Autorregulação cerebral em neonatos
com canal arterial patente
hemodinamicamente significativo
Cerebral Autoregulation in Neonates with a Hemodynamically Significant
Patent Ductus Arteriosus
Valerie Y. Chock, Chandra Ramamoorthy, and Krisa P. Van Meurs
J Pediatr 2012;160:936-942
Apresentação: Marcell Paiva Lôbo, Fernando Plazzi Palis, Nícolla Rezende Vieira
Coordenação: Paulo R. Margotto
Escola Superior de Ciências da Saúde/ESCS/SES/DF
Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/DF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 16 de junho de 2012
(E-D) Ddos Marcell Paiva Lôbo,, Nícolla Rezende Vieira, Fernando Plazzi Palis
ESCS!
INTRODUÇÃO
•Persistência do canal arterial (PCA) hemodinamicamente
significante em prematuros de muito baixo peso pode
aumentar o potencial de lesão cerebral devido ao shunting
esquerda-direita através da PCA hemodinamicamente
significante (PCAhs) e alterar a perfusão cerebral.
•Prematuros com PCAhs tem menores níveis de oxigenação
cerebral regional e maior risco de hemorragia intraventricular
e lesão da substância branca.
•Prematuros são mais suceptíveis a alterações na
autoregulação cerebral
•Mudanças na perfusão cerebral pelo shunt direito-esquerdo e
após fechamento ductal pode predispor a lesão cerebral.
METODOLOGIA
• Chock et al relataram que os prematuros com
PCAhs tratados com ligação cirúrgica
apresentaram maior probabilidade no aumento
de mais de 20% nos níveis de saturação de
oxigênio cerebral. No entanto, o impacto deste
súbito aumento da oxigenação cerebral
permanece não esclarecido.
• No presente estudo os autores estabelecem a
hipótese que os neonatos tratados com ligação
cirúrgica poderia apresentar maior deficiente
autoregulação comparado com os neonatos
tratados com indometacina
METODOLOGIA
• A crescente controvérsia sobre o ótimo manuseio da
PCAhs, demanda a necessidade de estudar como o
tratamento do PCAhs afeta a autoregulação cerebral e
a lesão cerebral.
• As opções de tratamento incluem: manuseio
conservador dos sintomas enquanto espera-se o
fechamento espontâneo do canal arterial; tratamento
farmacológico ativo com indometacina ou ibuprofeno
(inibidores da síntese de prostaglandina) ou ligação
cirúrgica
• As decisões do tratamento são influenciados pelas
características ecocardiográficas do canal arterial,,
estado clínico do neonato e efeitos potenciais da
terapia
METODOLOGIA
• O tratamento conservador da PCAhs pode resultar em
exposição prolongada a flutuação ou a redução do fluxo
sanguíneo cerebral devido ao shunt esquerdo-direito
• A ligação cirúrgica tem sido associada com maiores taxas de
déficits neurossensoriais, deficiente neurodesenvolvimento ou
morte
• O uso da indometacina pode diminuir o fluxo sanguíneo
cerebral, mas reduz as taxas de hemorragia intraventricular e
lesão na substancia branca
• Não está totalmente esclarecido se períodos de pressão passiva
cerebral devido a deficiente autoregulação pode contribuir para
mudanças na perfusão cerebral com estas diferentes estratégias
de tratamento
• A deficiente autoregulação cerebral pode ser avaliada com
monitorização continua da pressão arterial em conjunto com a
monitorização da oxigenação cerebral pela espectroscopia
infravermelha (NIRS-near-infrared spectroscopy)
METODOLOGIA
• A NIRS mede os níveis de oxigenação regional
cerebral (rSO2) como um substituto para o fluxo
sanguíneo cerebral.
• O grau de correlação entre pressão arterial média e
rSSO2 determina a pressão passiva cerebral e a perda
da autoregulação
• O objetivo deste estudo prospectivo observacional foi
comparar a capacidade autoregulatória cerebral dos
prematuros de muito baixo peso com PCAhs tratados
de forma conservadora, com o uso de indometacina
ou l com ligação cirúrgica. Os autores também
estudaram a associações entre passividade da pressão
cerebral e resultados anormais de neuroimagem
METODOLOGIA
•Fatores de inclusão: prematuros de muito baixo peso
(401-1500g) com suspeita de PCAhs
•Definição da PCAhs: foi determinada pelo
cardiologista com base no tamanho (moderado a
grande), assim como a presença de shunting esquerdadiereita através do canal ou retrógrado ou ausência de
fluxo diastólico aórtico.
