UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO
FACULDADE DE PSICOLOGIA E FONOAUDIOLOGIA
Mestrado em Psicologia da Saúde
ANA EDINA DE MELO SAMPAIO
AS ESCALAS WECHSLER NO DIAGNÓSTICO
NEUROPSICOLÓGICO DE CRIANÇAS COM DISTROFIA
MUSCULAR DE DUCHENNE
São Bernardo do Campo
2004
ii
UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO
FACULDADE DE PSICOLOGIA E FONOAUDIOLOGIA
Mestrado em Psicologia da Saúde
ANA EDINA DE MELO SAMPAIO
AS ESCALAS WECHSLER NO DIAGNÓSTICO
NEUROPSICOLÓGICO DE CRIANÇAS COM DISTROFIA
MUSCULAR DE DUCHENNE
Dissertação apresentada à Faculdade de Psicologia
e Fonoaudiologia da Universidade Metodista de
São Paulo como parte dos requisitos para obtenção
do título de Mestre em Psicologia da Saúde
Orientadora: Prof° Drª.Vera Barros de Oliveira
São Bernardo do Campo
2004
AS ESCALAS WECHSLER NO DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO DE
CRIANÇAS COM DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE
ANA EDINA DE MELO SAMPAIO
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________________
Presidente
______________________________________________
1° Examinador
_____________________________________________
2° Examinador
Dissertação defendida e aprovada em: ___/___/___
Ao Lázaro, companheiro de todas as horas;
As nossas filhas Janaina e Juliana, as alegrias que florecem
e dão sentido à minha existência.
AGRADECIMENTOS
À professora Drª Vera Barros de Oliveira, pela orientação, dedicação, paciência e apoio
incondicional e, principalmente, por acreditar que eu conseguiria, sendo que, nos momentos
de vacilações mostrava-me que as dificuldades fizeram-se para serem vencidas, os meus mais
sinceros agradecimentos.
Às professoras Doutoras Eda Custódio e Elsa Antunha pelas sugestões e propostas que foram
feitas no exame de qualificação as quais me permitiram melhorar esta pesquisa.
À psicóloga Beatriz H. Lefèvre, amiga, mestra e mentora, pela participação expressiva na
minha carreira, o meu muito obrigado.
À psicóloga Vânia de Castro, pelo carinho, amizade e incentivo a continuar buscando o meu
crescimento pessoal.
À psicóloga Drª Vivian Maria Andrade, amiga de todas as horas, pela sinceridade de nossa
amizade acima de qualquer outra coisa.
À psicóloga Drª Carmen Flores, pela amizade, parceria, incentivo, nesta e em outras
jornadas.
Á fisioterapeuta Elaine Ferrão, pela amizade e parceria nesta trajetória em busca de nosso
crescimento pessoal.
Ao Daniel Seiti Kiyomura, pela disponiblidade carinhosa na ajuda da organização gráfica
desta pesquisa.
À Drª Conceição Campanário, pelo convite e oportunidade da parceria neste trabalho com
os pacientes portadores da Distrofia Muscular de Duchenne, atendidos na Escola Paulista de
Medicina.
Ao Dr. Acari de Souza Bulle de Oliveira, pela atenção e todo suporte necessário para a
realização deste trabalho junto a Escola Paulista de Medicina.
A todos os amigos que, com paciência e carinho, conseguiram suportar-me, nestes dois anos,
ouvindo-me falar de minha pesquisa.
À minha querida mãe que sempre esteve presente, me incentivando e vibrando com as
minhas conquistas, nunca me deixando vacilar.
Aos pacientes, razão de minha busca, minha eterna gratidão ......
“O mistério pode se manifestar através de todas as coisas... e você
está sempre se dirigindo ao mistério transcedente, através das circunstâncias
da sua vida verdadeira... hoje, tendemos a pensar que os cientistas detêm todas as
respostas. Mas os maiores entre eles dizem-nos: Não, não temos todas as respostas.
Podemos dizer-lhes como acoisa funciona, mas não o que é”.
Joseph Campbell
RESUMO
SAMPAIO, A.E.M.- As Escalas Wechsler no diagnóstico neuropsicológico de crianças com
Distrofia Muscular de Duchenne. São Paulo, 2004, .....pp. Dissertação de mestrado de
Psicologia e Fonoaudiologia. Universidade Metodista de São Paulo.
Esta pesquisa teve por objetivo fazer uma avaliação neuropsicológica das funções
cognitivas de crianças com Distrofia Muscular de Duchenne. Avaliou dez meninos, com
idade entre seis e quinze anos. Utilizou-se da Escala de Inteligência Wechsler para crianças,
WISC III, fazendo uma análise quantitativa e qualitativa dos dados. Os resultados
quantitativos indicaram QIV muito diversificado entre os sujeitos, variando entre 53 e 97,
sendo o QIVM = 77.4. A mesma variação foi observada no QIE, com resultados variando
entre 57 e 88, com QIEM=71.2. O QITM foi de 71.4. . Esses resultados localizam-se na faixa
limítrofe, dentro das variações normais da inteligência. A análise qualitativa fatorial segundo
Figueiredo, registrou maior rebaixamento no fator III, Resistência à Distração, seguido do
fator IV, Velocidade de Processamento. Na Escala Verbal, os subtestes que implicavam em
utilização da Memória foram os mais comprometidos, comprovando pesquisas anteriores. Na
Escala de Execução, o maior prejuízo observado foi devido à dificuldade em códigos e
símbolos, sob pressão de tempo. Não foi observada nas crianças com resultados mais baixos,
diferença significativa entre o QIV e o QIE. A transposição dos dados para a leitura
neuropsicológica utilizou-se do diagrama de McFie. A grande diversidade dos resultados
individuais recomenda estudos posteriores.
ABSTRACT
SAMPAIO, A.E.M. - The Wechsler Scales in the neuropsychological diagnosis of Duchenne
Muscular Dystrophy children's. São Paulo, 2004, .....pp. Dissertation (Máster degree).
Psychology and Speech-Language Therapy College University Metodista of São Paulo.
This study aimed at a neuropsychological assessment of the cognitive functions in
children aged six to fifteen. The Wechsler Intelligence Scale of Children, WISC III, was
applied in a quantitative and qualitative analyses of the data. The quantitative results showed a
VIQ with great variation between the individuals, ranging from 53 to 97 with average VIQ =
77.4. The same variation was observed in the PIQ, with results ranging between 57 and 88,
with average PIQ = 71.2. The average Full Scale IQ was 71.4. These results are on the lower
limit range in the normal intelligence variation. The factor qualitative analysis, according to
Figueiredo, showed the most pronounced decrease in factor 3, Resistance to the Distraction
followed by factor 4, Processing Speed. In the Verbal Scale, the subtests implying the use of
memory were the most affected, confirming previous studies. In the Performance Scale, the
biggest deficit observed was due to the difficulty with timed Coding and Symbol. No
significant difference between the VIQ and the PIQ was observed in the children with the
lowest scores. McFie's diagram was used to compare with the WISC III results for the
neuropsychological analysis. The great variation of individual results asks for further
research.
SUMÁRIO
1 - INTRODUÇÃO .................................................................................................................29
1.1 Fundamentação Teórica....................................................................................................33
1.1.2
Avaliação Neuropsicológica e os Testes de Inteligência com enfoque nas Escala
Wechsler..................................................................................................................... 46
1.1.2.1 Os testes de Inteligência ............................................................................................. 47
1.1.2.2 Aspectos clínicos e neuropsicológicos gerais dos subtestes da Escala de Inteligência
Wechsler para criança Terceira Edição - WISC III.................................................... 51
1.1.2.2.1 Histórico das Escalas Wechsler...............................................................................51
1.1.2.2.2 A Estrutura Geral do WISC III...............................................................................54
1.1.2.2.3 Os Subtestes que Integram o WISC III ................................................................. 60
1.1.2.2.4 Interpretação dos Resultados do WISC III ........................................................... 86
1.1.3 As Funções Mentais Superiores .................................................................................... 92
1.1.3.1 As Funções Cognitivas - memória, função motora, atenção e linguagem .................97
1.1.3.1.1 Os Domínios da Memória ....................................................................................... 97
1.1.3.1.2 Função Motora....................................................................................................... 105
1.1.3.1.3 Atenção.................................................................................................................. 107
1.1.3.1.4 Linguagem .............................................................................................................109
1.1.4 O Exame Neuropsicológico - Escala Wechsler para Crianças - WISC III.................. 117
1.1.4.1 O Significado do Diagnóstico das Desordens das Atividades Nervosas Superiores na
Escala Wechsler de Inteligência, segundo McFie .................................................... 119
1.1.5 Breve Histórico da Distrofia Muscular Progressiva da Forma Duchenne.................. 128
1.1.5.1 Características Gerais da Distrofia Muscular de Duchenne ..................................... 131
1.1.5.1.1 Causa da Distrofia Muscular de Duchenne - Fatores genéticos ............................ 132
1.1.5.1.2 Delineamentos clínicos.......................................................................................... 133
1.1.5.1.3 Funções cerebrais na Distrofia Muscular de Duchenne ........................................ 135
1.1.5.1.4 Tratamento.............................................................................................................149
1.1.6 Objetivos...................................................................................................................... 150
1.1.6.1 Geral ......................................................................................................................... 150
1.1.6.2 Específicos................................................................................................................150
2 - MÉTODO.......................................................................................................................... 152
2.1 Sujeitos ........................................................................................................................... 152
2.2 Ambiente ........................................................................................................................ 152
2.3 Material e Instrumentos ..................................................................................................152
2.4 Procedimento .................................................................................................................. 152
2.4.1 Entrevista breve Inicial com os pais e a anamnese...................................................... 153
2.4.2
Aplicação da Escala WISC III - Escala de Inteligência Wechsler para Crianças Adaptação e Padronização Brasileira ....................................................................... 153
2.4.3 Tratamento dos dados.................................................................................................. 153
3 - RESULTADOS.................................................................................................................155
4 - DISCUSSÃO..................................................................................................................... 193
5 - CONCLUSÃO .................................................................................................................. 205
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................................. 207
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Arquitetura do Cérebro
Figura 2 - Divisão do Córtex Cerebral em Lobos Cerebrais
Figura 3 - Funções especializadas no córtex cerebral
Figura 4 - Modelo Modal para memória de curto Prazo
Figura 5 - Áreas de Brodmann
Figura 6 - Áreas de Brodmann
Figura 7 - Relação entre formas de Memóaria de Longo Prazo
Figura 8 - Homúnculo de Penfil
Figura 9 - Comunicação do córtex cerebral com as regiões subcorticais
Figura 10 - Áreas de Brodmann
Figura 11 - Áreas de Brodmann
Figura 12 - Repetição da palavra falada segundo o modelo Wernicke-Geschwindgs
Figura 13 - Componentes chaves do sistema de linguagem - HE.
Figura 14 - Habilidades intelectuais mostrando prejuízo com lesões localizadas
Figura 15 - (a,b) Desordens asssociadas com lesões localizadas
Figura 16 - Padrões de deterioração intelectual com lesões localizadas,
Figura 17 - Diagrama de McFie
Figura 18 - Foto de Guillaume-Benjamin-Amand Duchenne (1806-75)
Figura 19 - A manobra clássica de Gowers.
Figura 20A - Ilustração original do trabalho de Duchenne
Figura 20B - Paciente mostrando aumento de volume das panturrilhas
Figura 21 - Alterações da coluna
Figura 22 - Herança Ligada ao X recessivo
Figura 23 - Esquema dos musculos afetados na DMD e DMB
Figura 24 - Alterações do pé
Figura 25 - Problema postural decorrente de degeneração da musculatura
Figura 26 - A Distrofina no Córtex Cerebral
Figura 27 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III - J.S.M.
Figura 28 - Diagrama de McFie - J.S.M.
Figura 29 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III - J.H.S.M.
Figura 30 - Diagrama de McFie - J.H.S.M.
Figura 31 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III – D.D.A.B.
Figura 32 - Diagrama de McFie - D.D.A.B.
Figura 33 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III - H.G.N.N.
Figura 34 - Diagrama de McFie - H.G.N.M.
Figura 35 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III - L.A.S.L.
Figura 36 - Diagrama de McFie - L.A.S.L.
Figura 37 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III - C.A.P.C.
Figura 38 - Diagrama de McFie - C.A.P.C.
Figura 39 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III - G.R.S.
Figura 40 - Diagrama de McFie - G.R.S.
Figura 41 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III - L.M.F.F.
Figura 42 - Diagrama de McFie - L.M.F.F.
Figura 43 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III - W.C.B.
Figura 44 - Diagrama de McFie - W.C.B.
Figura 45 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III - A.M.O.
Figura 46 - Diagrama de McFie - A.M.O.
94
95
96
100
101
101
102
106
107
110
110
111
111
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120
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131
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134
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169
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174
176
176
Figura 47 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Verbal-Informação (Dez Crianças)
177
Figura 48 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Verbal-Semelhanças (Dez Crianças)
178
Figura 49 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Verbal-Aritmética (Dez Crianças)
178
Figura 50 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Verbal-Vocabulário (Dez Crianças)
179
Figura 51 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Verbal-Dígitos (Dez Crianças) 179
Figura 52 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Verbal-Compreensão (Dez Crianças)
180
Figura 53 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Execução-Completar Figuras
180
Figura 54 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Execução-Códigos (Dez Crianças)
181
Figura 55 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Execução-Arranjo de Figuras
181
Figura 56 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Execução-Cubos (Dez Crianças) 182
Figura 57 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Execução-Armar Objetos
182
Figura 58 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Execução-Procurar Símbolos
183
Figura 59 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Execução-Labirinto (Dez Crianças)
183
Figura 60 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Compreensão Verbal-Informação 184
Figura 61 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Compreensão Verbal-Semelhanças
184
Figura 62 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Compreensão Verbal-Vocabulário 185
Figura 63 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Compreensão Verbal-Compreensão
185
Figura 64 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Organização Perceptiva-Completar
186
Figura 65 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Organização Perceptiva-Arranjo de
186
Figura 66 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Organização Perceptiva-Cubos
187
Figura 67 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Organização Perceptiva-Armar
187
Figura 68 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Resistência à Distração-Aritmética188
Figura 69 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Resistência à Distração-Dígitos 188
Figura 70 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Velocidade de Processamento-Código
189
Figura 71 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Velocidade de Processamento189
Figura 72 - Gráfico Comprativo de QI´s - Quantitativos Individuais e do Grupo (10 Crianças)
190
Figura 73 - Gráfico Comprativo de QI´s - Índices Fatoriais Individuais e Médios do Grupo 191
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Trajetória das Escalas Wechsler.......................................................................... 53
Quadro 2 - Versões baseadas nas escalas Wechsler ............................................................... 53
Quadro 3 - Índices Fatorias mostrando Diferentes Aspectos do Domínio Cognitivo ............ 55
Quadro 4 - Síntese das Escalas Verbais e Execução e os Índices Fatoriais - WISC III ........ 57
Quadro 5 - Síntese de Escalas Verbal - WISC III .................................................................. 58
Quadro 6 - Síntese de Escalas de Execução - WISC III......................................................... 59
Quadro 7 - Categorias de Potencialidades e Debilidades ....................................................... 88
Quadro 8 - Perfil SCAD ......................................................................................................... 90
Quadro 9 - Estruturas e Funções Cerebrais ............................................................................ 95
Quadro 10 - Correlação entre Áreas Corticais e suas Funções.................................................96
Quadro 14 - Tipos e Características da Memória ................................................................... 105
Quadro 11 - Síntese das Unidades Funcionais de Luria - bloco 1.......................................... 114
Quadro 12 - Síntese das Unidades Funcionais de Luria - bloco 2.......................................... 115
Quadro 13 - Síntese das Unidades Funcionais de Luria - bloco 3.......................................... 116
Quadro 15 - Subtestes e áreas cerebrais envolvidos na escala Wechsler, segundo o Diagrama
de McFie ........................................................................................................... 126
Quadro 16 - QI´s Individuais e Médios do Grupo de 10 Crianças Avaliadas ........................ 190
Quadro 17 - Escores Obtidos por cada Criança Avaliada no WISC III ................................. 192
Quadro 18 - Índices Fatorias e Classificação de Resultados do Grupo DMD Avaliado....... 202
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Sistema de Interpretação dos Resultados -WISC III ...............................................56
1 - INTRODUÇÃO
Este estudo, desenvolvido para área de diagnóstico em psicologia clínica, com enfoque
na neuropsicologia e (re) habilitação cognitiva, teve origem nas preocupações oriundas do
percurso profissional desta pesquisadora como psicóloga, ao iniciar seus trabalhos em uma
instituição, no grande ABC, com indivíduos portadores de disfunções neurológicas, doentes
mentais e deficientes mentais. O enfoque do presente estudo sobre o diagnóstico
neuropsicológico de crianças, com Distrofia Muscular de Duchenne, com a utilização das
Escalas Wechsler, dá continuidade aos estudos realizados em várias áreas sempre integradas a
uma equipe multidisciplinar. Faziam parte desta equipe: psicólogos, médicos (neuropediatras
e psiquiatras), fonoaudiólogas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e as assistentes
sociais. A partir desse trabalho, a pesquisadora sensibilizou-se com o processo de estimulação
precoce e a (re) habilitação de crianças e adolescentes. O interesse pela avaliação de funções
cognitivas originou-se de uma preocupação com o entendimento da essência das dificuldades
apresentadas por essa clientela, buscando-se viabilizar a organização de um trabalho
auxiliador do processo de desenvolvimento de funções psíquicas. Essa compreensão
contribuiu para o planejamento clínico dos atendimentos, facilitou a orientação familiar
propiciou trabalho com a equipe multidisciplinar, como comprovaram alguns trabalhos
nesta área realizados pela pesquisadora1.
Os primeiros questionamentos, no início desse trabalho junto à clientela foram: "Por
onde iniciar o trabalho? Como avaliar o desempenho cognitivo destas pessoas? Que funções
cognitivas estão preservadas? Quais estão prejudicadas?." A partir de tais questões, nasceu o
interesse por técnicas de investigação psicológica e neuropsicológica, que pudessem auxiliar o
entendimento de tão complexas dinâmicas psíquicas destes pacientes e, principalmente, como
deveria atuar com eles.
As avaliações destes pacientes mostravam-se extremamente complicadas, e as técnicas
existentes evidenciavam sérias dificuldades pela falta de padronização de importantes testes
de outras culturas. Essa busca originou pesquisas e estudos sobre os testes existentes na
literatura que pudessem adequar-se à avaliação desses pacientes, como também facilitar a
organização de um trabalho de (re) habilitação cognitiva, que viabilizasse a evolução e o
seguimento do trabalho realizado com esta clientela, a ponto de beneficiar, não só o paciente,
como a equipe multidisciplinar, e ainda, a formulação de orientações para os familiares que,
muitas vezes, não sabiam o que fazer com os filhos.
A princípio, estudaram-se as escalas de desenvolvimento. No entanto, elas levaram a
resultados generalistas, muitas vezes pouco sensíveis no esclarecimento das áreas preservadas
e/ou prejudicadas em função da patologia apresentada pelo sujeito, oferecendo apenas dados
sobre seu funcionamento adaptativo as atividades de vida diária e prática, portanto pouco
sensíveis aos prejuízos cognitivos das funções superiores.
Nesta busca, deparou-se com a Escala de Inteligência Stanford Binet (revisão de 1960)
e a Escala Wechsler de Inteligência para Crianças (WISC), e com sua utilização no processo
de avaliação psicológica e no atendimento realizado, junto a essa clientela.
Na literatura psicológica, encontrou trabalhos de (re)habilitação com orientações, que
poderiam ser úteis nas intervenções clínicas, respeitando a especificidade de cada caso, assim
como beneficiar o trabalho da equipe multidisciplinar, bem como a atuação da família e da
escola (Garrido, 1990).
1-Estudo de Indicadores neuropsicológicos, investigando funções cognitivas a partir das provas do Teste Stanford-Binet - Trabalho apresentado no Simpósio internacional –
O Futuro da Neuropsiquiatria (forma de pôster); 2-Avaliação Psicológica de dois pacientes com epilepsia de difícil controle – Contribuição do Stanford-Binet Forma L-M
para
o
exame
Neuropsicológico:
Brazilian
Journal
of
Epilepsy
and
Clinical
Neurophysiology.
Volume
2
–
Suplemento,
Junho,
78
(1996);
3- Narcolepsia: Atendimento psicológico em grupo – Neurobiol., Recife, 58 (4): 119 –124 (out/dez.) 1995; Atendimento Multidisciplinar, favorecendo levantamento dos
fatos na investigação diagnóstica – V encontro estadual de clínica- escola;
4-Psicodiagnóstico, envolvendo investigação neuropsicológica com indicadores, para a qualidade
de vida em paciente que sofreu lesão no hemisfério direito – tema livre apresentado no IV Congresso Internacional Unicastelo com o Tema “Qualidade de Vida”;
5-Aplicação da Escala de Inteligência Stanford-Binet no Diagnóstico Neuropsicológico – Sessões Coordenadas – Faculdade de Saúde : Avaliação Psicológica em diferentes
contextos – XXX Reunião Anual de Psicologia- Psicologia no Brasil: Diversidade e desafios – Universidade de Brasília.
O estudo das funções cognitivas na vida profissional dessa pesquisadora seguiu toda
uma trajetória que, não só envolvia a avaliação, mas também a compreensão e o entendimento
de mudanças que ocorriam no domínio cognitivo do ser humano, devido à doença, deficiência
e/ou disfunções cerebrais que acabavam por influenciar o comportamento, o desempenho e o
desenvolvimento do funcionamento cerebral destes pacientes. Foi observado que quanto mais
precoce a avaliação e intervenção, principalmente na população infantil, melhores resultados
eram obtidos de forma mais rápida, ou seja, favorecia a plasticidade cerebral (Antunha, 2002;
Lefèvre, 1995,)
O interesse pela conjugação avaliação-reabilitação incluiu quadros neurológicos, como
a Distrofia Muscular de Duchenne; área da neurocirurgia, com pacientes portadores de
epilepsia do lobo temporal, viabilizando auxílio à equipe médica, mostrando indicadores
significativos das funções mais preservadas ou prejudicadas que estes pacientes apresentavam
e que prováveis seqüelas poderiam denotar nos casos de intervenção neurocirúrgica.
Este trabalho foi realizado pela pesquisadora no Instituto Central do Hospital da
Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, onde completou Pós
Graduação – Lato Sensu no curso de especialização: Psicologia em Hospital Geral com
Aprimoramento na Clinica de Neuropsicologia, tendo, como Supervisora Clínica a Psicóloga
Beatriz H. Lefèvre e, Supervisora Geral, Drª Mathilde Neder. Realizou, também, trabalhos,
não só na clinica neurológica e cirúrgica, mas, também com pacientes psiquiátricos, na Santa
Casa de Misericórdia de São Paulo, atuando como Neuropsicóloga do departamento de Saúde
Mental.
Em suma, o interesse deste estudo pelas funções cognitivas, a partir do enfoque
neuropsicológico, utilizando testes psicológicos que avaliam a cognição, teve sua origem na
prática clínica da pesquisadora em (re) habilitação cognitiva em instituições para deficientes
mentais, em hospitais-escola, trabalhando com diagnóstico diferencial, em clínicas voltadas
para o atendimento neurológico e psiquiátrico e, finalmente, na área acadêmica como
professora de Técnicas de Exame Psicológico, Psicodiagnóstico, Psicomotricidade, Psicologia
do Excepcional, Psicopatologia Geral I e II e Supervisões em Clínica e Hospital Escola.
Dada a complexidade clínica dos casos de Distrofia Muscular de Duchenne, assim
como a abrangência da avaliação cognitiva, este estudo justifica-se tanto na área acadêmica
que investiga e analisa dados de pesquisa, como na clínica, que necessita desses estudos para
melhor conduzir seus procedimentos de avaliação-intervenção. Neste sentido, propõe-se a
investigar as funções cognitivas de crianças com Distrofia Muscular de Duchenne, através de
uma avaliação das funções neuropsicológicas, buscando oferecer subsídios para melhores
diagnósticos mais precisos e intervenções clínicas mais eficazes.
A opção feita foi, portanto, trabalhar com as Escalas Wechsler de inteligência para
crianças, mais precisamente com o WISC III, adaptado e padronizado para o contexto
brasileiro. O teste consiste na revisão desta escala feita pela pesquisadora Drª Vera Lúcia
Marques de Figueiredo (Wechsler, 2002), mantendo as características essenciais das escalas
anteriores e proporcionando material, conteúdos e procedimentos culturais mais atualizados,
com requisitos psicométricos adequados, quando aplicados a crianças e adolescentes
brasileiros.
Na fundamentação teórica que se segue, portanto, a ênfase recairá sobre a utilização
do WISC III, para investigação das áreas cognitivas dos pacientes com Distrofia Muscular de
Duchenne, utilizando a abordagem neuropsicológica.
1.1 Fundamentação Teórica
1.1.1 Síntese Histórica da Avaliação Neuropsicológica
A definição do termo Neuropsicologia permeia as relações entre o cérebro e o
comportamento, estudando a atividade do sistema nervoso, tanto em condições normais
quanto patológicas, sendo que, neste último caso, busca compreender melhor as alterações
cognitivas que envolvem disfunções e deficiências cerebrais. O estudo das lesões de funções
cognitivas localizadas e de ressecções parciais do cérebro permitiu aprofundar as pesquisas
das áreas das funções superiores envolvidas. Assim, demonstra-se cada vez mais que as
diversas partes dos hemisférios cerebrais possuem funções diferenciadas, existindo uma
integração extremamente organizada e plástica entre elas. Nota-se também, que elas têm o
funcionamento relativamente regular em todos os indivíduos.
A avaliação neuropsicológica parte dos estudos das observações das disfunções nos
comportamentos adquiridos no âmbito da patologia. Para tanto, faz-se necessária a aplicação
de instrumentos psicológicos (testes) que servem para fornecer subsídios diagnósticos. Nesse
processo, procura-se observar o paciente no contexto de sua adaptação ao meio ambiente, no
contato com seu semelhante e, principalmente, verificando como organiza suas funções
cognitivas globais. Portanto, a avaliação neuropsicológica pode ser compreendida como um
produto do trabalho multidisciplinar, visto por alguns autores como a relação entre as
neurociências (neurologia, neuroanatomia, neurofisiologia, neuroquímica) e as ciências do
comportamento, principalmente a psicologia (Barbizet, 1985; Hecaen; Albert, 1978; Lezak,
1995; Luria, 1983; Nitrini; Caramelli; Mansur, 1996; Gil, 2002).
Os objetivos principais da realização de uma avaliação neuropsicológica envolvem o
modelo quantitativo e qualitativo, respectivamente, para o estudo da equação cérebrocomportamento (Lezak, 1995; Cunha, 2000), acima mencionada, modelo este que foi seguido
nesta pesquisa.
