Revisão para a Residência
Márcio Bergamini Vieira
(Tio Márcio)
Delirium
Síndrome confusional aguda
síndrome orgânico-cerebral
Flutuação de nível de consciência
Lembrada, na maior parte das vezes,
em períodos de agitação
Delirium - Prevalência
Internados – 10%
Queimados – 20%
UTI – 30%
AIDS – 30%
Delirium - Diagnóstico
CLÍNICO!!!!
Dados de história (evolução aguda) e
observação do paciente
Avaliação global para determinação
da causa de base
O que pode causar um delirium?
TUDO!
Delirium - Tratamento
Tratar a causa de base!
Suporte: antipsicóticos INCISIVOS
(para conter a agitação)
Melhor escolha: haloperidol
Evitar antipsicóticos sedativos,
anticolinérgicos e benzodiazepínicos
(rebaixam ainda mais nível de
consciência)
Delirium Tremens
Abstinência complicada do álcool
Sintomas de abstinência:
autonômicos
Flutuação de nível de consciência,
agitação, zoopsias ...
Tratamento da causa de base:
benzodiazepínicos (diazepam) para a
abstinência e haloperidol para a
agitação
Paciente masculino de 50 anos, internado para realização
de cirurgia eletiva de revascularização do miocárdio. No 7°
dia pós-operatório, inicia quadro de apatia, desorientação
temporal, dificuldade de manter a atenção, choro fácil,
labilidade e inversão do ciclo sono-vigília. Passa a dizer que
foi raptado e precisa voltar imediatamente para casa.
Assinale a alternativa correta:
A)
Trata-se de um quadro de Depressão, freqüentemente
relacionado
a
pós-operatórios
em
cirurgias
de
revascularização, devendo ser tratado com antidepressivos
tricíclicos.
B)
Trata-se de um quadro de Depressão, freqüentemente
relacionado
a
pós-operatórios
em
cirurgias
de
revascularização, devendo ser tratado com antidepressivos
inibidores seletivos da recaptação de serotonina.
C)
Trata-se de um quadro de Delirium, devendo-se
pesquisar causas clínicas e iniciar tratamento sintomático
com benzodiazepínicos.
D)
Trata-se de um quadro de Delirium, devendo-se
pesquisar causas clínicas e iniciar tratamento sintomático
com neurolépticos incisivos.
E)
A presença de sintomas psicóticos alerta para a
presença de Psicose Funcional, devendo ser medicado com
neurolépticos.
Paciente masculino de 19 anos é trazido ao Pronto Socorro
pelos familiares por estar muito agitado e dizendo estar
sendo perseguido por traficantes. Ao exame físico
apresentava-se muito agitado, taquicárdico (FC=150 bpm),
hipertenso (PA=160x90 mmHg), com sudorese, midríase
bilateral, boca seca e apresentava picadas de agulhas em
MSD. A conduta inicial mais adequada é:
A) Medicar o paciente com benzodiazepínicos EV, se
necessário contenção mecânica e mantê-lo sob observação
clínica.
B) Interrogar ativamente o paciente para confirmar uso
provável de cocaína e afastar a hipótese de esquizofrenia.
C) Medicar o paciente com haloperidol IM e se necessário
contenção mecânica e mantê-lo sob observação clínica.
D) Aguardar o período da provável intoxicação por drogas
e
encaminhar
para
tratamento
ambulatorial
de
dependência química.
E) Conversar com os familiares e o paciente, orientando
sobre os riscos abusivos de drogas injetáveis e das
possibilidades de tratamento para dependência química.
Um
paciente
sem
história
de
transtorno psiquiátrico, internado em
Unidade de Terapia Intensiva, começa
a ficar assustado e agitado, dizendo
que uma cobra quer picá-lo, tentando
arrancar o soro. Ao ser examinado, vê
flores pela parede do quarto e não
sabe onde está. O diagnóstico mais
provável è:
A)
B)
C)
D)
E)
Transtorno de pânico.
Fobia de répteis.
Esquizofrenia.
Demência.
Delirium.
Transtorno Depressivo - DSM
A. 5 ou mais por 2 semanas, ao menos
humor depressivo ou anedonia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Humor depressivo
Anedonia (subjetiva ou objetiva)
Peso
Sono
Psicomotor
Anergia
Culpa (delirante ou não)
Concentração
Morte
Transtorno Depressivo - DSM
Prejuízo social, ocupacional, ...