•Critérios de exclusão: asfixia ao nascer, anomalias
congênitas ou cromossômicas, infecção congênita,
alteração da integridade da pele e decisão para não
prover suporte intensivo completo
Consentimento informado e escrito foi obtido dos pais
METODOLOGIA
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ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO
1)manuseio conservador (restrição de flúidos, diuréticos, manutenção de altos
níveis de hematócrito e ou alto CPAP para minimizar a insuficiência cardíaca
congestiva enquanto se aguardava o fechamento espontâneo daPCA.
2) tratamento com a indometacina -0,2mg/kg endovenoso cada 12 horas por 3
doses
3) ligação cirúrgica- como procedimento primário ou após falha da indometacina
no fechamento da PCA.
O tratamento com a indometacina foi iniciado para os neonatos com instabilidade
clínica (intolerância alimentar, comprometimento respiratório ou hipotensão
requerendo hipotensor)
O tratamento com ligação cirúrgica foi feita pelas mesmas condições anteriormente
citadas, além da adição do uso de hidrocortisona, história de enterocolite necrosante
ou por improvável resposta a indometacina devida a idade cronológica
Um sensor cerebral neonatal NIRS foi aplicado na testa no mínimo 2 horas antes
do tratamento conservador, com indometacina ou ligação cirúrgica e deixado por
um mínimo de 24 horas após o tratamento.
Simultaneamente, a pressão arterial média foi obtida através de um cateter arterial
umbilical ou arterial periférico
A anestesia durante a cirurgia foi provida com fentanil, ketamaina e rocurônio,
sendo usado morfina no pós-operatório para controle da dor
Um grupo controle de neonatos de muito baixo peso com PCA sem significância
hemodinâmica foi envolvido. Estes neonatos controles foram monitorizados com
NIRS por 24 horas.
RESULTADOS
• A deficiente autoregulação foi medida com o índice de pressão
passiva (PPI) durante todo o estudo. A PPI foi calculada pela
determinação do percentual de concordância entre pressão
arterial média e sSO2 em intervalos de 20 minutos (r>0,5). A
maior concordância entre pressão arterial média e sSO2 é vista
quando a autoregulação é deficiente e o fluxo sanguíneo
cerebral torna-se pressão passiva
• Como resultado secundário: neuroimagem anormal (pior
ultrassom ou ressonância magnética). As anormalidade do
ultrassom incluíram: hemorragia intraventricular graus 3 e 4,
leucomalácia periventricular, aumento de ecogenicidade ou
dilatação ventricular. A RM com 36-42 semanas de idade pósconcepção incluíram: anormalidades no sinal da substancia
branca, dilatação ventricular, anormalidades císticas e redução
do volume da substância branca
ANÁLISE ESTATÍSTICA
• Devido à distribuição assimétrica dos dados, as
características e PPI entre os grupos com PCAhs
foram comparados usado o teste exato de Fisher para
variáveis categóricas e o teste de Kruskal-Wallis para
variáveis contínuas com correção de Bonferoni para
comparações múltiplas
• A regressão logística foi usada para avaliar os
resultados de neuroimagem entre os grupos e ajustada
para idade gestacional, peso ao nascer e sexo, assim
como na análise da PPI e variáveis dos pacientes.
RESULTADOS
•
•
•
•
-6 pacientes receberam manuseio conservador
12 pacientes receberam indometacina
-10 pacientes receberam ligação cirúrgica
O grupo controle foi formado por 12
prematuros sem PCAhs (média de
idade:5±3dias, variando entre 2-11 dias)
RESULTADOS
• Tabela 1: sem diferenças significativas nas variáveis neonatais
entre os grupos PCAhs tratados, exceto que a idade
cronológica no diagnóstico da PCAhs foi maior no grupo
conservador (6 dias) comparado com o grupo com
indometacina e ligação cirúrgica (3 dias-p=0,03)
• No grupo de ligação cirúrgica, o diâmetro do canal arterial foi
maior (2mm) comparado com o grupo conservador (1,4mmp=0,02) e indometacina (1,5mm-p=0,01)
• Média de Idade gestacional:26sem±1sem
• Para todos os pacientes estudados:
-média de Idade gestacional:26sem±1sem
-média de peso ao nascer: 830g±160g
• Todos RN foram intubados e receberam ventilação mecânica
RESULTADOS
Tabela 1-Variáveis perinatal e neonatal por grupo de tratamento com PCAhs
RESULTADOS
Tabela 2-Características ecocardiográficas do grupos tratados
RESULTADOS
• O grau de concordância entre a os traçados da
medida simultânea da NIRS e pressão arterial média
(PAM) determina o grau de deficiente capacidade de
autoregulação (figura 1)
• A PPI foi significativamente maior nas primeiras 2
horas após a ligação cirúrgica em relação aos
controles (p=0,04) e tratamento com indometacina
(p=0,007) (tabela III)
• Esta diferença desapareceu 6 horas após o tratamento.