Diversos autores, a exemplo de Antunha (2002); Lezak (1995) e Lefèvre (1989), entre
outros,
destacam que os métodos usados pela Neuropsicologia visam à integração do
conhecimento da estrutura interna dos processos psicológicos com uma ampla compreensão
sobre a atividade mental, tendo como objeto de estudo e análise as alterações que surgem
devido a lesões cerebrais que afetam os processos mentais.
Como um novo campo de estudos, a Neuropsicologia estabeleceu-se a partir da
utilização de conceitos, instrumentos e métodos tradicionais de avaliação psicométrica.
Antunha (2002) destaca a Escala de Inteligência para Crianças (WISC), como uma técnica
sensível no processo de avaliação neuropsicológica.
O estudo da Neuropsicologia, a partir da década de 40, passou por três divisões
fundamentais (Rourke apud Bars, 1994, p.2):
•
Neuropsicologia
estatística
(1945-1960),
de
posição
eminentemente
localizacionista. Seu método de investigação buscava principalmente localizar a área cerebral
prejudicada e correlacionar este achado com o déficit observado na postura comportamental.
Esta fase deu início ao surgimento de baterias fixas2 tradicionais, por exemplo, a bateria de
Halstead-Reitan e a ênfase na utilização de metodologia estatística para melhor compreensão
e correlação dos resultados. Alguns destes princípios se mantêm até hoje, favorecendo tanto a
clínica quanto a pesquisa.
•
Neuropsicologia Cognitiva (início da década de 70), quando ocorreu uma
expansão da compreensão das relações cérebro-comportamento e o reconhecimento da
psicologia cognitiva (denominado período da neuropsicologia cognitiva).
•
Neuropsicologia Dinâmica (início nos anos 80): busca compreender e estudar
dinamicamente as inter-relações entre fatores neurológicos e rendimento psicológicos e
cognitivos. Algumas tendências sublinham, também, a necessidade de considerar variáveis
ambientais. Um bom exemplo deste enfoque foi destacado por Lefèvre (1989), quando relata
dois contextos, envolvendo crianças nordestinas, cujas atividades de vida diárias e práticas
apresentam-se bem adaptadas ao meio cultural onde estão inseridas. A primeira situação traz
o relato de uma menina, entre seis e sete anos, que borda labirinto harmoniosamente, tendo
como modelo um desenho complexo. Apesar desta destreza manual, mostra dificuldades no
manejo com um lápis. A outra situação é a de um menino de nove anos cuja orientação
espacial e temporal é altamente organizada, pois, em seu vilarejo, montado num jumento, de
madrugada, distribui leite pelo povoado, fazendo os desvios necessários entre as inúmeras
dunas de areias existentes na região.
Nestes dois exemplos, demonstrados por Lèfevre (1989), nota-se a existência de uma
organização de funções cognitivas voltadas para o que a autora nomeou de Inteligência prática
individual, que se baseia nas circunstâncias eminentemente concretas, o que deve ser levado
em consideração numa avaliação neuropsicológica.
2
Baterias fixas, segundo Lefèvre (1995), é a administração de uma série de testes independentemente da
patologia, a todos os pacientes.
A Neuropsicologia tem, assim, assumido um importante papel junto às Neurociências.
O crescimento deu-se em conjunto com outras teorias do funcionamento mental, em
conformidade com a dos achados da clínica neurológica; estes avanços só foram possíveis
após a evolução dos próprios conceitos cerebrais de desenvolvimento das imagens e de
ressonância magnética funcional, mostrando o universo interno do cérebro em ação.
1.1.1.1 Breviário Histórico da Neuropsicologia
Na Antiguidade, tanto os egípcios quanto os gregos, tiveram uma considerável
influência sobre o pensamento ocidental. Embora acreditassem que o centro da vida mental
estivesse localizado no coração, foram encontradas, no Egito, séculos 16 e 17 a.C,
notificações históricas relacionadas ao cérebro e comportamento. Na Grécia Antiga, no século
V a.C, Alcmaeon parece ter sido um dos primeiros a teorizar que a sede das emoções e do
pensamento estava no cérebro (Castro Caldas, 2000; Woollam, 1958). Neste mesmo período,
Hipócrates, o pai da Medicina Científica, não só postulava que o cérebro era responsável
pelas emoções e pensamentos, mas também pelo intelecto e pelas funções comportamentais,
sendo o órgão central da razão. De forma coerente, compreendia epilepsia como uma
condição médica e não como possessão demoníaca (Silva, 1979).
Ainda na Grécia Antiga, no século III a C, Herófilo, seguidor de Hipócrates, aventa a
hipótese de que os ventrículos seriam a sede da inteligência humana; com menores ou maiores
variações, a teoria ventricular dominou o conhecimento durante muito tempo (Castro Caldas,
2000).
O " localizacionismo" - corrente interessada em buscar estruturas cerebrais específicas
para certos comportamentos - também pode ter tido sua origem na Grécia Antiga, século
V a.C. Esta correlação foi destacada por Alcmaeon, filósofo, que defendia a hipótese de que
existiam no cérebro áreas específicas para cada uma das emoções. Este filósofo ficou
conhecido pelos estudos que fez na área da anatomia (Castro Caldas, 2000; Nitrini; Caramelli;
Mansur, 1996), porém não conseguiu explicar "como" se dava a interação do cérebro com o
comportamento.
Aristóteles, discípulo de Platão, assim como os egípcios, acreditavam que o centro da
vida mental estivesse no coração.As idéias destes filósofos, Aristóteles e Platão, acerca da
vida mental influenciaram
fortemente os pensadores ocidentais e séculos mais tarde, o
surgimento da Psicologia (Wertheimer, 1982).
Depois de Cristo, a evolução dos conceitos cerebrais passou por um movimento já
científico, porém ainda sofrendo severas influências de correntes voltadas para uma visão
mística. Neste período, o destaque foi Galeno, médico grego, fisiologista e especialista em
dissecação de cabeças de animais domesticados e macacos. Nos anos que precederam sua
morte, foi nomeado médico dos gladiadores em Pérgamo, cidade em que nasceu; a
experiência permitiu-lhe observar os efeitos das lesões sobre a estrutura do cérebro. Galeno
também refutou a posição de Aristóteles acerca do coração como sede da vida mental. Para
tanto, demonstrou, mediante experiências, que a aplicação de pressão no cérebro podia
paralisar um animal, o que não ocorria ao se aplicar uma pressão semelhante no coração
(Restak, 1989).
Embora Galeno utilizasse termos e conceitos científicos que davam suporte à
fisiologia diante de fenômenos inexplicáveis para a época, utilizava-se também da "doutrina
dos espíritos" para explicar os mistérios do funcionamento cerebral. Tal teoria via o homem
como um ser possuído por espíritos mensageiros, os quais se alojavam no cérebro, conferiam
vida, inteligência e alma somente ao ser humano, diferenciando-o dos animais (Bruyn, 1981;
Penfield, 1983).
Os inúmeros estudos anatômicos do cérebro, realizados inicialmente por anatomistas
profissionais, passaram depois a serem feitos até por pessoas não ligadas à medicina, mas às
artes plásticas, como o artista Leonardo da Vinci. Em suas obras, encontram-se desenhos que
retratam as formulações teóricas da época. Percebe-se, também, que o artista fez várias
observações sobre anatomia, chegando a redesenhar o cérebro demonstrando estruturas bem
próximas da anatomia normal (Castro Caldas, 2000; Restak, 1989).
Entretanto, no que tange ao estudo da função cerebral, nota-se que até metade do
século XVII, sua compreensão não era nada clara. A formulação teórica que mais se destacou
nesta época, foi a de René Descartes (1596 - 1650), que buscava afirmar a distinção entre
corpo e espírito (mente), entre a essência corporal e a espiritual (mental). Numa abordagem
dualista, Descartes fez a dicotomia mente-corpo. Mediante este enfoque, demonstrava que o
raciocínio, o juízo moral e o sofrimento tinham procedência na dor física, ou agitação
emocional e que poderiam existir independente do corpo (Damásio, 1996). Elegeu a glândula
pineal para a sede da alma, influenciado pela teoria dos ventrículos. Suas pesquisas no campo
da neurofisiologia, acerca da ação reflexa, da interação cérebro-comportamento,
desencadearam a utilização de trabalhos na área da pesquisa com animais em laboratório,
fundamentando, no século XVIII, o método experimental (Fontanari, 1989).
Franz Joseph Gall (1758-1828), era anatomista e trouxe contribuições altamente
significativas, com idéias muito avançadas para seu tempo. Entre suas contribuições relativas
à neuroanatomia funcional destacam-se a diferenciação entre a matéria branca e a cinzenta, a
descrição da afasia como lesão de lobo frontal, e a proposição de uma "Teoria Geral da
Localização Cerebral" - a FRENOLOGIA, com a identificação de 27 faculdades humanas
básicas, associadas a centros particulares do cérebro. Não houve, porém, uma sustentação
científica que pudesse embasar esta teoria. Devemos essa leitura histórica de Gall , a Luria
(1973).
Na metade do século XIX, surgem as primeiras comprovações e explicações
da interação cérebro–comportamento, sendo que regiões específicas do cérebro são
vistas como integradas às funções cognitivas. Estas comprovações se devem à
contribuição da Escola de Medicina Francesa, destacando os achados inestimáveis
sobre linguagem, principalmente com
Bouillaud, Broca e Dax, os quais
estabeleceram o relacionamento entre uma função prejudicada e o comportamento,
a afasia de expressão. A linguagem continuou sendo alvo de estudos e, logo depois,
o neurologista alemão Carl Wernicke descreveu a afasia de
compreensão, que
diferia da afasia de Broca (expressão), funcional e estruturalmente (Benton, 1963).
Cabe destacar que o achado de Broca é considerado um marco da moderna
neuropsicologia. Broca o concluiu após apresentar o estudo anatômico do cérebro
de um paciente que havia sofrido uma lesão cerebral e perdido a capacidade de
falar. O cérebro deste paciente apresentava uma lesão na segunda e na terceira
circunvolução frontal, localizado no hemisfério esquerdo. Estes achados conclusivos
possibilitaram
claramente a compreensão de que o hemisfério esquerdo é
dominante nos recursos da linguagem falada (Capovilla, 1998).
Em seqüência a achados, constantes conhecimentos sobre as relações entre cérebro e
comportamento ocorreram; assim, as idéias localizacionistas, termo este amplamente usado na
literatura científica, para demonstrar regiões específicas do cérebro que estariam relacionadas
com as funções cognitivas, sofrendo constantes revisões sobre o assunto, mas comprovando
que existiam regiões significativamente específicas em sua função. Isso pode ser percebido
mediante trabalhos apresentados que fundamentavam o cérebro como constituído por
“centros”. Estudos sobre agnosias tácteis e visuais mostram que elas estariam associadas a
lesões específicas dos córtices parietal e occipital. Aparecem os paradigmas coneccionistas
com os estudos de Wernicke, de Déjerine, entre outros, que descreviam as disfunções
neurológicas como afasia, alexia e apraxia, explicadas a partir de desconexões de áreas das
redes neuronais. Estes acreditavam que centros, como os da visão, motor e auditivo, poderiam
estar organizados por conexões, explicando a grande variedade observada de funções
superiores atreladas aos devidos déficits (Feinberg& Farah, 1995).
Em meados do século XX, paralelo ao trabalho dos localizacionistas e coneccionistas,
outras duas correntes desenvolviam-se: a holística de Lashley, Jackson, Pierre Marie e Henry
Head e a teoria da Gestalt, com enfoque no trabalho do psicólogo Kurt Goldstein. Estes
procuravam relacionar funções psicológicas isoladas com áreas específicas do cérebro. Estas
duas correntes sofreram influências significativas das pesquisas realizadas pelos cientistas
Pierre Flourens e Karl Lashley, que sustentavam dois princípios da teoria holística: o de
eqüipotencialidade (partes do cérebro mostrando potencial para realizar as funções de outras
áreas que estivessem lesadas) e o de ação maciça (o cérebro trabalhando de uma forma
dinâmica, integrando, assim, todas as áreas) (Wertheimer, 1982).
No transcorrer do século XX, trabalhos integrados envolvendo Neurologia, Fisiologia
e Psicologia, buscavam respostas acerca do funcionamento da mente. Pesquisadores tentavam
identificar áreas cerebrais lesadas e intactas em pacientes vítimas de lesões cerebrais, com
vistas a uma possível reabilitação. Estes estudos deram início a uma nova abordagem
científica para investigar as relações cérebro – comportamento: a Neuropsicologia (Andrade,
2002).
Os primeiros conjuntos de testes, desenvolvidos com objetivo de investigar funções
cognitivas, surgiram nas primeiras décadas do século XX , como os de Binet –Simon (a
Escala de Inteligência Stanford Binet), os de Halstead-Reitan (a Escala de Inteligência de
Wechsler para adultos e crianças) e muitos outros (Bars, 1994; Kajihara, 1993; Anastasi &
Urbina, 2000).
Os trabalhos realizados pela escola russa de Pavlov e Vygotisky, tiveram também
forte influência nos trabalhos de Aleksandr Romanovich Luria. Sua teoria sobre o
relacionamento entre cérebro e comportamento é ainda hoje uma das mais aceitas e enfatiza a
idéia de que as funções superiores se organizam como sistemas funcionais complexos. A
ênfase na visão integrada e plástica do cérebro recebe hoje em dia a grande contribuição de
Damásio (1989), que ressalta como os processos cognitivos se efetuam em íntima conjunção
com os afetivo-emocionais, envolvendo regiões corticais e sub-corticais, que trabalham juntas
e em sintonia todo o tempo.
A partir da década de 70, diversos autores favoreceram o despertar da Neuropsicologia
como uma especialidade profissional. Foi atribuída, ao psicólogo clínico, a função de avaliar e
acompanhar o tratamento de pessoas com disfunção cerebral (Rao, 1996).
Luria, na década de 70, exerceu uma forte influência sobre os estudos brasileiros
relacionados à Neuropsicologia. Sua ampla produção relativa à construção de instrumentos
(testes e baterias) e à inovação no estilo e na técnica de conduzir a avaliação atraíram a
atenção de muitos pesquisadores, pois este autor levava em consideração a análise
quantitativa e qualitativa dos resultados. Porém, é interessante observar que dava ênfase à
análise qualitativa, tanto dos acertos como dos erros do examinando, o que evidencia sua
preocupação com o processamento mental do sujeito, com sua dinâmica cerebral.
Posteriormente, outras influências foram marcantes para consolidarem uma ênfase
investigativa, como as contribuições das escolas francesa, inglesa e norte-americana, sendo a
influência desta última, principalmente devido à tradição da abordagem metodológica
quantitativa da pesquisa. A indagação desenvolveu-se como uma nova abordagem de estudos
neuropsicológicos, tornando as publicações em revistas científicas, a principal fonte de
divulgação dos resultados (Andrade, 2002).
O enfoque neuropsicológico e os estudos da dinâmica cerebral no Brasil tornaram-se
mais abrangentes, com melhor delineamento das áreas corticais, segundo as vertentes já
citadas. Podemos destacar, cronologicamente, os trabalhos de:
1. A.B.Lefévre (1950) inicia trabalhos com crianças afásicas, na década de
50, em que realizava avaliações neuropsicológicas, destacando os aspectos
evolutivos relacionados à linguagem, à lateralidade, gnosias, praxias,
atenção e memória. Assim, as funções cognitivas começaram a ser
observadas
e
investigadas,
até
culminarem
com
a
Avaliação
Neuropsicológica clássica das funções cognitivas infantis (Lefèvre;
Lefèvre, 1980; Lefèvre, 1972; 1974;1976; 1980; 1981).
2. B. H. Lefèvre, na década de 60, relatos de exames neuropsicológicos,
disfunções cerebrais, trabalhos com crianças portadoras de hidrocefalias,
Síndrome de Down e distúrbios de aprendizagem.
3. Antunha (1992), nas décadas 60-70, propõe estudos das disfunções da
aprendizagem e dislexia, tanto no campo da avaliação, quanto da
intervenção clínica.
4. Camargo (1978), na década de 70, com os trabalhos realizados com
pacientes epilépticos pré e pós- cirúrgicos.
Estes estudiosos podem ser considerados como pioneiros nos estudos sistematizados
do desenvolvimento da Neuropsicologia em nosso país.
O estabelecimento de bases mais sólidas da neuropsicologia brasileira ocorre,
portanto, principalmente, a partir da segunda metade do século XX, somando-se os esforços
de psicólogos, médicos e pesquisadores em hospitais e laboratórios espalhados pelo país.
Como havia ocorrido em outros centros, também no Brasil, a neuropsicologia se desenvolveu
em parceria com as demais neurociências e ciências do comportamento.
1.1.1.2 A Dinâmica da Avaliação Neuropsicológica
A contribuição da Neuropsicologia e da avaliação de funções cognitivas demorou a
obter o reconhecimento científico frente às patologias que acometiam a dinâmica cerebral,
provocando alterações no comportamento, prejudicando os domínios cognitivos e muitas
vezes, produzindo sintomas psiquiátricos. As causas das alterações e a identificação dos tipos
de intervenções que devem ser feitas nesta área ainda hoje são objeto de estudo de equipes
multidisciplinares. Neste sentido, este estudo se propõe avaliar funções cognitivas de crianças
com Distrofia Muscular de Duchenne, descrevendo e analisando como a avaliação
neuropsicológica destes pacientes realizada através do WISC III, pode oferecer subsídios para
intervenções clínicas, no âmbito da (re) habilitação adaptativa, melhorando a qualidade de
vida.
Os avanços das ciências e da tecnologia acompanham o tratamento destes pacientes
por meio de uma série de inovações, exames especializados cada vez mais sensíveis voltados
ao diagnóstico desta clientela. A Psicologia trabalha no sentido de aprimorar as técnicas de
investigação da dinâmica cerebral, as quais buscam garantir algumas respostas para uma série
de questões que parecem intermináveis.
A avaliação neuropsicológica sofreu considerável avanço nas últimas décadas. Ela
fornece subsídios para a identificação sobre quais funções mentais estão comprometidas e
quais estão preservadas. Estes resultados fornecem subsídios auxiliares para a equipe médica,
no diagnóstico, no pré e pós-operatório; para o acompanhamento da evolução do quadro num
estudo
longitudinal, da remissão ou da piora dos sintomas. Tais resultados facilitam a
orientação familiar e a integração da equipe multiprofissional voltadas para programas
específicos de reabilitação.
O exame neuropsicológico visa à compreensão e ao levantamento de informações
acerca do funcionamento tanto funcional, quanto estrutural e global do cérebro, a partir da
equação cérebro-comportamento. Para tanto, todas as funções cognitivas devem ser avaliadas
como mostra Antunha (1998), calcada no enfoque neuropsicológico alicerçado na abordagem
de Luria. A autora desenvolveu um modelo conceitual que integra teoria-diagnóstico-terapia
para distúrbios relacionados à aprendizagem, estendendo esse estudo aos portadores de
deficiência mental e cérebro-lesados. Destaca, também, que a investigação deve ser
abrangente de forma a obter dados desde a história atual até os aspectos extremamente
sensíveis da dinâmica mental geral.
A partir desse processo inicial, Antunha diz que se deve organizar uma bateria de
testes, tomando o devido cuidado de selecionar instrumentos (testes) padronizados que
abranjam as investigações do estado geral de estruturas orgânicas, como o campo visual,
auditivo, cinestésico e motor. Paralelamente a esse processo, devem ser realizadas as
observações das funções que fazem parte da organização cognitiva do sujeito: níveis de
reações sensório-motoras; níveis de organização mnêmicas; níveis de operações complexas,
mediadas, nas quais o papel principal é representado pelas conexões do sistema da fala.
Na análise dos resultados encontrados, a autora dá grande destaque à importância do
processo seletivo, ou seja, o examinador deve realizar uma análise qualitativa detalhada de
grupos de processos mentais, detectados na testagem, e com indícios significativos da
presença de alguma disfunção do funcionamento do processo mental responsável pela
organização daquela unidade. Na integração final dos dados, deve-se dar ênfase tanto às áreas
preservadas quanto às áreas prejudicadas, procurando demonstrar com que meios o paciente
organiza a tarefa situacional apresentada, o funcionamento e domínio dela na dinâmica
cerebral. Também, na medida do possível, deve-se descrever os marcadores psicopatológicos
subjacentes, ligados à problemática delineada. Finalmente, após análise minuciosa dos
resultados encontrados, caracterizar a hipótese diagnóstica, justificando a provável localização
da lesão responsável pelos fenômenos observados.
Lefèvre (1989) organizou e adaptou, a partir de seus estudos sobre funções corticais
introduzidos por Luria, um protocolo de Avaliação Neuropsicológica voltado a examinar
funções cognitivas de crianças pré-escolares e escolares. Neste protocolo, procura adequar os
testes padronizados de acordo com a faixa etária do examinando, usando, em vários itens,
provas de testes adaptados no Brasil, como, por exemplo, ABC de Lourenço Filho(1947) e o
Exame Neurológico Evolutivo (ENE) (Lefèvre, A.B., 1972). Neste trabalho, Lefèvre (1989)
segue a abordagem piagetiana no que se refere ao desenvolvimento cognitivo e a forma como
a criança organiza seu pensamento.
Mader (2001) mostra, a partir de um protocolo de avaliação neuropsicológica utilizado
no programa de cirurgia de epilepsia, a eficiência da inteligência geral (verbal e motora), da
atenção e da capacidade de concentração; da memória imediata e tardia, verbal e visual; das
habilidades visuo-construtivas; da linguagem e das funções executivas. Outras habilidades
cognitivas, tais como cálculo, percepção abstração, são também observadas.
Mcfie (1975) elaborou um diagrama que ficou conhecido com seu nome, diagrama de
McFie (Figura 17), mostrando e discutindo os resultados ponderados dos subtestes das escalas
Wechsler, procurando relacionar com um enfoque neuropsicológico dos achados neste teste
com as áreas cerebrais. Pela contribuição do estudo de McFie para a Escala Weschsler e a
avaliação neuropsicológica com as pesquisas que ele realizou procurando integrar com as
áreas cerebrais, esta pesquisa abordará o estudo de McFie num capítulo à parte.
A avaliação neuropsicológica apresenta uma dinâmica extremamente complexa, tanto
para forma da aplicação, quanto da correção dos resultados encontrados. Sua execução exige
embasamento da fundamentação em psicologia clínica e intimidade no manejo dos testes
psicométricos, além da especialização e treinamento no campo da neurologia, com o
conhecimento do sistema nervoso e de suas patologias (Lezak, 1995).
Lezak (1995) enfatiza duas regras fundamentais que devem nortear todo o processo de
avaliação neuropsicológica: a primeira diz respeito ao vínculo estabelecido com o
examinando, que deve ser sempre tratado como se fosse um indivíduo único; a segunda sobre
o processo de avaliação orienta que o profissional deve estar bem consciente do que está
realizando, dedicando real interesse ao pedido de encaminhamento, pois este deve mencionar
dificuldades cognitivas associadas com mudanças significativas do comportamento e da
personalidade. Num sujeito adulto, essas dificuldades constituem obrigatoriamente um
primeiro sinal de atenção (Cunha, 2000; Lezak, 1995). Quando se avalia uma criança, a
complexidade da observação comportamental aumenta, pois se faz necessário considerar a
fase de desenvolvimento de cada faixa etária, do nascimento até o final da adolescência
(Antunha, 1996).
Neste contexto, os elementos principais de todo o processo de investigação diagnóstica
numa avaliação neuropsicológica devem estar adequados às devidas particularidades inerentes
a cada sujeito, integrados às suas necessidades, habilidades e limitações (Cunha, 2000; Lezak,
1995).
Para a utilização adequada da abordagem Neuropsicológica, além do que já foi
destacado, faz-se necessário seguir um protocolo de avaliação que dê ao psicólogo subsídio
para levantar hipóteses sobre as causas do problema que acometeu o paciente. Inicialmente,
devemos partir da queixa trazida pela equipe médica (se for num hospital) ou pelo próprio
paciente, geralmente encaminhado por um profissional da saúde. A investigação deve
começar com uma entrevista de sondagem da queixa e com a coleta da história de vida atual e
pregressa. Neste processo, todos os resultados de exames realizados com o paciente devem ser
solicitados em busca de elementos que venham clarificar o problema.
Outro ponto importante que deve ser anotado é a medicação, caso esteja tomando
alguma, pois diversos remédios interferem no desempenho em testes cognitivos. Se o paciente
já tiver um diagnóstico fechado, faz-se necessário entender a dinâmica da doença, deficiência,
ou disfunção e, como está interferindo na qualidade de vida do paciente e de seus familiares.
A partir dessas informações, delimita-se a hipótese provável da patologia para, assim, definir
as áreas que deveram ser investigadas. Dessa maneira, procura-se organizar e determinar, de
forma estratégica, um protocolo que será utilizado no processo de investigação
neuropsicológica, facilitando a opção por uma bateria que pode ser fixa ou flexível. Porém,
deixando bem evidente a hipótese diagnóstica para ser confirmada ou refutada, na presença de
disfunções, em uma ou mais funções cognitivas (Cunha,2000; Lefèvre, 1989).
Portanto, ter uma boa escuta, observar o paciente, antentar para a narrativa de suas
queixas e/ou familiares e para o relato das mudanças que foram ocorrendo no processo de
convivência com o transtorno, verificar qual é a percepção que ele tem de si ao longo do
discurso, anotar sua postura comportamental durante toda a entrevista; perceber seu estado de
humor, avaliar se vestimenta é bem ou mal cuidada; se há coerência ou não em suas respostas;
como tem lidado e resolvido os problemas diários e os propostos na situação de teste, são
observações fundamentais para uma visão global do paciente. Segundo Siegal (1998) estas
condutas fazem parte de uma anamnese neurocomportamental em pacientes adultos. Em
crianças, podemos utilizar a anamnese organizada por Carretoni e Prebianchi (1999).
A organização e seleção dos testes que deverão ser administrados no protocolo podem
seguir dois critérios: uso de bateria fixa (um conjunto de testes propostos por um autor, como
por exemplo, as Escalas de Inteligência de Adultos e de Memória do Wechsler, LuriaNebraska, entre outras; para crianças a bateria de avaliação neuropsicológica de Lefèvre, as
Escalas Wechsles de inteligência para crianças, as Escalas de Inteligência Stanford Binet entre
outras), ou a opção do uso de bateria flexível (conjunto de testes organizados pelo
profissional, sensíveis na investigação dos transtornos, disfunções e distúrbios apresentados
pelo paciente). Os dois apresentam vantagens e desvantagens. É necessários levar em
consideração a natureza a que se destina a testagem, se clínica ou voltada para pesquisa, o
tempo disponível, condições físicas e mentais do paciente e o local onde o exame será
realizado (no leito hospitalar, na clínica) (Andrade, 2002).
Diante do exposto, cabe ressaltar a importância da experiência clínica do examinador
que deve ter um conhecimento profundo da técnica que está utilizando, como aplicá-la, em
quais situações, tendo subsídios para avaliar os resultados da aplicação, tanto na forma
quantitativa quanto qualitativa e, principalmente, não esquecer o objetivo da avaliação
neuropsicológica. Assim, respeitando-se estes construtos,
a correção e interpretação dos
resultados terão validade.