Não relacionado ao uso de
substâncias
Não relacionado a uma condição
médica geral
Não relacionado a uma reação de
luto (diferente de ajustamento)
TAB - mania
Humor eufórico / irritável por 1
semana
Na ausência de uso de substâncias
Na ausência de uma condição médica
geral
TAB - mania
3 ou mais (4 se humor apenas
irritável)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Auto-estima inflada ou grandiosidade
Sono
Logorréia/Pressão de discurso
Fuga de idéias/aceleração do pensamento
Distraibilidade
Maior atividade dirigida a objetivos
Atividades prazerosas com potencial lesivo
Tratamentos para Humor
Depressão = antidepresssivos
TAB = estabilizadores do humor
(lítio, ácido valpróico,
carbamazepina, lamotrigina, ...)
Antidepressivos, assim como
estabilizadores do humor, levam de
3 a 4 semanas para fazer efeito
Paciente feminina, 28 anos, chega ao Pronto Socorro
trazida por familiares pois estava tentando pular pela
janela, após seu namorado ter rompido o relacionamento.
Os familiares relatam que ultimamente vem apresentando
tristeza, desânimo, nervosismo, insônia e dificuldade para
se alimentar. Além disso vem dizendo que sente-se
rejeitada
pelas
pessoas.
Apresentou
outros
comportamentos de auto-agressão e tentativas de suicídio,
sempre após discussões com o namorado. Ao exame
psíquico mostrou-se pouco colaborativa, lacônica, chorosa,
com humor depressivo. A melhor conduta inicial é:
A) Medicar com benzodiazepínicos e encaminhar para
acompanhamento psiquiátrico ambulatorial.
B) Observação
e
orientar
aos
familiares
que
comportamentos de auto-agressão são comuns em
personalidades predispostas, não oferecendo risco de
suicídio importante.
C) Obtenção de mais dados de história e internação em
serviço psiquiátrico devido ao risco de suicídio.
D) Medicar com antidepressivos e encaminhar para
acompanhamento psiquiátrico ambulatorial.
E) Obtenção de mais dados de história, orientar a
paciente sobre seu comportamento de risco e encaminha
para acompanhamento psiquiátrico ambulatorial.
Demências
Demência
Demência
Demência
Demência
Demência
Demência
Demência
Demência
Demência
Demência
Demência
Tipo Alzheimer,
Vascular,
Devido à Doença do HIV,
Devido a Traumatismo Craniano,
Devido à Doença de Parkinson,
Devido à Doença de Huntington,
Devido à Doença de Pick,
Devido à Doença de Creutzfeldt-Jakob,
Devido a Outras Condições Médicas Gerais,
Persistente Induzida por Substância e
Devido a Múltiplas Etiologias.
Demências - diagnóstico
A característica essencial de uma
demência é o desenvolvimento de
múltiplos déficits cognitivos, que
incluem comprometimento da
memória e pelo menos uma das
seguintes perturbações cognitivas:
afasia, apraxia, agnosia ou uma
perturbação do funcionamento
executivo.
Demências - diferencial
Delirium
Pseudodemência depressiva
Retardo mental
Transtorno amnéstico
Uma paciente com 65 anos de idade vem
trazida pela família, que informa que ela não
é mais a mesma pessoa. Está mais
desanimada e inquieta e se queixa de
insônia e inapetência. Está mais esquecida,
deixou a panela vazia no fogo aceso. Foi
viajar, levou a mala, mas ao chegar,
descobriu que estava vazia. Quais devem ser
as primeiras hipóteses diagnósticas?
A) Parafrenia e doença de Alzheimer.
B) Amnésia psicogênica e doença
Alzheimer.
C) Doença de Alzheimer e depressão.
D) Parafrenia e depressão.
E) Amnésia psicogênica e depressão.
de
Ansiedade - Pânico
(1) Ataques de Pânico recorrentes e
inesperados
(2) Pelo menos um dos ataques foi
seguido por 1 mês (ou mais) de uma (ou
mais) das seguintes características:
(a) preocupação persistente acerca de ter
ataques adicionais
(b) preocupação acerca das implicações
do ataque ou suas conseqüências (por ex.,
perder o controle, ter um ataque cardíaco,
"ficar louco")
(c) uma alteração comportamental
significativa relacionada aos ataques
Transtorno de Ansiedade
Generalizada
Ansiedade e preocupação excessivas (expectativa apreensiva),
ocorrendo na maioria dos dias por pelo menos 6 meses, com
diversos eventos ou atividades (tais como desempenho escolar ou
profissional).
O indivíduo considera difícil controlar a preocupação.
A ansiedade e a preocupação estão associadas com três (ou mais)
dos seguintes seis sintomas (com pelo menos alguns deles
presentes na maioria dos dias nos últimos 6 meses). Nota:
Apenas um item é exigido para crianças.
