Comparação entre suplementos homólogos do leite
humano e
um suplemento comercial para recém-nascidos de muito baixo peso
Débora M.C. Thomaz, Paula O. Serafim, Durval B. Palhares,
Petr Meinkov, Luciana Venhofen, Márcio O. F. Vargas
J Pediatr (Rio J) 2012;88(2):119-24
Apresentação: Marcos Filipe L. M. de Castro, Maria Clara de Melo Canedo,
Victor Leonardo A. Queiroz
Coordenação: Paulo R. Margotto
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/Hospital Materno Infantil de Brasília
(HMIB)
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 7 de setembro de 2012
Consultem artigo integral
Comparison between homologous human milk supplements and a
commercial supplement for very low birth weight infants.
Thomaz DM, Serafim PO, Palhares DB, Melnikov P, Venhofen L,
Vargas MO.
J Pediatr (Rio J). 2012 Mar;88(2):119-24.
Introdução
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•
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aminoácidos, o uso de soluções lipídicas adequadas, o
•
contribuíram para
Os estudos em nutrição, a introdução precoce de
conceito de nutrição enteral mínima e a adequação dos
micronutrientes
•
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•
Diminuição da morbidade e mortalidade no período neonatal
(principalmente no recém-nascido de muito baixo peso-RNMBP)
Diminuição do tempo de permanência hospitalar
ALÉM DE
Evitar doenças crônicas não transmissíveis em longo prazo
(referências 1 e 2)
•
•
•
Introdução
Há concordância na utilização do leite humano como fonte de
nutrientes para RNMBP:
(conteúdo energético, enzimático, proteico, fatores de
crescimento, fatores imunológico)3,4,
Porém, algumas semanas pós-parto:
•
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Teores de nutrientes diminuem
Oferta não supre exigências nutricionais, principalmente
quanto a oferta de:
Proteína, cálcio, fósforo5
Assim, o acréscimo de fortificantes ao leite humano da própria
mãe ou de banco de leite torna-se necessário6-8
Devido a qualidade da proteína do leite humano, o ideal é
fortificá-lo com proteínas de origem homóloga, ou seja , do
próprio leite humano9
Objetivo
• Modificação do leite humano de banco de leite
por extração de gordura, lactose e liofilização,
com o objetivo de utilizá-lo como aditivo do leite
humano de banco de leite que ofereça nutrientes
de origem homóloga e na quantidade
recomendada para proporcionar crescimento e
desenvolvimento adequado em curto e longo
prazo.
Metodologia
• Para o preparo dos aditivos
líquido e em pó e
para a reconstituição dos aditivos propostos e
aditivo comercial (FM85) foi utilizado :Leite
humano de banco (período de lactação de 2
meses a 1 ano).
• O estudo foi realizado na Universidade Federal
do Mato Grosso do Sul (UFMS) e com
autorização pelo Comitê de Ética.
Metodologia
• Preparo do leite humano modificado:
• 40 amostras de 200ml
• 3 etapas: retirada da gordura, evaporação
para concentração dos nutrientes e retirada
da lactose e liofilização
Metodologia
Metodologia
•
PORTANTO:
• Grupo I - evaporado (100ml)
• Grupo II - liofilizado (100ml)
• Grupo III - FM85 na proporção de
• Análise das amostras – técnicas
5g%
descritas e recomendadas pelo Instituto
Adolfo Lutz14
Metodologia
• Comparação das variáveis:
• Teste ANOVA (análise de variância)
com pós-teste de Tukey
• Diferença significativa - p < 0,05
• Utilizou-se o Microsoft Excel 2003 para
o planilhamento dos dados e o Sigma
Start na versão 2.0
Resultados
Houve maior quantidade hidratos de carbono no leite
humano fortificado com FM85 e
maior quantidade de proteínas leite humano
fortificado com
suplemento liofilizado (suplemento homólogo)
Resultados
Houve maior quantidade de cálcio e fósforo no leite
humano
fortificado com FM85 em relação ao leite humano
com suplemento
Homólogo (liofilizado e evaporado)
Resultados
Não houve diferença significativa quanto
à osmolaridade entre o leite humano
com suplemento homólogo e o leite humano
fortificado com FM85
Resultados
Houve maior conteúdo calórico no leite
humano fortificado com FM85 em relação
ao leite humano fortificado
com proteína homóloga
Discussão
• A adequação da quantidade de nutrientes
oferecidos pelo leite de banco de leite e da própria
mãe é necessária para a proporcionar a
quantidade de nutrientes suficientes para o
crescimento e desenvolvimento adequados
5,8,16,17.
