HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE
NEONATAL
Maria Esther Jurfest Ceccon
HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE
DO RECÉM-NASCIDO
CONCEITO:
Síndrome associada a várias doenças cárdiopulmonares caracterizada por hipertensão vascular
pulmonar e alteração na vaso-reatividade levando a
“shunt” D-E através do FO e/ou CA, pouco responsiva a
oxigenioterapia
HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE
DO RECÉM-NASCIDO
INCIDÊNCIA
1,9: 1000 nascidos vivos (NICHD, 2000)
12 centros americanos: prevalência de 0,43-6,82/1000NV
predomínio em recém-nascidos de termo ou pós-termo
1 a 4% das admissões na UTIN tem HPPN como
diagnóstico principal
MORTALIDADE
40%
IO> 40: Mortalidade de 80%
BATLET et al., 1985
CLASSIFICAÇÃO DA HPPN SEGUNDO
GEGGEL; REID, 1984
HPPN
NÚMERO NORMAL
DE ARTERIAS PULM
VASCULATURA
NORMAL
IMATURIDADE
MÁ ADAPTAÇÃO
POR ASFIXIA AGUDA
NÚMERO DIMINUIDO
DE ARTÉRIAS PULM.
VASCULATURA
MUSCULARIZADA
MÁ ADAPTAÇÃO
POR ASFIXIA
CRÔNICA
MALFORMAÇÃO
PRIMÁRIA
ETIOPATOGENIA: ALTERAÇÃO FUNCIONAL
VASOCONSTRIÇÃO PULMONAR
Mecanismo: resposta à hipoxemia e acidemia
• Doenças associadas:
– Asf. perinatal grave
– Síndrome de aspiração de mecônio
– Sepse, pneum. por strep. B
– DMH
– Depressão SNC
– Hipotermia
– Hipoglicemia
• Prognóstico: bom, reversível
GEGGEL; REID, 1984
ETIOPATOGENIA: ALTERAÇÃO ANATÔMICA
REMODELAÇÃO DAS ARTERÍOLAS PULMONARES
Mecanismo: resposta à hipoxemia crônica ou hiperfluxo
pulmonar
• Doenças associadas:
– sofrimento fetal crônico
– Fechamento precoce do canal art:
drogas maternas: AAS, antiinflam.
– Cardiopatia: vent. único, fístula a-v.
• Prognóstico: ruim, lesão estrutural
ETIOPATOGENIA: ALTERAÇÃO ANATÔMICA
DIM. LEITO VASCULAR PULMONAR
Mecanismo: hipoplasia de alvéolos e vasos
• Doenças associadas:
–
–
–
–
Hérnia diafragmática
Derrame pulmonar
Síndrome de potter
Displasia alvéolo capilar (1981)
• Prognóstico: ruim, lesão estrutural
ETIOPATOGENIA: ALTERAÇÃO FUNCIONAL
OBST. FUNCIONAL DO FLUXO SANGÜÍNEO
• Doenças associadas:
– Policitemia
– Hipertensão venosa pulmonar
– Coartação da aorta
• Prognóstico: bom, reversível, dependendo da causa
ETIOPATOGENIA: ALTERAÇÃO FUNCIONAL
PARK et al., 1998:
• Relato de caso: RN com HPPN grave, portador
de citomegalia congênita, com necessidade de
utilização de óxido nítrico e VAF.
• HPPN: doença pulmonar, devido à pneumonite
causada pelo citomegalovirus
HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE
DO RECÉM-NASCIDO
WALSH-SUKYS-2000- CONDIÇÕES ASSOCIADAS A HPPN
1- SAM
41%
2- Idiopática
17%
3- Pneumonia
14%
4- SDR
13%
5- Pneumonia e/ou SDR 14%
6- Hernia diafragmática 10%
7- Hipoplasia pulmonar
4%
QUADRO CLÍNICO
• RN termo ou próximo do termo
• Antecedente de asfixia perinatal
• Sinais clínicos:
– Desconforto respiratório, taquipneia,
– Cianose progressiva desprop. Ao compr. Pulmonar,
– Labilidade de oxigenação, principalmente à manipulação
– Cardiovascular :
• ausculta nl ou estalido sistólico,
• B2 hiperfonética
• Sopro sistólico em FT
KINSELLA; ABMAN, 1995
QUADRO CLÍNICO
• Diagnóstico diferencial
– Doença de parenq. pulmonar grave
– Cardiopatia congênita
DIAGNÓSTICO
EM TODO RN COM SUSPEITA DE HPPN REALIZAR:
• RX de tórax: pode não se observar alterações
características, nos casos graves  hipofluxo pulmonar,
2rio à vasoconstrição arterial pulmonar
• Gradiente pré e pós ductal: não muito útil para o
diagnóstico, mas útil para analisar resposta á intervenção.
