ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO AO PROGRAMA DE RESIDÊNCIA
MÉDICA EM PEDIATRIA DO HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA –
HRAS/HMIB/SES/DF
COMPLICAÇÕES HEMORRÁGICAS DA
LEISHMANIOSE VISCERAL NA PEDIATRIA,
UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
José Ricardo de Faria Borges
Orientadora: Flávia de Assis Silva
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 4 de novembro de 2014
INTRODUÇÃO
• A Leishmaniose Visceral (LV) é uma doença
infecciosa sistêmica, uma importante endemia por
parte da Organização Mundial de Saúde, com
ampla distribuição geográfica e caracterizada pelo
alto potencial de letalidade. 1,9,24
• As principais causas imediatas de óbito foram
infecções e hemorragias que são as complicações
clássicas da doença e também compatíveis com
os resultados obtidos a partir de outros grupos em
diferentes populações. 5,6,7
Complicações Hemorrágicas da Leishmaniose Visceral na pediatria, uma revisão bibliográfica
INTRODUÇÃO
• O perfil clínico-laboratorial da LV deverá ser
investigado
clinico,
epidemiológico
e
laboratorialmente contudo é indispensável, na
confirmação da doença, saber identificar tais alterações
possibilitando uma rápida terapêutica e redução da taxa
de letalidade por complicações hemorrágicas. 1,9
• LV é o protótipo de uma disfunção imunológica
inespecífica (resultante do parasitismo das leishmanias
nos macrófagos) produzindo espectro amplo de
manifestações clínicas e imunológicas reversíveis com o
tratamento específico ou espontaneamente nos
indivíduos imunologicamente competentes. 2,3
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OBJETIVOS
• Estudar o perfil clínico-laboratorial a respeito das complicações
hemorrágicas da Leishmaniose Visceral.
• Descrever as complicações hemorrágicas na faixa pediátrica.
• Avaliar perfis laboratoriais com desordens hematológicas
expressivas em Leishmaniose Visceral.
• Elucidar os fenômenos hemorrágicos (FH) como importantes
marcadores de prognóstico e de gravidade.
• Fazer correlação clinica e laboratorial com a severidade da
doença.
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DISCUSSÃO
• O comprometimento imunológico, com complicações
infecciosas, e o plaquetário, com manifestações
hemorrágicas, despontam como principais colaboradores ao
aumento progressivo da letalidade da LV. 10
• O Calazar pode evoluir para formas graves com expressivas
desordens
hematológicas:
Pancitopenia
(anemia,
trombocitopenia e leucopenia com neutropenia, marcada
eosinopenia e uma relativa linfocitose e monocitose),
hemólise, fibrinólise, entre outras. 1,3,9,11,12,32
• Geralmente as hemorragias são conseqüentes à
plaquetopenia ao hemograma e, formas clínicas mais
encontradas de epistaxe e gengivorragia podem evoluir de
forma exuberante e potencialmente fatal ao estado final da
doença. 11
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DISCUSSÃO
• A diminuição dos níveis de hemoglobina pode ter origem
multifatorial, podendo decorrer de bloqueio de produção da medula,
sequestro esplênico, hemólise imune (autoanticorpos e complexos
imunes), infecções concomitantes (parasitoses intestinais, ascaridíase
e a ancilostomíase) e carência nutricional (deficiência de ferro, ácido
fólico e vitamina B12). 1,3,11
• Neutropenia, Trombocitopenia e Anemia não são consequências do
esgotamento celular de medula óssea por infiltração de Leishmania.
