Sessão de Anatomia Clínica: Cateterismo venoso umbilical
Érica Cruz (R3 em Neonatologia)
Coordenação: Paulo R. Margotto, Regina Froz (Patologista)
Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS), a Escola de Medicina da
Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal!
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 18/4/2012
ADMISSÃO EM SALA DE PARTO:

DADOS MATERNOS:

Idade: 29 anos;
Tipagem sanguínea: A positivo;
Pré-natal : 2 consultas
G2 P1 C0 A0;
IG (DUM): 29 semanas + 4 dia;
Tempo de bolsa rota: Ato;
Intercorrências : ROPREMA no dia 22/03/10 em uso de
AMPICILINA desde 24/03/10






SOROLOGIAS MATERNAS: NÃO REALIZADAS!!
ADMISSÃO EM SALA DE PARTO:




DADOS DO PARTO:
Tipo de Parto: Espontâneo;
Data: 03/04/10 às 15h;
Recebido RN, em campos estéreis. Feto único, cefálico,
masculino, líquido amniótico claro (LAC). Não chorou ao nascer.
Aspirado VAS, intubado com TOT 2.5. Sem boa expansibilidade e
com escape, foi reintubado com TOT 3.0 e fixado em 7. FC: 120
bpm. Feito surfactante na SP, com melhora na ausculta.
Cateterizado o coto umbilical, cateter 6 e fixado em 8, onde fluía
e refluía. Feito expansão com SF 0.9% 10mL/Kg. Envolto em saco
plástico e mantido em VPP, sem retorno espontâneo da
respiração, mantendo FC: 150 bpm.
APGAR 1/4/5!!
ADMISSÃO EM SALA DE PARTO:

EXAME FÍSICO:

Mau estado geral, reativo, hipocorado +2/+4, hidratado, cianose
central, anictérico, dispneico. FA: normotensa. Palato íntegro,
clavículas sem crepitações.

ACV: RCR 2T, BNF sem sopros. FC 150 bpm.
AP: MV rude, com expansibilidade ruim.
ABD: normotenso, sem visceromegalias
EXT: Pulsos femorais presentes e de amplitude adequada.
Edema de mãos e pés +2/+4



ADMISSÃO EM SALA DE PARTO:

DADOS DO RN:

Sexo: Masculino;
APGAR: 1/4/5;
Idade Gestacional: 29 semanas + 4 dias;
Reanimação: Intubação + VPP;
Peso: 1380 g.
Estatura: 36 cm.
Perímetro Cefálico: 28 cm.






CLASSIFICAÇÃO DO RN: RPT // AIG // MBP!!
ADMISSÃO EM UTI NEONATAL:

Admissão UTIN em Leito – Extra às 16 horas:

RN gravíssimo: palidez cutânea, hidratado, dispnéia importante, cianose
central, hipoativo, hipotérmico;

VM com altos parâmetros: FiO2 100% / FR 60 / P 30 x 6 / TI 0,38 (SatO2:
40 – 80%);

Perfusão periférica lentificada. Edema (++/4+) em extremidades;

Iniciada HV (TIG 4,7), dobutamina 10 e fentanil 0,5;

Prescrito ampicilina e gentamicina. Coletada hemocultura.
.
ADMISSÃO EM UTI NEONATAL:

Radiografia de tórax da admissão:
Doença de Membrana Hialina grave / TOT alto /
Cateter Umbilical na direção do baço)
.
UTI NEONATAL:






03/04/2010 às 16:51:
Feito mais 4 mL de Survanta: SatO2: 88 - 92%.
03/04/2010 às 18:54:
Realizada troca de cateter venoso umbilical nº 6, com
bom fluxo, sem refluxo – solicitada nova radiografia de
tórax e abdome.
03/04/2010 às 20:07:
Aumentada dobutamina para 14 e SF 0,9% 10 ml/kg.
UTI NEONATAL:

03/04/2010 às 21:16:

Colhido Gasometria:


7,15 / 53 / 51 / 17 / -7,1 / 90%;
Hb: 10,9 // K: 5,9 // Na: 142 // Glicose: 54 // Lactato:
2.

Concentrado de Hemácias - 10 ml/kg.
UTI NEONATAL:

03/04/2010 às 23:03:


Nova radiografia de tórax mostrou TOT baixo e os
dois hemitóraxes velados:
Feito surfactante 150 mg/kg/dose após tracionar
TOT 1 cm.
Aumentada a PEEP até 10.