(1) inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele
(2) fatigabilidade
(3) dificuldade em concentrar-se ou sensações de "branco" na
mente
(4) irritabilidade
(5) tensão muscular
(6) perturbação do sono (dificuldades em conciliar ou manter o
sono, ou sono insatisfatório e inquieto)
Fobias Específicas
Fobias limitadas a situação altamente
específicas tais como a proximidade de
determinados animais, locais elevados,
trovões, escuridão, viagens de avião,
espaços fechados, utilização de banheiros
públicos, ingestão de determinados
alimentos, cuidados odontológicos, ver
sangue ou ferimentos.
Patológica!
Fobia Social
Medo de ser exposto à observação
atenta de outrem e que leva a evitar
situações sociais. As fobias sociais
graves se acompanham
habitualmente de uma perda da
auto-estima e de um medo de ser
criticado.
TOC
A. Obsessões ou compulsões:
Obsessões, definidas por (1), (2), (3) e (4):
(1) pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum
momento durante a perturbação, são experimentados como intrusivos e inadequados
e causam acentuada ansiedade ou sofrimento
(2) os pensamentos, impulsos ou imagens não são meras preocupações excessivas
com problemas da vida real
(3) a pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens, ou
neutralizá-los com algum outro pensamento ou ação
(4) a pessoa reconhece que os pensamentos, impulsos ou imagens obsessivas são
produto de sua própria mente (não impostos a partir de fora, como na inserção de
pensamentos)
Compulsões, definidas por (1) e (2)
(1) comportamentos repetitivos (por ex., lavar as mãos, organizar, verificar) ou atos
mentais (por ex., orar, contar ou repetir palavras em silêncio) que a pessoa se sente
compelida a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que
devem ser rigidamente aplicadas.
(2) os comportamentos ou atos mentais visam a prevenir ou reduzir o sofrimento ou
evitar algum evento ou situação temida; entretanto, esses comportamentos ou atos
mentais não têm uma conexão realista com o que visam a neutralizar ou evitar ou
são claramente excessivos.
B. Em algum ponto durante o curso do transtorno, o indivíduo reconheceu que as
obsessões ou compulsões são excessivas ou irracionais.
Nota: Isso não se aplica a crianças.
Tr. Estresse Pós Traumático
A.
B.
C.
D.
E.
Exposição a um evento traumático no qual os seguintes quesitos estiveram presentes:
(1) a pessoa vivenciou, testemunhou ou foi confrontada com um ou mais eventos que envolveram morte ou grave
ferimento, reais ou ameaçados, ou uma ameaça à integridade física, própria ou de outros;
(2) a resposta da pessoa envolveu intenso medo, impotência ou horror.
Nota: Em crianças, isto pode ser expressado por um comportamento desorganizado ou agitado
O evento traumático é persistentemente revivido em uma (ou mais) das seguintes maneiras:
(1) recordações aflitivas, recorrentes e intrusivas do evento, incluindo imagens, pensamentos ou percepções.
Nota: Em crianças pequenas, podem ocorrer jogos repetitivos, com expressão de temas ou aspectos do trauma;
(2) sonhos aflitivos e recorrentes com o evento.
Nota: Em crianças podem ocorrer sonhos amedrontadores sem um conteúdo identificável;
(3) agir ou sentir como se o evento traumático estivesse ocorrendo novamente (inclui um sentimento de revivência da
experiência, ilusões, alucinações e episódios de flashbacks dissociativos, inclusive aqueles que ocorrem ao despertar ou
quando intoxicado).
Nota: Em crianças pequenas pode ocorrer reencenação específica do trauma;
(4) sofrimento psicológico intenso quando da exposição a indícios internos ou externos que simbolizam ou lembram
algum aspecto do evento traumático;
(5) reatividade fisiológica na exposição a indícios internos ou externos que simbolizam ou lembram algum aspecto do
evento traumático.
Esquiva persistente de estímulos associados com o trauma e entorpecimento da responsividade geral (não presente
antes do trauma), indicados por três (ou mais) dos seguintes quesitos:
(1) esforços no sentido de evitar pensamentos, sentimentos ou conversas associadas com o trauma;
(2) esforços no sentido de evitar atividades, locais ou pessoas que ativem recordações do trauma;
(3) incapacidade de recordar algum aspecto importante do trauma;
(4) redução acentuada do interesse ou da participação em atividades significativas;
(5) sensação de distanciamento ou afastamento em relação a outras pessoas;
(6) faixa de afeto restrita (por ex., incapacidade de ter sentimentos de carinho);
(7) sentimento de um futuro abreviado (por ex., não espera ter uma carreira profissional, casamento, filhos ou um
período normal de vida).