Os resultados da avaliação cognitiva com escore rebaixado podem ocorrer frente a
atrasos apresentados no desenvolvimento infantil. Nestes casos, deve-se realizar uma
investigação minuciosa na coleta da história de vida desta criança. Existem fatores orgânicos
que podem mascarar um resultado, tais como: desnutrição, hipotiroidismo, falta de
estimulação suficiente nos primeiros anos de vida e ainda por formação escolar irregular,
descontinuada (Antunha, 2002).
Segundo Andrade (2002), os testes sofrem influência cultural e/ou do nível de
escolaridade. Ela ressalta a visão de diversos autores na discussão desta problemática como:
Vigotsky, 1978; Bertolucci, et al, 1993; Ostrosky-Solís, et al, 1998; Castro Caldas &
Guerreiro, 1994, entre outros. Nesta linha, incluiu também os testes caracterizados como
rápidos e de fácil aplicação, como no caso do Mini Exame do Estado Mental. Diz, ainda, que
a existência de correlações entre anos de educação e seu escore, neste exame, acaba
exercendo influência no resultado final.
A mesma autora destaca que devem ser observados a presença de transtornos
psiquiátricos (depressão, ansiedade), o uso de medicações e sua dosagem, o consumo de
drogas de abuso (álcool, cocaína, entre outras). Todos estes fatores poderão influenciar a
dinâmica dos resultados.
Diante do exposto, a Neuropsicologia engloba, não só o estudo da equação cérebrocomportamento, mas também o estudo dos instrumentos e métodos, as técnicas de avaliação
psicológica. Antunha, em anotações de comunicação oral (2002), fala de sua experiência
sobre o caminho para a realização de uma análise neuropsicológica. Essa análise representa
uma correlação entre análise fatorial e de tarefa (task-analysis) e as áreas cerebrais
incumbidas do desempenho de cada parte de uma tarefa complexa. A autora destaca que a
avaliação neuropsicológica exige:
1. o levantamento de áreas cerebrais relacionadas a seu funcionamento;
2. o desdobramento de todos os itens (análise fatorial) componentes de uma
tarefa complexa ou mesmo simples.
Relata, ainda, que este trabalho realizado pelo cérebro é árduo, pois ele é complexo e a
cada dia, suas funções são reformuladas, atualizadas, de acordo com as novas descobertas da
neuroimagética e outros constructos mentais sobre o sistema nervoso, abrangendo as áreas
neo- corticais.
Antunha esclarece que a análise neuropsicológica de testes, mediante realização das
tarefas simples pode facilitar o mapeamento de trajetos de conexões neurais, ou seja, envolve
as áreas de conexões sinápticas, por exemplo: uma tarefa intra-modal que engloba apenas a
visão (lobo occipital). Recomenda, para investigação desta área, a utilização de instrumentos
como as cópias de desenho; ou intermodal, que envolva dois canais: visual e auditivo
(occípito-temporal), usar a cópia de textos e o ditado.
A experiência e o conhecimento que o neuropsicólogo deve ter em sua prática clínica
são responsáveis pelos bons resultados da avaliação das funções mentais superiores e,
principalmente, pelo prognóstico, os encaminhamentos acertados para a inclusão nos
programas de reabilitação. Estes trabalhos agem como coadjuvante da plasticidade cerebral.
As relações existentes entre as funções mentais superiores e os correlatos neurais nos
reportam, não apenas a um aprimoramento e compreensão sobre as relações, entre a
localização da lesão e as seqüelas cognitivas resultantes, mas principalmente, direcionam o
profissional a um aprofundamento e compreensão da dinâmica global do paciente, assim
como a um melhor domínio clínico, com aperfeiçoamento dos procedimentos de diagnóstico,
tratamento e reabilitação (Capovilla, 1998).
Avaliar faz parte do universo da neuropsicologia, porém, os déficits e alterações
cognitivas não devem mascarar as competências do indíviduo, assim como comprometer a
observação das mudanças comportamentais geradas pelo quadro neuropsicológico, ao longo
do tempo. Estas referências servem para lembrar que, verdadeiramente, muitas das avaliações
neuropsicológicas
pressupõem
propósitos
múltiplos,
ainda
que
encaminhamento tenha sido feito apenas por uma razão (Lezak, 1995).
não
raramente
o
1.1.2 Avaliação Neuropsicológica e os Testes de Inteligência com enfoque nas
Escala Wechsler
A Neuropsicologia desenvolveu seu campo de estudo alicerçado nas disciplinas da
neurologia e da psicologia. Como um novo campo de pesquisa, organizou-se a partir da
utilização de metodologias, conceitos e instrumentos especializados, como os testes
padronizados (Bars, 1994), que pudessem examinar as relações existentes entre cérebro e
comportamento (Luria, 1983).
A avaliação Neuropsicológica mostra-se altamente significativa, aparecendo como
coadjuvante na construção do conhecimento sobre “como” o comportamento humano pode se
manifestar diante do comprometimento das funções superiores, agindo como facilitador, para
localizar a lesão cerebral, possibilitando, assim, melhor compreensão de alguns processos
perceptuais, mnemônicos, de linguagem, abstração, entre outros (Lezak, 1995; Luria, 1983).
O desenvolvimento do estudo e pesquisa no campo da Neuropsicologia tem sido
ampliado pela evolução do conhecimento sobre conceitos cerebrais estabelecida por diversas
áreas das ciências que buscam desenvolver metodologias estatísticas para diversas escalas que
investigam o comportamento humano, assim como os testes padronizados com análises
quantitativa e qualitativa dos resultados encontrados (Lefèvre, 1989; Antunha, 2002). Estas
pesquisas também têm favorecido seu crescimento de forma acelerada (Bars, 1994).
Lezak (1983; 1995), em suas obras sobre a avaliação neuropsicológica, organizou uma
vasta relação de técnicas psicológicas estandardizadas, utilizadas com a finalidade de avaliar
as funções mentais superiores. Descreve cada técnica e instrumento de forma aprofundada,
indicando as técnicas mais sensíveis para investigar as funções específicas.
Entre estas
técnicas, destacam-se as Escalas Wechsler de Inteligência para crianças (WISC).
Neste trabalho, enfocam-se os estudos e pesquisas realizadas com a Escala Wechsler
de Inteligência para Crianças, com adaptação e padronização brasileira (WISC III),
direcionada para o diagnóstico clínico no processo de avaliação neuropsicológica, mostrando
a contribuição deste instrumento na investigação e identificação das patologias cerebrais. Para
melhor entendimento da funcionalidade e aplicabilidade desta escala, faz-se necessário
abordar, resumidamente, conceitos básicos e enfoque histórico dos testes de inteligência nos
quais o WISC está inserido.
1.1.2.1 Os testes de Inteligência
Os testes de Inteligência, assim intitulados, caracterizam-se como instrumentos
psicológicos. Para a utilização destes instrumentos é imprescindíveis o conhecimento de
técnicas aprendidas na graduação em Psicologia, na disciplina Técnicas de Exame
Psicológico, e somente o profissional com formação em Psicologia poderá utilizá-las. Tal
exclusividade é garantida pela Lei Federal 4.119 (Custódio, 1995).
Estes instrumentos podem oferecer subsídios tanto altamente benéficos, quanto
maléficos, dependendo da forma como são manipulados. Os profissionais que os utilizam
devem ter conhecimento, não só do manuseio, mas para qual clientela se destina, o que
pretende investigar e, finalmente, como interpretar os resultados encontrados (Anastasi &
Urbina, 2000).
O histórico mostra que os testes psicológicos no passado, tradicionalmente, eram
utilizados para medir as diferenças existentes entre as pessoas ou as reações da mesma pessoa
em diferentes contextos. Um dos vários estímulos que desencadeou o desenvolvimento e
estudo sistemático destes instrumentos foi a identificação dos indivíduos que apresentavam
retardo mental e, ainda hoje, os testes psicológicos são utilizados para o diagnóstico e
prognóstico desta clientela. Cabe aqui ressaltar que os testes psicológicos utilizados numa
avaliação neuropsicológica mostram-se, significativamente eficientes com pacientes que
apresentam disfunções, deficiências e lesões cerebrais, no sentido de avaliar as funções
cognitivas, levantando indicadores das funções que estão mais preservadas e as que estão
mais prejudicadas, facilitando, assim, a organização de um trabalho de reabilitação no sentido
de melhorar o desempenho global e qualidade de vida (Antunha, 1998; Garrido, 1990;
Lefèvre, 1989).
A origem dos testes de inteligências tem seus pilares alicerçados na psicometria. Podese dizer que estava ligada a duas correntes surgidas paralelamente, porém de formas distintas,
mas demonstrando os mesmos objetivos: o de avaliar as aptidões humanas. As correntes
eram: a psicologia de orientação empirista e a psicologia mentalista de Binet, na França.
Nessa época, o maior destaque, para os que utilizavam processos mentais, estava concentrado
nos trabalhos de Binet e Simon (1905, 1908 e 1911). Os empiricistas em destaque eram
Galton (1883), Sperman (1904) entre outros, que faziam uso de processos comportamentais,
especificamente, os sensoriais (Pasqualli, 1999; Anastasi & Urbina, 2000).
Os psicólogos experimentais (empiricistas) relegavam a mensuração das diferenças
individuais. O foco de interesse era a sistematização com descrições generalizadas do
comportamento humano, ou seja, as uniformidades. As diferenças observadas eram relegadas
a um segundo plano, mas vistas como um mal necessário que interferia na aplicabilidade das
generalizações. Desta maneira, quando um sujeito manifestava comportamento diferente do
outro em situações idênticas, computava-se como erro. Assim, a variabilidade (erro)
individual encontrada fazia as generalizações aproximadas em vez de exatas. Estes trabalhos
eram realizados em laboratórios, tendo como modelo, o fundado por Wundt, em Leipzig
(1879). (Anastasi & Urbina, 2000).
Os mentores da psicologia experimental mostravam forte influência, principalmente,
de duas áreas de conhecimento: a fisiologia e a física. A maioria dos trabalhos desenvolvidos
em laboratórios investigava a sensibilidade aos estímulos visuais e auditivos, entre outros
estímulos sensoriais. Havia uma preocupação em marcar o tempo de reação para a realização
das tarefas solicitadas. Cabe ressaltar que o movimento de organização dos testes psicológicos
foi fortemente influenciado por esta corrente, pois destacava a necessidade de um rigor e
controle das condições em que eram realizados, observando os sujeitos em condições
altamente padronizadas. Tal padronização associada à
sistematização dos procedimentos
utilizados é, atualmente, uma das ferramentas consideradas nos testes psicológicos. Portanto,
como se pode observar, os estudos dos fenômenos sensoriais serviram de tripé para a
elaboração e organização dos primeiros testes psicológicos (Anastasi & Urbina, 2000).
Neste mesmo universo de estudo, surge Binet, utilizando um outro padrão de avaliação
mediante instrumentos voltados para o exame das funções cognitivas. Embora seu trabalho
tenha originado a organização do primeiro teste de inteligência, com grande repercussão e
adesão de muitos países, não foi ele o responsável pela origem e o desenvolvimento da
psicometria, pois seu instrumento usava a descrição dos processos psicológicos atrelados ao
desenvolvimento infantil escalonado por faixas etárias, não priorizando a quantificação nos
moldes da época. Como se viu, a psicometria era específica de orientação da psicologia
empirista (Pasqualli, 1999).
Binet foi um forte opositor da psicologia de orientação empirista. Em seus artigos,
criticava a maioria dos testes existentes, achava-os excessivamente sensoriais e focalizados,
geralmente, em domínios muito específicos. Ele justificava que para a mensuração das
funções mais complexas, não havia necessidade de tão grande precisão, já que as diferenças
individuais existem em maior proporção nessas funções. Afirmava ainda, que os testes
sensoriais, embora permitissem mais precisão, não demonstravam relações significativas com
as funções intelectuais. E, os testes que eram usados para investigar conteúdos intelectuais,
avaliavam habilidades demasiadamente específicas, como somente memorizar, calcular, entre
outras; defendia que deveriam servir para mensurar funções mais amplas como memória,
imaginação, atenção, compreensão entre outras. (Anastasi & Urbina, 2000; Pasqualli, 1999;
Zazzo, 1978).
Binet prevenia os psicólogos contra os abusos das estatísticas e correlações muitas
vezes infundadas. Afirmava que os resultados de um teste precisavam ser analisados,
comentados, situados num contexto para serem interpretados. Com esta proposta, elaborou e
enumerou uma lista bem variada de testes, que
considerava satisfatória para avaliar as
funções cognitivas, como memória, imaginação, atenção, compreensão, julgamento,
apreciação estética entre outras. A partir desta visão, percebe-se o porquê do interesse e
grande sucesso nas áreas: acadêmica e saúde. Binet abriu as portas para o entendimento do
desenvolvimento mental que definia como uma aquisição progressiva de mecanismos
intelectuais de base, comuns a todas as crianças. Dizia que seu teste (Binet-Simon) somente
trazia informações sobre o funcionamento da capacidade investigada e de forma
individualizada. Classificava-o como sendo para avaliar a maturidade, uma técnica para
pontuar um nível e velocidade de desenvolvimento. (Anastasi & Urbina, 2000; Zazzo, 1978)
Os pensamentos de Binet, a respeito da construção de um instrumento psicológico e
sua visão do que deve ser avaliado num ser humano, levaram-no ao desenvolvimento das
famosas escalas Binet de Inteligência.
A forma da construção dos testes de Binet-Simon (1942 e 1929), dando destaque mais
a fatores cognitivos que sensoriais, foi bem aceita nos anos que sucederam, em especial aos
Estados Unidos, com a tradução, adaptação e revisão realizada por Terman (1916),
desencadeando, assim, a era dos testes. Terman incluiu, nesta adaptação, a introdução do Q.I.
(Quociente de Inteligência) (Anastasi & Urbina, 2000; Pasqualli, 1999; Van Kock, 1977).
Depois deste período e com o surgimento da Primeira Guerra Mundial, os testes se
popularizaram. A pedido das Forças Armadas, foram desenvolvidas várias baterias (Army,
Alpha e Army Beta) de testes para o recrutamento de soldados, com a introdução, também, de
testes voltados para uma aplicação coletiva. Quando a guerra acaba, os testes passaram a ser
alvo de interesse de outras fontes: indústrias, que passaram a utilizar estes recursos de forma
bastante usual ( Anastasi, 1977; Van Kock, 1974; Pasqualli, 1999).
Na área de investigação das aptidões, o destaque foi os trabalhos de Thrustone (19381941), com o uso da análise fatorial. Sua bateria “Primary Mental Abilities” serviu de
parâmetro para muitas outras baterias, como por exemplo, o WISC, WAIS entre outras.
Porém, a escala Wechsler também sofreu uma influência maciça das escalas de Binet
(Anastasi & Urbina, 2000; Pasqualli, 1999; Van Kock, 1974).
Os testes psicológicos, como vimos ao longo da trajetória histórica viabilizou e
aprimorou técnicas de investigação que foram incorporados em várias áreas de estudos da
psicologia. Para a psicologia clínica é fundamental, segundo Custódio (1995), a avaliação
psicológica com o devido mapeamento da hipótese diagnóstica mediante instrumentos
psicológicos. Estes colocam em evidência sinais que são manifestados pela observação do
comportamento do sujeito diante do estímulo, desencadeado pelo material padronizado.
Um bom instrumento de avaliação é assim reconhecido pelos critérios estatísticos,
como a padronização, precisão e validade (Ancona-Lopes, 1987).
A padronização está diretamente relacionada à uniformidade de procedimento, para a
aplicação e pontuação de um teste. Os parâmetros-controles são as normas (desempenho
normal ou médio). O manejo estatístico e a adaptação do conteúdo das questões devem estar
de acordo com a realidade sócio-cultural da amostra estudada (Anastasi & Urbina, 2000). Um
ponto importante a destacar deste processo é que o teste deve sofrer nova padronização,
quando for utilizado com grupos diferentes daquele para o qual foi organizado (Van Kolck,
1974).
Precisão ou fidedignidade é a consistência dos resultados obtidos pelas mesmas
pessoas, quando retestadas com um mesmo instrumento, ou com uma forma similar dele.
(Anastasi & Urbina, 2000; Ancona-Lopez, 1987).
Validade constitui a verificação direta do que um teste se propôs a medir, podendo,
inclusive, ser comparado com outros testes investigadores do mesmo fenômeno. O teste deve
ser condizente com o desempenho da vida real do examinando e ter sensibilidade, ou seja,
ser capaz de discriminar, entre outros elementos, aquele a que se propôs (Anastasi & Urbina,
2000; Pasquali, 1998; Van Kolck, 1974).
Além disso, a escolha do instrumento de avaliação deverá levar em conta os objetivos
da aplicação e suas condições, bem como o perfil do indivíduo a ser avaliado. Numa avaliação
neuropsicológica, o psicólogo deve conhecer, não só a técnica, mas também a dinâmica do
funcionamento cerebral, quais funções o teste irá investigar, quais resultados serão normais e
quais poderão ser interpretados como patológicos; por isso, a compreensão teórica deverá ter
a experiência prática como aliada. Todos estes requisitos serão fundamentais para as
conclusões do exame e seus desdobramentos (Antunha, 2002; Andrade, 2002).
Sobre o processo de avaliação cabe destacar que este desencadeia, por parte do
examinando, uma certa ansiedade, um desconforto gerado pela situação de se sentir “testado”.
O examinador deverá estar atento às informações subjacentes (implícitas) que nem sempre
estarão expostas, pois a situação deixa à mostra o mais íntimo da personalidade e a essência
do intelecto. Portanto, a situação de teste requer do profissional compreensão para facilitar
este momento por meio de um adequado estabelecimento do rapport, criando um ambiente
acolhedor e agradável durante todo processo de avaliação (Ocampo, 1981).
A seguir é abordada a trajetória histórica da Escala Wechsler de inteligência para
crianças (WISC) e os estudos e pesquisas no campo da neuropsicologia, pela importância da
utilização deste instrumento na avaliação de crianças com Distrofia Muscular de Duchenne,
neste trabalho.
1.1.2.2 Aspectos clínicos e neuropsicológicos gerais dos subtestes da Escala
de Inteligência Wechsler para criança Terceira Edição - WISC III
1.1.2.2.1 Histórico das Escalas Wechsler
David Wechsler nasceu na Romênia em 1896. Seu pai emigrou para Nova Iorque com
a família quando Wechsler tinha 6 anos. Em 1916, com 20 anos, completou os seus estudos e
graduou-se pelo College of the City of New York. No ano seguinte apresentou sua tese na
Columbia University. Em 1918, com a entrada do Estados Unidos na Primeira Guerra foi
recrutado para ajudar a marcar e a avaliar o desempenho de vários milhares de recrutas no
recém-desenvolvido Army Alpha Test Individual. Após esse treinamento, designaram-no
para a unidade psicológica em Fort Logan, Texas. Seu trabalho consistia em avaliar recrutas
através da escala Stanford-Binet, o Yerkes Pont Scale e o Army Individual Performance
Scale. Foi durante essa prática de avaliar a qualificação militar de recrutas que começou a
perceber fracassos significativos no desempenho cognitivo realizados através dos testes
padronizados (Matarrazzo, 1976).
Wechsler notava que esta população demonstrava capacidade plenamente satisfatória,
tanto para o trabalho como no ajustamento à vida civil. Este trabalho o fez conscientizar-se da
necessidade de uma técnica com conceito mais amplo de inteligência do que as disponíveis
até aquele momento. Percebia que a inteligência não podia ser separada do resto da
personalidade (Matarrazzo, 1976).
A experiência e a necessidade de um instrumento mais adequado para testar a
população adulta se fazia emergente, pois Wechsler notava que os instrumentos utilizados até
aquele momento possuíam lagunas significativas e alguns não estavam clinicamente
adaptados a indivíduos adultos, por exemplo: a escala de Stanford-Binet. Neste período
(1934), os trabalhos de Wechsler ficaram voltados para desenvolver, sistematizar e padronizar
uma escala de inteligência que viessem atender esta demanda. Para tanto, iniciou
experimentos com um grande número de testes individuais, que lhe parecia mais adaptados
aos sujeitos adultos. Neste processo, por tentativa e erro, em 1939, montou uma única bateria
chamada Wechsler-Bellevue Scale. Esse material possuía uma concepção e definição de
inteligência marcada por uma capacidade global e não única, que envolvia os componentes
afetivos e cognitivos, com uma administração na forma individualizada.
Trazia, ainda,
características que possibilitavam a avaliação de capacidades verbais e executivas
independentes entre si. (Matarazzo, 1976; Anastasi & Urbina, 2000).
A escala tornou-se altamente significativa para a avaliação global, sendo proposto o
uso de critérios estatísticos para o cálculo do Quociente de Inteligência, em substituição à
Idade Mental, usada no Stanford-Binet, e, em uso até aquele momento. Portanto, a partir dessa
primeira escala, desmembram-se todas as escalas Wechsler, procurando manter as
características fundamentais da primeira (Anastasi & Urbina, 2000).
A organização da Escala Wechsler de Inteligência para Criança, WISC , sofreu revisão
com a introdução de itens adaptáveis para crianças pequenas (Wechsler, 1949). Era composta
de duas escalas: Verbal e Execução. Os subtestes que a compuseram foram retiradas do
Bellevue-Wechsler II, segundo Frank (1986 apud Kajihara, 1993), os seus subtestes foram
retirados de outros testes da Escala de Binet-Simon: Informação, Compreensão, Aritmética,
Semelhanças, Números e Vocabulário. Do Pinter-Patterson Test: Completar Figuras, Armar
Objetos, Cubos e Código. O subteste Labirinto foi desenvolvido especialmente para o WISC,
adaptado do Army Beta Test (Kajihara, 1993; Glasser & Zimmerman, 1972, Wechsler, 2002).
A partir de então, o próprio WISC passou a servir de parâmetro para o desmembramento das
outras escalas que a sucederam: WISC-R (1974); WPPSI (1967, 1989), WISC III (1991) entre
outras. A síntese dessas diversas versões foi organizada nos Quadros 1 e 2, que mostram de
forma cronológica e abreviada a trajetória histórica das escalas Wechsler, desde a primeira
versão até a atualidade com adaptação e padronização no Brasil da versão do WISC III (2002)
por Figueiredo.
A partir do exposto, o presente trabalho se beneficiará dos estudos neuropsicológicos
realizados com as escalas Wechsler utilizando a versão WISC-III – Escala de Inteligência
para Crianças Terceira Edição para o contexto brasileiro. Este instrumento é utilizado na
Neuropsicologia clínica, que estuda as relações cérebro/comportamento, como visto no corpo
desta pesquisa. Lezak (1983) define-a como "uma ciência aplicada e interessada na
expressão comportamental da disfunção cerebral" (p.7). Os resultados das investigações
sobre os déficits cognitivos mostram que a avaliação neuropsicológica fornece informações
importantes para o diagnóstico e o prognóstico, fornecendo subsídios para o tratamento
desses transtornos (Lefèvre, 1996; Antunha, 2002; Lezak, 1995).
Quadro 1 - Trajetória das Escalas Wechsler3
DATA
NOME E VERSÃO DA ESCALA
IDADE
1939
Wechsler- Bellevue Intelligence Scale
16 anos a 75 anos
1946
16 anos a 75 anos
1949
Wechsler-Bellevue Forma II ( P/Exército Americano) – Reteste
Wechsler – Bellevue para Crianças (WISC)
WISC*: Wechsler Intelligence Scale For Children – Escala Wechsler de Inteligência para crianças
1955
WAIS: Wechsler Adult Intelligence Scale
16 anos a 75 anos
1967
WPPSI: Wechsler Preschool and Primary Scale Of Intelligence
4 anos – 6 ½ anos
1974
WISC –R : Wechsler Intelligence Scale For Children – Revised
6 – 16 anos
1981
WAIS-R: Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised
16 – 74 anos
1989
WPPSI-R: Wechsler Preschool And Primary Scale Of Intelligence Revised
3 – 7anos e 3m
1991
WISC-III: Wechsler Intelligence Scale For Children – Third Edition
6 – 16 anos
1997
WAIS-III: Wechsler Adult Intelligence Scale – Third Edition
16 – 89 anos
2002
WISC-III: Escala de inteligência Wechsler para Crianças – Adaptação e Padronização Brasileira, 6 - 16 anos
1°.ed.
5anos a 15 anos
(*) 1964 Ana Maria Poppovic, Traduz a Escala no Brasil, com pequenas adaptações.
Quadro 2 - Versões baseadas nas escalas Wechsler4
ANO
NOME E VERSÃO DA ESCALA
IDADE
1945
WMS: WECHSLER MEMORY SCALE
Adultos
1987
WMS - R: WECHSLER MEMORY SCALE- REVISED
16-74 anos
1991
WAIS-R NI: NEUROPSYCHOLOGICAL INSTRUMENT5
16-74 anos
1992
WIAT:WECHSLER INDIVIDUAL ACHIEVEMENT TEST6
06-16 anos
Fonte: Anastasi, 1977; Anastasi & Urbina, 2000; Cunha, 1993 e 2000; Van Kock, 1977; Matarazzo, 1976; Spreen, 1998;
Wechsler, 1994; Wechsler, 2002; Lezak, 1995.
3
4
Fonte: Lezak, 1995; Cunha, 2000; Spreen, 1998; Figueiredo, 2001.
5
WAIS-R NI indicação para avaliação neuropsicológica – Triagem para investigar necessidade de avaliação mais completa.
6
Teste vinculado ao WISC-III, para avaliação de problemas clínicos que interferem na aprendizagem.
1997
WMS- III: WECHSLER MEMORY SCALE
16-89 anos
Desde a primeira escala de David Wechsler, como vimos acima, a Wechsler-Bellevue
em 1939, inúmeros estudos e revisões têm sido realizados e validados para o uso e
diagnóstico clínico. Entre estes estudos destaca-se a contribuição altamente significativa
destes testes para a investigação das funções mentais superiores, como por exemplo o
diagrama de McFie (1975), que pela importância do seu trabalho, que muito contribuiu para a
análise dos resultados encontrados com às criança com DMD, estaremos abordando-o num
capítulo a parte. A neuropsicologia muito tem se beneficiado desta técnica, para investigar
uma série de patologias mentais, tanto na forma quantitativa quanto qualitativa dos resultados
(Kajihara, 1993). Embora as escalas Wechsler não tenham sido testes originalmente
organizados para a neuropsicologia, os estudos dos seus subtestes distribuídos nas escalas:
verbal e execução, têm demonstrado serem um instrumento neuropsicológico, pois constatouse que são partes úteis e integrantes da maioria das avaliações neuropsicológicas (Boll, 1981).
Cabe ressaltar que a avaliação neuropsicológica realiza uma interpretação qualitativa do
desempenho do sujeito no teste. Faz parte de sua avaliação a análise dos erros (como foram
cometidos) e, a partir desta premissa, os erros são vistos como tão importantes ou mais
importantes do que os próprios escores (Lezak, 1995).