Duas horas após o uso de cada dose de indometacina,
a PPI foi também menor do que a linha de base com
lento retorno aos níveis de base (figura 2)
RESULTADOS
Mudanças na capacidade de autoregulação cerebral
Perda da autoregulação cerebral
Durante a ligação cirúrgica
2 horas após a ligação cirúrgica
RESULTADOS
Tabela III-Comparação dos grupos de tratamento pela PPI
Após análise multivariada, o uso de hidrocortisona, dopamina e
menor escore de Apgar aos 5 min não permaneceram significativamente
associadas com a PPi de base entre os grupos
RESULTADOS
Mudanças da PPi após o tratamento da PCAhs
RESULTADOS
NEUROIMAGEM
• Achados de piora de neuroimagem ocorreram
em 27% (3 de 11) daqueles que foram
tratados com indometacina somente e 40% (4
de 10) que foram submetidos a ligação
cirúrgica após a falha da indometacina e 60%
(3 de 5) que receberam primariamente ligação
cirúrgica
• No entanto, sem associação significante entre
o desenvolvimento de anormalidades na
neuroimagem e PPI, nível máxima
concordância ou tipo de tratamento do PCAhs.
DISCUSSÃO
Prematuros estão sob grande risco de alterações no
fluxo sangüíneo cerebral, devido à mudança
hemodinâmica pelo shunt e ao fechamento ductal.
Pré-termos com ligação cirúrgica da PCAhs eram
mais suceptíveis a passividade de pressão cerebral por
até 6 horas de pós-operatório comparados aqueles
com tratamento com indometacina e conservador.
A duração da passividade da pressão cerebral não
foi associada com subsequente anormalidades na
neuroimagem, embora a pequena amostra pode ter
limitada a habilidade de detectar as mudanças
DISCUSSÃO
• Os achados do presente estudo confirmam estudos
anteriores que demonstraram deficiente autoregulação
cerebral nos prematuros usando a monitorização com
a NRI, o mesmo com o uso de ultrassom Doppler ou
clearance de xenônio-133.
• Soul et al (não citado na referência) relataram a
prevalência de pressão passiva cerebral em 87 de 90
prematuros, com uma média de PPI de 20,3%
Fluctuating pressure-passivity is common in the cerebral circulation of sick
premature infants.
Soul JS, Hammer PE, Tsuji M, Saul JP, Bassan H, Limperopoulos C, Disalvo DN,
Moore M, Akins P, Ringer S, Volpe JJ, Trachtenberg F, du Plessis AJ.
Pediatr Res. 2007 Apr;61(4):467-73.
DISCUSSÃO
• A PPI média basal foi de 9-13% no presente estudo em todos
os pacientes antes do estudo, com um aumento transitório
acima de 29% nos pacientes com PCAhs submetidos a ligação
cirúrgica
• Houve associação com menor Apgar aos 5 minutos e
deficiente autoregulação cerebral, assim como com o uso de
dopamina, achados semelhante a outros estudos. No entanto,
não está claro se a medicação inotrópica por si só ou a
hipotensão sistêmcia nos prematuros aumentam o risco de
deficiente autoregulação cerebral
• Sabe-se da literatura que o uso de dopamina e hipotensão
nestes recém-nascidos associam-se com maior mortalidade e
anormalidades na neuroimagem e pior neurodesenvolvimento,
potencialmente devido em parte a deficiente autoregulação
cerebral.
DISCUSSÃO
PCAhs foi associada com hemorragia intraventricular e lesão da substância branca, mas o papel
da autoregulação cerebral no desenvolvimento destas
anormalidades do cérebro permanece obscura.