Colhido hemograma.

UTI NEONATAL:

04/04/2010 às 02:53:

12 horas de vida, sob VM (SIMV): FiO2 100% / 42 x 10 / FR:
60 / Ti: 0,4 // SatO2: 96% (3,5 horas fazendo recrutamento
alveolar);

Hipoativo, queda de saturação à manipulação, edema mole
difuso ++/4, reperfusão capilar <2 segundos;

HV (TIG: 4,7), Dobutamina 20, Fentanil 1;

PAM: 42 // Diurese: 1,8 ml/kg/h.
UTI NEONATAL:

Gasometria arterial:


7,166 / 67 / 300 / 19,1 / -4,2 / 100,4
Hb: 14,7 // K: 5,7 // Na: 128 // Ca: 2,5 // Lactato: 3,7 //
Bilirrubina: 2,9;

Aumentado o Fentanil para 1,5;

Solicitada radiografia de controle;

Redução lenta da PI e redução do Tinsp até 0,35.
UTI NEONATAL:

04/04/2010 às 13:27:

Hemodinamicamente estável, taquicárdico: reduzida a Dobutamina para 10
e o fentanil para 0,5. Desidratado: expansão de 10mL/Kg.

Reduzidos os parâmetros: Pi: 24 /FiO2 40% /Ti 0,35 /PEEP 6.

Gasometria venosa (tentado arterial, sem sucesso): 7,14/48 /34/16/12/49%

Retirado cateter venoso umbilical: posição errática, “aparentemente intraabdominal”.
UTI NEONATAL:

Apresentou às 11h08 dessaturação importante, com
cianose generalizada, bradicardia e PCR:

Iniciada massagem cardíaca externa e feitas 2 doses de
Adrenalina, com retorno da FC.

Aspirada pequena quantidade de sangue pelo TOT;

Como mantinha quadro de desidratação, foi repetida nova
fase rápida 20mL/Kg;

Feito Plasma e aumentada a PEEP para 6.

04/04/2010 às 19:46:

Drenou 64 ml de líquido pela veia umbilical ao retirar o cateter
umbilical venoso. Solicitado acesso venoso profundo para Cirurgia
Pediátrica

04/04/2010 às 20:18:

Radiografia de tórax: Pulmões completamente infiltrados Pneumonia? TOT alto, SOG baixa: Introduzido TOT 0,5 cm. Tracionado
SOG. Colocado em Bilitron.
.
.

04/04/2010 às 22:27:

Pela Cirurgia Pediátrica: Realizada punção de veia subclávia direita, com
bom fluxo e refluxo, sem intercorrências.

04/04/2010 às 23:58:

Diurese apenas no trajeto de SVD // PA: 54 x 16 (33): Iniciada Adrenalina
de 0,3 mcg/kg/min.
CONSTATADO O ÓBITO ÀS 6 HORAS DA MANHÃ DE 05/04/2010.
Autópsia
HEMOPERITÔNEO
SANGRAMENTO RETROPERITONEAL
Cérebro
Hemorragia subdural
Pulmão : vasocongestão, DMH, pneumonia
Cérebro : Vasocongestão, micro-hemorragia
Cerebelo : Vasocongestão, micro-hemorragia
Rim : Vasocongestão, hemorragia
Adrenal : Vasocongestão, micro-hemorragia
Coração : Vasocongestão
Timo : Vasocongestão, micro-hemorragia
ACESSO VASCULAR
NO RECÉM-NASCIDO
CATETERISMO DE VASOS UMBILICAIS
PAULO R. MARGOTTO/ MARTHA G. VIEIRA /JEFFERSON G. RESENDE, CARLA PACHECO BRITO, KÁTIA RODRIGUES MENEZES,
LADY MARIA C. A. DE ANDRADE, VICÊNCIA SOARES DE ALMEIDA
Acesso vascular ao recém-nascido: Cateterismo de vasos umbilicais,
cateterismo venoso central percutâneo e vias de administração de
medicamentos
Autor(es): Paulo R. Margotto/ Martha G. Vieira /Jefferson G. Resende, Carla
Pacheco Brito, Kátia Rodrigues Menezes, Lady Maria C. A. de Andrade, Vicência
Soares de Almeida
CATETERISMO VENOSO:

Inserção de Cateteres Intravasculares é um
procedimento comum na UTIN: indispensável para a
infusão de fluidos, eletrólitos, NP, hemoderivados,
EXT, administração de drogas e monitorização dos
pacientes graves.

