Reconhecendo Riscos de Falência Terapêutica
da Pneumonia Adquirida na Comunidade
Paulo José Zimermann Teixeira
Pavilhão Pereira Filho – Santa Casa de Porto Alegre
UFRGS - Feevale
CONTEÚDOS PATOLÓGICOS
CÉLULAS NEOPLÁSICAS
EXSUDATO
TRANSUDATO
SANGUE
TECIDO DE GRANULAÇÃO
MATERIAL TESAURÓTICO
Falência Terapêutica em PAC
► Prevalência
 10-24% em pacientes hospitalizados
 7% em pacientes ambulatoriais
Arancibia et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:154-160.
Menendez et al. Thorax 2004; 59:960-965.
Roson et al. Arch Intern Med 2004; 164:502-508.
Fantin et al. Chest 2001;120: 185–92.
Minogue et al. Ann Emerg Med 1998;31:376–80.
► Mortalidade
25-43%
Arancibia et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:154-160.
Menendez et al. Thorax 2004; 59:960-965.
Definições

Definições mais aceitas
Ambulatoriais

Necessidade de internação ou troca de antibióticos
Hospitalizados

Fracasso terapêutico precoce

Fracasso terapêutico tardio





< 72h de antibióticos;
choque séptico e/ou VM.
>72h de antibióticos;
febre + sintomas respiratórios;
choque séptico e/ou VM.
Falta de resposta ou piora clínica após o início do tratamento
Infecciosas
Não infecciosas
ICC, TEP
Neoplasia
Sarcoidose
Hemorragia
Pneumonites, …
Relacionadas
ao patógeno
Resistência
Incomuns
- micobactérias
- nocardia
- fungos
- vírus
Relacionadas
ao tratamento
ATB incorreto
Dose incorreta
Má adesão
Reação ao ATB
Outras
Relacionadas
ao hospedeiro
Fatores locais
- obstrução
- corpo estranho
Complicações
- superinfecção
- empiema
Resposta inadequada
Troca de antibiótico ou aumento de espectro pode ser insuficiente!
Falta de resposta ou piora clínica após o início do tratamento
Infecciosas
Não infecciosas
ICC, TEP
Neoplasia
Sarcoidose
Hemorragia
Pneumonites, …
História clínica, TC
tórax, ecocardio,
testes sorológicos,
broncoscopia, biopsia
pulmonar.
Relacionadas
ao patógeno
Resistência
Incomuns
- micobactérias
- nocardia
- fungos
- vírus
História clínica, fatores
de risco para patógenos
atípicos, revisar micro
inicial, rever adequação
do tratamento.
Relacionadas
ao tratamento
ATB incorreto
Dose incorreta
Má adesão
Reação ao ATB
Epidemiologia, sorologia
(leptospira, fungos, coxiella,
vírus), culturais, biopsia
pulmonar.
Outras
Relacionadas
ao hospedeiro
Fatores locais
- obstrução
- corpo estranho
Complicações
- superinfecção
- empiema
Resposta inadequada
História clínica, revisar
micro, Rx / US/ TC
tórax, broncoscopia.
Antimicrobial Treatment Failures in Patients with Community-acquired
Pneumonia. Causes and Prognostic Implications.
Arancibia et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:154-160.
►
Objetivo primário
 Avaliar causas de fracasso terapêutico em PAC.
►
Métodos
 Base derivada de coorte prospectiva, 16 meses, pacientes consecutivos.
 Definição de fracasso:
► Persistência
de febre e sintomas clínicos após 72h;
► Insuficiência
►
ventilatória e/ou choque séptico após 72h.
n=49/444 (11%) de fracasso terapêutico.
Antimicrobial Treatment Failures in Patients with Community-acquired
Pneumonia. Causes and Prognostic Implications.
Arancibia et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:154-160.
Causas de fracasso