No presente estudo não foi detectado associação
entre PPI(deficiente autoregulação cerebral) e piora da
neuroimagem
Outros autores relataram a associação entre
magnitude da pressão passiva cerebral e hemorragia
intraventricular
DISCUSSÃO
• Os estudos de autoregulação cerebral após a cirugia
do PCA são limitados
• A pressão passiva cerebral nestes casos pode ser
atribuída a resposta ao estresse cirúrgico ou ao efeito
da anestesia (no entanto, ketamina e fentanil não tem
sido mostrados alterar o autoregulação cerebral)
• O estudo de Bassan e cl relatou deficiente
autoregulação cerebral 6 horas após cirurgia cardíaca
DISCUSSÃO
• Um aumento súbito do fluxo sanguíneo cerebral tem sido
documentado seguindo a ligação cirúrgica do PCA, com risco
de lesão da vulnerável matriz germinativa.
• Tem sido relatada diminuição das oxigenação cerebral após
durante as primeiras horas após a ligação cirúrgica do PCA
com normalização 24 hs após, podendo ser evidencia de
deficiente autoregulação cerebral
• Outros autores relataram que 27% das crianças desenvolvem
descompensação cardiovascular com hipotensão 12 horas após
a ligação cirúrgica. Estas flutuações hemodinâmicas no pós –
operatório predispõem as crianças prematuras a alterações na
perfusão cerebral devido a deficiente autoregulação.
DISCUSSÃO
• Embora não tenha sido alcançada significância
estatística, as crianças com PCAhs tratada com
ligação cirúrgica apresentaram maior risco de pior
imagem neuroradiológica em relação aos neonatos
tratados com ligação cirúrgica após receber
indometacina ou indometacina somente.
• Devido ao maior risco de deficiência neurossensorial
e neurocomportamental nas crianças com deficiente
autoregulação cerebral após ligação cirúrgica, todo
esforço deve ser feito para minimizar a flutuação da
perfusão cerebral (controle de PaCo2, glicose, estável
MAP e monitorização com NIRS.
DISCUSSÃO
• Limitações do estudo:
• -não houve randomização dos RN com PCAhs para o
TIPO DE TRATAMENTO
• -o grupo tratado cirurgicamente pode constituir um
grupo criticamente doente(este grupo teve um
diâmetro do canal arterial maior)
• -no entanto, a única diferença entre os grupos de
tratamento, ocorreu por 6 hs, não havendo diferença
24 horas após, sugerindo uma contribuição potencial
do tratamento (ligação cirúrgica) na deficiente
autoregulação cerebral
CONCLUSÃO
• A autoregulação cerebral foi melhor
preservada após o tratamento da PCA
hemodinamicamente (PCAhs) significativa
com indometacina em comparação com a
ligação cirúrgica. Neonatos com PCAhs
necessitando de correção cirúrgica pode estar
em maior risco de deficiente autoregulação
cerebral 6 horas após a cirurgia.
ABSTRACT
A definição de um ducto arterioso hemodinamicamente
significativo (HSDA) em ensaios randomizados e controlados, uma
revisão sistemática da literatura
Autor(es): Inge Zonnenberg , Koert de Waal. Apresentação: Kamilla
Graciano Dias; Murilo Guiotti; Pedro H. Silva de Almeida; Rodrigo Lopes
Barbosa
O tratamento deveria ser considerado nos casos de HSDA causando
problemas clínicos importantes, mas falta um consenso sobre a
definição de DAHS.
Critérios de Avaliação Sugeridos:
-População de risco (IG<30s e/ou peso ao nascer < 1500g)
-Quadro Clínico:
Sintomas respiratórios: dificuldade de desmame de suporte ventilatório
Hipotensão severa
Sinais de insuficiência cardíaca
Os sinais físicos como murmúrio e ou precórdio hiperdinâmico provavelmente
não deveriam ser usados par iniciar o tratamento
-Parâmetros ultrassonográficos:
• Tamanho do shunt: fluxo reverso na aorta descendente ao nível do diafragma e padrão
de shunt pulsátil
• Descompensação cardíaca: medidas do volume ventricular esquerdo e da pressão de
enchimento.
Tratamento da persistência do canal arterial (PCA) em neonatos
pré-termo: é hora de aceitar a hipótese nula?
Autor(es): W E Benitz. Realizado por Paulo R. Margotto
• Cassady et al relataram prolongamento da
ventilação, maior tempo de suplementação de
oxigênio e hospitalização nos RN submetidos a
ligação do canal arterial versus os não tratados.