1.1.2.2.2 A Estrutura Geral do WISC III
O WISC-III é aplicado na forma individual, tendo como foco de estudo a avaliação da
capacidade intelectual de crianças entre 6 anos e 16 anos e 11 meses. O teste manteve as
características inerentes do WISC e de sua revisão, a Escala de Inteligência Wechsler para
Crianças Revisada (WISC-R) (Wechsler, 1974). O WISC-III mostra os materiais do teste,
conteúdo, procedimentos de aplicação e dados normativos atualizados. Como todas as Escalas
de Inteligência Wechsler, é organizada através dos vários subtestes, cada um medindo um
aspecto um tanto diferente das capacidades cognitivas que integram a inteligência. A partir do
desempenho das crianças nos vários subtestes os resultados resumem-se em três medidas
compostas, os QI’s Verbal, de Execução e Total, que oferecem estimativas das capacidades
cognitivas intelectuais do indivíduo. Adicionalmente, o WISC-III fornece quatro escores
opcionais de índices fatoriais Compreensão Verbal (CV), Organização Perceptual (OP),
Velocidade de Processamento (VP) e Resistência à Distração (RD), que caracterizam
dimensões bastante úteis para a interpretação no contexto escolar e clínico. Ressalta-se,
entretanto, que o último fator (RD) demonstrou ser menos consistente, devendo sua
interpretação ser realizada com precaução, conforme alerta Figueiredo (2002).
Os Índices Fatoriais, segundo Figueiredo (2002), poderão ser utilizados como uma
avaliação adicional, servindo como contribuição clínica e correspondendo a quatro dimensões
psicológicas que complementam os resultados encontrados nas escalas em QI’s. Estes índices
subdividem-se em quatro fatores que oferecem informações adicionais, mostrando diferentes
aspectos dos domínios cognitivos (Quadro 3):
Quadro 3 - Índices Fatorias mostrando Diferentes Aspectos do Domínio Cognitivo
Fator I
Compreensão
Verbal
Informação
Semelhanças
Vocabulário
Compreensão
Fator II
Organização
Perceptual
Completar Figuras
Arranjo de Figuras
Cubos
Armar Objetos
Fator III
Resistência à
Distração
Aritmética
Dígitos
Fator IV
Velocidade de
Processamento
Código
Procurar símbolos
Fonte: Wecheler, D. WISC-III: Escala de Inteligência Wechsler para Crianças: Manual/ David Wechsler, 3°ed..; Adaptação e Padronização
Brasileira, 1°ed.; Vera Lúcia Marques de Figueiredo – São Paulo: Casa do Psicólogo, 2002, p.6.
A autora (2000) refere que Wechsler (1991) explicou os índices fatoriais da seguinte
maneira “... uma vez que envolvem mais de um subteste correlato, a interpretação dos
escores fatoriais é mais fidedigna que a interpretação individual dos subtestes e oferece
importantes informações de interesse clínico e educacional ”(p.606).
Figueiredo(2002) explica que as habilidades verbais e não verbais da criança são
dadas pelos fatores Compreensão Verbal e Organização Perceptual, respectivamente, e
refletem capacidades do domínio cognitivo. Destaca, ainda, que a avaliação e interpretação
dos resultados através destes fatores mostram as sutilezas destas habilidades.
A Resistência à Distração se encontra dentro do domínio verbal
e depende da
memória auditiva e processamento seqüencial, mostrando correlação alta com a capacidade
matemática, além da atenção, avalia concentração, memória auditiva e memória imediata,
também identificada por alguns autores como memória de trabalho. Este fator sofre influência
do nível de ansiedade, carência de estratégias mentais e pobreza de auto- monitoramento.
A Velocidade de Processamento envolve destreza e rapidez psicomotora ( Código) e a
velocidade mental (Procurar Símbolos), domínio para resolver problemas não verbais,
habilidade de planejamento, organização e desenvolvimento de estratégias. Estas habilidades,
refere à autora, incluem-se em dois domínios de processamento que envolvem cognição e
velocidade, mostrando também componentes tanto comportamentais quanto cognitivos
(Figueiredo, 2000).
Para a interpretação dos Índices Fatoriais, o processo é semelhante ao do QI Verbal,
Execução e Total que normalmente são encontrados a partir dos escores ponderados. Sua
classificação parte da média = 100, com desvio padrão =15 (Figueiredo, 2000).
As Escalas Wechsler apresentam um sistema de interpretação dos resultados (Tabela
1), segundo normas da American Association on Mental Deficiency
e da American
Psychiatric Association ( Figueiredo, 2002).
Tabela 1 - Sistema de Interpretação dos Resultados -WISC III
SISTEMA DE INTERPRETAÇÃO DOS
RESULTADOS
(Descrição Qualitativa dos Escores em QI do WISC III)
QI Total
Categorias
130 e acima
Muito Superior
120 – 129
Superior
110 – 119
Média Superior
90 - 109
Média
80 - 89
Média Inferior
70 – 79
Limítrofe
69 e abaixo
Intelectualmente deficiente
Fonte: Wechsler, D. WISC III: Escala de Inteligência Wechsler para Crianças:
Manual/ David Wechsler, 3° ed.: Adaptação e Padronização Brasileira.
1° ed.: Vera Lúcia Marques de Figueiredo. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2002. (p.31)
O manual do teste (Wechsler, 2002), mostra a composição dos 13 subtestes que
integram o WISC III. Cada subteste avalia
várias dimensões dos
domínios cognitivos
mostrados nos Quadros 4, 5 e 6 e, quando agrupados de forma específica, oferecem as escalas
de QIT, QIV, QIE e, os índices Fatoriais que avaliam diferentes construtos inerentes ao teste
(ver Quadro 3). Os Quadros 4, 5 e 6, mostram uma síntese geral, que foi organizada pela
pesquisadora no intuito de facilitar as análises dos resultados encontrados nas crianças com
Distrofia Muscular de Duchenne (DMD).
Figueiredo (2002) destaca que para a investigação clínica devem ser aplicados todos
os 13 subtestes. Entretanto, os subtestes Procurar Símbolos, Dígitos e Labirintos não são
adicionados na soma total dos QI’s. Para os cálculos são utilizados cinco subtestes de cada
escala, excluindo os suplementares (na escala verbal – Dígitos e execução – Procurar
Símbolos e Labirintos). Entretanto, os subtestes Procurar Símbolos e Dígitos fazem parte da
composição da avaliação dos Índices Fatoriais (ver Quadro 3). A autora destaca que quando
for necessária a substituição de algum subteste dos cinco subtestes, Dígitos pode ser usado
como alternativo para a escala verbal e Labirintos para a escala de execução. Informa ainda
que o subteste Procurar Símbolos somente poderá substituir o subteste Código para o cálculo
do QI de Execução, e, no caso de serem utilizados apenas quatro subtestes de cada escala,
para realizar o cálculo do QI o manual do teste oferece uma Tabela (A.8 (A), p.296) para as
equivalências proporcionais.
Quadro 4 - Síntese das Escalas Verbal e Execução e os Índices Fatoriais - WISC III
ESCALAS
ÍNDICES FATORIAIS
Subtestes
Verbal
-Informação;
-Semelhanças;
-Aritmética;
-Vocabulário;
-Compreensão;
-Dígitos;
Compreensão Organização
Verbal
Perceptual
(CV)
(OP)
Execução
Suplementares
-Completar Figuras;
-Dígitos;
-Procurar Símbolos; -Informação
-Semelhanças
-Labirintos.
-Vocabulário
-Compreensão
-Arranjo de Figuras; Cubos;
-Armar Objetos;
-Código;
-Labirintos;
-Procurar Símbolos.
Escalas de QI:
QI Verbal (QIV); QI Execução(QIE)
= QITotal (QIT)
DOMÍNIOS COGNITIVOS
Verbal
Avalia:
- Capacidade de lidar
com símbolos
abstratos;
- compreensão verbal;
- fluência verbal;
-Informações de
conteúdos - educação
formal e as estimulações ambientais;
Proporciona
informações sobre:
- processamento da
linguagem;
- raciocínio abstrato;
- atenção;
- aprendizagem
verbal;
- memória.
OBS:
Execução
Avalia:
Resistência à
Distração
(RD)
- Completar
- Aritmética
Figuras
- Dígitos
- Arranjo de
Figuras
- Cubos
-Armar Objetos
Velocidade de
Processamento
(VP)
- Código
- Procurar Símbolos
Obtidos a partir da somatória dos escores ponderados alcançados
nos subtestes que formam cada fator (QIs):
QICV; QIOP; QIRD;QIVP.
DISCREPÂNCIAS SIGNIFICATIVAS (D S): Calcular média geral dos
resultados ponderados para os quatros escores fatoriais, para ser
comparado com o escore ponderado de cada um dos Índices
Fatoriais. Pontos de corte para identificar DS:
CV
7 pontos
OP
8 pontos
RD
4 pontos
VP
4 pontos
- medida da organização
Obs: Não identificada DS, interpretar as diferenças; caso contrário deve-se
perceptual;
considerar somente as diferenças muito grandes (Figueiredo in Cunha,
- processamento visual;
2000, p. 607).
- capacidade de
Faz parte do domínio Habilidades em dois
verbal e depende de
domínios:
planejamento
memória auditiva e
- cognição;
- aprendizagem não-verbal
REFLETEM HABILIDADES
processamento
- velocidade;
- habilidades para pensar
seqüencial.
Obs: componentes
DO DOMINIO COGNITIVO
tanto
e manipular estímulos
comportamentais
visuais com rapidez de
como cognitivos
velocidade.
RD
VP
CV
OP
Avalia a
Avalia a
inteligência
inteligência
verbal
não verbal
Fator apresentando
grande correlações
com habilidades:
- matemática;
- atenção
Reflete velocidade
psicomotora (Código)
e velocidade mental
(Procurar Símbolos)
Obs. Resolução de
problemas nãoverbais
Uso de
estímulos
visoespaciais
na resolução de
novos
problemas.
Resultados
baixos
Verificar:
Variáveis não
cognitivas
como:
-probreza de
coordenação
motora;
-Falta de
reflexão ou
compulsividade
Os Aspectos Interpretativos dos subtestes das
Escalas Verbal e de Execução ver Quadros 5 e 6
AVALIA
- concentração
- memória
imediata.
SOFRE
INFLUÊNCIA
- Ansiedade;
-carência de
estratégias mentais
-pobreza de
automonitoramento
Obs: Não interpre-tar
se os escores de
Aritmética e Dígitos
diferirem em quatro
ou mais pontos.
Fonte: Manual do WISC III (2002); Figuiredo (2000), adaptado pela pesquisadora
Quadro 5 - Síntese de Escalas Verbal - WISC III
Escala verbal
Avalia os seguintes domínios cognitivos:
• Capacidade de lidar com símbolos abstratos- Raciocínio abstrato;
• Informações de conteúdos da educação formal e as estimulações ambientais;
• Compreensão, memória e fluência verbal.
AVALIA:
-capacidade de
planejar
-organizar e
desenvolver
estratégias
Resultados baixos
Verificar
-pobreza de
coordenação motora;
Obs: Não deve ser
interpretado se os escore
de Aritmética e Dígitos
diferirem em quatro ou
mais pontos.
INFORMAÇÃO
SEMELHANÇAS
ARITMÉTICA
VOCABULÁRIO
COMPREENSÃO
DÍGITOS
1) Qualidade da
1) Raciocínio
1) Capacidade
1) Antecedentes
1) Capacidade de
1) Capacidade
educação formal e lógico e formação computacional e educacionais
senso comum;
de atenção e
motivação para o conceitual verbal
2) Conhecimento
2) Juízo social e
rapidez no maconcentração
aproveitamento
moral;
(pensamento:
nejo de cálculos; semântico
para:
escolar;
Concreto;funcional; 2) Memória
Retenção da
3) Inteligência
3) Conhecimento
2) Estimulação do conceitual);
auditiva;
geral (verbal)
prático e maturimemória
ambiente e/ou
3) Antecedentes/ 4) Estimulação do dade social:
2) Raciocínio
imediata
curiosidade
adaptação do domí- (dígitos na
oportunidades/
ambiente e/ou
indutivo, com
intelectual;
nio adquiridos nas
ordem direta);
experiências
curiosidade
identificação de
3) Interesse no
2) Memória e
atividades de vida
intelectual.
aspectos essenciais escolares;
meio ambiente;
diária e prática;
capacidade de
de não-essenciais; 4) Concentração,
4) Memória
3)Desenvolvimento resistência,
4) Conhecimento de reversibilidade
remota
(dígitos na
distratibilidade:
da linguagem e
normas sóciocul(conhecimento
ordem
raciocínio lógico,
fluência verbal.
turais;
corporal e a
5) Capacidade para inversa);
abstração;
representação dele
3) Tolerância
5) Contato com a
avaliar a experiênna mente);
ao estresse.
cia passada;
realidade.
5) Memória
6) Compreensão
associativa para
verbal;
objetos);
7) Memória e
6) Memória de
atenção;
padrões
8) Pensamento
simbólicos –
abstrato, qualidade
quantidade,
da verbalização.
quantidade ligados
à percepção
corporal e
temporal;
7) Capacidade de
associaçãoRaciocínio
abstrato ;
8) Compreensão
verbal; relação
semântica
(significado das
palavras).
Fonte: Figueiredo (2000); Cunha (2000); Glasser& Zimmerman (1972), adaptado pela pesquisadora
Quadro 6 - Síntese de Escalas de Execução - WISC III
Escala de execução
Avalia os domínios cognitivos referente:
•
•
•
O grau e a qualidade do contato nãoverbal do indivíduo com o ambiente
A capacidade de integrar estímulos perceptuais e respostas motaras pertinentes
A capacidade de trabalhar em situações concretas
•
A capacidade de trabalhar rapidamente
• A capacidade de avaliar informações visoespaciais.
Completar
Código
Arranjo de
Cubos
Figuras
Figuras
1)Reconheciment
o e memória
visual, organIzação e raciocínio
2) Interesse e
atenção ao
ambiente, concentração e
percepção das
relações todoparte;
3) Discriminação
de aspectos
essenciais de nãoessenciais.
1)Velocidade
de processamento;
2) Capacidade
de seguir
instruções sob
pressão de
tempo;
3) Atenção
seletiva,
concentração
(resistência à
distratibilidade)
e persistência
motora numa
tarefa
seqüencial;
4) Capacidade
de aprender e
eficiência
mental;
5)Flexibilidade
mental;
6) Memória de
Curto Prazo
7) Processo
executivos.
1) Capacidade
para organizar e
integrar lógica e
seqüencialmente
estímulos
complexos;
2) Compreensão
da significação
de uma situação
interpessoal,
julgando suas
implicações,
determinando
prioridades e
antecipando suas
conseqüências,
num certo
âmbito
sociocultural;
3)Processamento
visual.
1) Capacidade
de análise e
síntese –
raciocínio
abstrato;
2) Capacidade
de
conceitualização
visoespacial
Coordenação
viso-motorespacial,
organização e
velocidade
perceptual;
3) Estratégia de
solução de
problema.
Armar Objetos
Procurar
Simbolos
Labirinto
1) Capacidade
de síntese de um
conjunto integrado;
2) Capacidade
de reconhecer
configurações
familiares
(formação de
conceitos
visuais) e de
antecipar
relações partetodo
(organização
vísuo-espacial);
3)Processamento
visual,
velocidade
perceptual e
manipulativa.
1)Descriminação
Perceptual;
2) Habilidade
para explorar
estímulos
visuais;
3) Velocidade e
precisão;
4) Atenção,
concentração e
memória à curto
prazo.
1)Organização
Perceptual –
coordenação
visomotora e
rapidez;
2)
Capacidadede planejamento e
previsão;
3) Atenção e
concentração
Fonte: Figueiredo (2000); Cunha (2000); Glasser& Zimmerman (1972), adaptado pela pesquisadora
1.1.2.2.3 Os Subtestes que Integram o WISC III
O psicólogo, no manejo da técnica, deverá integrar os resultados e outras informações
coletadas no processo de avaliação à observação do comportamento do sujeito, sua história
clínica e os resultados de outros testes neuropsicológicos sensíveis à disfunção cognitiva
apresentada pelo examinando.
As escalas Wechsler de Inteligência para Criança – WISC III, como visto nos quadros
5 e 6, compõem-se de 13 subtestes, dividindo-se em dois subgrupos ou duas escalas
denominados como escala verbal e escala de execução.
A escala verbal agrupa os subtestes: Informação, Compreensão, Aritmética,
Semelhanças, Vocabulário e o suplementar Dígitos. A escala de execução agrupa os subtestes:
Completar Figuras, Arranjo de Figuras, Cubos, Armar Objetos e Código, tendo como
suplementares Labirinto e Procurar Símbolos (Figueiredo, 2002).
Escala Verbal
Segundo Cunha (1993, 2000) e Figueiredo (2000, 2002), a escala verbal avalia, os
seguintes domínios cognitivos:
•
Capacidade de lidar com símbolos abstratos - raciocínio abstrato;
•
Informações de conteúdos da educação formal e as estimulações ambientais;
•
Compreensão, memória e fluência verbal
Nos subtestes da escala verbal, os sujeitos com desempenhos significativamente mais
elevados demonstram ser pessoas com capacidade intelectual bem integrada, ou seja, aquelas
que absorvem melhor o conteúdo acadêmico demonstrando certa tendência para autovalorização e realização.
Aos sujeitos que obtêm melhores resultados nos subtestes verbais com diferença
significativa em torno de 12 pontos comparados ao de execução, Cunha (2000) sinaliza que
pode ser devida a uma lentificação depressiva ou estilo de trabalho lento, provavelmente
gerado por dificuldades visomotoras que acabam comprometendo as tarefas práticas. GrothMarnat (1999), trabalhando com
grupos psiquiátricos e pacientes com dificuldades de
coordenação motora, notou que estes sujeitos mostraram desempenhos mais favorecidos nos
subtestes verbais do que os da escala de execução.
Lezak (1995) destaca que pacientes com lesão predominantemente ou unicamente no
hemisfério esquerdo, denotam uma tendência para desempenho menor nos escores verbais,
embora isso não ocorra de forma regular.
Subtestes da Área Verbal:
Informação
O subteste é composto por uma série de perguntas apresentadas oralmente, que
avaliam o conhecimento da criança a respeito de eventos comuns, objetos, lugares e pessoas
(Figueiredo, 2002).
Este subteste investiga a extensão do conhecimento adquirido no contato com a
realidade, conforme Cunha (2000) esclarece, citando Mcgrew & Flanagan (1998):
“Mede basicamente o fundo de conhecimentos que o sujeito mantém armazenado e é
capaz de se lembrar. Exige informações que um indivíduo comum pode ter a oportunidade de
adquirir, seja pela sua experiência geral, seja por meio da educação formal.
Particularmente, para crianças mais velhas, adolescentes e adultos, pode-se dizer que mede a
capacidade de inteligência cristalizada” (p.564). Leva em consideração portanto a extensão
do conhecimento relativo ao contexto vivido e à cultura ao qual pertence.
Como Lezak (1995) chama a atenção, quando o escore baixo é observado em
pacientes com disfunção cerebral sabida ou suspeitada, torna-se muito importante examinar a
diferença entre "fracassos devidos à ignorância, à perda de informações uma vez
armazenadas e à incapacidade de recordar antigos aprendizados ou verbalizá-los sob
ordem" (p.556). Devem-se considerar o grau de escolarização e a história social do paciente
para julgar se, de um ponto de vista probabilístico, deveria conhecer a resposta. Avalia se a
criança demonstra conhecimentos práticos adquiridos e aplicam-os às situações problemas
propostas. A autora considera que na realidade, este é um ponto crítico do subteste, devendose primeiramente avaliar se o sujeito está usando subsídios aprendidos ao longo de seu desenvolvimento no meio social, para resolver um problema que lhe é apresentado.
Os escores baixos obtidos por crianças, segundo Cunha (2000), também podem refletir
hostilidade em relação a aspectos intelectuais ou uma orientação do comportamento mais para
a ação do que para aspectos cognitivos (Glasser & Zimmerman, 1972). Tal orientação, que
subentende a desvalorização de questões intelectuais, provavelmente justifica o resultado
baixo, neste subteste, em adolescentes com transtornos de conduta.
Em suma, é um subteste que avalia um amplo espectro:
•
Qualidade da educação formal e motivação para o aproveitamento escolar;
•
Estimulação do ambiente e/ou curiosidade intelectual;
•
Interesse no meio ambiente;
•
Memória remota (conhecimento corporal e a representação dele na mente; memória
associativa para objetos) (Glasser & Zimmerman, 1972);
•
Memória
de
padrões
simbólicos
–
quantidade.
Quantidade
ligada
à
percepção corporal e temporal (Glasser & Zimmerman, 1972);
•
Compreensão verbal; relação semântica (significado das palavras) (Glasser &
Zimmerman, 1972)
•
Capacidade de Associação (raciocínio abstrato).
Dígitos
Este subteste mostra uma série de seqüências numéricas, apresentadas
oralmente, que a criança repete literalmente para Dígitos Ordem Direta e, em ordem
inversa, para Dígitos Ordem Inversa (Figueiredo, 2002).
O subteste dígitos avalia a capacidade de atenção e concentração e os domínios
cognitivos específicos para:
•
Retenção da memória imediata (dígitos na ordem direta);
•
Memória e capacidade de reversibilidade (dígitos na ordem inversa);
•
Concentração;
•
Memória à curto prazo;
•
Memória auditiva;
•
Tolerância ao estresse.
Este subteste é composto por duas partes, que têm em comum a exigência da retenção
de dígitos. Envolve atenção auditiva e memória imediata. É uma tarefa simples, tanto que uma
criança de três anos pode ter sucesso numa série de três dígitos (Glasser & Zimmerman,
1972). Entretanto, Cunha (2000) sinaliza que talvez em parte devido à sua vulnerabilidade,
esse subteste não foi incluído nem no WPPSI (Wechsler Preschool and Primary Scale of
Intelligence) nem no WPPSI-R (Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence Reviwed). Contudo, Wechsler (1967) justificou a exclusão pela limitada amplitude dos
escores.
Para Cunha (2000), se a disparidade encontrada entre as duas ordens for maior do que
dois pontos, isto pode se associar com rigidez do pensamento, pensamento concreto e falta de
reversibilidade do esquema de referência. Tal diferença é verificada com mais freqüência em
grupos de pacientes com problemas de disfunção cerebral, sendo raramente observada entre
pessoas normais.
Ainda para essa autora, as causas mais simples para a baixa do escore total são déficits
auditivos e fadiga. Uma vez excluídos esses fatores, ante a evidência de um escore baixo, o
único dado real que se tem é o da existência de um problema de atenção e de memória imediata, eventualmente associado com interferência da ansiedade, mas que pode constituir a
indicação precoce de algum transtorno mais grave, de ordem funcional ou orgânica (Glasser
& Zimmerman, 1972). Contudo, é importante observar que o estresse também pode afetar os
escores.
O bom desempenho supõe saber lidar com a ansiedade, confiança em si e
processamento mental adequado para fazer o imput dos estímulos.
Os escores das duas partes do subteste (ordem direta e inversa) são somados para
obter o escore em Dígitos, o que parece envolver o pressuposto de que as duas tarefas
subentendam “o mesmo comportamento ou comportamentos altamente correlacionados”
(Lezak ,1995, p.357)
Porém, segundo Lezak , na avaliação neuropsicológica, Dígitos na ordem direta e na
ordem inversa são considerados como dois testes, que “envolvem atividades mentais
diferentes e que são afetados diversamente por lesão cerebral”. Na ordem direta expressam o
comportamento de memória imediata auditiva e de fixação e os de ordem inversa requer o
domínio da memória de trabalho. Caso o psicólogo queira investigar a atenção do paciente,
Lezak sugere a apresentação de mais ensaios em cada série. A autora ressalta que a
quantidade de números que um adulto consegue quardar e repetir na forma direta é de até 7
digitos e na ordem inversa 5. Entretanto estes escores tendem a ser mais rebaixados em
sujeitos acima dos 65 anos, ficando para os dígitos na ordem direta 5 e na ordem inversa 4.
Esclarece ainda, que a diferença entre as duas ordens para os dígitos devem ser de 2 pontos e,
se por caso houver uma discrepância entre estes resultados, mesmo que eles se encontrem
dentro da faixa normal, se faz necessário investigar estas diferenças.
Na disfunção cerebral, particularmente quando o hemisfério esquerdo é afetado, o
escore de dígitos na ordem direta é rebaixado, mas nas lesões difusas não apresentam uma
variação significativa, permanecendo estável em muitos casos de demência. Nos traumas
cranianos e psicocirurgias, os déficits são reversíveis, com o passar do tempo. Entretanto com
a idade, o escore tende a baixar de forma discreta, principalmente após os 70 anos (Lezak,
1995).
Segundo a mesma autora, citada por Cunha (2000), Dígitos na ordem inversa
introduzem uma dificuldade extra para pacientes com pensamento concreto, que podem ter
problemas para compreender a tarefa proposta. Bons resultados em Dígitos na ordem inversa
associam-se a um funcionamento cognitivo sadio, dependendo provavelmente de funções do
lobo temporal. Pacientes com lesão cerebral no hemisfério esquerdo, apresentam escores
baixos nesta parte do subteste.
Wechsler (1955), destaca que o subteste Dígitos investiga a atenção, memória
imediata. Escore rebaixado na ordem inversa pode estar relacionado com dificuldades de
atenção e falta de habilidade para o trabalho intelectual que requeiram os esforços de
concentração. Afirma que é um teste influenciado pelo fator auditivo e pela fadiga.
Vocabulário
O subteste compõe-se de uma série de palavras apresentadas oralmente, que a criança
define oralmente (Fegueiredo, 2002).
Mede a habilidade de aprendizagem, desenvolvimento da linguagem, a qualidade e
caráter
dos
processos
de
pensamento
e
aspectos
formais
de
distúrbios
de
linguagem.(Wechsler, 1955):
•
Domínios cognitivos específicos
•
Antecedentes educacionais
•
Conhecimento semântico
•
Inteligência geral (verbal)
•
Estimulação do ambiente e/ou curiosidade intelectual
O Vocabulário, por ter alta correlação com a soma da escala verbal é uma boa medida
da inteligência verbal. Segundo Cunha (2000), é também uma medida bastante estável, pouco
vulnerável a transtornos. Não pode ser, contudo, tomado como referência para pesquisa de
certos grupos minoritários que viveram, na infância, em ambientes muito empobrecidos ou
pouco estimulantes do ponto de vista intelectual. Essas considerações são importantes no caso
de crianças com DMD, que muitas vezes têm ambientes pouco estimulantes já que, a
performance neste subteste supõe socialização e escolaridade.
Este subteste possibilita a obtenção de informações úteis sobre experiências de vida,
tolerância à frustração, nível e organização do pensamento.
