Manejo da Coagulação no
Paciente Cirúrgico
Plínio Vasconcelos Maia
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 12 de agosto de 2014
Introdução
• Hemostasia
– Processo bioquímico e celular com 3 funções:
• interromper a perda de sangue a partir de uma lesão
vascular,
• Manter fluidez sanguínea intravascular,
• Reestabelecer fluxo dos vasos trombosados após a
lesão
Hemostasia
• Resultado do equilíbrio dinâmico entres os
componentes que constituem os sistemas:
– De coagulação
– De anticoagulação
– De fibrinólise
– Vasos sanguíneos, plaquetas, proteínas da
coagulação, anticoagulantes naturais, proteínas da
via fibrinolítica e seus inibidores
Hemostasia
• 2 modelos:
– 1964, Macfarlane, Davie e Ratnoff: hemostasia
divididade em via intrínseca, via extrínseca e via
comum
– Roberts e Monroe – 1998: teoria da «superfície
celular»
Via intrinseca
Via Extrinseca
XII
VII
Cininogênio alto PM
Calicreina, Ca2+
XIIa
Fator Tecidual (FIII)
Tromboplastina, Ca2+
VIIa
XI
XIa
IX
IXa
Macfarlane, Davie e Ratnoff
1964
Via Comum
XII
VII +
Fator X
FT
Fator Xa
XIIa
VIIa
Protrombina
Trombina
Fibrinogênio
Fibrina
Macfarlane, Davie e Ratnoff
1964
PLAQUETA
XII
VII + FT
Fator X
Fator Xa
XIIa
VIIa
Protrombina
Degranulação:
ADP, serotonina,
Fator ativador de
plaqueta, TXA2.
Ativação de FV e FVIII
na superfície das
plaquetas
ativadas
Trombina
Proteína C e
Proteína S
Macfarlane, Davie e Ratnoff
1964
XII
VII + FT
Fator X
Fator Xa
XIIa
Degranulação:
ADP, serotonina,
Fator ativador de
plaqueta, TXA2.
Ativação de FV e FVIII
na superfície das
plaquetas
ativadas
VIIa
Protrombina
Trombina
Fibrinogênio
Fibrina
PLAQUETA
PDF
Macfarlane, Davie e Ratnoff
1964
XII
VII + FT
Fator X
X
X
Fator Xa
XIIa
VIIa
Protrombina
Plasminogênio
tPA e uPA +
Plasmina
Fibrinogênio
Trombina
X
Fibrina
PLAQUETA
X
PDF
Antitrombina
Macfarlane, Davie e Ratnoff
1964
Macfarlane, Davie e Ratnoff
• Explica de forma adequada os exames
laboratoriais comumente utilizados para
avaliação da coagulação e uso de
anticoagulantes
– PTTa
– INR
Via Intrínseca
• Tempo parcial de tromboplastina ativada
(TTPa)
Coleta
Citrato
XII
-
+
Em laboratório:
+ Cálcio (ClCa)
+ Ativador por Contato
(fosfolipídeo com
partícula ativadora)
Via Intrínseca
• Tempo parcial de tromboplastina ativada
(TTPa)
Em laboratório:
Coleta
+ Cálcio
+ Ativador por
Contato
Citrato
XII
-
Heparina
+
+
Antitrombina
-
XIIa
Trombina
XIIa
XIa
IXa
Fator Xa
X
X
X
Antitrombina
X
X
X
X
X
Via Extrínseca
• Tempo de Protrombina e INR
Varfarina:
II (protrombina)
VII
IX e X
Coleta
VII
Citrato
+
Fator Tecidual (FIII)
Tromboplastina, Ca2+
Em
laboratório:
Centrifuga
Tromboplasti
na Calcica
VIIa
Atividade de protrombina: valor em relação ao pool de plasma.
INR: ajuste pra qualidade do fosfolipídeo.
X
X
X
Varfarina
X
X
X
X
Roberts e Monroe – 1998
• Hemostasia in vivo: exposição do fator
tecidual e ativação do fator VII
– Fase de Iniciação
– Fase de Amplificação
– Fase de Propagação
– Fase de Estabilização
– Fase de Finalização
Fator Tecidual
• Proteína transmembrânica.