• Apesar de não haver significância estatística nesta diferenças,
os RN tratados cirurgicamente requereram ventilação por
mais de 45 dias. Segundo o estudo de Clyman et al mais RN
tratados necessitaram de oxigênio além das 36 semanas pósconcepção.
Portanto, o fechamento do canal arterial pérvio não diminui a
duração do suporte respiratório nos recém-nascidos
prematuros.
Portanto:
• PCA: aceitar a hipótese nula implica que não seja necessário
o fechamento de todas as PCA, principalmente em RN >
1000g, além da falta de benefício do fechamento
profilático, à luz das evidências.
• A medicina tornar-se uma arte quando a exercemos
combinando a evidência com a experiência; não podemos
deixar nossas práticas serem tiranizadas somente com a
evidência, pois muitas vezes a “ausência de evidência não é a
evidência da ausência”. Nos RN com PCA
hemodinamicamente significativa, principalmente nos RN
<1000g nos primeiros dias de vida em suporte ventilatório a
opção pelo seu fechamento farmacológico (e não cirúrgico!)
pode resultar em diminuição de repercussões adversas
• Devemos lembrar sempre: Na UTI, identificar subgrupos de
neonatos com risco aumentado de resultados adversos (e
nestes, somente nestes atuar!)
Indometacina Profilática: Sim ou não ? (XX Congresso Brasileiro
de Perinatologia, Rio de Janeiro, 21 a 24 de novembro de 2010)
Autor(es): Guilherme Sant`Anna (Canadá). Realizado por Paulo R.
Margotto
• -a ligadura profilática aumenta o risco de displasia
broncopulmonar e o risco de óbito; a ligadura após a
falha do tratamento clinico está associada ao
pneumotórax, quilotórax, paralisia de corda vocal,
infecção, hipotensão severa, uso de inotrópicos,
transportes ao Centro Cirúrgico, pior desenvolvimento
neurológico.
• Clyman R et al.The role of patent ductus arteriosus ligation in
bronchopulmonary dysplasia: reexamining a randomized
controlled trial. J Pediatr. 2009 Jun;154(6):873-6.
Ligação cirúrgica profilática do
canal arterial e displasia
broncopulmonar
Ligação cirúrgica profilática do
canal arterial e displasia
broncopulmonar
ABASTRACT
DEFICIENTE AUTOREGULAÇÃO DO FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL NOS PRE-TERMOS
(Há 30 anos!)
MEMÓRIA (1982)Hemorragia periventricular/hemorragia
intraventricular no recém-nascido pré-termo
Autor(es): Paulo R. Margotto
•
•
Segundo Lou e cl, o FSC (fluxo sanguíneo cerebral) no RN prematuro submetido à
asfixia perinatal varia diretamente com a pressão arterial, indicando uma
deficiente auto-regulação nesses RN. Assim, o fluxo sanguíneo à região
periventricular seria sensível à mudança de pressão arterial e sugerem que a
DEFICIENTE AUTO-REGULAÇÃO DO FSC no RN estressado é a base para o
desenvolvimento da hemorragia periventricular que origina na rede capilar da
camada germinativa no RN prematuro que teve hipoxia: com esta deficiente autoregulação, as arteríolas podem estar maximamente dilatadas e os capilares
estariam mais diretamente expostos à pressão arterial; como a pressão arterial
eventualmente aumenta, os capilares podem ROMPER-SE, ocorrendo então o
sangramento. Esforços devem ser feitos para prevenir a HIPERTENSÃO e o RÁPIDO
AUMENTO DA PRESSÃO ARTERIAL. Fujimira e cl sugerem que flutuações da pressão
arterial a partir de níveis iniciais baixos podem ser de importância na patogênese
da HIV.
As observações de Lou e cl adicionam importantes conhecimentos que faz
com que nossa atenção seja dirigida ao sítio arterial da rede vascular
periventricular para melhor entendermos a origem da HIV. O uso não judicioso de
expansores de volume e, sobretudo o uso exuberante de medidas para elevar a
pressão arterial podem ter conseqüências deletérias, devido a peculiaridade do
FSC do RN prematuro asfixiado.
OBRIGADO!
Ddo Marcell Paiva Lobo, Ddo Nicolla Resende Vieira, Dr. Paulo R. Margotto,
Ddo Fernando Plazzi Palis
ESCS!