Lezak (1995) assinala a importância deste subteste no diagnóstico diferencial entre
categorias que envolvem transtornos nos processos de pensamento e comprometimento
cerebral, dizendo que os pacientes que apresentam um transtorno funcional do pensamento
dão respostas que podem também revelar estereotipia e perseveração, evidenciando uma
dificuldade
adaptativa,
podendo-se
levantar
a
suspeita
de
uma
problemática
neuropsicológica.
Em crianças os problemas emocionais não costumam afetar os escores, mas às vezes
se refletem nos aspectos qualitativos das respostas. Cunha (2000) relata, por exemplo, para
“Catacumba”, “Um buraco fundo, um lugar que deixa com medo”, e, para “Isolar”, “É a
coisa mais ruim da vida; a gente fica vivendo sozinho” (p.571).
Aritmética
O subteste é composto por uma série de problemas aritméticos que a criança resolve
mentalmente e responde oralmente (Figueiredo, 2002).
Segundo Zimmerman (1972), mede a capacidade de concentração; é significativo do
ponto de vista da educabilidade. O resultado pode ser influenciado por problemas de
escolaridade, por flutuações e por reações emocionais transitórias, já que avalia os seguintes
domínios cognitivos específicos:
•
Capacidade computacional e rapidez no manejo de cálculos
•
Memória auditiva
•
Memória de curto prazo
•
Antecedentes/oportunidades/experiências escolares
•
Concentração, resistência, distratibilidade: raciocínio lógico, abstração
•
Contato com a realidade.
O subteste de Aritmética foi inserido nas escalas Wechsler pelo bom nível de
correlação existente entre o raciocínio aritmético e a inteligência geral. É composto por
problemas que retratam soluções ligadas às situações cotidianas, que abrangem a utilização de
operações matemáticas fundamentais, porém não ultrapassando o que é usualmente aprendido
na escola (Cunha,2000).
Lezak (1995) destaca que problemas de concentração, manipulação conceitual e
memória imediata podem comprometer o bom desempenho, neste subteste, de pessoas muito
habilidosas em problemas matemáticos.
Cunha (2000) citando autores como Rapaport et al. (1965); Mayman et al. (1976),
afirma que eles destacaram que o fator concentração fica reforçado, neste subteste, pela
restrição do tempo de que o sujeito dispõe para chegar à solução. O subteste Aritmética requer
concentração, tendo o sujeito que focalizar a atenção para assim poder abstrair os aspectos
essenciais do problema e a elaboração das relações implicadas.
Para Glasser e Zimmerman (1972), o subteste investiga “a capacidade da criança
para utilizar conceitos abstratos de número e de operações numéricas, que constituem
medidas do desenvolvimento cognitivo” (p.55). Em crianças, deve-se observar as atitudes
apresentadas na execução da tarefa, pois além da concentração, inerente a este subteste, o
desempenho poderá estar associado a aspectos relativos às atividades escolares ou em relação
a autoridade, bem como pode refletir a resistência à distratibilidade, sendo, também, muito
vulnerável a estados emocionais. Desempenho com perfil muito rebaixado, é comum em
retardados mentais, pacientes com déficits cognitivos e outros transtornos como na psicose.
Na avaliação neuropsicológica, neste subteste, são utilizadas algumas estratégias para
investigar melhor o desempenho do paciente. Lezak (1995) assinala que quando há suspeita
ou conhecimento de lesão no hemisfério direito, é recomendada a aplicação dos itens iniciais,
os mais fáceis, pois, eles podem ter perdido a capacidade de contar, ainda que resolvam
“problemas aritméticos bastante difíceis de um ponto de vista conceitual” (p. 641). Outra
sugestão é a de registrar a resposta do paciente na íntegra, mesmo quando incorreta. Assinala
que no último item do WAIS
ou do WAIS-R,
esta particularidade
se mostra
significativamente importante, pois dependendo da resposta, ao analisarmos os dados da
operação realizada, é possível identificar se o paciente foi capaz de selecionar dos dados
relevantes e realizar a operação matemática correta, errando o cálculo, ou se a resposta foi o
resultado de mau raciocínio e de confusão. A autora recomenda, ainda, a obtenção de dois
resultados, O primeiro respeitando as normas do teste, e outro, com desconsideração do limite
de tempo. O segundo constituiria uma estimativa da capacidade aritmética propriamente dita.
Esta orientação é usada no WAIS-R NI.
Existem duas outras formas neuropsicológicas que são utilizadas no WAIS-R NI, e
que se apresentam especialmente úteis na avaliação de pacientes com lesões neurológicas. A
primeira delas seria dar ao paciente um lápis e uma folha de papel em branco para realizar os
cálculos, verificando-se, assim, “se o fracasso parece ser devido a um déficit de memória
imediata, concentração ou clareza conceitual”. A segunda alternativa seria apresentar o
problema impresso, deixando o paciente estuda-lo durante o tempo que desejar. Com esta
conduta o examinador, pode obter dois resultados: um, como “medida da extensão em que os
problemas de memória e de eficiência mental estão interferindo no manejo mental dos
problemas”, e o outro, como “estimativa de suas habilidades aritméticas em si” (Lezak, 1995,
p. 642-3).
Os estudiosos da neuropsicologia, como por exemplo Lezak (1995), justificam tal
procedimento “....é que o escore do subteste de Aritmética, obtido em condições-padrão, com
sujeitos que apresentam disfunção cerebral, pode ser mais confuso do que revelador” (p.644).
A autora destaca, ainda que, a realização da tarefa inclui a exigência de concentração aliada à
memória, no momento da administração que é relizada de forma oral.
Lezak (1995), assinala que o desempenho apresentando escores mais baixos aparece
de maneira mais significativa em pacientes com déficits no hemisfério esquerdo do que no
direito. Porém, ressalta que em alguns casos, também pacientes com lesões no hemisfério
direito apresentam queda de escore, na comparação com os outros subtestes da escala verbal.
Explica que algumas vezes, o mau desempenho pode estar atrelado ao comprometimento da
habilidade de organizar os elementos dos problemas, enquanto em outros casos pode ser
atribuível a “déficits de atenção e memória” (p.644).
Compreensão
Este subteste é formado por uma série de perguntas apresentadas oralmente, que
requerem que a criança resolva problemas cotidianos ou compreenda regras e conceitos
sociais (Figueiredo, 2002).
Habilidades dos conhecimentos práticos adquiridos e integrados a capacidade para
resolver problemas:
•
Capacidade de senso comum;
•
Juízo social e moral (julgamento);
•
Conhecimento prático e maturidade social: adapatação dos domínios
adquiridos nas atividades de vida diária e prática;
•
Conhecimento de normas socioculturais;
•
Capacidade para avaliar a experiência passada;
•
Compreensão verbal;
•
memória e atenção;
•
Processos do pensamento, qualidade da verbalização.
Com as mesmas características do subteste de Informação, o subteste de
Compreensão, segundo Cunha (2000) citando McGrew & Flanagan, 1998, “é uma medida da
capacidade de inteligência conhecida como cristalizada”(p.574). Para realizá-la, de maneira
adaptativa, o sujeito deve demonstrar conhecimentos práticos dando apenas uma demonstração de conhecimento superaprendido. Por outro lado, pode não estar utilizando o
conhecimento de que realmente dispõe de maneira eficiente para resolver o problema. Esta é
uma hipótese possível, afirma Groth-Marnat (1999), se o escore de Informação
for
significantemente maior que o de Compreensão. Em assuntos sobre os quais o sujeito já
opinou ou já presenciou discussões a respeito,
é necessário avaliar como utiliza as
informações de que dispõe sobre normas e regras sociais.
O contexto do subteste pressupõe que o sujeito apresente conformidade com normas
de sua cultura. Segundo Cunha (2000), o subteste Compreensão, junto com Arranjo de
Figuras, mostram indicadores substanciais para a medida de inteligência social.
Então, há dois aspectos a serem considerados. Um deles é a propriedade da
compreensão do sujeito, a respeito de certa situação, em que utiliza uma informação prática,
internalizada a partir de normas socioculturais, particularmente no que concerne a juízo
moral. Outro, é o sentimento que o sujeito tem a respeito. Assim, o conceito de juízo envolve
um fator emocional, além dos fatores intelectuais, que o torna “um conceito fronteiriço entre
as áreas a que freqüentemente chamamos de ‘intelectual’e de ‘emociona’” (Rapaport et al.,
1965, p.42). Em conseqüência, o escore baixo em Compreensão reflete a possível dificuldade
de “entender os componentes sociais das situações” (GrothMarnat, 1984, p.75).
É importante lembrar que este “é um dos poucos subtestes com questões abertas,
requerendo, de certo modo, formulações verbais elaboradas” (Kaplan, Fein, Morris et al.,
1991, p.99).
As interpretações relacionadas aos indicadores da dinâmica de personalidade devem
ser realizadas com extrema cautela situando-as no contexto das informações colhidas na
história clínica e dos demais subsídios obtidos no processo de psicodiagnóstico. Como
sinaliza Lezak (1995), já ficou plenamente demonstrado por muitos pacientes com lesão no
hemisfério direito que “altos escores em Compreensão não são garantia de senso comum
prático ou de comportamento razoável” (p.629). Pelo exposto, se faz necessário comparar os
indícios observados, como por exemplo, os indicadores de impulsividade com o que é
conhecido do comportamento real do examinando, porque “ambos podem ser completamente
incongruentes” (Kaplan, Fein, Morris et al., 1991, p.99). Cabe também ressaltar que, embora
uma resposta isolada não possa servir de base para muitas inferências, “uma resposta
infreqüente ou inusitada pode ser significativa”, já que “um comportamento inesperado não é
habitualmente uma questão de acaso” (Wechsler, 1967, p.44). devendo ser considerado no
contexto do teste e associado a outras fontes de informação.
O examinador deve estar atento à organização das respostas dadas pelo sujeito, pois
pode-se ter uma amostra mais sistemática da produção da linguagem do que em outros
subtestes, alertando-o para erros que possam resultar de problemas na compreensão da
linguagem, da memória e da atenção, indicando o levantamento de hipóteses quanto a
possíveis dificuldades cognitivas.
O subteste Compreensão, através de suas instruções que induzem ao sujeito respondêlas de forma aberta, oportuniza o examinador a investigar a disfluência, a dificuldade de
encontrar palavras, a parafasia e a perseveração verbal. Observa-se também tendências a
mostrar uma responsividade mínima, o que pode ser atribuído a possíveis “comprometimentos
do sistema subcortical frontal, depressão, ansiedade ou comportamento oposicionista”
(Kaplan, Fein, Morris et al., 1991, p.98).
Considerando o subteste como um todo, Lezak (1995) afirma que, “quando o dano é
difuso, bilateral ou localizado no hemisfério direito, o escore de Compreensão provavelmente
fica entre os melhores indicadores da capacidade pré-mórbida”, e, por outro lado, “sua
vulnerabilidade a déficits verbais o torna um indicador útil de envolvimento do hemisfério
esquerdo” (p.630).
Cunha (2000), citando Groth-Marnat (1999) destaca que este autor coloca que no caso
de Compreensão ter quatro pontos de escore ponderado, abaixo de Vocabulário, possivelmente exista algum comprometimento da função do juízo, impulsividade ou comportamento
hostil em relação ao ambiente.
As crianças que apresentam escores altos revelam pensamento prático, extensão no
campo experiencial, capacidade elevada da organização dos conhecimentos, maturidade social
e da função do juízo integradas, assim como uma capacidade satisfatória de verbalização de
suas idéias. Superprodutividade e respostas múltiplas podem ser devidas a tendências compulsivas ou a um alto nível de aspiração. Os escores rebaixados indicam a uma série de fatores,
como: a) restrições de ordem física ou psicológica, que limitam a capacidade de lidar com o
ambiente, como em casos de superdependência; b) pensamento concreto; c) dificuldades de
verbalização, seja por escassa experiência de transmitir idéias de forma verbal seja por
necessidade de perfeccionismo, que leva a acréscimos e especificações, que comprometem a
qualidade da resposta; d) presença de idéias fóbicas associadas a temas suscitados por alguns
itens; e) atitude de oposição à testagem; f) mau controle dos impulsos (Glasser &
Zimmerman, 1972).
Semelhanças
O subteste organiza-se a partir de uma série de pares de palavras, apresentadas
oralmente, para as quais a criança explica as semelhanças dos objetos ou dos conceitos
comuns que representam (Figueiredo, 2002).
O subteste mede a capacidade de simbolização, globalização e abstração, três níveis –
concreto; funcional; conceitual:
•
Raciocínio lógico e formação conceitual verbal (pensamento abstrato);
•
Raciocínio indutivo, com identificação de aspectos essenciais de nãoessenciais;
•
Desenvolvimento da linguagem e fluência verbal.
O subteste Semelhanças, também é uma medida da inteligência cristalizada (McGrew
& Flanagan, 1998 apud Cunha, 2000), pois o sujeito busca subsídios em sua memória remota,
captando fatos e idéias de seu meio ambiente, devendo ser capaz de perceber as relações
básicas essenciais entre eles e de efetuar diferentes graus de abstração. Este subteste permite
detectar crianças com o pensamento extremamente concreto, que manifestam dificuldades na
compreensão dos conceitos requeridos ou se limitam aos conceitos superficiais. Este subteste
apresenta elevada correlação com a inteligência geral (Glasser & Zimmerman, 1972).
O subteste apresenta uma tarefa em que o sujeito tem de explicar as semelhanças dos
objetos ou dos conceitos comuns que representam, sendo que os mesmos são ordenados por
dificuldade crescente. Tal estrutura avalia dificuldades que envolvem, inicialmente funções
cognitivas como a memória, a compreensão e a capacidade associativa, passando
gradativamente para a aquisição da capacidade conceitual, que requer do sujeito domínios
das habilidades relativas ao discernimento do que são essenciais das que não são essenciais.
Esses domínios encontram-se evidenciados no WPPSI, no WISC, no WISC-R e no WISC-III.
Inicialmente apresenta-se uma primeira parte com itens que envolvem analogias simples,
passando, posteriormente, a uma segunda etapa com formulações comparativas na qual exigese que o sujeito estabeleça relações de classificação. Nas escalas utilizadas com a população
adulta, este tipo de comparação já se encontra implícita a partir do primeiro item (Cunha,
2000).
A análise das respostas dadas pelo sujeito neste subteste, com as distinções em níveis
concretos, funcional e abstrato é altamente significativa, pois, revela uma estimativa sobre o
funcionamento conceitual da criança. Por exemplo, duas crianças ou dois adultos podem
somar 10 pontos de escore ponderado no subteste, classificando-se dentro do nível médio e,
em termos de pensamento conceitual,
apresentarem comprometimento da capacidade de
raciocínio abstrato. Como em muitos casos de lesão cerebral que apresentam
comprometimento dessa capacidade, geralmente tenderão a dar respostas concretas no
subteste de Semelhanças, podendo obter como vimos “níveis satisfatórios”. Nestes casos, o
clínico deverá analisar os 10 pontos de escore ponderado, considerando que estes 10 pontos
resultaram de respostas em que o escore bruto individual está organizado num pensamento
concreto, e, percebe-se que ele tem dificuldades de organizar o seu pensamento de forma
abstrata. Tais resultados realmente nos dizem alguma coisa sobre o funcionamento cognitivo
do sujeito (Cunha, 2000).
Em crianças, estas distinções de níveis são importantes, porque diferenciam uma resposta superior de uma resposta superficial, fornecendo indícios quanto ao funcionamento
intelectual. Alguns escores totais, mesmo que possam ser considerados relativamente
satisfatórios, porque ficam numa zona média, podem indicar um nível de funcionamento intelectual que tende a ser medíocre, porque o escore total é constituído predominantemente de
respostas pobres, entretanto, para esta análise deve ser considerada a fase de desenvolvimento
da criança. Por outro lado, há casos com proporções variáveis de respostas, que recebem
créditos de O, 1, e 2, que, embora possam ter um funcionamento irregular, provavelmente
apresentam maior potencialidade e possibilidades (Glasser & Zimmerman, 1972).
A capacidade de pensamento conceitual, exigida pelo subteste, sofre menos a
interferência de estados emocionais e de problemas na função do juízo do que Compreensão
(Glasser & Zimmerman, 1972).
Numa interpretação neuropsicológica, este subteste é especialmente sensível às
disfunções cerebrais, independentemente de localização. Quando há um déficit cerebral notase que as funções verbais são afetadas e, nestes casos, o substeste Semelhanças torna-se grandemente vulnerável e escore baixo correspondente “se associa com envolvimento temporal e
frontal esquerdo” (Lezak, 1995, p.606).
Lezak (1983) destaca que pacientes com comprometimento cerebral tendem a apresentar escores baixos, pois a forma da organização das respostas, por dificuldades de
abstração, são do tipo “não sei”.
Altos escores indicam não apenas alto nível de abstração, mas conseqüentemente boas
condições para insight (Groth-Marnat, 1999). Quando os escores são muito altos, pode-se
levantar a hipótese de haver tedências a intelectualização. Já escores baixos podem estar
associados com déficit da capacidade de abstração e rigidez do pensamento (Mayman,
Schafer & Rapaport, sem data).
Escala de Execução
A escala de execução, segundo Groth-Marnat (1999), envolve:
•
O grau e a qualidade do contato nãoverbal do indivíduo com o ambiente;
•
A capacidade de integrar estímulos perceptuais e respostas motaras
pertinentes;
•
A capacidade de trabalhar em situações concretas;
•
A capacidade de trabalhar rapidamente;
•
A capacidade de avaliar informações vísuo-espaciais (p.180).
A escala de execução manifesta menor influência da educação formal do que a verbal.
O resultado, para ser significativo quando comparado com a escala verbal, é de 12 pontos.
Os indivíduos que possuem o QIE significativamente superior ao QIV manifestam
habilidades perceptuais bem aprimoradas, facilidade para trabalhar sob pressão do tempo e “a
solução imediata dos problemas é melhor desenvolvida do que a solução de problemas
baseada no conhecimento acumulado” (Groth-Marnat, 1999, p.181). Administram de forma
eficiente os problemas práticos e, geralmente, são oriundas de classe socieconômica mais
baixa, tendo aproveitamento escolar não muito eficiente, percebe-se dificuldades de
linguagem, problemas de conduta e comportamento desobediente. A predominância dos
escores de execução ainda é comum “no autismo, retardamento mental, transtornos de
aprendizagem, analfabetismo, delinqüência, transtorno de conduta ou psicopatia, populações
bilíngües e indivíduos de ocupações (...) que enfatizam habilidades visoespaciais” (p.181).
Lezak (1995) assinala que, tradicionalmente, a predominância dos escores de
execução sobre verbais apresenta-se associado a possível história de lesão no hemisfério
esquerdo. Não há comprovação desta relação, registrando-se apenas uma tendência não
regular nesse sentido.
Completar Figuras
Este subteste compõe-se de um conjunto de figuras coloridas de objetos e cenas
comuns, cada um com uma parte importante faltando, a ser identificada pela criança
(Figueiredo, 2002).
Avalia:
•
Reconhecimento e memória visual, organização e raciocínio;
•
Interesse e atenção ao ambiente, concentração e percepção das relações todoparte;
•
Discriminação de aspectos essenciais de não-essenciais.
É um subteste que envolve o reconhecimento de material pictórico, e por isso pode
oferecer eventuais dificuldades para quem tem algum déficit visual. O sujeito, para realizar
esta tarefa, usa os recursos da memória remota numa organização do material evocado,
estabelecendo relações. Para tanto, evocará os domínios cognitivos relacionados o raciocínio,
utilizando-se do juízo prático ou mesmo procurando recursos nas relações conceituais. Estes
recursos envolvem fatores cognitivos e/ou emocionais.
Neste subteste, geralmente nota-se uma atitude negativista que muitas vezes leva a
uma queda dos escores, por insistência de que nada falta. Essa necessidade de negar a omissão
pode se associar a uma preocupação com a integridade corporal (Glasser & Zimmerman,
1972).
Completar Figuras geralmente não é um subteste sensível para discriminar lesões
cerebrais. Entretanto, em pacientes que apresentam uma disfunção eminentemente
lateralizada, os escores encontrados costumam apresentar-se mais elevados que os dos
subtestes especialmente vulneráveis à disfunção específica. Assim, se o paciente tem um
comprometimento no hemisfério esquerdo, o escore deste subteste costuma ser mais elevado
do que nos subtestes de caráter eminentemente verbal. Se for no hemisfério direito, o escore
de Completar Figuras é mais elevado que os demais subtestes de execução. Desta maneira,
pode servir como “o melhor indicador de teste da capacidade prévia, especialmente quando o
paciente apresenta dificuldade para formulações verbais complexas” (Lezak, 1995, p.636).
Observa-se que pacientes com anomia são capazes de localizações corretas, mas sem
denomina-las.
Escores altos geralmente estão associados a uma boa acuidade visual, interesse e
familiaridade com o meio ambiente, percepção organizada para as relações todo-parte, bom
domínio de julgamento e discriminação do que é essencial, diferenciando-o do não-essencial
Cunha (2000) citando Cohen,1957 relata que o bom desempenho neste subteste é
indicativo de bom contato com a realidade. Escores baixos podem se associar com a ausência
ou diminuição de tais capacidades ou presença de depressão, ansiedade ou impulsividade.
Arranjo de Figuras
Este subteste compõe-se de um conjunto de gravuras coloridas, apresentadas
desordenadamente, sendo a criança solicitada a reordená-las em uma estória com seqüência
lógica (Figueiredo, 2002).
Avalia:
•
Capacidade para organizar e integrar lógica e seqüencialmente estímulos complexos;
•
Compreensão da significação de uma situação interpessoal, julgando suas implicações,
determinando prioridades e antecipando suas conseqüências, num certo âmbito
sociocultural;
•
Processamento visual.
Este subteste pressupõe que o sujeito tenha domínio cognitivo para perceber e captar
a significação de uma situação social, que ocorre num contexto sociocultural. Portanto, a falta
de familiaridade com estes aspectos pode privar o sujeito destas observaçõe como no caso de
ambiente desprivilegiado ou diferente (Groth-Marnat,1999). O examinador deve ter cautela ao
interpretar os resultados em tais casos específicos.
Entender o significado dos estímulos, requer do sujeito capacidade para organizar as
figuras numa seqüência temporal lógica (Carr, 1975). Assim, mostrando um domínio do,
“pensamento seqüencial - incluindo a capacidade de perceber relações entre eventos,
estabelecer prioridades e ordenar atividades cronologicamente - também desempenha um
papel significativo neste subteste” (Lezak, 1995, p.639).
Basicamente, o sujeito tem que perceber através dos estímulos visuais a seqüência
correta, neste processo utilizando a atenção aos detalhes, para posteriormente, poder arranjar
os cartões adequadamente. Problemas de desatenção, visuais e perceptivos instituem os
fatores de fracasso. Estes fatores, podem também ser observados no subteste Completar
Figuras, que envolve os domínios da organização perceptiva visual. Assim, o escore obtido
neste subteste pode ser comparado com o de arranjo de figuras, ajudando a discriminar
quando o escore baixo se deve a transtornos visuais ou perceptuais (Rapaport et al., 1965) ou
quando se associa a dificuldades na organização da seqüência progressiva. (Glasser &
Zimmerman, 1972).
Numa avaliação neuropsicológica, a disfunção da percepção dos detalhes, aparece
com mais freqüência em casos de pacientes com disfunção no hemisfério esquerdo, enquanto
dificuldades na captação do ponto principal da história ou do humor são mais associadas à
disfunção no hemisfério direito. Entretanto, este subteste mostra maior vulnerabilidade no
comprometimento cerebral, sendo que os escores tendem a se mostrar mais baixos no caso de
lesões no hemisfério direito do que no esquerdo, especialmente no lobo temporal direito
(Lezak, 1995). McFie (1975) mostra que o arranjo de figuras envolve comprometimento
altamente significativo do hemisfério direito, envolvendo tanto o lobo frontal quanto
temporal.
Para organizar as figuras numa ordem seqüencial correta, o sujeito necessita
compreendê-las, captar a significação da situação, ter o que se costuma chamar de
“inteligência social”. Estas são condições essenciais e para que esta tarefa seja realizada
pressupõe-se um funcionamento cerebral e intelectual satisfatório. O subteste Arranjo de
Figura integrado com Cubos, é considerado como medida de inteligência não-verbal (GrothMarnat, 1999). Geralmente os sujeitos que apresentam limitações ou problemas cognitivos
muitas vezes tendem simplesmente a trocar uma figura de lugar ou mostram um comportamento perseverativo, utilizando sempre os mesmos movimentos. Glasser & Zimmerman,
(1972) explicam que o fato de que, “....na primeira série do subteste, no WISC, seja
necessário mudar apenas a primeira figura, isto pode levar à manutenção do contexto dessa
solução, ainda que considerem que tal incapacidade de modificar o esquema de referência
seja ‘um sinal clássico de problemas perceptuais’” (p.80).
Essa abordagem passiva, em que o examinando manuseia pouco os cartões, é um erro
que costuma aparecer em casos de lesão frontal direita, porém, segundo McFie (1975), devese também considerar hipóteses em nível psicológico, como falta de motivação, por exemplo.
Groth-Marnat (1999), a partir da revisão de estudos e pesquisas de vários autores,
certificou-se que: a) um escore muito baixo em Arranjo de Figuras, associado a diferença
QIV-QIE mínima, pode se relacionar com a hipótese de lesão no lobo temporal direito
anterior; b) lesões mais generalizadas no hemisfério direito ocasionam baixas neste subteste,
bem como em Cubos e Armar Objetos; c) também pode haver queda de escores neste subteste
em casos com disfunção no lobo frontal, mas principalmente atribuída a uma resposta
impulsiva, com desconsideração da situação total.
Lezak (1995) assinala que algumas dificuldades que causam interferências na
organização deste subteste, são “confusão conceitual, distorção perceptual ou problemas de
juizo e raciocínio”(p.617), mesmo em sujeitos sem comprometimento neurológico
Em crianças, além das dificuldades já citadas, a ansiedade pode levar à mistura das figuras ao acaso, assim como a distração transitória ou o comportamento impulsivo podem
baixar os escores. Glasser e Zimmerman (1972) recomendam solicitar que as crianças contêm
as histórias. Os autores assinalam que a associação de uma história incorreta com uma
seqüência correta ou vice-versa, tanto em crianças como em adultos, é um indício importante
e pode denunciar falhas na função do juízo, perturbação nos processos de pensamento,
disfunção cerebral ou, apenas, impulsividade. Os autores, explicam ainda, que os escores
baixos em crianças também podem sugerir problemas na organização visual (como nas
figuras colocadas “de lado”) ou, até, falha no teste de realidade, como em soluções bizarras,
que não podem ser explicadas por déficit perceptual..
Finalizando, segundo Groth-Marnat (1999), os indivíduos com escores altos “são
usualmente refinados, têm alto nível de inteligência social e demonstram uma capacidade de
rapidamente antecipar as conseqüências de atos iniciais”. Já os com escores baixos “podem
ter uma pobreza de idéias, dificuldade de planejar, processamento de informações lento, um
mau senso de humor, dificuldade nas relações interpessoais e mau rapport” (p.184).