• A reconstituição do aditivo em pó em 100
mL de leite humano de banco de leite
propicia um volume de diluição maior com
níveis nutricionais e bioativos mais elevados
que o aditivo na forma líquida
Discussão
• Aditivo liofilizado: a técnica de liofilização requer
• maior investimento inicial, centrífuga refrigerada
e liofilizador
• Aditivo líquido:
• Baixo custo
• Fácil operacionalização
• Aditivo comercial
• Custo elevado (em um ano):
• 3 x aditivo líquido
• 1,5 x aditivo em pó
Discussão
• Lactose:
• Ideal: 3 a 12 g para cada 100 kcal e não
ultrapassar 8 g/100 mL17
• Os grupos I, II e III ofereceram
respectivamente 9,88 g/100 kcal, 10,03 g/100
kcal e 12,3 g/100 kcal de hidratos de carbono
Discussão
• Calorias:
• O grupo I oferece 101,7 a 135,6
kcal/kg/dia; o grupo II, 108,4 a 144,5
kcal/kg/dia; e o grupo III, 122,4 a 163,3
kcal/kg/dia, se forem utilizados volumes
de 150 a 200 mL/kg/dia
• Todos valores calóricos estão de acordo
com as recomendações nutricionais para
18
RNMBP
Discussão
•
Gordura:
•
•
Ideal: 3,8 a 11 g/kg/dia
O teor de gordura ofertado pelas amostras dos
grupos I e II foi de aproximadamente 5,53 g/100
kcal e o do grupo III foi de 5,16 g/100 kcal. Assim,
com um volume de dieta de 150 a 200 mL/kg/dia,
a quantidade aproximada de oferta de gordura é
de 5,6g/lg/dia a 11,3g/kg/dia18
Discussão
•
•
•
Aminoácidos:
Ideal: 3,8 a 4,0 g/kg/dia18
Dieta com suplemento na forma líquida irá fornecer 2,7
g/100 kcal (grupo I); com suplemento em pó, fornece 3,4
g/100 kcal; e com suplemento comercial, 2,4 g/100 kcal.
Todas fornecem quantidade dentro da referência para
nutrição de RNMBP e recém-nascido de extremo baixo
peso2,3
Discussão
•
Sódio: é necessário para manter a
tonicidade extracelular, influenciando no
balanço hídrico asdfequado, pré-requisito
para o crescimento e desenvolvimento21
•
•
•
Necessidade: 4 - 5 mEq/kg/dia
Grupos I e II: 2,4 mEq/kg/dia
Há necessidade de controle bioquímico
para RN com idade gestacional abaixo
de IG < 32 semanas com o uso de
fortificante homólogo3,16
•
Discussão
Cálcio e fósforo: as quantidade oferecidas pelos
suplementos homólogos estão abaixo das
recomendações nutricionais3,16,18
•
•
•
Necessidade: 200 a 250 mg/kg/dia de cálcio e
110 a 125 mg/kg/dia de fósforo3
Há exigência da oferta extra de aproximadamente
75 mg de cálcio e 35 mg de fósforo para cada 100
mL de leite (Grupos I e II)
O acréscimo desses minerais não mostrou
aumento significativo na osmolalidade do
suplemento homólogo (mostrou-se inferior ao leite
humano fortificado com FM85)
Discussão
• Osmolalidade:
• Grupos I, II e III em níveis toleráveis
• Grupos I e II:
• Menor risco de enterocolite necrosante
• Facilidade de absorção
• Imunoglobulinas
• Fatores de crescimento epidérmico
• Enzimas que hidrolizam fatores de
22
agregação plaquetária
Referência 23)
Discussão
• Os aditivos do grupo I e II são
superiores ao grupo do aditivo
comercial?