Gasometria: PaO2 pré-ductal > 20 mmHg do que o pósductal sugere “shunt” pelo D-E pelo C.A.
• Calcular índice de oxigenação
HAMMERMAN et al., 1989
ÍNDICE DE OXIGENAÇÃO
MAP x FIO2 x 100
IO=
PO2 pós-ductal
(PIPxTinsp.) + (PEEP x T Exp.)
MAP =
(Tinsp + T exp)
DIAGNÓSTICO
• Instalar 2 oxímetros de pulso, colocando um sensor
na extremidade pré-ductal e o outro no pós-ductal.
• Se a SatO2 pré-ductal for maior que a pós-ductal em
5%: suspeitar de shunt DE pelo CA
• Para ajuste ventilatório valorizar o valor indicado na
oximetria pré-ductal, procurar mante-lo entre 93 e
95%.
• Para avaliar a terapia com vasodilatadores (tolazolina
ou óxido nítrico), monitorar a oximetria pós-ductal
DIAGNÓSTICO
• Confirmar a HPPN através da ecocardiografia
bidimensional com Doppler colorido: padrão ouro
no diagnóstico:
Analisar os seguintes parâmetros:
Pressão média da artéria pulmonar
(nl: 18 A 20 mmHg)
Estimar a pressão sistólica do VD
Documentar a presença do “shunt”
direita-esquerda ou bidirecional através do
forame oval e/ou canal arterial
TERAPÊUTICA
CUIDADOS GERAIS
• Manipulação mínima do RN
• Cateterização da arteria umbilical
• CORREÇÃO DAS CAUSAS BÁSICAS
– POLICITEMIA
– HIPOGLICEMIA
– HIPOTERMIA
– ACIDOSE METABÓLICA
– HIPOTENSÃO ARTERIAL
HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE
DO RECÉM-NASCIDO
ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO
• Oxigenação adequada: PaO2 de 80 a 100 mmHg
inicialmente e 50 a 60 mmHg depois de estabilizado;
• Hiperventilação discreta: PaCO2 de 30 a 35 mmHg
inicialmente e evitar exposição prolongada;
• pH: evitar acidose, alcalose metabólica discreta;
• Ventilação de alta frequência ou Ventilação mandatória
intermitente
KINSELLA; ABMAN, 1995
HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE
DO RECÉM-NASCIDO
WALSH-SUKYS-2000
TRATAMENTOS
1- Oxigênio 100%
2-Ventilação mecânica 95%
3-Hiperventilação 66%
4-Alcalinização 75%
5-Sedação 94%
6-Relaxantes musculares
HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE
DO RECÉM-NASCIDO
• Tratamento
 analgesia e sedação
 Universalmente recomendado
• Fentanyl® ataque : 5g/Kg/ EV.,
manutenção: 2 a 4 g/Kg/h EV.
• Dormonid® ataque: 0,15 mg/kg EV, em 5 minutos
manutenção: 0,01 a 0,06mg/Kg/hora
HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE
DO RECÉM-NASCIDO
• Tratamento
Alcalose: a RVP é inversamente proporcional ao
pH sérico; a paCO2 não é responsável pela
redução da RVP  abandono da hiperventilação
mecânica em prol da infusão contínua de Bic.
Na (mínimos efeitos colaterais, limite máximo de
PaCO2: 60 mmHg)
KINSELLA, 1999
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DO RECÉM-NASCIDO
Tratamento
• Surfactante: a sua deficiência contribui para
 a complacência pulmonar e atelectasia em
alguns pacientes.
• 7 pacientes com HPPN: fosfolipídeos no
aspirado traqueal foram semelhantes àqueles
encontrados em RN com SDR.