Infecção primária
Infecção persistente
Infecção nosocomial
Não infecciosa
Não diagnóstica
10 (20%)
13 (26%)
11 (22%)
9 (18%)
11 (22%)
Rendimento diagnóstico
- hemocultura 6%
- sorologia 11%
- escarro 17%
- AT 41% PSB 40%, BAL 42%, BX 57%
Antimicrobial Treatment Failures in Patients with Community-acquired
Pneumonia. Causes and Prognostic Implications.
Arancibia et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:154-160.
Mortalidade x Causas de
Falência Terapêutica
►
Mortalidade: 43%
►
Fatores prognósticos:
6
 APACHE II >14
 Infecção nosocomial
Community-acquired pneumonia:
Causes of treatment failure in patients enrolled in clinical trials.
Genne D et al.
Clin Microbiol Infect 2003;9:949-54.
►
Objetivo
 Avaliar causas de fracasso terapêutico de PAC em estudos clínicos.
►
Métodos
 Revisão sistemática.
 Medline 1990-1997, estudos prospectivos, randomizados.
 Definição de fracasso.
► Persistência
de febre após 72h;
► Insuficiência ventilatória e/ou choque séptico;
► Necessidade de modificação do esquema terapêutico;
► Isolamento de patógeno resistente associado a piora clínica;
► Morte;
► Descontinuação da terapia.
►
►
82 estudos clínicos
n=479/3048 (16%) de fracasso terapêutico.
Community-acquired pneumonia:
Causes of treatment failure in patients enrolled in clinical trials.
Genne D et al.
Clin Microbiol Infect 2003;9:949-54.
Causas de fracasso
Indefinida
274 (57%)
Efeito adverso antibiótico
146 (30%)
Patógeno resistente
28 (6%)
Morte
16 (3%)
Infecção nosocomial
7 (2%)
Empiema pleural
4 (1%)
Causes and Factors Associated With Early Failure in Hospitalized Patients
With Community-Acquired Pneumonia
Rosón et al. Arch Intern Med. 2004;164:502-508
►
Objetivo primário
 Identificar e categorizar causas e fatores preditores de fracasso precoce.
►
Métodos
 Estudo de coorte prospectiva, 1995-2000, pacientes consecutivos.
 Definição de fracasso
► Piora
clínica ou radiológica em 48 a 72 h, levando a troca de antibiótico ou
realização de procedimento invasivo diagnóstico ou terapêutico.
►
n=81/1383 (6%) de fracasso precoce
Causes and Factors Associated With Early Failure in Hospitalized Patients
With Community-Acquired Pneumonia
Rosón et al. Arch Intern Med. 2004;164:502-508
►
Causas comuns de fracasso
Pneumonia progressiva
Empiema pleural
Falta de resposta
Sepse
Infecção nosocomial

54 (67)
18 (22)
13(16)
9 (11)
3 (4)
Resposta vs. fracasso
Legionella pneumophila 6% vs 21%, 0.001
Bacilos gram-negativos 1% vs 4%, 0.03
Streptococcus pneumoniae 23% vs 22%
Haemophilus influenzae 6% vs 5%
Agentes atipicos 4% vs 4%
80
60
Fracasso
Resposta adequada
40
20
0
BL
M
FQ
BL+M BL+FQ Outras
Causes and Factors Associated With Early Failure in Hospitalized Patients
With Community-Acquired Pneumonia
Rosón et al. Arch Intern Med. 2004;164:502-508
Preditores Independentes de Fracasso Terapêutico
Fator de risco
OR (IC 95%)
Idade > 65 anos
0.35 (0.21-0.60)
PSI classe IV-V
2.75 (1.60-4.84)
Pneumonia multilobar
1.81 (1.12-2.92)
Pneumonia Legionella
2.71 (1.37-5.34)
Pneumonia Gram-negativo
4.34 (1.04-18.00)
Terapia discordante
2.51 (1.61-3.94)
Risk factors of treatment failure in community acquired
pneumonia: implications for disease outcome
Menendez et al. Thorax 2004;59:960–965
►
Objetivo primário
 Identificar fatores associados a fracasso terapêutico precoce e tardio.
►
Métodos
 Coorte prospectiva, multicêntrica.
 Definição de fracasso
►
Precoce: < 72h, choque séptico, ventilação mecânica, progressão radiológica ou novo foco
infeccioso.
►
Tardio: > 72h, persistência de febre + sintomas, choque séptico, ventilação
mecânica, progressão radiológica ou novo foco infeccioso.
►
n= 215/1424 (15%) de fracasso terapêutico
 n=134 (9%) precoce
- n=81 (6%) tardio
Risk factors of treatment failure in community acquired
pneumonia: implications for disease outcome
Menendez et al. Thorax 2004;59:960–965
Causas de Falência Terapêutica
50
Não diag nós tica
40
Não infeccios a
Infeccios a
30
20
10
0
Risk factors of treatment failure in community acquired
pneumonia: implications for disease outcome
Menendez et al. Thorax 2004;59:960–965
Fatores Preditores de Fracasso Terapêutico – Análise Multivariada
Protetores
Vacina influenza
DPOC
Uso de quinolona
Risco
Hepatopatia
Derrame pleural
Multilobar
Cavitação
Classe Fine
Leucopenia
Hiponatremia
Fracasso
OR (IC 95%)
Precoce
OR (IC 95%)
0.3 (0.2-0.6)
0.6 (0.4-0.9)
0.5 (0.3-0.9)
0.2 (0.1-0.4)
2.0 (1.1-3.5)
2.7 (1.8-4.2)
2.1 (1.4-2.9)
4.1 (1.3-13.5)
1.3 (1.1-1.5)
3.7 (1.4-10.2)
2.6 (1.6-4.3)
2.2 (1.4-3.2)
5.2 (1.4-18.2)
1.2 (1.1-1.5)
5.9 (2.2-15.3)
1.6 (1.1-2.4)
Tardio
OR (IC 95%)
2.4 (1.1-5.0)
2.6 (1.5-4.6)
1.7 (1.1-2.9)
1.4 (1.1-1.8)
Risk factors of treatment failure in community acquired
pneumonia: implications for disease outcome
Menendez et al. Thorax 2004;59:960–965
Fracasso
Respondedores
p
Complicações (%)
69
23
< 0,001
Admissão em UTI (%)
26
4
< 0,001
18+14
9+6
< 0,001
25
2
< 0,001
Tempo internação (dias)
Mortalidade (%)
Implicações no Prognóstico