•
•
•
•
a evaporação não destrói por completo fatores imunológicos
a liofilização é um método de conservação de nutrientes,
com provável preservação das funções enzimáticas e
imunológicas
(referências 11,24)
Os tornam melhores em qualidade do que o aditivo
comercial.
Discussão
• Os aditivos do grupo I e II são superiores
ao grupo do aditivo comercial?
• a aquisição de evaporador, centrífuga refrigerada e liofilizador é investimento
inicial e único
•
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•
os aditivos industrializados são de alto custo
oferecerem quantidades significantes de proteína de origem homóloga
alcance das recomendações nutricionais de macronutrientes eleitas pelos
comitês internacionais de nutrição
Parecem ser bem indicados como aditivos do leite humano de banco de
leite ou da própria mãe.
Discussão
• Os aditivos do grupo I e II são superiores ao
grupo do aditivo comercial?
• Os suplementos homólogos propostos neste estudo poderão ser melhorados
quanto ao seu conteúdo energético de maneira controlada
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•
escolha de leite humano de banco com maior conteúdo energético e proteico
acréscimo de calorias e de ácidos graxos poliinsaturados
acréscimo de polímeros de glicose
Observaram-se benefícios para o crescimento do perímetro cefálico nos grupos
alimentados com leite humano acrescido de leite humano modificado
(referência 25)
Melhor qualidade dos aminoácidos ofertados pelo suplemento
homólogo
Discussão
• Os aditivos do grupo I e II são superiores
ao grupo do aditivo comercial?
•
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Melhores em qualidade do que o aditivo comercial.
Bem indicados como aditivos do leite humano dentro do contexto socioeconômico nacional e custo-benefício
Melhor qualidade dos aminoácidos ofertados pelo suplemento homólogo
Benefícios para o crescimento do perímetro cefálico
(referência 26)
•
Discussão
Estudos longitudinais em diferentes
centros de atendimento a recémnascidos pré-termo, que avaliem o
crescimento, tolerabilidade
gastrintestinal e desenvolvimento
em longo prazo de recém-nascidos
alimentados com leite humano de
banco adicionado de suplemento
homólogo, devem ser realizados
para comprovar os benefícios dessas
dietas
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REFERÊNCIAS EM FORMA DE LINKS para consultar Aqui e Agora!
1. Camelo JS Jr, Martinez FE. Dilemas nutricionais no pré-termo e repercussões na infância,
adolescência e vida adulta. J Pediatr (Rio J). 2005;81:S33-42. [pubmed/open access]
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1994;71:288-90. [pubmed/open access]
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4. Schanler RJ. Suitability of human miIk for the low-birth weight infant. Clin Perinatol. 1995;22:20722. [pubmed/open access]
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carbohydrate balances in the first two weeks of life. J Pediatr. 1981;99:617-24. [crossref]
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7. Schanler RJ. Evaluation of the evidence to support current recommendations to meet the needs of
premature infant: the role of human milk. Am J CIin Nutr. 2007;85:625S-628S.
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Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000343. [pubmed/open access]
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GR, Leone CR, Alves Filho N, Trindade Filho O, editores. Nutrição do recém-nascido pré-termo. Rio
de Janeiro: Medbook; 2008. p. 45-60.
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14. Instituto Adolfo Lutz. Normas analíticas do Instituto Adolfo Lutz: métodos
químicos e físicos para análise de alimentos. 4ª ed. Brasília: Ministério da Saúde;
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15. Shotts S. Statistics for health professionals. Philadelphia: W. B. Saunders
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Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br,
Dr. Paulo R. Margotto
Consultem também!