WALSH; STORK, 2001
HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE
DO RECÉM-NASCIDO
Tratamento
Vasodilatadores
tolazolina: (Priscolina) vasodilatador sistêmico,
que atua na vascularização pulmonar diminuindo
a resistência vascular pulmonar.
dose de ataque: 1 mg/Kg/dose, EV, em 10 min.
manutenção:0,25 mg/Kg/hora, EV, infusão contínua
HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE
DO RECÉM-NASCIDO
Tratamento
Efeitos colaterais: hipotensão arterial, sangramento
gástrico, alcalose metabólica hipoclorêmica e IRA
Critérios de inclusão: RN em VM, com HPPN
confirmada pelo ecocardiograma cujo IO esteja entre
15 e 20.
Critérios de exclusão: RN com hipotensão arterial,
IRA, com débito urinário < a 1ml/Kg hora, distúrbios
hemorrágicos.
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DO RECÉM-NASCIDO
Tratamento
Devido ao efeito sistêmico da Tolazolina sempre
associar droga vasoativas:
Dopamina: de 2 até 8 µg/Kg/min.
Dobutamina: 5 até 15 µg/Kg/min.
Monitorizar: hemograma com plaquetas,
função renal, sangramentos.
HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE
DO RECÉM-NASCIDO
Tratamento
A tolazolina foi usada inicialmente por Goetzman, et al.
em 1976 e a partir desta data foi utilizada
extensamente em estudos experimentais e em
humanos, porém devido a seus efeitos colaterais, seu
uso se tornou muito limitado
HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE
DO RECÉM-NASCIDO
Tratamento
ÓXIDO NITRICO:
• FURCHGOTT; ZAWADZKI (1980)
• Vasodilatador endógeno: fator relaxante do endotélio
• IGNARRO (1987)
• Identificou a molécula,  mediador endógeno de múltiplos processos
fisiológicos, incluíndo regulação do tônus muscular.
produzido no endotélio pulmonar
Oxigênio+ arginina
NOS
citrulina + NO
HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE
DO RECÉM-NASCIDO
OXIDO NÍTRICO
• Os efeitos fisiológicos do óxido nítrico  ROBERTS;
KINSELLA em 1992.
• É um gás que se difunde pela musculatura lisa do
endotélio vascular pulmonar  o nivel intracelular de
GMP cíclico: dilatando a vasculatura
• O NO na corrente sanguínea: se liga rapidamente à Hb:
metahemoglobina, sendo inativado:efeito exclusivo no
pulmão.
HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE
DO RECÉM-NASCIDO
OXIDO NÍTRICO- TOXICIDADE
• Lesão pulmonar pelo NO2
• metahemoglobinemia (azul de metileno 0,1-0,2
mg/Kg/dose da solução a 1% EV lento em 5 min.)
• anti-adesividade e anti-agregação plaquetária
CARLO, 1999
PARÂMETROS DE INDICAÇÃO DE ÓXIDO NÍTRICO
• RN  34 sem. gestação; peso  1.500g
• PO2 pós ductal  55 mmHg em 2 medidas consecutivas
em ventilação mecânica com FiO2 = 100%
• Índice de oxigenação (I.O.)  25
• Consentimento livre e esclarecido assinado pelos pais
ou responsáveis legais
SKIMMING et. al., 1997, KINSELLA, 1999; LOPEZ,1999
PARÂMETROS DE EXCLUSÃO
• RN com idade gestacional < 34 semanas
• Evidência clínica de sangramento ativo
• Plaquetas em número menor a 70.000 mm3
• Ultrassonagrafia de crânio mostrando hemorragia
TRATAMENTO CONVENCIONAL PRÉVIO
• Alcalinização
• Sedação
• Surfactante
• Dopamina
• Tolazolina
• Dobutamina
UTILIZAÇÃO
• Iniciar com 20 ppm de NO, 30 min.
após  avaliação clínica laboratorial
• Responsivos
 Quando houver um aumento da PaO2  20mmHg em
relação a PaO2 previa dentro de 30 a 60 minutos após o
inicio da ventilação com NO
 Se não houver resposta isto é, se o aumento da PaO2 for
menor que 10 mmHg, parar 15 minutos, aumentar até 40
ppm no máximo, se não houver resposta, suspender.
UTILIZAÇÃO
• Se houver resposta ao NO com 20 ppm, ajustar os parâmetros
ventilatórios na seguinte sequência:
 Se Pinsp >35 cmH2O: diminuir gradativamente até 30.
A seguir diminuir a FiO2 de 5 em 5% por vez até chegar a
70%.
 Se paciente estável: manter NO por 12 horas e iniciar
diminuição de 5 em 5ppm a cada 4 horas até no mínimo
5ppm.
