
- Palpação
- Ausculta
Exame Físico
• Ausculta Cardíaca
• Ausculta Pulmonar
• Exame Abdominal
Exame Físico (Ex.)
• Geral: afebril, hidratada, acianótica, anictérica,
sem linfonodomegalias...
FC
FR
PA
T
Dor
72
20
130/80
36,1
9
Exame Físico (Ex.)
• Ausculta cardíaca: bulhas hipofonéticas.
• Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular
diminuído.
• Abdome: globoso, depressível, RHA
presentes; desconforto à palpação em
hipocôndrio direito, borda hepática
palpável abaixo do RCD com superfície
irregular e com consistência aumentada.
Exame Físico (Ex.)
• Extremidades:
dor à palpação das coxas, testes
neurológicos...
Exames Complementares
• Exames Laboratoriais
• Exames de Imagem
Conclusão
• Obtenção de Diagnóstico
• Conduta Terapêutica
Bibliografia
• Bickley LS, Hoekelman RA. Bates, Propedêutica
Médica, 7a ed. Rio de janeiro, Guanabara
Koogan, 2001.
• Porto CC. Exame Clínico: Bases para a Prática
Médica, 4a ed. Rio de janeiro, Guanabara
Koogan, 2000.
• Benseñor IM, Atta JA, Martins MA. Semiologia
Clínica, 1a ed. São Paulo, Sarvier, 2002.
• Epstein O, Perkin GD, De Bono DP, Cookson J.
Exame Clínico, 2a ed. São Paulo, Artmed, 1997.