Dieta com leite humano exclusivo é associado com menor
taxa de enterocolite necrosante do que dieta com leite
humano fortificado com produto bovino ou fórmula
Autor(es): Sullivan S et al. Apresentação: Dra. Elba, Dra.Joseleide
de Castro Castro, Dr. Paulo R. Margotto
• Recém-nascidos pré-termos extremos
alimentados exclusivamente com leite
humano (leite humano fortificado com
proteína do leite humano) apresentam
significante redução da taxa de enterocolite
necrosante e enterocolite necrosante
cirúrgica
• Está disponível nova tecnologia com
fortificante do leite humano
NUTRIÇÃO DO PRÉ-TERMO: USO DO LEITE HUMANO E LEITE
HUMANO FORTIFICADO
Autor(es): Richard Schanler (EUA)
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São inúmeros os benefícios do leite humano (LH), entre os quais, as propriedades de defesa do LH, evitando
infecções nos RN. Os fatores bioativos do LH que ficam no trato intestinal são importantes porque evitam a
entrada de patógenos para o bebê e entre estes, citamos a IgA secretória, lactoferrina, citocinas ( estas têm
propriedades anti-inflamatórias), fator de ativação de plaquetas( em modelos animais este fator ativador de
plaquetas é degradado a acetilhidrolase, que protege da enterocolite necrosante), fatores de crescimento, entre
eles, o epidérmico que circula no trato intestinal e cobre pequenas áreas de lesão, protegendo o bebê da
enterocolite necrosante, nucleotídeos que potencializam o sistema imune, vitaminas e taurinas que são tróficas
para o trato intestinal.
Existem estudos que evidenciam diferenças dramáticas entre os RN alimentados com LH e aquelas
alimentados com fórmulas. Estudo realizado numa UTI do México , mostrou que os RN prematuros que
recebiam LH, não tiveram episódio de enterocolite necrosante e incidência baixa de infecção por
Sthaphylococcus aureus, não tiveram diarréia e muito menos uso de antibiótico, comparados com RN que
receberam fórmulas.
Quanto as proteínas:
O conteúdo proteico do LH declina do colostro até o leite humano maduro, mas as necessidades do prétermo não mudam e ao longo do tempo, estes RN vão desenvolvendo uma deficiência, se não ofertarmos
proteínas.
Quanto ao Na (sódio):
O que ocorre com a proteína é o mesmo que ocorre com o Na, que continua a decair com o tempo.
Inicialmente o teor de Na é adequado mas ao longo do tempo, esto não será suficiente e a hiponatremia com
certeza será manifestada nestes bebês.
Como gerenciar este baixo ganho de peso destes RN prétermos, preservando todas as qualidades abordadas inicialmente do leite humano?
Administrar mais calorias (usar mais leite posterior) A maior parte do leite, numa amamentação é
transferida nos primeiros 10 minutos
Avaliando o LH trazido do Hospital para alimentar nossos prematuros, vemos que a variabilidade no teor
de proteína e calorias é muito grande. Assim, é extremamente difícil lidar com esta grande variabilidade. Qual é
o resultado? Os RN pré-termos com LH da sua própria mãe não crescem tão bem quanto ao alimentado com
fórmula ( o crescimento do RN pré-termo é muito importante nos primeiros meses de vida ) e não podemos
deixar de lado.
Queremos encerrar dizendo que as propriedades nutricionais do RN pré-termo pode ser
preenchida com o LH fortificado e usamos o fortificante do LH para todos os prétermos alimentados com sonda, principalmente aqueles com peso < 1500g.
Enriquecimento do leite humano para recém-nascidos
pré-termos
Autor(es): Paulo R. Margotto
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O Leite Humano (LH) é o alimento ideal para o recém-nascido (RN)
humano tanto a termo como pré-termo pelas suas indiscutíveis
qualidades, do ponto de vista nutricional, imunológico e efeitos
psicológicos maternos. Os RN em uso de LH apresentam melhor
escore intelectual aos 8 anos de idade, menos retinopatia da
prematuridade e menos enterocolite necrosante.
Os dados relativos aos efeitos protetores do leite humano para o
RN de baixo peso são estimulantes. Pela proteção que confere a
alimentação com leite humano deve ser encorajada. O uso do leite
da própria mãe para estes RN é acompanhado de uma maior
velocidade de crescimento do que o uso de LH pasteurizado de
doadoras.
No entanto, a nutrição do RN de muito baixo peso (< 1500g e
especialmente < 1250g) na ausência do seu enriquecimento, não
alcança o objetivo nutricional que proporciona taxas de crescimento
intra-uterino e retenção de nutrientes. O crescimento linear e do
peso são menores nos RN pré-termos alimentados com leite de
sua própria mãe não enriquecido, em comparação com LH
enriquecido ou fórmula.