• Células fora da vasculatura sanguínea
• Não é expresso constitutivamente nas células
endoteliais: expressão após ativação
• Receptor e cofator para FVII
• Início da coagulação sanguínea in vivo
– Exposição do FT na corrente sanguínea
• Responsável pela fase de ativação
Regulação da Coagulação
• Evitar ativação excessiva do sistema
• Evitar formação inadequada de fibrina e
oclusão vascular
•
•
•
•
Inibidor da via do fator tecidual
Proteína C
Proteína S
Antitrombina
Regulação da Coagulação
• Inibidor da via do fator tecidual
TFPI
VII
Fator X
Fator Tecidual (FIII)
Tromboplastina, Ca2+
Fator Xa
VIIa
Regulação da Coagulação
• Inibidor da via do fator tecidual
VII
TFPI
Fator X
Fator Tecidual (FIII)
Fator Xa
VIIa
Complexo quaternário: quebra fatores
ativados. Controla fase de iniciação
Regulação da Coagulação
• Proteína C e co-fator Proteína S
• Inativam fatores Va e VIIIa (por clivagem)
• Via ativada pela Trombina
Fator Xa
Protrombina
Trombina
Fibrinogênio
Fibrina
Regulação da Coagulação
• Proteína C e co-fator Proteína S
• Inativam fatores Va e VIIIa (por clivagem)
• Via ativada pela Trombina
Fator Xa
Protrombina
Trombina
Fibrinogênio
Fibrina
Trombina fora da superfície
celular, ou seja, livre no
plasma, participa, in vivo, do
sistema de anticoagulação
X
Proteina C e Proteina S quebram
fatores livres no plasma. Coagulação é
“desenhada” para funcionar na
superfície celular.
Lise de Fatores V e VII livres no plasma
X
X
X
Regulação da Coagulação
• Antitrombina (AT III)
• Inibe os fatores:
– Xa
– IIa
– IXa
– XIa
– XIIa
Heparina
Fator X
Antitrombina
Fator Xa
X
X
Antitrombina
X
X
X
X
X
X
Plaquetas
• Circulam preferencialmente próximas à
parede vascular.
• Não interagem com as células endoteliais
– Oferece resistência natural à trombose.
Plaquetas e Fibrinogênio
Endotélio
Proteína C e Proteína S
Plaqueta
GPIIb/IIIa
Plaqueta
GPIIb/IIIa
Plaquetas e Fibrinogênio
VIIa
VII
FT
Endotélio lesado: FvW +
Colágeno
FvW
||
GPIb
Colágeno
||
GPIa/IIa
Degranulação:
ADP, serotonina,
Fator ativador de
plaqueta, TXA2.
Mais TXA2 > ADP
VASONCONSTRIÇÂO
Proteína C e Proteína S
GPIIb/IIIa
Plaqueta
Plaquetas e Fibrinogênio
VII
VIIa
FT
Endotélio lesado: FvW +
Colágeno
FvW
||
GPIb
Proteína C e Proteína S
Fibrinogênio
GPIIb/IIIa
Plaqueta
Colágeno
||
GPIa/IIa
Degranulação:
ADP, serotonina,
Fator ativador de
plaqueta, TXA2.
Mais TXA2 > ADP
VASONCONSTRIÇÂO
Plaquetas e Fibrinogênio
VII
VIIa
FT
Endotélio lesado: FvW +
Colágeno
FvW
||
GPIb
Colágeno
||
GPIa/IIa
Hemostasia PRIMARIA!!Degranulação:
Proteína C e Proteína S
Fibrinogênio
GPIIb/IIIa
Plaqueta
ADP, serotonina,
Fator ativador de
plaqueta, TXA2.
Mais TXA2 > ADP
VASONCONSTRIÇÂO
Plaquetas e Fibrinogênio
X
Fator Xa
VII
VIIa
Protrombina
FT
Trombina
Ativação e
degranulação
Fibrinogênio
Endotélio lesado: FvW +
Colágeno
Fibrina
Proteína C e Proteína S
Fibrinogênio
GPIIb/IIIa
Plaqueta
FvW
||
GPIb
Colágeno
||
GPIa/IIa
Degranulação:
ADP, serotonina,
Fator ativador de
plaqueta, TXA2.