Utilização por períodos prolongados nos pacientes
que apresentam impossibilidade de via oral para
nutrição e medicamentos, disponibilidade limitada de
vasos periféricos e nos graves.
CATETERISMO VENOSO:

Coloca pacientes em risco de complicações mecânicas e
complicações infecciosas locais e sistêmicas:

Complicações mecânicas:
Infiltração dos solutos infundidos;
Oclusão;
Fraturas, deslocamentos, migração ou exteriorização
acidental do cateter;
Perfuração miocárdica, derrame pericárdico,
tamponamento cardíaco, derrame pleural, arritmia
cardíaca, embolia, trombose.




CATETERISMO VENOSO:



1.
2.
Complicações infecciosas locais e sistêmicas:
Infecção do local: celulite peri-orifício, flebite;
Infecções Sistêmicas:
Infecção primária da corrente sanguínea associada a
Cateter Venoso Profundo;
Infecções metastáticas (abscessos pulmonares ou
cerebrais, pneumonia, endocardite, endoftalmite,
artrite).
CATETERISMO VENOSO:

Cateteres centrais e periféricos são fontes potenciais de
infecção – risco maior com os cateteres centrais.

O risco de infecção aumenta com:
Aumento do tempo da utilização do cateter;
Inversamente proporcional à idade gestacional e ao peso
do RN.
Grau de manipulação do cateter: quebra na manutenção
do sistema fechado para administração de drogas e
hemoderivados e curativos;
Duração da hiperalimentação com fluidos e emulsões
lipídicas.




CATETERISMO VENOSO:

Apesar das suas muitas utilizações, o cateter
carrega significativo potencial de risco:

A boa técnica de inserção, o rápido
reconhecimento das complicações e a
adequada gestão dos cuidados minimizarão as
complicações relacionadas com o cateter
central.
CATETERISMO VENOSO:

INDICAÇÕES:

Acesso para ressucitação hídrica ou medicamentosa em
situações de emergência;
Acesso por período de tempo indeterminado em RN de
muito baixo peso ao nascer;
Monitorização da pressão venosa central;
Exsangüineotransfusão;
Introdução de balão para septostomia atrial.




CATETERISMO VENOSO:





PREPARO DO PACIENTE:
Medir a distância entre o ombro e o umbigo;
Aquecimento adequado;
Monitorização contínua;
Posicionar o paciente em decúbito dorsal e fazer
contenção dos membros.
CATETERISMO VENOSO:

MATERIAL:

Mesa auxiliar;
Campos estéreis amplos: utilizar dois se necessário;
Gorro, luvas estéreis, máscara;
Gaze estéril;
Clorexidina alcoólica a 0.5%;
Clorexidina degermante a 2% ou 4%;
Solução de heparina 0,25 U/ml.






CATETERISMO VENOSO:

Cálculo do Tamanho do Cateter :

Situações de emergência e EXT: o cateter é introduzido
4 a 5 cm da base do umbigo para um fluxo adequado nessa posição, o cateter permanece abaixo da veia
porta. Deve ser removido tão rápido quanto for possível;
Na longa permanência, o cateter deve passar pelo ducto
venoso até a veia cava inferior, acima do diafragma. A
ponta do cateter deve ser posicionada na junção da veia
cava inferior com o átrio direito.

CATETERISMO VENOSO:

O cateter deve ser instalado fora da silhueta cardíaca,
e da porção intrapericárdica da veia cava inferior e
superior (1 cm fora da silhueta cardíaca em prétermos e 2 cm em RN a termo);

Para atingir a localização correta e determinar
o comprimento do cateter a ser introduzido,
deve-se medir a distância entre o ombro e o
umbigo, e jogar o valor encontrado no quadro
relativo à cateterização venosa
CATETERISMO VENOSO:
Distância Ombro –
Umbigo (cm)
Localização Venosa
9
5,7
10
6,5
11
7,2
12
8,0
13
8,5
14
9,5
15
10,0
16
10,5
17
11,5
18
12,5
CATETERISMO VENOSO:

A avaliação mais correta desta distância é a preconi- zada por
Peter Dunn, que é a distância entre o topo do ombro na face
lateral da clavícula e o ponto vertical de uma linha traçada no
umbigo (Método A). A discrepância entre o Método A e D pode
resultar em uma diferença de até 1.5cm.
CATETERISMO VENOSO:




Técnica :
Colocar cadarço estéril ao redor do coto umbilical, apertando o
suficiente para evitar o sangramento. Cortar o coto paralelo e
horizontal em relação à superfície abdominal, cerca de 1 cm
da pele;
Visualiza-se os vasos: as duas artérias e a veia - a veia tem a
parede mais fina e elíptica e é maior que as artérias. Retirar
delicadamente o coágulo sangüíneo da luz do vaso;
O cateter deve estar preenchido com solução heparinizada
antes da introdução no vaso. Caso não, deve-se logo após a
cateterização aspirar o sangue venoso até que este preencha
completamente o cateter para evitar a embolia gasosa.
CATETERISMO VENOSO:



Introduzir o cateter perpendicularmente até encontrar
uma resistência distante 01 a 02 cm da entrada,
correspondendo ao anel umbilical;
Retificar o coto em direção caudal e orientar o cateter
cranialmente para evitar falsos trajetos e aspirar
delicadamente;
Se não houver refluxo, pode existir um coágulo. Uma
leve sucção com seringa deve ser aplicada, enquanto
o cateter é retirado. Essa manobra facilita a saída do
coágulo. O cateter, então, deve ser reinserido.
CATETERISMO VENOSO:



Quando o cateterismo não for bem sucedido e o cateter
não progrediu até a distância pré-determinada duas são
as hipóteses mais prováveis: ou o cateter fez um falso
trajeto ou ele não ultrapassou o ducto venoso.
Em caso de falso trajeto, retirar imediatamente o cateter!
Se o cateter estiver em uma posição abaixo da estipulada,
deve ser removido e uma nova cânula deve ser
introduzida. Nunca avançar um cateter já posicionado em
função do risco de infecção!
CATETERISMO VENOSO:

Sempre que a veia permanecer cateterizada por um
período prolongado é obrigatória a sua confirmação
radiológica, recomendando-se a realização do Raio-X
em perfil, pois nessa posição visualiza-se melhor se
houve ou não passagem do cateter pelo ducto
venoso.

Deve estar localizado entre 8 a e 11 a vértebras
torácicas, logo acima do diafragma.
CATETERISMO VENOSO:

Complicações:
Infecções generalizadas ou localizadas em
função de longas permanências;
 Mal posicionamento em sistema porta pode
causar necrose hepática e ECN;
 Quando localizado no coração pode causar
efusão pericárdica, tamponamento cardíaco,
arritmias e endocardites.

CATETERISMO VENOSO:
Trombose da veia umbilical e do sistema portal
podem levar a embolismo pulmonar e
hipertensão do sistema porta.
 Embolias sistêmicas para rins, fígado e cérebro
podem ocorrer quando a ponta do cateter está
localizada em átrio esquerdo;
 Perfuração do cólon logo após EXT já foi
descrita.

ANATOMIA DO NEONATO
--
Artérias umbilicais
Úraco
Hélio Queiroz Filho
PROJEÇÕES RADIOLÓGICAS
T6
Projeção radiológica do átrio
direito.
T10
T12
Projeção radiológica do átrio
esquerdo.
S1
Projeção radiológica do
diafragma.
Hélio Queiroz Filho
Diagrama para posiconamento
do CATETER VENOSO.
Átrio Esquerdo
Deve ficar entre o diafragma e
o átio e o atro esquerdo.
Diafragma
Hélio Queiroz Filho
...NO RN...
O cateter umbilical
venoso passa por
aqui...
.
Hélio Queiroz Filho
O Cateter
Venoso passa
por aqui!
Hélio Queiroz Filho
O QUE VOCÊ ACHA DESTE CATETER?
Cateter venoso na veia pulmonar.
Necessitando ser reposicionado
Hélio Queiroz Filho
O QUE VOCÊ ACHA DESTE CATETER?
T6
T10
Cateter a ser
reposicionado. Hélio Queiroz Filho
Vejam outras complicações do Uso do cateter venoso
umbilical
Complicação de um cateterismo venoso umbilical em neonato
(extravazamento da nutrição parenteral): um relato de caso
Autor(es): Aline Sena, Denise Amorim, Edivaldo Sales, Fernanda Lira, Márcia
Baptista (Campina Grande, PB)