Sintomas persistentes de excitabilidade aumentada (não presentes antes do trauma), indicados por dois (ou mais) dos
seguintes quesitos:
(1) dificuldade em conciliar ou manter o sono
(2) irritabilidade ou surtos de raiva
(3) dificuldade em concentrar-se
(4) hipervigilância
(5) resposta de sobressalto exagerada.
A duração da perturbação (sintomas dos Critérios B, C e D) é superior a 1 mês.
Paciente feminina de 50 anos, com antecedente de Diabete
Mellitus e Hipertensão Arterial Sistêmica, procura o Pronto
Socorro descrevendo que há 3 meses vem apresentando
"crises" de mal-estar nas quais tem medo de morrer, não
conseguindo mais sair de casa desacompanhada, evitando
lugares fechados e multidões, por medo de passar mal e
não ser socorrida. Há 20 minutos iniciou crise súbita
caracterizada por aperto no peito, sudorese profusa,
dispnéia, tremores nas mãos e tontura. Ao exame clínico,
consciente, orientada, ansiosa, FC=120 bpm, PA= 170x90
mmHg, FR=24 mrm, BRNF sem sopros, MV +s/RA. Sua
conduta inicial frente a este caso é:
A) Introdução de benzodiazepínico via oral e reavaliação
em 30 minutos dos sintomas ansiosos e sinais vitais, já que
trata-se de um quadro típico de uma crise de ansiedade.
B) Investigação clínica e eletrocardiográfica.
C) Orientação sobre o quadro de ansiedade, evitando usar
medicações que causem dependência, e encaminhamento
para psicoterapia.
D) Conversar com a paciente e orientar técnica de
respiração, pois é a conduta mais adequada em casos de
Síndrome de Hiperventilação.
E) Introdução de antidepressivos pois trata-se de um
Transtorno do Pânico e encaminhamento para psicoterapia
cognitiva-comportamental.
Mulher de de 32 anos refere estar muito preocupada
com sua saúde global, pois apresentou no último ano,
além de dois episódios gripais com mais ou menos
cinco dias de duração e média intensidade de
sintomas, lombalgia recorrente, principalmente ao
carregar peso ou lavar roupas. Nega emagrecimento.
Conta apresentar-se a maior parte dos dias com
apreensão, vivendo sempre em estado de alerta.
Apresenta dores musculares difusas, cansaço fácil e
dificuldade de concentração, eventualmente náuseas.
Nega humor deprimido ou anedonia. O exame clínico
mostra PA=120x78 mmHg, P=84, pescoço, tórax,
abdome e membros sem alterações. Qual a hipótese
diagnóstica mais provável e conduta terapêutica ?
A) distúrbio do pânico / amitriptilina.
B) agorafobia / terapia de dessensibilização.
C) depressão maior / fluoxetina e psicoterapia.
D) hipertireoidismo / propranolol.
E) distúrbio
de
ansiedade
generalizada
psicoterapia e/ou amitriptilina.
/
Transtornos Alimentares
Anorexia
Bulimia
TCAP (transtorno da compulsão
alimentar periódica)
Outros
Anorexia
Perda de peso e recusa em manter
peso em faixa normal
Medo mórbido de engordar
Distorção da imagem corporal
Amenorréia por 3 ciclos (distúrbio do
eixo)
Subtipos: restritivo e bulímico
(purgativo)
Bulimia
Episódios recorrentes de compulsão
alimentar
Métodos compensatórios
Em média 2x/semana por 3 meses
Pode estar acompanhado de AN
(20%)
Paciente do sexo feminino, com 25 anos de idade,
previamente hígida, primigesta, após parto sem
intercorrências, passa a ficar vigilante ao longo das
noites devido ao temor de haver algo de errado com
a criança e para que nada de errado possa acontecer
com ela. Restringe sua dieta a apenas verduras, para
que nada de ruim passe ao filho pelo leite materno.
Fala incessantemente sobre esse assunto, passa a
maior parte do tempo fazendo arrumações e planos
para a casa, irrita-se quando contrariada, chega a
xingar seu marido e a quebrar objetos no domicílio.
Este procura auxílio médico após um mês, quando a
paciente passa a manifestar rejeição ao filho e tenta
matá-lo “para o bem da humanidade”. O diagnóstico
mais provável nesse caso é:
A)
B)
C)
D)
E)
transtorno de personalidade.
transtorno obsessivo-compulsivo.
transtorno afetivo bipolar.
anorexia nervosa.
autismo atípico.
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