Fracasso terapêutico OR 11 (IC95% 6.3-19.1)

Fine IV-V OR 3.7 (IC 95% 2.6-5.2)
Analysis of factors that contribute to treatment failure in patients
with community-acquired pneumonia
Genne et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2006) 25: 159–166
►
Objetivo primário
 Identificar causas e fatores preditivos de fracasso terapêutico.
►
Métodos
 Coorte prospectiva, Hospital de Geneva, observacional, 1997-2001.
 Definição de fracasso
► Febre > 3 dias com deterioração clinica (piora da dispneia + redução
PaO2 ou aumento leucograma)
► Deterioração clinica necessitando modificação do antibiótico
(microbiologia discordante ou evento adverso significativo)
► Morte apos 48h de tratamento
►
n= 62/224 (28%) de fracasso terapêutico
Analysis of factors that contribute to treatment failure in patients
with community-acquired pneumonia
Genne et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2006) 25: 159–166
Características gerais
Causas de fracasso terapêutico
►



Idade média
Co-morbidade
Fine IV-V
73 anos
2 mediana
63%
►
►
►
►
►
Diagnóstico incorreto 3 (5)
Resposta inadequada 12 (20)
Empiema 8 (13)
Infecção nosocomial 4 (7)
Evento adverso de droga 11 (18)
Patógenos não cobertos 10 (16)
►
►
►
►
►
Enterobacter cloacae
Pneumocystis carinii
Mycobacterium tuberculosis
Actinomyces israelii
Legionella pneumophilia
Analysis of factors that contribute to treatment failure in patients
with community-acquired pneumonia
Genne et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2006) 25: 159–166
Fatores de risco para fracasso
Analise multivariada
 Neoplasia
– OR 3.25 (1.11–9.56) p=0.032