 Continuar dimimuindo a FiO2 a cada hora até 40%. Se
possivel diminuir a Pinsp até 20: observar expansibilidade
 Se paciente permanecer estável por 24 horas nas condições
citadas, suspender o NO
ADMINISTRAÇÃO DE NO
30’
6 horas
12 horas
18 horas
24 horas
Parâmetros ventilatórios e gasométricos antes e após administração do NO
MONITORIZAÇÃO
• Dosagem de metahemoglobina deve ser feita a
cada 24 h. E até 24 h após suspensão do NO.
Suspender o NO caso suba acima de 7%.
• Valor normal = 1.0 a 2.0%
• NO2 manter abaixo de 2 ppm - suspender com nível
 5 ppm, entre 2-5ppm,  NO pela metade
• USC antes e 24 h após o término do tratamento
• RX tórax antes e após o NO
OXIDO NÍTRICO
• 40% dos RN com HPP respondem bem ao óxido nítrico e
ventilação convencional.
• 65% dos RN com HPP respondem bem ao óxido nítrico e
ventilação de alta freqüência: maior recrutamento
alveolar
• 1/3 dos RN tem uma resposta parcial e ficam
dependentes de NO (5ppm), por vezes, mais de uma
semana
WALSH; STORK, 2001
VENTILAÇÃO DE ALTA FREQUÊNCIA
• Indicada na HPPN quando o RN está em uso de
ventilação convencional e óxido nítrico ainda em
20 ppm e mantém uma PaO2 < a 50 mmHg e IO>25.
Apesar de alguns trabalhos isolados indicando benefício deste
tratamento na HPPN, não existe nenhum trabalho randomizado
ou ensaios clínicos que mostrem melhora significativa como
diminuição da mortalidade ou da necessidade de ECMO
HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE
• Tratamento
 ECMO (Oxigenação extracorpórea através de
membrana)
índice de sobrevida de 82% em pac. com
índice de mortalidade considerado superior a
80%.
SHUMAKER; BAUMGART, 2001
CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO DE ECMO NO
PERÍODO NEONATAL
CRITÉRIOS
• Índice de oxigenação (40)
• Resposta inadequada
ao tratamento
• Deterioração aguda
• Gradiente alvéolo-arterial de O2
• (A-aO2) 620 mmHg
• Parada ou falência cardíaca
• Barotrauma
• Outros
CASOS (%)
27,6
27,3
22,4
14,8
2,8
2,2
2,9
ECMO Registry Report of the Extracorporeal Life Support Organization, Jan 1995.
POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES DA ECMO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
COMPLICAÇÃO
Coágulos no circuito
Problemas com os catéteres
Ar no circuito
Falência do oxigenador
Rachaduras em conectores
Disfunção da bomba
Ruptura de tubo
Disfunção do trocador de calor
Disfunção do hemofiltro
Outras
CASOS (%)
24
11
6
5
3
2
1
1
1
10
ECMO Registry Report of the Extracorporeal Life Support Organization, jan 1995.
ECMO NO PERÍODO NEONATAL
SEQÜELAS
•
•
•
•
•
Infarto cerebral direito
Anormalidades motoras esquerdas
Convulsões focais esquerdas
Alterações EEG
Hemorragia intra-craniana
ECMO EM INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA NEONATAL
(RESULTADOS POR DIAGNÓSTICO)
Diagnóstico
Casos
Sobrevida (%)
SAM
4860
94
HDC
DMH
HPPN
SEPSE/PNEUMO
NIA
PNEUMOTÓRAX
OUTROS
TOTAL
2899
1240
1882
1611
58
84
82
76
62
641
13708
66
75
80
SAM: Síndrome de aspiração meconial, HDC: hérnia diafragmática congênita,
DMH:doença das membranas hialinas, HPPN hipertensão pulmonar primária
neonatal. Neonatal ECMO Registry (Elso), USA, 1980-1998.
ESTADO ATUAL DOS TRATAMENTOS DA HPPN
EFICÁCIA
•
•
•
•
•
•
•
•
Hipervent.
Vent. convencional
Alcalinização
Vasodilatadores EV
Surfactante *
Vent. alta freq.
Óxido nítrico
ECMO
COMPROVADA
NÃO COMPROVADA
X
X
X
X
X
X
X
*Diminuiu necessidade de ECMO, porém não a mortalidade nem a duração da VM