Leite humano exclusivo para o recém-nascido prétermo: evidências para o seu enriquecimento
Autor(es): Paulo R. Margotto
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A incidência de enterocolite necrosante é menor nos RN pré-termos alimentados com LH
(6 a 10 vezes maior nos RN pré-termos com fórmula), uma vez que este estimula o
crescimento e o desenvolvimento do intestino do RN pré-termo e a presença de fatores
imunológicos ,macrófagos, imunoglobulinas protegem da infecção.
Schanler e cl conduziram um estudo randomizado em um total de 100 RN (idade
gestacional média de 28 1 semana e peso ao nascer médio de 1,07  0,17 kg),
comparando resultados entre os grupos com LH enriquecido e com fórmulas específicas.
Os autores observaram significativamente menos sepse tardia e enterocolite no grupo de
RN com LH enriquecido x fórmula, além de menor tempo de hospitalização, apesar de
menor taxa de crescimento global. Esta comparação demonstra que a adição do LH
promove adequado status nutricional (a retenção pós-natal superou a taxa de acréscimo
intra-uterino de nitrogênio, fósforo, magnésio, zinco e cobre no grupo com LH
adicionado) sem comprometer as defesas do RN ou a tolerância alimentar. A menor
incidência de enterocolite necrosante e sepse tardia no grupo com LH enriquecido, duas
complicações freqüentes nestes RN , principalmente nas Unidades Neonatais brasileiras,
foi comparável com outros relatos dos efeitos protetores do LH nos pré-termos (o
efeito protetor está relacionado com o alto teor de IgA do LH). A proteção conferida ao
grupo LH enriquecido também se deve ao mais freqüente contato pele-pele entre a mãe
e o bebê no grupo do LH enriquecido (este contato pode estimular a produção de
anticorpos maternos para produzir o LH contendo anticorpos contra patógenos
nosocomiais equivalente à circulação enteromamária de células imunocompetentes).
Apesar da maior retenção de nitrogênio no grupo de LH adicionado, o crescimento foi
menor (os RN do grupo LH adicionado tinham menor peso que os RN do grupo
fórmula). Esta menor taxa de crescimento poderia ser detrimental se a hospitalização
fosse prolongada, o que não ocorre neste grupo com LH enriquecido. Os autores
concluem que os benefícios observados (menos enterocolite necrosante e sepse tardia e
menor hospitalização), superam a menor taxa de crescimento observada e sugerem que o
LH enriquecido deve ser promovido ativamente no RN pré-termo.
Avaliação da fortificação do leite humano a partir da primeira
alimentação: efeitos em lactentes com menos de 31 semanas
de idade gestacional
Autor(es): Tillman S et al. Apresentação:Alessandra Gelande de
Souza, José Noleto Salles Neto , Wendel Antônio, Paulo R. Margotto.
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Uma estratégia para atender às necessidades
nutricionais do bebê prematuro é fortificação do
leite humano.
O leite humano, considerado melhor fonte de
nutrição e melhor neurodesenvolvimento para todas
as crianças, no entanto nem sempre satisfaz a
demanda aumentada de proteínas e nutrientes
apresentadas pelos pré-termos.
Apesar deste estudo mostrar segurança no uso
de fortificante do leite humano na primeira
dieta, é seguro iniciar a partir de 15 dias e/ou
recebendo dieta >100ml/kg/dia
ASPECTOS IMUNOLOGICOS DO LEITE HUMANO
Autor(es): Magda Carneiro Sampaio (SP). Realizado por
Paulo R. Margotto
• A mãe que amamenta transfere ao
seu filho, na fase em que ele ainda
não desenvolveu seu sistema imune
a memória imunológica adquirida
nos seus 20 – 25 anos de vida.
O Leite Humano é a primeira vacina. A vacina é um reforço
Portanto....
• Nenhum recém-nascidos, independente da
sua idade gestacional, deveria correr o risco
de usar fórmulas, NO ENTANTO, em algum
momento da vida de alguns recém-nascidos,
devemos sim fortificar o leite humano
Ddo Victor Leonardo A. Queiroz, Dda Maria Clara de Melo Canedo, Dr. Paulo R. Margotto
e Ddo Marcos Filipe LM de Castro
ESCS!