Cubos
Os Cubos são um subteste não verbal, constituindo-se de um conjunto geométrico
bidimensional, feitos com cubos ou impressos, que a criança reproduz usando cubos de duas
cores (Figueiredo, 2002).
Avalia os seguintes domínios cognitivos:
•
Capacidade de análise e síntese – raciocínio abstrato;
•
Capacidade de conceitualização visuo-espacial, coordenação visuo-motora
espacial, organização e velocidade perceptual;
•
Estratégia de solução de problema – planejamento.
Este subteste mostra-se isento de influências socioculturais ou da educação formal,
apresentando uma relação consistente com a inteligência geral. Os autores como Glasser e
Zimmerman (1972), Figueiredo, 2002, Kaufman (1994), Groth-Marnat, (1999) entre outros
assinalam este subteste como sendo uma boa medida de inteligência para a avaliação de
pessoas provenientes de diferentes culturas. Groth- Marnat (1999) assinala que, geralmente,
sujeitos afetados por disfunção cerebral, apresentam desempenho rebaixado.
Lezak (1995) destaca que o desempenho neste subteste proporciona a investigação das
articulações que o sujeito realiza para solucionar os problemas, uma vez que a tarefa permite
que se observem a capacidade de análise e síntese, a rapidez e a facilidade com que ele
estabelece tais relações e fornece indícios quanto ao nível de conceitualização visuo-espacial.
Outro ponto importante a destacar é a observação do desempenho seqüencial realizado pelo
examinando, a abordagem (conceitual ou de ensaio e erro) e, nesta, verificar se o sujeito
prossegue metodicamente ou ao acaso, observando, também, as soluções errôneas.
A ansiedade é um dos comportamentos que podem se evidenciados, quando o sujeito
manuseia de forma desajeitada, sem um planejamento, ou mesmo no fracasso em conferir a
cópia com o modelo (Glasser & Zimmerman, 1972).
Um procedimento que ocorre ocasionalmente, mas que o examinador deve observar
tanto em crianças como em adultos, é a tentativa de também realizar as copias das faces
laterais dos cubos, além da parte de cima, quando eles são usados para a demonstração. Isto
poderia sugerir uma abordagem "inusitadamente concreta" ou, ainda, tendências compulsivas,
perfeccionistas (Cunha, 2000).
Na criança, a falha em se dar conta de que o desenho deve ser quadrangular sugere
deficiência na capacidade de formar conceitos simples, enquanto a dificuldade de usar cubos
bicolores para a construção de um modelo, segundo Glasser e Zimmerman (1972), “usualmente indica uma falha no desenvolvimento perceptual, uma vez que isto deveria ter sido
atingido aos sete anos de idade” (p.86). Em alguns modelos, a diagonal ocorre
“discretamente”, e o erro fica caracterizado pela má orientação de um cubo, mais do que por
um fracasso em relação à configuração total. Segundo Lezak (1995), este tipo de erro é
realizado não só pelo sujeito que mostram problemas visuo-espaciais, mas por negligênncia
ou por apresentarem capacidade abaixo da média. Em outros modelos, a diagonal delineia-se
pela justaposição de dois ou mais cubos. Ocorre fracasso em pessoas com pensamento mais
concreto e em sujeitos que apresentam déficits visuo-espaciais, “particularmente naqueles
com lesão no hemisfério direito” (p.588).
De um modo geral, déficits perceptuais e a má organização espacial refletem-se no
desempenho do sujeito que geralmente obtém um escore abaixo da média.. Estes transtornos
ficam evidenciados na maneira que ele organiza e estrutura o campo espacial a partir do
próprio modelo construído. Algumas desorganizações ficam geralmente evidenciadas,
segundo Moor (1969) citado por Cunha (2000), em crianças com problemas de dislexia e disgrafia, apresentando as seguintes características:
a) rotação;
b) inversões;
c) dificuldade de orientação nos cubos bicolores;
d) muitas hesitações, lentidão extrema, com conclusão do modelo após o limite de
tempo;
e) fracasso em modelo fácil e êxito em itens mais difíceis;
f) construção correta, a seguir desfeita, para voltar a ser reiniciada;
g) reprodução inexata, da qual a criança não se dá conta, apesar de resultados
elevados em outros subtestes.
Conforme Elizur (1965) apud Cunha (2000), características que envolvem fracassos
na reprodução da gestalt, como desconsideração da cor, da forma, da localização e lentidão,
estão associadas a problemas orgânico-cerebrais. Entretanto Cunha destaca que tais fracassos
não podem se classificados estritamente como “orgânicos”, pois podem ser decorrentes de
alterações no desenvolvimento neuropsicológico em crianças. A autora não elucidou a quais
tipos de alterações neuropsicológicas referem-se.
Outro autor que destaca transtornos orgânicos associados ao baixo desempenho do
sujeito neste subteste associado com o baixo desempenho também em Armar Objetos, é
Portuondo (1970). Afirma “que o escore muito baixo em Cubos, combinado com o escore
muito baixo em Armar Objetos, é um sinal patognômico de ‘complicação orgânica’” (p.66).
Conforme Cunha (2000), “atualmente, sabe-se que existe uma correlação elevada entre esses
dois subtestes, e que ambos são sensíveis à patologia cerebral. Mas não é sempre que ambos
baixam simultaneamente” (p.590).
O desempenho rebaixado em cubos, em pacientes adultos, manifesta-se geralmente
para qualquer comprometimento cerebral, ficando mais exacerbado em lesões lateralizadas
localizadas no lobo parietal, no hemisfério direito, conforme McFie (1975). Cunha (2000),
entretanto, destaca que existem pesquisas que demonstram que ambos os hemisférios
desempenham algum papel no processo vísuo-espacial, para tanto cita Kaplan, Fein, Morris et
al., 1991, “ A análise de erro é essencial para fazer distinção entre os déficits espaciais de
pacientes com lesão unilateral” (p.88). Os tipos de erros cometidos são confusão,
simplificação dos modelos e manejo concreto dos padrões. Lezak (1995), assinala que
pacientes com a doença de Alzheimer e também aqueles com lesões frontais que não têm
problema perceptivo, mas apresentam “ apraxia construcional”, mostram escore rebaixado no
subteste Cubos. Ressalta, entretanto, que lesões no hemisfério direito associam-se com
“desorientação, distorções do desenho e percepções errôneas” (p.592). A autora, enfoca,
ainda, que as construções fragmentadas são características evidentes deste tipo de
desorganização e que raramente ocorrem em casos de pessoas normais ou com lesão à
esquerda.
Observar o desempenho do paciente neste subteste é altamente significativo, pois
pacientes idoso mostram-se mais lentos e muitas vezes são confundidos como portadores de
demência. Sabe-se que o diagnóstico diferencial entre demência do tipo Alzheimer e
depressão são muito difíces de ser detectado. O desempenho em Cubos pode ser um indício
útil, pois os resultados apresentam-se extremamente baixos nas fases iniciais da doença de
Alzheimer. Nota-se, também sintomas similares em pacientes com patologias frontais e
traumatismo craniano ( Lezak, 1995).
Conforme Glasser & Zimmerman (1972), as execuções extravagantes e bizarras, como
tentar a construção diretamente sobre o modelo impresso ou em posição vertical, tanto em
crianças ou em adultos, são indicações de sérias perturbações do teste de realidade.
Em suma, a observação da maneira como o sujeito estrutura e organiza a tarefa com os
Cubos é altamente significativa para levantar indícios de lesões cerebrais. Portanto, é muito
importante a análise qualitativa dos erros, nas combinações e integrações das partes-todo
realizadas com os Cubos.
Os escores altos sugerem:
•
bom índice intelectual;
•
nível de pensamento conceitual;
•
Capacidade de análise e síntese;
•
Rapidez, precisão e flexibilidade na solução de problemas;
•
Coordenação vísuo-motora bem integrada
Os escores baixos sugerem:
• problemas perceptivos;
• conceitualização espacial pobre;
• presença de déficits viso-motor;
• insegurança;
• tendências compulsivas (excessiva lentidão e enfoque metódico);
• possível cegueira cromática;
• necessidade compulsiva de perfeição ou rechaço hostil à tarefa (quando existe
interesse excessivo pelos detalhes secundários, tais como diferenciações
mínimas de cores);
• problemas de lateralidade, nível motor, orientação espacial;
• possível organicidade;
• lesões cerebrais, mais acentuadas no hemisfério direito, lobo parietal;
• lentidão;
• dislexia e disgrafia.
Armar Objetos
Este subteste compõe-se de um conjunto de quebra-cabeças de objetos comuns, cada
um apresentado em configuração padronizada, que a criança junta para formar um todo
significativo (Figueiredo, 2002).
Avalia os seguintes domínios cognitivos:
•
Capacidade de síntese de um conjunto integrado;
•
Capacidade de reconhecer configurações familiares (formação de conceitos
visuais) e de antecipar relações parte-todo (organização vísuo-espacial)
•
Processamento visual, velocidade perceptual e manipulativa
O subteste Armar Objetos investiga as habilidades de percepção, concentração,
manipulação vísuo-espacial, requerendo do sujeito a integração e antecipação das relações
parte-todo para a conceituação do objeto. Crianças com o “desenvolvimento perfeitamente
integrado a partir das partes percebem imediatamente a existência do todo e em seguida vão
organizando e integrando-as para formar a unidade” (Wechsler, 1944, p.97). Segundo
Groth-Marnat (1999) é uma medida apenas moderada de inteligência geral.
Carr (1975), assinala que este subteste mostra a organização do pensamento e hábitos
de trabalho do sujeito. Como este subteste envolve figuras familiares em pedaços, percebe-se
a partir do foco dinâmico, que o sujeito manifesta certa ansiedade para integrar as partes.
Percebe-se vulnerabilidade corporal, avaliando nível de integração de esquema corporal.
Conforme Glasser & Zimmerman (1972), dificuldades perceptivas geralmente não
são cometidas nos itens mais fáceis. Mas, se acontecer, é necessário uma investigação mais
apurada , pois pode ser levantada a hipótese de problemas mais sérios. A troca das pernas do
Manequim no WISC, é associada a rigidez e a problemas perceptivos, “particularmente se
não é corrigida, a despeito de questionamento” (p.91). A troca das pernas do cavalo pode ser
interpretada da mesma forma, embora deva-se considerar a faixa etária da criança. Se ela tiver
menos de oito anos, para este tipo de distorção, poderia ser considerada uma distorção
perceptual leve, assim como também usar a peça central do cavalo como uma espécie de
pescoço. Pode ser avaliada da mesma maneira, quando realiza a inversão da porta do carro,
revelando falta de atenção ao detalhe, possivelmente associado à ansiedade ou descuido de
natureza impulsiva. A ansiedade pode ser um fator que interfere, mas freqüentemente o
examinador deve observar a forma como o sujeito manuseia o material, sem planificação ou
objetivo, manifestando os índices de insegurança, inibição e de impotência (não consigo), de
pedido de ajuda. O escore rebaixado deve ser comparado a outros subtestes que são
vulneráveis aos efeitos da ansiedade.
Segundo Moor (1969), escores rebaixados, mas apresentando distorções severas, como
quando a criança insiste em unir bordos sinuosos com bordos retos, têm como a hipótese
mais provavel a existência de uma distorção perceptual do que ansiedade. Este tipo de
dificuldade aparece em crianças com transtornos disléxicos e disgráficos. Cunha (2000),
observou esta mesma conduta em crianças com alterações no desenvolvimento
neuropsicológico e em adultos com disfunção cerebral.
Apesar de os manuais não avaliarem o tipo de rotação cometida neste subteste, vários
autores, como Moor (1969) e Cunha (2000), percebem que este fenômeno acontece e indicam
uma interpretação qualitativa, em termos da presença de indícios de transtorno na estruturação
espacial, exceto em crianças muito pequenas. Assinalam também que crianças com alterações
no desenvolvimento neurológico podem cometer tais distorções.
Quando o paciente demonstra dificuldades para integrar as partes, tentam juntar as
peças guiando-se pelo contorno, oferecem indícios para discriminar pacientes com lesões no
hemisfério esquerdo. Aqueles que costumam manifestar comportamento de guiar-se pelas
linhas internas, sugerem pacientes com lesões no hemisfério direito. Exatamente para melhor
investigar esses tipos de estratégias, o WAIS NI incluiu mais dois quebra-cabeças em Armar
Objetos: o Círculo e a Vaca (Kaplan, Fein, Morris et al., 1991).
Lezak (1995) assinala a existência de pacientes em que se percebe um comprometimento da manipulação visuoespacial, sem evidência de problemas na conceitualização e
organização visuo-perceptual. Observa-se que o sujeito identifica o objeto (forma o conceito),
mas é incapaz de construí-lo. Nota-se este tipo de disfunção em vários pacientes portadores de
Duchenne por nós avaliados.
Outro tipo de transtorno observado neste subteste é o comprometimento da
conceitualização visuo-espacial, ainda que sua coordenação e controle visomotor possam ser
satisfatórios. Geralmente, os pacientes com estas disfunções executam a tarefa de forma
metódica, tendo como parâmetro a justaposição de contornos e linhas, mas não percebem o
objeto como um todo, até, eventualmente, terem sucesso na construção. Às vezes, não chegam
à solução e são capazes de aceitar figuras absurdas. Também seu escore é baixo em Cubos, e
seu déficit geralmente se associa com comprometimento do córtex posterior no hemisfério
direito (Lezak, 1995). Portuondo (1970) assinala que a tendência para a construção absurda
pode ser um indicador diagnóstico de patologia cerebral.
Conforme Lezak (1995) há casos em que a conceitualização vísuo-espacial
fica
dependente da atividade vísuo-motora. Geralmente estes pacientes não são capazes de
antecipar a percepção do objeto, porém, no processo de manipulação das peças, por ensaio e
erro, vão conseguindo identificar as relações existentes entre elas. Lezak diz que quando eles
utilizam este tipo de estratégia estão usando os conceitos visuais para se orientar. A autora
assinala que estes pacientes apresentam um escore rebaixado, também em Cubos e que,
provavelmente existe um comprometimento no lobo parietal direito.
Há Pacientes que fixam a sua atenção nos contornos globais, negligenciando os
detalhes. Lezak (1995), exemplifica estas disfunções através do WAIS na integração das
peças da “Mão”. A autora refere que esta incapacidade fica evidente quando o paciente faz a
colocação dos dedos na posição incorreta, percebendo também que eles apresentam um
escore rebaixado em Cubos. Este tipo de disfunção é associado pela autora a
comprometimentos do hemisfério cerebral esquerdo.
Entretanto, destaca também pacientes que manifestam problemas em Armar Objetos,
apesar de obterem um bom resultado em Cubos. Justifica tal procedimento pelo fato de que
neste subteste o paciente tem um esquema já pré-estabelecido (modelo), enquanto em Armar
Objetos, ele terá que antecipar, perceber e identificar o objeto que deverá ser organizado,
fincando evidente esta inabilidade. A localização provável do comprometimento cerebral
nestes casos, segundo Lezak (1995), fica destacado na área frontal.
Desempenho lentificado na organização das peças pode ser também indicador de
patologia na área frontal. Lezak (1983) assinala que à agilidade e a rapidez neste subteste são
afetada em pacientes que manifestam comprometimento cerebral em geral, mais
especificamente, pelas lesões posteriores no hemisfério direito, percebendo-se desempenho
rebaixado também em Cubos.
Finalizando, um bom desempenho em Armar objetos sugere uma adequada
coordenação motora integrada à organização percepto visual, revelando um enfoque mental
flexível. Aqueles com escores baixos, pelo contrário, manifestam desorganização percepto
vísuo-motora, dificuldades na capacidade de planejamento. Quando associados com escores
também rebaixados em Cubos podem revelar disfunções de ordem cerebral, podendo atingir,
conforme estratégias de integração das figuras, áreas cerebrais diferenciadas.
Código
Uma série de formas simples (Código A) ou números (Código B), cada um pareado
com um símbolo simples. A criança desenha o símbolo na sua forma correspondente (Código
A) ou sob seu número correspondente (Código B), de acordo com uma chave. Os Códigos A e
B estão incluídos em uma única folha destacável, no Protocolo de Registro (Figueiredo,
2002).
Avalia os seguintes domínios cognitivos:
•
Velocidade de processamento;
•
Capacidade de seguir instruções sob pressão de tempo;
•
Atenção seletiva, concentração (resistência à distratibilidade) e persistência
motora numa tarefa seqüencial;
•
Capacidade de aprender e eficiência mental;
•
Flexibilidade mental;
•
Memória de curto prazo (Cohen, 1957, apud Figueiredo, 2000).
O nível de realização neste subteste depende da coordenação visuo-motora, da
manutenção da atenção e concentração, da memória e da aprendizagem, exigindo rapidez,
precisão (posição no espaço e ritmo de execução das associações integradas a atividade
motora), da motivação e da tenacidade para finalizar a tarefa.
Este subteste mostra-se
particularmente difícil para sujeitos que apresentam
defasagens visuais e motoras, pois a tarefa a ser executada depende da integração e agilidade
destas funções, pois elas devem ser realizadas mediante pressão do limite de tempo. Assim,
fatores como idade podem interferir e observa-se que, particularmente crianças que estão no
processo de alfabetização podem apresentar lentidão no seu desempenho. Igualmente, pessoas
pouco habituadas ao uso do lápis também encontram dificuldades. Adultos que se ocupam
com trabalhos manuais não especializados, pessoas com pouca escolaridade ou que
concluíram sua formação escolar há mais de 15 anos apresentarão escores baixos,
independentemente da presença ou não de problemas neuropsicológicos ou psicopatológicos
(Cunha, 2000).
As produções grafomotoras, devem ser cuidadosamente observadas, pois tremores,
repasses ou outras distorções poderam estar diretamente associadas a distúrbios motores. Nas
distorções e omissões, deve-se buscar perceber se não estão associadas com a ansiedade. Caso
seja descartada tal variável, deve ser considerada a possibilidade de problemas de ordem
perceptomotores, de caráter neuropsicológico (Glasser & Zimmerman, 1972).
Cunha (2000) relata que algumas crianças, depois de copiar alguns símbolos
corretamente, deixam um espaço vazio e copiam, no espaço seguinte, o símbolo que
corresponderia ao espaço anterior. A autora pontua que este fenômeno parece estar associado
a problemas de percepção espacial. Entretanto, Moor (1969) observou erros semelhantes em
crianças disléxicas e disgráficas, relacionando-o a um transtorno na estruturação espacial.
Os subtestes Código, Dígitos e Aritmética estão diretamente relacionados ao fator
Resistência à Distratibilidade.
Cunha (2000), citando um trabalho de Hart e colegas (1987), mostra como se obter o
diagnóstico diferencial entre uma demência leve, a do tipo Alzheimer e transtorno afetivo: a
pesquisa desses autores partiu do pressuposto de que tanto pacientes com demência leve
quanto depressivos manifestam lentidão psicomotora, mostrando déficits de memória. Estes
últimos, no entanto, seriam menos afetados por problemas de atenção na evocação incidental
exigida na tarefa.
A autora destaca que a hiperatividade e a impulsividade também influenciam o
desempenho, o que é particularmente observado em crianças.
O subteste é mais sensível a problemas cerebrais que os demais (Vincent, 1987),
mesmo quando o comprometimento é mínimo e a despeito da localização da lesão; assim, é
pouco útil nesse sentido, exceto em pacientes com comprometimento descanning, que podem
apresentar omissões ou apresentar mais erros no hemiespaço do diagrama do teste oposto ao
da lesão (Kaplan, Fein, Morris et al. 1991; Lezak, 1995).
Este subteste mostra-se sensível
à disfunção cerebral. Nota-se lentificação
psicomotora com escores rebaixados nos alcoolistas e, também, em pacientes com lesão no
hemisfério direito e com a psicose de Korsakoff. Os dois últimos grupos apresentam escores
muito mais baixos que os primeiros, manifestando componentes vísuo-perceptuais
comprometidos (Lezak, 1983).
Em suma, escores elevados podem possivelmente estar associada uma uma boa
organização percepto visomotora e integração da eficiência mental, capacidade para tal tipo
de aprendizagem e “reações psicomotoras rápidas”, enquanto escores baixos podem indicar
“capacidade reduzida para a aprendizagem visual associativa, funcionamento visomotor
prejudicado” (Groth-Marnat, 1999, p.188).
Labirinto
O subteste constitui-se num conjunto de labirintos progressivamente mais difíceis,
impressos em um protocolo de respostas, que a criança resolve com um lápis (Figueiredo,
2002).
Este subteste não foi adaptado para a amostra brasileira por apresentar correlações
fracas com QI de Execução e QI total.
Labirinto pode ser utilizado como um subteste suplementar, para obter-se informações
subsidiárias, mas o seu escore não é incluído no cômputo geral para o QI.
Segundo (Glasser & Zimmerman, 1972), este subteste avalia a capacidade de
planejamento e antecipação (previsão), atenção, rapidez e a coordenação visomotora.
Kajihara (1993) destaca o subteste Labirinto entre aqueles que investigam as praxias
construtivas, juntamente com os subtestes Cubos, Arranjo de Figuras, Armar Objetos e
Código. Cita Fonseca (1984), para enfatizar que os subtestes que requerem o domínio visual e
não-verbal com recursos manual-motor são atividades que requerem a participação,
fundamentalmente, do hemisfério direito e de suas regiões parieto-occipitais (ou parietal
inferior) e frontais .
Em suma, este subteste requer capacidade de planejamento e previsão, organização
perceptiva, atenção, coordenação visomotora e rapidez. Segundo Figueirendo (2002),
Labirintos não contribui muito para a medida de inteligência geral e põe sua maior ênfase na
capacidade de previsão. Entretanto, facilita a observação sobre a maneira como a criança
enfrenta situações novas. A autora destaca a pouca utilização deste subteste para justificar as
escassas pesquisas sobre ele.
Procurar Símbolos
Uma série de grupos de símbolos pareados, cada par composto de um grupo-estímulo
e um grupo de busca. A criança examina os dois grupos e indica se um símbolo-estímulo
aparece ou não no grupo de busca. Os dois níveis do subteste estão incluídos em um único
protocolo de resposta.
Avalia a discriminação perceptual, habilidades para explorar estímulos visuais,
velocidade e precisão, atenção, concentração e memória à curto prazo (Figueiredo, 2000).
Procurar Símbolos faz parte juntamente com Dígitos e Labiritos dos subtestes
enquadrados como opcionais, foi incluído no teste WISC III para formar, com Código, o fator
Velocidade de Processamento (Figueiredo, 2002).
1.1.2.2.4 Interpretação dos Resultados do WISC III
Figueiredo (2002) cita a recomendação de Kaufman (1994) para interpretação do
protocolo do WISC-III, ele sugere que se deve iniciar com os resultados mais gerais (cálculo
dos QI’s), análise das discrepâncias existente entre eles e suas implicações. Realizar os
cálculos dos Índices Fatoriais com QIs e suas devidas análises, finalizar com os específicos,
ou seja, identificar fatores discrepantes entre os subtestes e interpretá-los conforme os
domínios cognitivos que este subteste investiga, assinalando as suas conseqüentes
implicações. Esse modelo poderá ser utilizado na redação com as conclusões dos resultados
da avaliação.
Escalas de Quocientes de Inteligência (QI´s)
Os escores brutos deverão ser transformados em ponderados, respeitando-se a idade
cronológica do sujeito.Os índices gerais encontrados oportunizam o cálculo das escalas de
QIs que apresentam resultados ponderados com média 100 e desvio padrão 15. Os três QIs
(QIV - QI Verbal, QIE – de Execução e QIT – QI Total), segundo Groth-Marnat (1999),
citado por Figueiredo (2002), são medidas integradas do funcionamento intelectual. A autora
destaca que o “QI Total é considerado como a melhor medida da habilidade cognitiva
produzida no WISC III, apresentando um coeficiente de fidedignidade de 0,92 e um erro
padrão de medida (EPM) de 3,20” (Figueiredo, 2000 p.605). Ressalta, porém, a importância
altamente significativa das diferenças entre os QI’s Verbal/Execução, as variações dos Índices
Fatoriais, as dispersões entre os escores dos subtestes, a presença de variáveis , como a fadiga,
ansiedade, desmotivação ou privação cultural, que acabam por esmaecer a importância do
QIT na avaliação do nível de inteligência geral infantil, e que estes pontos destacados são
inerentes à interpretação global dos resultados. Nestes casos, a autora recomenda usar a
análise dos Índices Fatoriais, que se mostrou mais sensível às diferenças individuais do
sujeitos.
Análise dos subtestes:
Sattler (1992), citado por Figueiredo (2000), diz que os escores individuais
encontrados nos subtestes devem servir não para descrever as habilidades cognitivas
específicas, mas devem ser usados para gerar hipóteses gerais sobre as habilidades
do desempenho cognitivo da criança, facilitando a identificação das capacidades defasadas, as medianas e as dominantes. Quando se realiza uma análise, geralmente, os
resultados obtidos nos subtestes
apresentam certa variabilidade, que devem ser
interpretadas, pois resultados precisos dispensam interpretação do perfil cognitivo.
Destaca que Groth-Marnat (1999) sugere três processos para a interpretação das
variabilidades encontradas nos subtestes (Figueiredo, 2000, p. 608):
a) determinar se as flutuações são significativas;
b) desenvolver hipóteses relacionadas com o significado da flutuação de cada
subteste;
c) integrar essas hipóteses com informações relevantes referentes ao examinando.
Figueiredo (2000), sugere que para categorizar e interpretar os subtestes, pode-se
utilizar as sugestões feitas por Sattler (1992), identificando as potencialidades e debilidades
cognitivas, a partir dos pontos ponderados no desempenho apresentado pelo sujeito em cada
subteste (Quadro 7).
Quadro 7 - Categorias de Potencialidades e Debilidades
Cognitivas sugeridas por Sattler (1992)
Abaixo da Média
Média
Acima da Média
1 a 7
8 a 12
13 a 19
Fonte: Figueiredo ( 2000, p. 609), organizado pela pesquisadora.
Outros recursos relevantes para interpretação clínica
Figueiredo (2000), sugere outras análises do desempenho cognitivo do sujeito através
do WISC III, além das escalas de QI e dos Índices Fatoriais. Informa a existência de outros
agrupamentos de subtestes que podem oferecer interpretações úteis a partir dos escores
obtidos no WISC-III. Estas interpretações opcionais devem ser utilizadas quando na presença
de escores rebaixados em determinados subtestes, geralmente encontrados na população que
mostra dificuldades cognitivas. Cita o perfil ACID, agrupamento dos seguintes subtestes
Aritmética, Código, Informação e Dígitos. Esse agrupamento foi encontrado, na década de
70, segundo Kaufman (1994), no WISC III, com uma freqüência maior em crianças que
apresentavam dificuldades de aprendizagem e déficits de atenção comparados a população
normal. Para
este autor, o perfil ACID tem correlação com fatores Resistência à
Distratibilidade e Velocidade de Processamento, que deve ser priorizados pelos clínicos.