Aspiração
– OR 2.97 (1.29–6.86) p=0.011

Neuropatia
– OR 2.34 (1.07–5.13) p=0.033

Monocitose (>500/mm2)
– OR 0.40 (0.20–0.80), p=0.010
Evolução Desfavorável
?
RESPOSTA INFLAMATÓRIA EXAGERADA
Incidence,Etiology,Timing and Risk Factors for Clinical Failure in Hospitalized Patients
With Community-Acquired Pneumonia
Aliberti S et al., CHEST 2008;134:955-962
Etiologias da Falência Clínica
•500 pacientes estudados
retrospectivamente
•Falência clínica em 67(13%)
Relacionada a PAC 81%
Não relacionada
13%
Pacientes n(%)
Falência Clínica relacionada a PAC (n=54)
Sepse grave
18(33)
Infarto Agudo do Miocárdio
15(28)
Pneumonia progressiva
10(19)
Exacerbação da Insuficiência Cardíaca
5(9)
Arritmia cardíaca
2(4)
Endocardite
1(2)
Empiema
1(2)
EABC
1(2)
Embolia Pulmonar
1(2)
Tampão de secreção
1(2)
Falência Clínica não relacionada a PAC (n=9)
Pneumonia adquirida no Hospital
4(45)
Pneumotórax iatrogênico devido a CVC
1(11)
Insuficiência respiratória induzida por benzodiazepínico
1(11)
Hemorragia digestiva
1(11)
Hemorragia iatrogênica do espaço pleural
1(11)
Aspiração do conteúdo gástrico
1(11)
Incidence,Etiology,Timing and Risk Factors for Clinical Failure in Hospitalized Patients
With Community-Acquired Pneumonia
Aliberti S et al., CHEST 2008;134:955-962
Menos provável de fracassar
Mais provável de fracassar
◊
◊
Idade > 65 anos
ICC
CURB-65 3,4 e 5
Hipotensão
Alteração troca gasosa
pH<7,35
Hipotermia
Derrame pleural
Plaquetas < 100 000 cel/L-1
Sódio < 130 mmol/L
2,63 (1,1-6,2) 0,027
2,19 (1,1-4,3) 0,022
0,88 (0,3–2,4) 0,781
5,29 (1,9-15 ) 0,001
2,58 (1,3-4,9) 0,005
5,75 (2,1-15,6)0,001
5,59 (1,3-23,3)0,019
2,86 (1,4-5,9) 0,005
4,85 (1,8-13,3)0,002
2,64(0,9-7,9) 0,083
◊
◊
◊
◊
◊
◊
◊
0
1
◊
5
OR (IC95%) p
10
Odds Ratio e 95% de IC
15
20
Markers of Treatment Failure in Hospitalized
Community-acquired Pneumonia
Menendez R, Cavalcanti M, et al. Thorax 2008;59:960–965
►
Objetivo primário
 Padrão de resposta inflamatória sistêmica em pacientes hospitalizados por
PAC e determinar a relação com fracasso terapêutico.
►
Métodos
 Coorte prospectiva, 2 centros, 2003 a 2004.
 Definição de fracasso
► Precoce:
<72h
► Tardio: > 72h
 TNFα, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, PCR e PCT: admissão e 72h.
►
n= 84/453 (18%) de fracasso terapêutico
 n=38 (8%) precoce
- n=46 (10%) tardio
Markers of Treatment Failure in Hospitalized
Community-acquired Pneumonia
Menendez R, Cavalcanti M, et al. Thorax 2008;59:960–965
Preditores de Fracasso Terapêutico – Analise Multivariada
Medidas
Fracasso
OR (IC 95%) P
Precoce
OR (IC 95%) P
Tardio
OR (IC 95%)
Dia 1
IL-6
IL-8
PCR
PCT
Fine IV-V
1.9 (1.1-3.4) 0.02
2.2 (1.3-3.9) 0.003
2.6(1.5-4.6) 0.001
…..................…
1.7(1.1-2.9) 0.04
…..................…
…..................…
2.6(1.2-5.5) 0.01
2.7(1.3-5.8) 0.01
2.6(1.2-5.9) 0.01
2.3(1.1-4.7)
0.02
2.8(1.4-5.7)
0.003
2.6(1.3-5.3)
0.009
…..................…
…..................…
Dias 1 e 3
IL-6 D3
PCR D3
Fine IV-V
2.6 (1.3-5,3) 0.005
3.4 (1.7-6.7) 0.001
1.9 (1.1-3.6) 0.04
…..................…
…..................…
…..................…
4.2(1.8-9.6)
0.001
4.8(2.1-11.2) 0.0001
…..................…
P
Markers of Treatment Failure in Hospitalized
Community-acquired Pneumonia
Menendez R, Cavalcanti M, et al. Thorax 2008;59:960–965
PCR
PCR + Fine IV-V
PCT
PCT + Fine IV-V
PCR + PCT
PCP + PCT + Fine
S
54%
45%
57%
45%
45%
37%
Fracasso Precoce
E
VPP
72%
16%
87%
23%
75%
17%
85%
22%
89%
28%
94%
38%
VPN
94%
94%
95%
94%
95%
94%
Conclusões
► Todos
os pacientes devem ser sistematicamente
avaliados quanto à evolução clínica, incluindo
pacientes ambulatoriais.
► Diante
da suspeita de falência terapêutica deve-se
inicialmente revisar a história clínica e novos métodos
diagnósticos podem ser necessários.
►A
proteína C reativa e a procalcitonina podem ser
utilizados como marcadores prognósticos e de fracasso
terapêutico.
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