• Os dados sugerem que eles são uma consequência da inflamação
sistêmica. Por exemplo, IL-6, foi demonstrado ser a citocina principal
indutor de neutropenia, mas isso não é peculiar para LV, uma vez que
não ocorrem em pacientes com bacteremia trombocitopênica. 14
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DISCUSSÃO
• No trabalho de Edler et. al (um estudo transversal, no Hospital
Universitário de Sergipe) avaliou as manifestações
hemorrágicas: conclui que os pacientes com hemorragia estão
presentes de forma significativa e os pacientes que
sangravam têm menos média de idade e relação direta do
tempo entre o início dos sintomas e tratamento e a magnitude
da esplenomegalia.10
• Takeguma, em sua analise de serie de casos entre
Janeiro/2007 a Agosto/2012 (n: 119, 71% eram do sexo
masculino e 29% eram do sexo feminino): detectou-se maior
letalidade nos casos em que os pacientes apresentaram
quadro de hemorragia e que demonstravam casos clínicos
mais duradouros. 17
• Levaram a óbito: sangramento (75%), edema (15%), infecção (13%),
icterícia (9%). 17
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DISCUSSÃO
• Silva, sob sua analise de serie de casos entre Setembro/1998
a Setembro/2002 (n: 54 sendo que 59% eram do sexo
masculino e 41% eram do sexo feminino): 49/44 sem
complicações, 11/44 se tornaram neutropênicos febris. 6/44:
insuficiência hepática e suas conseqüências, como
sangramento e encefalopatia hepática. 4/44: sangramento com
hemorragia digestiva alta, gengivorragia, hematúria. 2/44:
anemia hemolítica auto-imune e cirrose hepática. 18
• As causas dos óbitos foram ligados à insuficiência hepática e
suas complicações, principalmente o sangramento. 18
Complicações Hemorrágicas da Leishmaniose Visceral na pediatria, uma revisão bibliográfica
DISCUSSÃO
(Sampaio et al). 19
O presente estudo descreve 4 clínicas: sangramento de mucosas, icterícia, dispnéia,
suspeita de co-infecção bacteriana e 2 variáveis ​laboratoriais (neutropenia e
trombocitopenia graves) como preditores independentes de risco de morte, em crianças
e adolescentes < 15 anos. 19
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DISCUSSÃO
Variáveis laboratoriais:
a) Leucopenia severa (≤ 2.500 / mm3);
Neutropenia grave (contagem de neutrófilos < 500 / mm3);
b) Anemia grave (hemoglobina, 5 g / dL);
c) Trombocitopenia grave (contagem de plaquetas < 50,000 / mm3). 19
Complicações Hemorrágicas da Leishmaniose Visceral na pediatria, uma revisão bibliográfica
DISCUSSÃO
• Os preditores de morte identificados no
presente estudo (icterícia, dispnéia, suspeita
de co-infecção bacteriana, sangramento de
mucosa, neutropenia e trombocitopenia
grave)
podem
ser
associados
pelo
envolvimento agressivo da medula óssea, mas
também parecem ser representarem uma
resposta grave, desequilibrada sistemicamente
para o patógeno. 19
Complicações Hemorrágicas da Leishmaniose Visceral na pediatria, uma revisão bibliográfica
DISCUSSÃO
• Em um estudo a partir do Nordeste do Brasil
(Teresina, Piauí) crianças e adultos foram incluídos
em um estudo caso-controle estudo.
• A diarréia, icterícia, febre por mais de 60 dias e
hematócrito (Htc) ≤ 20% foram encontrados para ser
significativamente associada com morte por LV em
um modelo de regressão logística múltipla. Dos seis
fatores identificados neste estudo, apenas icterícia e
síndrome hemorrágica foram previamente relatado
por outros grupos. 5,6,19
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DISCUSSÃO
• As transfusões de sangue devem ser realizadas somente se
extremamente necessárias, visto que há tendência a
normalização dos níveis de hemoglobina com tratamento
especifico.