Porém, recomenda substituir pelo SCAD (agrupamento dos subtestes Símbolos, Código,
Artitmética e Dígitos),
O perfil ACID teve como resultado de pesquisa, segundo Figueiredo (2000) citando a
pesquisada realizada por Watkins et al. (1997) num grupo de 612 crianças que apresentavam
distúrbios de aprendizagens, resultados pouco consistentes para discriminar crianças que
apresentavam ou não dificuldades de aprendizagem. Porém, as pesquisas com SCAD
demonstraram resultados mais consistentes, mas nenhum deles recomenda que sejam
utilizados como critério para determinar excepcionalidade.
Sobre o SCAD
Figueiredo destaca o perfil SCAD realizado por Kaufman (1994) com agrupamento
dos seguintes subtestes: Procurar Símbolos (Si), Código (Cd), Aritmética (A) e Dígitos (D)
(SCAD). O perfil SCAD caracteriza-se por um rebaixamento nestes subtestes, que fazem
parte dos quatro subtestes que compõem os fatores Resistência à Distratibilidade e Velocidade de processamento. Segundo este autor: “.... o índice SCAD, além de indicar presença de
dificuldades de aprendizagem, é adequado também para identificar crianças com
dificuldades neurológicas ou com excepcionalidades associadas à disfunção cerebra”(p.610).
A fórmula 1,7 (Si + Cd + A + D) + 32 permite calcular o índice SCAD, que apresenta
média 100 e desvio padrão 15 (Groth-Marnat, 1999). O perfil SCAD (Quadro 8) pode ser
comparado com o desempenho da criança em Organização Perceptual, considerada a melhor
estimativa do funcionamento cognitivo para a maioria das crianças encaminhadas para
avaliação. Uma diferença (Organização Perceptual (OP) - SCAD) de 9 (p < 0,05) ou 12
pontos (p < 0,01) é significativa. Grandes diferenças não indicam presença ou ausência de
determinada excepcionalidade, mas são mais prováveis de ocorrerem em amostras de crianças
com deficiências na aprendizagem e na atenção. Em crianças com dificuldades vísuo-perceptuais moderadas ou graves, que provavelmente têm dificuldade nos subtestes Cubos e
Arranjo de Figuras, o índice de Compreensão Verbal é mais adequado para ser comparado
com o índice SCAD = ( Compreensão Verbal (CV) - SCAD) e uma diferença de 8 e 11 pontos
entre os dois índices aponta significância em nível de 0,05 e 0,01, respectivamente.
Quadro 8 - Perfil SCAD
Perfil SCAD
•
Identifica crianças com dificuldades neurológicas ou com excepcionalidades
associadas à disfunção cerebral;
• Significativo para dificuldades de aprendizagem.
SCAD = Procurar Símbolos (Si); Código (Cd); Aritmética (A); Digito (D) – quatro
subteste que compõem os fatores RD e VP(índices fatoriais)
Fórmula = índice SCAD:
1,7 (Si + Cd + A + D) + 32
Considerar = Média 100 e desvio= 15
Comparar = (OP – SCAD)
Diferença /resultado
9 (p < 0,05) ou 12 pontos (p < 0,01) é significativa.
Obs:
1) Grandes diferenças não indicam presença ou ausência de excepcionalidade;
2) Probabilidade mais acentuada para ocorrer em amostras de crianças com deficiências na aprendizagem e
na atenção.
CRIANÇAS COM DIFICULDADES VÌSUO-ESPACIAIS MODERADAS OU GRAVES
Dificuldades nos subtestes: Cubos e Arranjo de
Comparar (CV – SCAD)
Figuras
Fonte: Figueiredo (2000), adaptado pela pesquisadora.
Algumas considerações de estudos do WISC III com grupos especiais:
O WISC III mostra varias particularidades, que facilitam a avaliação de crianças com
algum comprometimento, pois seus itens não exigem do sujeito habilidades para leitura.
Somente nos últimos itens do subteste Aritmética, que, no caso de dificuldade, podem ser
lidos pelo examinador. O domínio da escrita aparece apenas nos dois subtestes da escala de
execução, Código e Procurar Símbolos. O manejo da técnica e a administração individual dos
subtestes facilitam ao psicólogo observar algumas dificuldades relacionadas a déficit de
atenção (impulsividade, distratibilidade) e a distúrbios de conduta (recusa em responder)
(Figueiredo, citado por Cunha (2000)).
Os estudos feitos com os diversos grupos que apresentam comprometimentos
cognitivos mostraram resultados esclarecedores. A maioria desses grupos apresenta escores
rebaixados nos Índices Fatoriais RD e VP. Nos grupos que demonstram prejuízos na
aprendizagem ou no desenvolvimento da linguagem, o fator CV aparece comprometido direta
ou indiretamente (Kaufman, 1994 apud Cunha, 2000). Figueiredo, destaca que “o fator CV
não avalia a capacidade intelectual na maioria destas amostras, sendo OP a melhor
estimativa do potencial cognitivo destes grupos”(p.612).
Sobre o WISC-III, cabe destacar que a adaptação e padronização para a população
brasileira, como nas edições anteriores, foi organizada para avaliar os domínios cognitivos de
crianças, sendo utilizada tanto na avaliação psicológica quanto nas baterias neuropsicológicas
(Lezak, 1995). Nota-se que continua sendo um dos instrumentos mais bem preparados para
este propósito (Kaufman, 1994, Figueiredo, 2002, Cunha, 2000).
A autora da adaptação do WISC III realizou várias melhorias e muitos dos seus ítens
foram revistos e alterados, mas a estrutura básica das escalas anteriores manteve-se, como
também
a consistência dos requisitos psicométricos, como apresenta o manual do teste
(Wechsler, 2002), em amostragem de padronização bastante representativa (N = 2.200). Outro
ponto altamente significativo que a escala adaptada WISC III oferece é que, além dos dados
referentes às escalas de QI, foram incorporados à análise clínica, resultados dos quatro escores
fatoriais, ampliando a interpretação dos domínios cognitivos da criança. Estudos e pesquisas
têm sido realizados com grupos especiais com os agrupamentos do tipo ACID e SCAD entre
outros que favorecem o levantamento de hipótese nos quadros de disfunções cognitivas de
varias ordens como distúrbios neurológicos, problemas de aprendizagens etc., facilitando a
investigação do quadro patológico apresentado pela criança. Entretanto, Figueiredo (2000) faz
uma ressalva muito importante na utilização da escala, o de utilizá-la com precaução para os
grupos especiais, pois a escala carece ainda de maiores investigações, nesta área clínica
quanto às características psicométricas deste instrumento.
Conforme Antunha (1996), num processo de avaliação neuropsicológica, o
examinador deve estar atento às investigações nas áreas de conexões neuronais existentes na
região pré-frontal com as outras áreas do cérebro. Diz que “estas conexões são bidirecionais,
aferentes e eferentes, isto é, pertencem a circuitos que se dirigem ao cérebro, ou, ao
contrário, partem do cérebro” (p.121). A autora exclarece que as conexões mais importantes
são realizadas pelo tronco cerebral em suas partes superiores, juntamente com as estruturas
talâmicas.
A autora, faz uma relação de atividades informais que podem ser altamente
auxiliadoras na investigação do funcionamento do sistema nervoso. Da relação destacada por
Antunha, algumas atividades são encontradas nos subtestes do WISC III (2002) como:
1. Quebra-cabeças com cubos- Subteste de Cubos – Um conjunto de padrões
geométricos bidimensionais, feitos com cubos ou impressos, que a criança
reproduz usando cubos de duas cores.
2. Montagem de peças - Subteste Armar Objetos: Um conjunto de quebra-cabeças
de objetos comuns, cada um apresentado em configuração padronizada, que a
criança junta para formar um todo significativo.
Para os desempenhos destas tarefas, Antunha fala do envolvimento do comportamento
motor, as praxias construtivas. Explica que esses domínios não envolvem somente as áreas
posteriores do cérebro: occípito-parietais, mas também as áreas frontais. Diz, ainda, que estas
provas requerem uma organização programada, que devem obedecer a uma organização
seqüencial . Analisa estas provas relacionando-as com as funções do hemisfério direito devido
às exigências vísuo-espaciais, embora necessitem também do raciocínio abstrato para realizar
a tarefa solicitada de forma integrada.
Com base nessas constatações de Antunha, a
pesquisadora infere, como exemplo, as áreas que envolvem gnosias visuais (como as regiões
occípito-parietais), destacando os Subtestes do WISC III como: “Armar objetos”, que
propõem a solução de quebra-cabeças e o “Completar Figuras”, que propõem a identificação
do elemento em falta numa figura.
1.1.3 As Funções Mentais Superiores
A utilização das escalas Wechsler de inteligência para criança, no processo de
investigação das funções cognitivas, envolve a execução de tarefas que estão associadas a
diferentes subtestes que avaliam diversos domínios das funções mentais superiores.
Embasando-se,
teoricamente,
em literatura
sobre
os
estudos
psicológicos
e
neuropsicológicos realizados com esta escala, tendo como ponto focal às funções corticais,
Kajihara (1993) realizou um importante estudo detalhado dos referenciais teóricos para a
investigação das funções corticais superiores através do WISC, a partir de Luria, que deixou
um legado altamente significativo para os estudos e pesquisas envolvendo a equação cérebrocomportamento.
Antunha (1998) destaca o modelo neuropsicológico de teoria – diagnóstico -terapia,
uma maneira de realizar uma análise fatorial da atividade cerebral, segundo estudos baseados
nos trabalhos de Luria, denominado por ele de análise sindrômica ou seja, um canal
facilitador para a obtenção das informações de um jeito objetivo e referente de entender os
danos e disfunções de áreas complexas da organização funcional do cérebro humano,
caracterizando esse entendimento a partir do pressuposto da atividade do cérebro em ação,
solicitando, assim, a participação de todos os sistemas cerebrais. A autora esclarece, ainda,
que Luria demonstrou através da sua teoria que o cérebro desempenha tarefas de forma
integrada e hierárquica, A qualidade na execução destas tarefas depende exclusivamente da
massa ativa do tecido excitado. O resultado destes pressupostos é a evidência de um sistema
funcional integrado em que ocorre a localização dinâmica de funções, com cada área cerebral
desempenhando seu próprio papel. Luria (1973) refere que estas áreas consistem de três zonas
corticais: primárias (projeção) que recebem os impulsos ou mandam impulsos para a periferia;
secundárias (projeção e associação), onde a informação recebida é processada e terciárias
(zonas de overlapping), responsáveis pela conjugação de várias áreas corticais. Dessa
maneira, Luria (1973) nos traz a visão do cérebro em ação, estabelecendo as relações entre as
funções psicológicas e o funcionamento cerebral considerando o cérebro como um sistema
interrelacionado a partir das três unidades funcionais.
Sintetizamos nos Quadros 11, 12 e13 o funcionamento das três unidades funcionais de
Luria, a partir do esquema organizado por Fonseca (1995, p.164) sobre o assunto,
objetivando, didaticamente, clarificar a teoria de Luria. Destacamos, ainda, além da ótica de
Fonseca, outros grandes estudiosos brasileiros da abordagem deste ilustre neuropsicológo:
Antunha, (1994; 1996); Lefèvre (1989; 1996); Machado (2000). Antes, porém,
com o
propósito de entender melhor a dinâmica cerebral integrando e inter relacionando as funções
cognitivas, de uma forma didática, mostraremos a arquitetura cerebral (Figura 1)7, divisão do
córtex cerebral em Lobos (Figura 2)8, suas funções especializadas (Figura 3)9 e as funções
cognitivas: memória, função motora, atenção e linguagem.
7
http://www.epub.org.br/cm/home.htm. Consulta em novembro/03
http//www.epub.org.br/cm/01/arquictet/lobos.htm. Consulta em novembro/03
9
http://www.epub.org.br/cm/home.htm. Consulta em novembro/03
8
Figura 1 - Arquitetura do Cérebro
Fonte: Cardoso, 1997 in Cérebro&Mente
Cardoso (1997), relata que os processos biológicos pelos quais nos movemos,
pensamos, percebemos, aprendemos, lembramos, entre outros, são reflexões das funções
cerebrais. O Cérebro é constituído por neurônios (ou células nervosas) e células gliais.
Esclarece que as células nervosas comandam a motricidade, a sensibilidade e a consciência;
as células gliais sustentam e mantém vivos os neurônios. Ele integra informação sensorial e
dirige respostas motoras.
A autora comenta a Figura 2, de forma didática, mostrando através do Quadro 9 o
funcionamento do córtex cerebral e a estrutura topográfica das diversas áreas, com limites e
devidas funções. Sobre as funções especializadas do córtex cerebral, Cardoso (1997), explica
a existência e distinções das diversas áreas, especificando as suas fronteiras e funções
relativamente definidas. Pontua que a diferença entre elas reside na espessura e composição
das camadas celulares e na quantidade de fibras nervosas que chegam ou partem de cada uma.
Esclarece que o sistema nervoso é um todo único. Porém, as subdivisões aqui
abordadas, em partes prestam-se para entender melhor o funcionamento de determinadas
áreas cerebrais e de como elas estão diretamente ligadas a determinadas funções. Assim, são
distinguidas as áreas motoras principais, as áreas sensitivas principais, centros encarregados
da visão, audição, tato, olfato gustação e assim por diante.
Figura 2 - Divisão do Córtex Cerebral em Lobos Cerebrais
Fonte : Cardoso, 1997 in Cérebro & Mente
Quadro 9 - Estruturas e Funções Cerebrais
ESTRUTURAS
CEREBRAIS
LOBO FRONTAL
(localizado a partir do sulco
central para a frente)
LOBO PARIETAL
(localizado a partir do sulco
central para trás )
LOBO TEMPORAL
(abaixo da fissura lateral)
LOBO OCCIPITAL
(se forma na linha imaginária
do final do lobo temporal e
parietal)
LOBO LÍMBICO
(ao redor da junção do
hemisfério cerebral e tronco
encefálico)
FUNÇÃO
Responsável pela elaboração do pensamento, planejamento,
programação de necessidades individuais e emoção.
Responsável pela sensação de dor, tato, gustação,
temperatura, pressão. Estimulação de certas regiões deste
lobo em pacientes conscientes, produzem sensações
gustativas. Também está relacionado com a lógica
matemática.
É relacionado primariamente com o sentido de audição,
possibilitando o reconhecimento de tons específicos e
intensidade do som. Tumor ou acidente afetando esta região
provoca deficiência de audição ou surdez. Esta área também
exibe um papel no processamento da memória e emoção.
Responsável pelo processamento da informação visual.
Danos nesta área promove cegueira total ou parcial.
Está envolvido com aspectos do comportamento emocional e
sexual e com o processamento da memória.
Fonte: Adaptadação da Figura 2 dos lobos cerebrais e suas funções, realizada por Cardoso (1997)10
Funções especializadas do Córtex Cerebral
Cardoso (1997), correlaciona as funções especializadas no córtex cerebral, destacando
as áreas de associação11 conectadas as várias áreas sensoriais e motoras (Quadro 10)
Figura 3 - Funções especializadas no córtex cerebral
Fonte: Cardoso, 1997 in Cérebro&Mente
Quadro 10 - Correlação entre Áreas Corticais e suas Funções
Área Cortical
Córtex Motor Primário (giro pré central)
Córtex Somatosensorial Primário
Córtex Pré-frontal
Córtex de Associação Motor
(área pré-motora)
Centro da Fala (Área de Broca)
Córtex Auditivo Primário
Área de Associação Auditiva
Função
Iniciação do comportamento motor voluntário
Recebe informação tátil do corpo (tato, vibração,
temperatura, dor)
Planejamento, emoção, julgamento
Coordenação do movimento complexo
Produção da fala e articulação
Detecção da intensidade do som
Processamento complexo da informação auditiva e
memória
Área de Associação Sensorial
Processamento de Informação Multisensorial
Área de Associação Visual
Processamento complexo da informação visual,
10
11
Cardoso (1997) in Cérebro&Mente
Áreas de Associação: “são importantes na manutenção de atividades mais elevadas no homem, ainda que
não seja possível localizar qualquer faculdade mental específica ou fração da experiência consciente. Afasias ou
defeitos na fala resultantes de lesões corticais ilustram a significância das áreas de associação. Em indivíduos
destros elas são produzidas por lesões no hemisfério esquerdo (o hemisfério dominante)” (Cardoso, 1997).
percepção do movimento
Córtex Visual
Detecção de estímulo visual simples
Área de Wernicke
Compreensão da linguagem
Fonte: Adaptadação da Fig.ura 2, realizada por Cardoso (1997, in Cérebro&Mente
1.1.3.1 As Funções Cognitivas - memória, função motora, atenção e linguagem
A partir das definições dos conceitos de memória, função motora, atenção e linguagem
e pela importância destas funções cognitivas no quadro sintomático apresentados, tanto na
literatura quanto na avaliação dos meninos com Distrofia Muscular de Duchenne (DMD),
faremos uma explanação adicional destas funções, que a seguir, de forma breve, seram
mencionadas com evidências recentes e atualizadas, segundo os estudos e pesquisas de
Gazzaniga et al 2002, Lent (2001) e outros.
1.1.3.1.1 Os Domínios da Memória
Segundo Gil (2002), a memória, uma das principais funções cognitivas, situa o ser
humano em seu contexto. Para tal, trata de sua trajetória e de sua atualidade. Esses dois
aspectos se entrelaçam formando dois eixos, sendo um, o eixo seqüencial ou diacrônico,
inscreve a memória na abscissa do tempo histórico, e o outro, o sincrônico, no presente.
Ambos atrelam-se a diferentes domínios em que a memória atua. O autor destaca que esses
eixos se entrelaçam de maneira dinâmica e processual, sendo que a memória em ação, atua
numa forma múltipla, podendo processar-se e manifestar-se de várias maneiras, partindo,
contudo sempre de uma internalização que é processada pelo cérebro. Assim, inicialmente,
procede absorvendo, selecionando e refinando as informações oriundas através dos órgãos dos
sentidos;
procede a seguir, ao armazenamento dos conteúdos no córtex cerebral, num
conjunto de neurônios, nas redes que representam o suporte das informações responsáveis
pela estocagem de todo material e por , a habilidade de acessar as informações estocadas.
Este princípio ativo do ato de recordar, segundo Luria (1983), faz parte de um sistema
complexo, altamente organizado, funcionando em concerto no córtex, com estruturas
subjacentes, sendo que cada um desses sistemas dá sua própria contribuição específica para a
organização dos processos mnêmicos. Destaca, ainda, que a destruição ou mesmo o estado
patológico de qualquer um desses sistemas deve levar a um distúrbio no curso dos processos
mnêmicos, sendo que o caráter desse distúrbio varia de acordo com o sistema cerebral
afetado. Portanto, existem diferentes tipos de memórias e determinadas regiões cerebrais são
mais voltadas para alguns tipos do que para outros.
Sintetizamos os autores acima através da visão da Lezak (1995), que descreve a
memória como um sistema complexo que armazena, retém e recupera algumas exposições
prévias de acontecimento ou experiência vivida pelo ser humano. Destaca que as atividades
mentais que as pessoas geralmente denominam “memória” envolvem um funcionamento
planificado nas pessoas organicamente sem distúrbios. Porém, os padrões se modificam
quando existe uma perturbação do nível de eficiência, seja de ordem emocional, deterioração
patológica do cérebro, lesão, ou ainda outras causas. As disparidades freqüentemente
aparecem entre as várias funções que ela desempenha. Mas, para identificar essas diferenças
de padrões é necessário testá-la em seu processamento, para, assim, obter suas distinções
anatômicas e funcionais.
A autora alerta para que o uso do mesmo termo genérico para identificar algumas
atividades mentais muito diversas, referentes à memória, pode criar confusão. Exemplifica
dizendo que muitos pacientes dizem ter dificuldades de memória e não as têm, outros acham
que têm boa memória, porque as primeiras memórias são mais fáceis de recuperar, entretanto
outras estão prejudicadas; fala ainda daqueles que reclamam de problemas de memória, mas
têm desordem da atenção. Destaca, ainda, que, quando se realiza um exame de memória, deve
-se investigar, no mínimo, a retenção imediata (retenção de muito curto prazo), mas com
interferência; deve-se avaliar aprendizagem em termos de extensão de memória recente,
verificando a capacidade de aprendizagem do material armazenado e a eficiência de
recuperação tanto da memória recente, quanto a de longo prazo.
Estes múltiplos modelos de
funções da memória, aqui relatados, são sistemas
funcionais com especificidades diferentes e complementares. A autora, finaliza sinalizando
que as desordens de memória devem ser consideradas conforme sua correta designação,
devendo-se manter as distinções terminológicas usadas e existentes na literatura científica.
Estas distinções terminológicas mais precisas e específicas da memória ajudarão o
clínico no momento da avaliação do paciente.
Funcionamento da Memória
Para abordarmos o funcionamento da memória inicialmente precisamos estabelecer a
maneira como ela é evocada pelo cérebro. Essa forma, segundo Squire (1987), citado por
Gazzaniga (2002), acontece através do processo de aprendizagem, o meio pelo qual
adquirimos novas informações, e a memorização se refere à persistência do aprendizado num
estado que possa ser revelado mais tarde. Aprendizado, então, tem um produto posterior ao
qual nos referimos como memória. Em outros termos, o aprendizado acontece quando a
memória é criada ou é forçada por repetição. O aprendizado, não é, necessariamente, um
processo consciente, pode ocorrer com a simples exposição à informação ou a uma tarefa.
Na leitura de Gazzaniga (2002), aprendizado e memória podem ser divididos em
estágios hipotéticos: Captação (encoding), armazenamento e recuperação. A captação tem
duas fases separadas: a aquisição registra as entradas em áreas sensoriais intermediárias
(buffer) e em estágios de análise sensorial, enquanto que a consolidação cria uma forte
representação no tempo. A armazenagem, resultado da aquisição e consolidação, cria e
mantém um registro permanente. A recuperação, utiliza a informação armazenada para criar
representações conscientes ou executar o comportamento aprendido como um ato motor.
Sistema de memória sensorial e curto prazo
A definição de memória implica em componente temporal. Quando nos recordamos o
fazemos para coisas de momentos, curtos períodos e longos períodos. Endel Tulving (1995)
apud Gazzaniga, (2002) descreveu algumas formas de memória como “Viagem mental no
tempo”. Desta forma, ele caracteriza memória pelo tempo de retenção da informação de
interesse.
Para Gazzaniga (2002), a memória sensorial tem duração de milisegundos de
segundos, como quando recuperamos o que acabamos de dizer ou para possibilitar, por
exemplo, a comunicação entre duas pessoas, na forma de dialógo.
Memória de curto prazo é associada à retenção acima de segundos a minutos. Isso
inclui estar lembrando o número do telefone enquanto faz-se uma rediscagem.
Memória de longo prazo é mediada em termos de datas ou anos – um elemento na
infância ou na última semana.
Memória sensorial
O autor refere-se à informação verbal auditiva, assim que apresentada parece persistir
como uma espécie de eco na cabeça, mesmo quando o sujeito não está muito atento.
Gazzaniga (2002) refere-se a este processo como memória sensorial ou traço de memória
sensorial (ou, ainda como registros sensoriais). Especificamente, para audição, como memória
ecóica. Na visão, como memória icônica (às vezes, armazêm icônico).
Memória de curto prazo: esquecendo em segundos
Para explicar a memória de curto prazo, o autor, evidencia os contrastes existentes
com memória sensorial. Atribui grande capacidade a memória sensorial, mas com traços
sensoriais de vida curta que não são considerados disponíveis no estado consciente, já a
memória de curto prazo é severamente limitada na capacidade, tem tempo de duração contado
em segundos a minutos e é, provavelmente, disponível para o estado consciente.
Gazzaniga (2002) cita os psicólogos Richard Atkinson e Richard Shiffrin (1968), que
elaboraram os detalhes do modelo modal para a memória de curto prazo (Figura 4).
Figura 4 - Modelo Modal para memória de curto Prazo
Fonte – Gazzaniga (2002, p.312)
Entradas Sensoriais
Registro Sensorial
Atenção
Memória de Curto
Prazo
Ensaio
Memória de Longo
Prazo
Figura 4 adaptada pela pesquisadora
Neste modelo a informação é, primeiro, armazenada na memória sensorial. Itens
selecionados por processos intencionais podem movê-la para armazenagem de curto prazo e,
daí, se o item é ensaiado, ele pode ser movido para a memória de longo prazo.
Gazzaniga (2002) refere que nos anos 70, Alan Baddelley e Hitch propuseram o
modelo da memória de trabalho formada por três partes: um sistema central executivo
(atencional) e dois sistemas auxiliares ou escravos, o loop fonológico e o esquema vísuoespacial. Evidências sobre a natureza distinta desses subsistemas, primeiramente, vêm a partir
de estudos de pacientes com lesões específicas no cérebro. Lesões do girus supramarginal
esquerdo (Brodmann área - 40, ver Figuras 5 e 6) indicam déficits na memória fonológica de
trabalho.
Figura 5 - Áreas de Brodmann
Fonte - Gazzaniga (2002, p.313)
Figura 6 - Áreas de Brodmann
Fonte – Gazzaniga (2002, p.313)
Pacientes com lesões nessa área têm reduzidos “spans” da memória auditiva-verbal;
eles não podem manter grupos de palavras na memória de trabalho. O processo de ensaio da
alça fonológico envolve parte da região pré-motora esquerda (área 44). Assim, consistida da
rede do hemisfério esquerdo dos lobos frontal lateral e parietal inferior, subservem a memória
de trabalho fonológico. Estes déficits na memória de trabalho, para material auditivo-vebal
(dígitos, letras, palavras), não têm sido detectados como associados a déficits na percepção ou
produção da fala.
O esquema vísuo espacial é comprometido por lesões na região parieto occipital de
ambos hemisférios, mas lesões no hemisfério direito produzem déficits mais severos na
memória visuoespacial de curto prazo. Paciente com lesões na região parieto-occipital tem
dificuldades com tarefas não verbais da memória de trabalho visuo espacial, como reter e
repetir a seqüência de blocos tocados por outra pessoa. Lesões similares ocorridas no
hemisfério esquerdo podem levar a prejuízo na memória de curto prazo para material
lingüístico apresentado visualmente.
Modelos de Memória de Longo Prazo
Informações mantidas por um tempo significativo são referidas como memória de
longo prazo. Gazzaniga (2002) destaca que a memória de longo prazo tem duas subdivisões
que classifica como principais: memórias declarativas e não-declarativas.
Memória declarativa refere-se ao conhecimento ao qual temos acesso consciente,
incluindo conhecimento pessoal e do mundo. Em contraste, memória não-declarativa referese ao conhecimento ao qual nós temos acesso de forma não consciente, como habilidades
motoras e cognitivas (conhecimento procedimental), percepção primária, comportamento
simples aprendidos que derivam do condicionamento, hábitos ou sensibilidade. A essencial
relação entre as formas de memória de longo prazo está sumarizada na Figura 7.