Após a punção e a retirada do cateter o RN
apresentou evolução favorável com regressão da
ascite e nomalização do Rx e USG. Foi solicitado
estudo bioquímico do líquido puncionado, sendo
observado triglicerídeos de 1.963mg/dL, glicose de
542mg/dL e cálcio de 13,3mg/dL, dados sugestivos
para conclusão da equipe que tratava-se de provável
extravasamento de nutrição parenteral. O presente
estudo desperta para a necessidade da observação
rigorosa do cateterismo venoso umbilical e da
instituição de um protocolo de manuseio.
Efusão pericárdica associada com cateter venoso umbilical colocado
apropriadamente
Autor(es): A Sehgal, V Cook and M Dunn. Apresentação: Milena de Andrade
Melo, Paulo R. Margotto


A maioria das complicações são relatadas em decorrência da
posição inadequada do cateter, sendo importante confirmar a
sua posição
Posição recomendada:
A ponta do cateter deve ser posicionada na junção da veia cava inferior
com o átrio direito
 O cateter deve ser instalado, não só fora da silhueta cardíaca, mas
também fora da porção intrapericárdica da veia cava inferior e superior
(1 cm fora da silhueta cardíaca em pretermos e 2 cm em RN a termo)
A posição correta do cateter não garante uma cateterização memorável,
isenta de possíveis complicações.
Um alto índice de suspeição e disponibilidade de equipamentos como
ecocardiograma na beira do leito para manipulação por neonatologistas
com devido treinamento colaboram com o sucesso da terapêutica,
reduzindo o índice de mortalidade decorrente das complicações do
acesso venoso central

(POSTER)-11o Congresso de Pediatria de Brasília:Relato de caso:Posição
do cateter umbilical e taquicardia supraventricular
Autor(es): Danielle Nardi, Bárbara Lalinka, Moabe Moutinho, Camila Vieira.
Agradecimento: Dr.Paulo R. Margotto




Este relato mostra que a arritmia cardíaca pode ser
resultado de posição intracardíaca de cateter
umbilical venoso.
É fundamental ressaltar que a posição adequada
do cateter é na junção entre a veia cava inferior
e o átrio direito, o que
corresponde à ponta do cateter visível entre a
nona e décima vértebras torácicas em uma
radiografia de tórax, sendo que
alguns autores sugerem o ecocardiograma como
exame ideal para verificar a posição de catéter.
Medida Ombro-umbigo: distância para inserção dos cateteres
umbilicais
Autor(es): Enrico Lopriore Gerdina H. Verheij Frans J. Walther.
Apresentação:Susyanne Cosme, Tânia Falcão, Paulo R. Margotto


Apenas14% usam método A: segue a definição
de Dunn:
(Distância entre o topo do ombro face lateral da
clavícula e o ponto vertical de uma linha traçada
no umbigo.)
40% usam o método D: segue o teorema de
Pitágoras
(equivale a hipotenusa oposta ao ângulo reto)
A discrepância entre nascidos a termo com peso
de 3.5kg entre os dois métodos é 1.5cm
Corresponde a aproximadamente um corpo
vertebral, que pode resultar em mau
posicionamento de cateter
PERICARDIOCENTESE!

Em casos de deterioração aguda (súbito aumento da demanda
de oxigênio, instabilidade hemodinâmica, apnéias recorrentes)
a efusão pericárdica deve ser considerada e a realização de
uma pericardiocentese abaixo do apêndice xifóide pode
reverter o quadro clínico.

Pericardiocentese imediata é procedimento de eleição em
tamponamento cardíaco detectado.
Margotto, PR
Mensagens!
A posição correta do cateter não garante uma
cateterização memorável, isenta de possíveis
complicações. Monitorize!
Havendo dificuldades na cateterização da veia
umbilical quanto à correta posição do cateter, o
cateter pode permanecer na “veia umbilical
periférica” (2-4 cm) por algumas horas ou uma
noite ou mesmo 48 horas, enquanto se aguarda a
colocação do cateter central de inserção periférica
(PICC).Nesta situação, usar a parenteral calculada
para uso periférico, ou seja, com baixa
osmolaridade.


(Sant`Anna G, McGill University Health Center, Canadá
(comunicação pessoal)
Confirme (e reconfirme) sempre a posição do cateter!
Obrigado!
Dra. Érica Cruz e Paulo R. Margotto