• Nos casos de numero de granulócitos inferior a 500/mm3, o que
não é infrequente, é importante associação de antibacterianos
de amplo espectro. TAP é reservado aos casos de sangramento
ativo, e suspeita de insuficiência hepática. 1, 10,11
• A transfusão de plaquetas deverá ser bem avaliada, pois poderá
ser profilática (visa prevenir hemorragias) ou terapêutica
(corrigir um distúrbio hemostático que pode ser a causa da
hemorragia). 11
Complicações Hemorrágicas da Leishmaniose Visceral na pediatria, uma revisão bibliográfica
CONCLUSÃO
• A doença acomete principalmente pessoas jovens, com
menos de 10 de idade. 1,
• A Leishmaniose Visceral deve ser incluída nos diagnósticos
diferenciais em pacientes com anemia, leucopenia,
trombocitopenia, pancitopenia ou coagulação intravascular
disseminada em particular nas áreas geográficas onde a
doença ainda é endêmica. 29
• É salutar pensar em diagnósticos diferenciais como patologias
clínicas de exclusão ao diagnóstico. 24
• O parasitismo ocasiona alterações expressivas ao nível da
resposta imune celular: deficiência de Interferon gama (IFN γ) e produção aumentada de TNF e IL-I, além da acentuada
disproteinemia, responsável pelas manifestações clinicas e
laboratoriais marcantes que caracterizam a moléstia. 1, 2,3, 24
CONCLUSÃO
• A anemia mostra características de uma anemia de
inflamação crônica, no entanto é mais grave sendo
acompanhado por leucopenia e trombocitopenia. 14
• Os marcadores prognósticos e de gravidade constituem
importantes marcadores de prognóstico nos casos de LV:
podem ser úteis para informar decisões clínicas
(tratamento com segurança, transferência para centros de
referência etc). 1,5
• Pacientes de alto risco podem beneficiar de intervenções
tais como: uso precoce de antibióticos de amplo espectro
ou transfusão de hemoderivados. 5
Referências Bibliográficas
Pesos dos fatores para cálculo dos escores aplicáveis a
pacientes maiores de 2 anos
Variável
Idade
2-20 anos
20-40 anos
>40 anos
Sangramento
1-2 sítios
3-4 sítios
5-6 sítios
Aids
Edema
Icterícia
Dispneia
Infecção bacteriana
Peso da variável no Peso da variável no modelo
modelo clínico
clínico e laboratorial
1
2
1
2
1
2
3
2
1
1
1
1
1
2
3
3
1
1
1
1
Leucócitos abaixo de 1.500/mm 3
-
2
Plaquetas abaixo de 50.000/mm 3
Insuficiência renal
Pontuação máxima
11
3
3
20
Recomendações clínicas para redução da letalidade (MS 2011)
Complicações Hemorrágicas da Leishmaniose Visceral na pediatria, uma revisão bibliográfica
Pesos dos fatores para cálculo dos escores aplicáveis a
pacientes menores de 2 anos
Variável
Idade
< 12 meses
> 12 meses
Sangramento
1-2 sítios
3-4 sítios
5-6 sítios
Edema
Icterícia
Dispneia
AST ou ALT acima de 100 UK/L
Pontuação máxima
Peso da variável no Peso da variável no modelo
modelo clínico
clínico e laboratorial
1
0
1
0
1
2
4
1
1
1
8
1
2
4
2
1
3
11
Recomendações clínicas para redução da letalidade (MS 2011)
Complicações Hemorrágicas da Leishmaniose Visceral na pediatria, uma revisão bibliográfica
À Equipe de funcionários, preceptores e staffs da
Emergência, Infectologia, Pneumologia, Gastroenterologia,
Hematologia, Endocrinologia, Neurologia, Dermatologia,
Genética, Hepatologia, Crescimento e Desenvolvimento,
Cirurgia Pediátrica, UTI Pediátrica e Neonatal por mim
orientar com enorme paciência, dedicação e sabedoria ao
médico-residente em sua formação profissional.
Meu muito obrigado!!!
Drs. Flávia, Paula Balduíno, José Ricardo, Filipe, Paulo R. Margotto e Ricardo