Mais TXA2 > +ADP
VASONCONSTRIÇÂO
Plaquetas e Fibrinogênio
X
Fator Xa
VII
VIIa
Protrombina
FT
Endotélio lesado: FvW +
Colágeno
Trombina
Ativação e
degranulação
Fibrinogênio
Fibrina
Proteína C e Proteína S
Fibrina
Fibrinogênio
Fibrina
Fibrina
GPIIb/IIIa
Plaqueta
Fibrina
FvW
||
GPIb
Colágeno
||
GPIa/IIa
Degranulação:
ADP, serotonina,
Fator ativador de
plaqueta, TXA2
Ativação de FV e FVIII
Fibrina
Fibrina
Plaquetas e Fibrinogênio
X
Fator Xa
VII
VIIa
Protrombina
FT
Endotélio lesado: FvW +
Colágeno
Trombina
Ativação e
degranulação
Fibrinogênio
Fibrina
FvW
||
GPIb
Colágeno
||
GPIa/IIa
Hemostasia secundária!!Degranulação:
Proteína C e Proteína S
Fibrina
Fibrinogênio
Fibrina
Fibrina
GPIIb/IIIa
Plaqueta
Fibrina
ADP, serotonina,
Fator ativador de
plaqueta, TXA2
Ativação de FV e FVIII
Fibrina
Fibrina
Plaquetas e Fibrinogênio
X
Fator Xa
VII
VIIa
Protrombina
FT
Endotélio lesado: FvW +
Colágeno
Trombina
Ativação e
degranulação
Fibrinogênio
Fibrina
FvW
||
GPIb
Colágeno
||
GPIa/IIa
Degranulação:
ADP, serotonina,
Fator ativador de
plaqueta, TXA2
Plasminogênio
tPA e uPA +
Quebra
Fibrinogênio
Fibrina
Plasmina
Fibrina
GPIIb/IIIa
Plaqueta
Fibrina
Fibrina
Plaquetas e Fibrinogênio
X
Fator Xa
VII
VIIa
Protrombina
FT
Endotélio lesado: FvW +
Colágeno
Trombina
Ativação e
degranulação
Fibrinogênio
Fibrina
FvW
||
GPIb
Degranulação:
ADP, serotonina,
Fator ativador de
plaqueta, TXA2
Plasminogênio
tPA e uPA +
Fibrinólise
Quebra
Fibrinogênio
Fibrina
Plasmina
Fibrina
Colágeno
||
GPIa/IIa
GPIIb/IIIa
Plaqueta
Fibrina
Fibrina
Fibrinólise
Plasminogênio
tPA
uPA
tPA: produzido pelo endotélio.
uPA: grande quantidade na próstata
Plasmina
Fibrinólise
Plasminogênio
Inativador do
ativador do
plasminogênio
PAI – I e II
alfa2antiplasmina
-
-
tPA
uPA
tPA
uPA
Plasmina
Fibrinólise
Plasminogênio
Inativador do
ativador do
plasminogênio
PAI – I e II
alfa2antiplasmina
-
-
Proteína C e
Proteína S
Inibidor da
fibrinólise
ativado pela
trmobina
TAFI
tPA
uPA
tPA
uPA
Plasmina
+
Trombina
+
F Xa
Protrombina
Fibrinólise
Plasminogênio
Inativador do
ativador do
plasminogênio
PAI – I e II
alfa2antiplasmina
-
-
tPA
uPA
+
PDF
Plasmina
Fibrina
Proteína C e
Proteína S
Inibidor da
fibrinólise
ativado pela
trmobina
TAFI
tPA
uPA
+
Fibrinogênio
Trombina
+
F Xa
Protrombina
Fibrinólise
Plasminogênio
Lys
Plasminogênio
Plasminogênio
Inativador do
ativador do
plasminogênio
PAI – I e II
alfa2antiplasmina
-
-
tPA
uPA
+
D
Dímero
PDF
Plasmina
Fibrina
Proteína C e
Proteína S
Inibidor da
fibrinólise
ativado pela
trmobina
TAFI
tPA
uPA
+
Fibrinogênio
Trombina
+
F Xa
Protrombina
Fibrinólise
• Quando PDF excede taxa de eliminação
hepática/renal e retículoendotelial.
– PDF acumula no sangue
– Inativa Fatores Va (CPT) e VIIIa (CT)
– Interrompe função plaquetária
– Impede ligação crusada que converte a rede de
fibrina em fibrina insolúvel.
Situações Clínicas
•
•
•
•
Paciente em uso de AINES
Paciente em uso de Varfarina
Paciente em uso de Heparinas
Paciente com insuficiência hepática
• Paciente com sangramento cirúrgico
aumentado
Paciente em uso de AINES
• Paciente em uso de AINES
– COX-1: produção de TXA2
– Irreversível com o AAS
• 1-2 semanas
– 5 t1/2 de eliminação
Fibrinogênio
GPIIb/IIIa
Plaqueta
FvW
||
GPIb
Colágeno
||
GPIa/IIa
Degranulação:
ADP, serotonina,
Fator ativador de
plaqueta, TXA2
• 24-96 horas
– Transfundir PLQ
Endotélio lesado: FvW +
Colágeno
Outros antiplaquetários
Endotélio lesado: FvW +
Colágeno
FvW
||
GPIb
Ticlopidina
Clopidogrel
Abciximabe
Eptifibatida
Tirofibana
Colágeno
||
GPIa/IIa
Degranulação:
ADP, serotonina,
Fator ativador de
plaqueta, TXA2
Fibrinogênio
GPIIb/IIIa
Plaqueta
Paciente em uso de Varfarina
• Inibe fatores dependentes de Vit K: II
(protrombina), VII, IX e X
• Eletivo:
– Suspender varfarina
– Trocar por HBPM por 7 dias
• Urgência
– Administrar Vit K: melhora do INR <24horas
– UPFC ou complexo de protrombina 25 a 50ui/Kg
Paciente em uso de Heparinas
• Heparina não fracionada
– TTPa / Anti Xa / TCA
– Plaquetopenia
– T ½ de 1 a 2 horas
– Anticoagulação por 4-6h
Heparina
+
Antitrombina
Inibidor
irreversível
XIIa
XIa
IXa
Fator Xa
Paciente em uso de Heparinas
• Heparina não fracionada
– Eletivo
• Suspender heparina venosa e repetir PTTa em 4h
• Heparina SC
Paciente em uso de Heparinas
• Heparina não fracionada
– Urgência
• Sulfato de protamina: reverter 80% da heparina
estimada (1 a 1,3mg para 100Ui de heparina)
– 18-20Ui/Kg x 80Kg: 1500Ui // x 0,8= 1200Ui
– Protamina 10mg/ml: 100mg (2 ampolas)
• TCA
• Trombo: canal com protamina x canal sem protamina
Paciente em uso de Heparinas
• Heparina de baixo peso molecular
– Atividade anti – Xa
– Maior biodisponibilidade
– Não há necessidade de monitoramento
– Eletivo
• Dose profilática: suspender 12h antes do bloqueio
• Dose terapêutica: suspender 24h antes do bloqueio
Paciente em uso de Heparinas
• Heparina de baixo peso molecular
– Urgência
• Protamina neutraliza 60-70% da atividade da HBPM
– Menor incidência de plaquetopenia
• Não substitui HNF em paciente com plaquetopenia
induzida por HNF
Insuficiência Hepática
•
•
•
•
•
•
•
Exceto fator VIII, tPA e Fator vWillebrand
Trombopoetina: crescimento plaquetário
Esplenomegalia: plaquetopenia
Diminuição dos fatores dependentes de Vit K
Disfibrinogenemia: alterações estruturais
Fibrinólise: aumento no D-dímero e PDF
Menores níveis dos PAI I: aumenta tPA
Tendência à Hemorragia
Insuficiência Hepática
• Aumento da T1/2 de fatores ativados
• \/ Fatores anticoagulantes: AT, Pc, Ps
• Diminuição de plasminogênio
Tendência à trombose
Insuficiência Hepática
• Trombopoetina: crescimento plaquetário
• Menores níveis dos PAI – 1.
Plasminogênio
Inativador do
ativador do
plasminogênio
PAI – I e II
alfa2antiplasmina
-
tPA
uPA
tPA
uPA
Plasmina
Insuficiência Hepática
• Trombopoetina: crescimento plaquetário
• Menores níveis dos PAI – 1.
Plasminogênio
Inativador do
ativador do
plasminogênio
PAI – I e II
alfa2antiplasmina
-
tPA
uPA
tPA
uPA
Plasmina
Fibrina
GPIb
Fibrinogênio
Disfunção PLQ
Hipofibrinogene
mia
Insuficiência Hepática
Capacidade reduzida em
manter o frágil equilíbrio
hemostático.