Figura 7 - Relação entre formas de Memóaria de Longo Prazo
Fonte – Gazzaniga (2002, p.314)
MEMÓRIA
Memória de Curto Prazo
Memória de Longo
Prazo
Memória Sensorial
Memória de curto prazo ou
de trabalho
Memória Declarativa
Memória não declarativa
(Memória implícita)
(memória explícita)
Eventos
Fatos
(memória
episódica)
(memória
semântica)
Experiências
Pessoais
Especificas
Vindas um
particular
tempo e local
Memória
Procedural
Conhecimento
de mundo;
conhecimento
de objetos;
conhecimento
da linguagem;
conc.primitivos
Lobo temporal Medial
Diencéfalo médio
Neocórtex especializado
O córtex Pré-Frontal
Sistema de
Representação
perceptiva
Habilidade
(motora e
cognitivas)
Perceptual
primário
Gânglio
Basal e
Cerebelo
Neocortex
perceptivo
e de
associação
Condicioamento
clássico
Resposta
Condicionada
Entre dois
estímulos
Músculo
esqueletal
Aprendizado
não
associativo
Habituação e
sensibilização
Passagens
Reflexas
Figura 7 adaptada de Gazzaniga (2002, p.314)
De forma geral, teorias da memória incluem duas principais distinções sobre como nós
aprendemos e retemos conhecimento. O primeiro é que a memória pode ser definida pelo
tempo de retenção. Desta forma, os autores têm identificado memória sensorial, memória de
curto prazo ou de trabalho e memória de longo prazo. O segundo principal conceito envolve
as idéias de que memórias podem ser caracterizadas por seu conteúdo e que diferentes tipos
de informação podem ser parcialmente ou completamente retidas em sistemas de memórias
distintos. A questão que permanece é se estes diferentes sistemas de memória são apoiados
por diferentes circuitos neurais e sistemas no cérebro.
Lent (2001) destaca a organização dos processos mnemônicos. Inicialmente a
aquisição: entrada de um evento qualquer como um objeto, um som, um acontecimento, um
pensamento, uma emoção, uma seqüência de movimentos. Os sistemas neurais captam o
evento interligado-o à memória. O autor relata que estes eventos podem surgir tanto no
mundo externo quanto interno do sujeito, passando por um processo de seleção que busca
previlegiar aspectos significativamente relevantes para a cognição, emoção e os mais
focalizados pela atenção marcados por fatores sensoriais ou aqueles priorizados através de
critérios desconhecidos.
No passo seguinte, Lent (2001) destaca o armazenamento como produto selecionado
de um evento que pode ter a duração de muitos anos, algumas vezes por segundos. Esta
dinâmica faz parte do processo de retenção da memória. Relata que a retenção nem sempre é
permanente. Quando desaparecem, é o esquecimento. Entretanto, o tempo e a importância que
o sujeito dá para a aquisição da informação interfere na memorização e sofre variações de
indivíduo para indivíduo.
O autor cita alguns estudos realizados por psicólogos sobre a capacidade de retenção
do indivíduo, sinalizando que este domínio se estrutura conforme os tipos e subtipos da
memória utilizada (Quadro 14). Enfoca que eles também organizaram este processo
classificando-o conforme as características inerentes a cada etapa do processo de
memorização. O trabalho classificatório “se mostrou importante, pois se verificou que os
tipos de memória são operados por mecanismos e regiões cerebrais diferentes”(p.593).
Quadro 14 - Tipos e Características da Memória
Tipos e Características da Memória
Tipos e Subtipos
(1) Ultra-rápida
Quanto ao tempo de
reação
(2) Curta duração
(3) Longa duração
(1) Explícita ou
declarativa
Episódica
Semântica
Quanto à natureza
(2) Implícita ou
não declarativa
De representação
perceptual
De procedimento
Associativa
Não associativa
(3) Operacional
Características
Dura de frações de segundos a alguns
segundos; memória sensorial
Dura minutos ou horas, garante o sentido
de continuidade do presente
Dura horas, dias ou anos, garante o
registro do passado autobiográfico e dos
conhecimentos do indivíduo
Pode ser descrita por meio de palavras
Tem uma referência temporal; memória
de fatos seqüenciados.
Envolve conceitos atemporais; memória
cultural
Não pode ser descrita por meio de
palavras
Representa imagens sem significado
conhecido; memória pré-consciente
Hábitos, habilidades e regras
Associa dois ou mais estímulos
(condicionamento clássico), ou um
estimulo a uma certa resposta
(condicionamento operante)
Atenua uma resposta(habituação ou a
aumenta (sensibilização) através da
repetição de um mesmo estímulo
Permite o raciocínio e o planejamento
do comportamento
Fonte: Lent, R., 2001, p. 593.
1.1.3.1.2 Função Motora
O sistema motor possui um
comando superior organizado hierarquicamente
conhecido como centro ordenador do córtex e regiões subcorticais, que dirige as ações
contateis das unidades motoras pelas das vias descendentes Estas são formadas por dois
sistemas fundamentais: o sistema medial e sistema lateral. O primeiro, reúne as vias que
controlam o equilíbrio e a postura, comandando essencialmente os músculos do eixo central
do corpo (coluna vertebral) é o que possui comunicação com os membros, por exemplo, os
ombros, e o segundo, reúne as vias de comando dos movimentos voluntários, especialmente
os realizados por partes mais distais dos membros, por exemplo, mãos, pés e braços. (Lent,
2001)
O organismo resiste à ação da gravidade e é capaz de realizar movimentos sincrônicos
e coordenados com várias de suas partes. Os núcleos do tronco encefálico modulam os
reflexos de estiramento, especialmente permitindo a manutenção de um tônus muscular
constante, restaurado a cada momento, para garantir a postura. Os núcleos do tronco
encefálico coordenam reações posturais, seqüências reflexas que controlam a posição do
corpo frente ao ambiente.
O corpo, também, deve-se orientar de acordo com os estímulos visuais e auditivos
oriundos do mundo externo. As respostas mais rápidas diante destes estímulos são os
movimentos oculares, mediados pelo mesencéfalo e pelo córtex cerebral; por último, a
estabilidade das cenas visualizadas e fixadas em qualquer objeto do mundo externo, mediante
o desvio do olhar tem, juntamente, o movimentos da cabeça e do corpo que acompanham os
olhos para que haja as respostas adequadas para cada situação.
Com um corpo estruturado, em equilíbrio, estável tanto em posição estática, quanto
em movimentos voluntários, que representam a liberdade de expressão, podem ser realizadas.
Caracterizam-se
por
serem
movimentos
planejados
,
delineados
e
comandados por variadas regiões do córtex motor no lobo frontal, pela analogia
representativa do corpo humano (Homúnculo de Penfield), permitindo que a força, a
velocidade a amplitude e a direção de cada movimento possam ser previamente
executadas sob o comando dos neurônios motores (Figura 8).
Figura 8 - Homúnculo de Penfield
Fonte: Lent, 2001, p. 398.
Todo esse complexo motor é realizado pelo córtex motor no cérebro e está diretamente
assessorado pelo cerebelo e núcleos da base (Figura 9), que guiam a execução das contrações
musculares, as quais foram solicitadas aos ordenadores medulares, possibilitando a realização
dos movimentos harmônicos e sincronizados.
Figura 9 – Comunicação do córtex cerebral com as regiões subcorticais
Fonte: Lent, 2001, p.412
1.1.3.1.3 Atenção
Pode-se conceituar a atenção, segundo Lent (2001), como focalizar a consciência,
concentrando os processos mentais em uma única tarefa principal, colocando as demais em
segundo plano.
Lent (2001) ressalta dois aspectos principais da atenção:1) a criação de um estado
generalizado de sensibilização, denominado alerta ; 2) visualização desse estado sobre a ótica
de determinados processos mentais e neurobiológicos. Prossegue, ainda, referindo a atenção
sensorial como percepção seletiva.
O autor cita o americano Michael Posner, o qual desenvolveu um método com a
finalidade de mediar a atenção visual. O pesquisador pode, então, medir o tempo de reação do
examinado, tendo a liberdade de variar em dois aspectos: 1) as relações tempo e espaço entre
a pista direcionadora e o estímulo alvo; 2) o método de registro das respostas do examinado.O
método também é conhecido como Cronometria Mental, podendo ser utilizado para mediar,
além da percepção seletiva visual, outras funções como, por exemplo, a percepção seletiva
auditiva.
Lent (2001) reforça que, tendo os instrumentos necessários para estudar a percepção
seletiva, os neuropsicólogos e neurofisiologistas têm a possibilidade de responder a três
questões : 1) se a atenção influencia a percepção tornando-a seletiva; 2) o modo como esse
processo ocorre; 3)os mecanismos essenciais envolvidos nessas operações.
O autor coloca que, inicialmente, foi possível perceber que existem diferentes tipos de
atenção. Na atenção explícita ou aberta, o foco da atenção coincide com a focalização visual.
Os movimentos do foco atencional, neste caso, estão atrelados aos movimentos oculares. A
seleção dos objetos a serem percebidos depende do seu posicionamento no centro da fóvea.
Mas, muitas vezes, o foco de atenção não coincide com o olhar, caracterizando a atenção
implícita ou oculta. Neste caso, os mecanismos que possibilitam a seleção de estímulos
operam nas regiões vizinhas ao centro da fóvea, ou mesmo na periferia do campo visual. Os
objetos a serem percebidos, então, não são selecionados apenas pelo local onde tendem a
aparecer, mas também por outros parâmetros.
Segundo Lent (2001), a atenção explicita tende a ser automatizada. Sem a nossa
percepção, a atenção pelo ambiente se desloca a medida que movimentamos os olhos. Temos
o controle voluntário do olhar, sendo que o foco de atenção segue conjuntamente. Podemos,
também, movimentar o foco atencional livremente pelas regiões vizinhas do campo visual,
mesmo quando o olhar está fixo em um ponto.
O método de Poser, coloca Lent (2001), permite estudar ambas as formas de atenção.
No caso da atenção explícita, pode-se alterar o tempo entre o aparecimento da pista
direcionadora e a ocorrência do estímulo alvo.Verificou-se que quando esse tempo aumenta, o
tempo de reação também se prolonga. Sugere-se, então, que o examinado não mais estivesse
prestando atenção àquele local. A repetição desse fenômeno é denominado Extinção.
Citando Posner, Lent (2001) pontua
um modelo sobre as etapas da atenção. O
indivíduo alerta, inicialmente, tem sua atenção centrada em algo. A seguir, um outro estímulo
o atrai, isto é, ocorre desvinculamento do alvo inicial, deslocando o foco atencional e novo
atrelamento da atenção no novo alvo, seguida ou não de movimentos oculares
correspondentes.
O autor cita os experimentos de registro de potenciais do EEG e campos magnéticos
relacionados a eventos, os quais mostraram um aumento da amplitude desses sinais quando
existia a focalização atencional. Conclui-se, então, que a seleção perceptual resulta de um
mecanismo facilitador das respostas neuronais, e que tal mecanismo ocorre em todas as áreas
corticais do sistema visual,tanto nas áreas sensoriais como nas associativas.
Finalizando, Lent (2001) coloca que o modelo prevalente pelo qual explicaria o
funcionamento das vias neurais da atenção envolve a seleção – por facilitação das respostas
neuronais – de alguns aspectos do estímulo. A seleção atencional ocorreria precocemente, nos
primeiros estágios da percepção, ou tardiamente. E esse processo, associado á memória, ao
raciocínio e á emoção, seria utilizado pelo indivíduo para orientar a sua postura.
1.1.3.1.4 Linguagem
Pereira et al (2003) conceitua a linguagem como uma função complexa, constituída
por um conjunto de processos que permite a comunicação. É a capacidade de armazenar,
evocar e combinar símbolos em uma permuta inesgotável de expressões que permite a
elaboração do pensamento.
Os autores citam o modelo clássico da linguagem, conhecido e baseado no estudo de
doentes afásicos, com diferentes lesões cerebrais. Segundo este modelo, há uma área frontal
expressiva para planejamento e execução da fala e movimento de escrita. designada por área
de Broca (1861) e uma área posterior, receptiva, para análise e identificação dos estímulos
lingüísticos sensoriais, conhecida por área de Wernicke (1874).
Segundo Pereira et al (2003),a expressão da linguagem requer processos complexos
em que interfere a informações sensoriais visual e auditiva, a atenção, a realização de
operações comparativas e outras operações sobre a informação obtida, a seleção de uma
resposta e expressão desta.A linguagem é uma função que está relacionada a outras funções
como audição, visão, atenção, memória e função motora, necessária para produção dos sons,
os quais são agrupados em frases com determinado sentido ou significado.
No processo da linguagem, os autores consideram, então: 1) Fonética – que constitui o
processo que comanda a formação e percepção dos sons falados; 2) Fonologia – conjunto de
regras específicas da linguagem, através das quais os sons são representados e manipulados
permitindo a produção de palavras; 3) Semântica – que permite atribuir um sentido as
palavras; 4) Sintaxe- permite utilizar as palavras com o conhecimento do seu sentido para
formar frases.
Pereira et al (2003) colocam que as principais áreas cerebrais ativadas na execução da
linguagem são:
I) Área de Broca – ocupa a circunvolução frontal inferior do hemisfério dominante.
Corresponde à área 44 de Brodmann, e as margens das áreas 6, 12, 45 e 47. Constitui o
componente sintáctico-articulatório da linguagem. Gera sinais para a musculatura (dependente
do córtex motor) produzir sons significativos. A lesão desta área provoca dificuldade na
produção / articulação das palavras, mantendo a capacidade musical (hemisfério direito),
permanecendo uma boa compreensão da linguagem falada e escrita.
É conhecido o fenômeno da plasticidade neuronal, em que lesões de crescimento lento,
levam a um deslocamento das áreas funcionais para outras áreas anatômicas, podendo existir
uma mudança para o hemisfério oposto.
II) Área de Wernicke – localiza-se no segmento posterior do giro temporal superior, na
fase dorsal, logo atrás da circunvolução de Heschl e adiante do giro angularis. Correspondem
as áreas 22, 37, 39 e 40 de Brodmann (Figuras 10 e 11), contituindo o componente léxicosemântico da linguagem.
Figura 10 – Áreas de Brodmann
Figura 11 – Áreas de Brodmann
Visão lateral do hemisfério esquerdo
Visão medial do hemisfério direito
Fonte: Gazzaniga (2002, p. 73)
Fonte: Gazzaniga (2002, p. 73)
Nos testes de decisão semântica são requisitados sistemas de atenção, memória de
trabalho, processos sensoriais e sistemas de resposta motora. São habitualmente utilizados
estímulos auditivos que estimulam o córtex auditivo.
Citando Dérmonet, Price et al e Pereira et al, destaca que em um processo semântico
estão envolvidas, principalmente, quatro áreas corticais no hemisfério esquerdo:
1. Região temporal póstero-ventral, que inclui parte do giro temporal médio,
inferior, fusiforme e parahipocampo;
2. Uma grande região pré-frontal, que inclui os giros frontal superior, inferior,
parte do giro frontal médio e giro cingular anterior;
3. Giro angularis;
4. Região peri-esplênica, incluindo o giro cingular posterior e a porção ventral do
pré-cuneo.
III) Área de Dronker – está localizada no giro pré-central da insula. A lesão desta área
se relaciona com a apraxia da fala, isto é, com a programação da musculatura da fala para a
produção de sons na ordem e no tempo corretos. Há uma manutenção da percepção da
linguagem, permitindo o reconhecimento e percepção dos sons falados, entretanto com erros
articulatórios, reconhecidos pelos próprios doentes. Os erros articulatórios são de pequena
intensidade, aproximando-se da palavra pretendida, diferentemente da apraxia oral, na qual há
dificuldade no planejamento e execução de movimentos musculares orais voluntários, embora
os movimentos automáticos estejam preservados.
IV) Facículo arqueado – compreende um feixe de fibras que conecta as áreas de
Wernicke e Broca (Figura 12), localizando-se entre BA22 e BA44 (ver Figura 10 e 11). As
lesões nesta região caracterizam uma afasia de condução, onde as áreas de Wernicke e Broca
estão intactas (figura 13) . Há uma correta articulação e compreensão das palavras, mas
incapacidade de repetição das mesmas, estando preservada a capacidade de repetição de
números.
Figura 12 Repetição da palavra falada
segundo modelo Wernicke-Geschwindgs
Figura 13 - Componentes chaves do
sistema de linguagem – Hemisfério Esquerdo
Fonte: Bear et al. , 2001, p.647
Fonte: Bear et al., 2001, p. 642
Após termos resvisto aspectos da dinâmica cerebral e sua integração com funções
cognitivas, passemos a abordagem do sistema funcional de Luria.
Nos Quadros 11, 12 e 13 são mostrados sínteses esquemáticas, de forma didática do
funcionamento do sistema integrado de Luria, com as características gerais das três unidades
funcionais (blocos) e o interrelacionamento com as funções cognitivas que envolvem
diretamente este sistema na aquisição do processo de aprendizagem, facilitando a visualização
da dinâmica do cérebro em ação e em desenvolvimento. Nos quadros também aparecem as
estruturas cerebrais anatômicas e sugerem recursos terapêuticos que poderão ser trabalhados
com o sujeito.
Os autores destacados, Antunha e Lefèvre, ressaltam que o neuropsicólogo para
compreender e interpretar uma lesão cerebral precisa partir do conhecimento da dinâmica do
cérebro, e principalmente de cada zona cortical que está sendo investigada. A área específica
deve ser
explicada e relacionada com a organização total dos sistemas funcionais. O
examinador tem a tarefa de saber qualificar a estrutura cerebral e sua dinâmica, percebendo
as diversas áreas cerebrais que estão envovidas nas realizações das ações comportamentais
que são solicitadas através dos estímulos desencadeados no momento da sondagem cognitiva
através dos testes.
Como se está discutindo a investigação cognitiva através de testes, em especial o
WISC III, cabe aqui destacar a análise neuropsicológica do funcionamento infantil realizada
por Antunha (1994), através dos seus estudos dos sistemas funcionais de Luria Essa autora
ressalta que diferentemente do adulto, o cérebro infantil está se desenvolvendo, seguindo os
processos maturacionais pertinentes a uma programação estruturada geneticamente, como
ocorre nas espécies em gerais.
Quando uma criança nasce, o seu sistema nervoso apresenta-se na fase de
premaduração. Entretanto o arcabouço do material neurônico, sua formação e os canais de
distribuição dos agrupamentos de neurônios estão praticamente distribuídos nas regiões que
responderam as necessidades do sistema.
No 7° mês de gestação, a criança já esta com o número de células que iram integrar a
estrutura do córtex cerebral, com dez mil milhões de células nervosas. O conteúdo neuronal
que vai dar sustentação e vascularização ao cérebro está em processo de organização espacial
prévia para adaptação desse ser no mundo: estilos ambientais, coordenação sensório-motora,
entre outras. O amadurecimento do sistema nervoso se constrói a partir da atuação da criança
no mundo, com a experiência ela vai organizando sua vida psíquica. De forma estrutural a
maturação faz parte do processo de mielinização, estendendo-se, após o nascimento, da
subcorticalidade à corticalidade, excitando a grande via piramidal que mantém conexão com
os analisadores perceptivos corticais.
Sobre a dinâmica cerebral infantil a autora explica que:
“....às funções frontais, bem como a encruzilhada têmporo-paríeto-occipital,
desempenham o papel mais importante na elaboração das funções superiores e, se a isto
ajuntarmos a informação de que a velocidade do aumento das regiões pré-frontais do
cérebro cresce acentuadamente na idade de três e meio a quatro anos e que a isto se segue
um segundo salto em torno da idade de sete a oito anos, podemos estabelecer com muita
segurança a base neuropsicológica do grande desenvolvimento mental encontrado na
meninice.....” (1996, pp.120-121.)
Quadro 11 - Síntese das Unidades Funcionais de Luria - bloco 1
CARACTERÍSTICAS GERAIS
DAS
UNIDADES FUNCIONAIS
(BLOCOS)
SISTEMAS
1° BLOCO
ESTRUTURAS
ANATÔMICAS
RECURSOS
TERAPÊUTICOS
1° UNIDADE FUNCIONAL:
-Situada no subcórtex;
-está associada as áreas de projeção:
as “áreas de projeção (primárias)
recebem ou dão origem as fibras
relacionadas diretamente com a
sensibilidade e com a motricidade
Machado (2000, p. 263)”.
-Abrange o Tronco Cerebral
especificamente a Formação
Reticular, mantendo conexões com o
córtex sendo estimulado pelos
processos metabólicos:
1°) processos reguladores
diretamente monitorados pelo
hipotálamo (formação reticular do
bulbo e do mesencéfalo integrado a
este órgão);
2°) informações do meio externo
desencadeando reflexo de orientação,
o alerta diante das mudanças que o
meio desencadeia;
3°) ativação intencional agindo na
formação reticular, que se refere ao
planejamento decisório seletivo de
interesse pessoal, com núcleo no lobo
frontal.
-o sistema límbico também esta
envolvido nesta dinâmica cerebral.
FUNÇÃO GERAL DESTA
UNIDADE:
ativar o córtex cerebral regular o tônus
para manter integra a capacidade
atencional, a vigília e o domínio da
informação proprioceptiva. (Antunha,
2002; Fonseca, 1995; Lefrèvre, 1996)
SÍNTESE DAS UNIDADES
FUNCIONAIS
1. Atenção;
2. Seleções das informações
neurossensoriais;
3. Regulação e ativação: Vigilância e
tonicidade;
4. Facilitação e inibição;
5. Controle da informação exterior;
6. Memória;
7. Seqüencialização temporal;
8. Modulação neurotônica e
emocional. (Fonseca, 1995, p.164)
1. Formação Reticular
(Substância Reticular):
Influencia quase todos
os setores do sistema
nervoso central, o que é
coerente com o grande
número de funções que
lhe tem sido atribuída:
a)Controle da atividade
elétrica cortical: sono e
vigília;
b) Controle eferente da
sensibilidade;
c) Controle da
motricidade somática;
d) Controle do sistema
nervoso autônomo;
e) Controle
neuroendócrino;
f) Integração de reflexos.
Centro respiratório e
vasomotor.( Machado,
2000, p.196)
2. Sistemas:
Vestibulares/
proprioceptivos
Informam sobre a
posição no espaço das
partes do corpo onde
estão localizados, bem
como da atividade
muscular e do
movimento das
articulações. São
responsáveis pelo
sentido de posição e de
movimento (Machado,
2000, p.300).
-- Metabólica;
• Tronco cerebral:
Interpõe-se entre a medula e o -Estimulação
geral (multi e
diencéfalo; dividi-se em:
a)Bulbo, situado caudamente; antigravítica,
fisiognômica e
b) Mesencéfalo, situado
polissensorial)
cranialmente;
c) Ponte, situado entre ambos. (Fonseca, 1995)
(Machado, 2000, pp.43-45)
(Figura. Bear, 2001)
• Estruturas talâmicas:
- Situada no diencéfalo
(Machado, 2000, p. 243)
• Hipotálamo
- Situado numa pequena região
do diencéfalo, abaixo do
tálamo (Machado, 2000, p.57)
• Corpo caloso
• Cerebelo
Fonte: Adaptada de Fonseca, 1995, p.164, pela pesquisadora
Quadro 12 - Síntese das Unidades Funcionais de Luria - bloco 2
CARACTERÍSTICAS GERAIS
DAS
UNIDADES FUNCIONAIS
(BLOCOS)
SISTEMAS
2° BLOCO
ESTRUTURAS
ANATÔMICAS
RECURSOS
TERAPÊUTICOS
2°UNIDADE FUNCIONAL:
- Situa-se no neocórtex,
- engloba as parte posteriores e
subjacentes dos lobos occipital
(visual), temporal (auditivo) e parietal
( sensibilidade geral -), áreas do
córtex somestésico.
-Regiões vinculadas as informações
exteroceptiva e proprioceptiva:
através da visão, da audição, do tato
ocorre a análise, codificação e
armazenamentos das informações
vindas destas regiões, encarregadas de
ajustarem todos os tipos de
informações que chegam ao cérebro.
- Todas estas áreas são formadas por
áreas primárias com grande
especificidade modal, recebendo os
impulsos;
-Especificidade modal: o lobo
occipital sendo um centro para análise
visual, não participa na decodificação
de sinais acústicos, enquanto que o
lobo temporal participa de forma
somente específica na organização da
informação visual;
- organizações mais complexas até a
terceira área são formadas por
neurônios associativos, sendo
responsável pela agregação dos
diferentes analisadores na qual se dá a
passagem da percepção concreta para
pensamento abstrato. Funções
fundamentais do processo cognitivos
( Lefèvre, 1996; Antunha, 2002)
Áreas associativas
corticais
(parte posterior):
a. secundarias
(unimodais):
Sensitivas e motoras –
estão relacionadas,
embora indiretamente,
com uma determinada
modalidade sensorial ou
com a motricidade. As
conexões de uma
determinada área de
associação unimodal se
fazem
predominantemente com
a área primária da
mesma função.Ex:área
de associação unimodal
visual recebe fibras
predominantemente da
área visual primária ou
área de projeção visual.
(Machado, 2000.
pp.263)
1.Córtex Cerebral Hemisférios • Input sensorial
específico;
Esquerdo e Direito;
• .Motricidade;
2.Lóbulo Parietal
• .Integração
(tatilcinestésico);
sensório3.Lóbulo Occipital (visual);
motora;
4.Lóbulo Temporal (auditivo).
• Estruturação
perceptiva:
a) visuomotora
b) auditivo-verbal
(Fonseca, 1995)
“ Um neurônio que
tenha recebido uma
informação transmite
esta a outros neurônios
através de impulsos
chamados de potenciais
de ação esses sinais
propagam-se na forma
de onda ao longo do
axônio do neurônio
convertendo em sinais
químicos nas sinapses,
SÍNTESE DAS UNIDADES
ponto de contato entre
FUNCIONAIS
os neurônios” (Antunha,
1. Processamento: Recepção e análise 1996 pp.119).
sensorial;
2.Organização espacial;
3.Simbolização esquemática;
4.Codificação da Memória
(armazenamento);
5.Integração sensorial e perceptiva
dos proprioceptores
(tatilquinestésico) e telereceptores
(visão e audição)
(Fonseca, 1995)
Fonte: Adaptada de Fonseca, 1995, p.164, pela pesquisadora
Quadro 13 - Síntese das Unidades Funcionais de Luria - bloco 3
CARACTERÍSTICAS GERAIS
DAS
UNIDADES FUNCIONAIS
(BLOCOS)
SISTEMAS
ESTRUTURAS
ANATÔMICAS
RECURSOS
TERAPÊUTICOS
3° BLOCO
1.Sistema piramidal
(ideocinético)
2.Áreas associativas
corticais terciárias
(supramodais) do
cérebro:
a.Áreas pré-frontais:
compreende a parte
anterior não motora do
lobo frontal : não se
ocupam mais do
processamento motor ou
sensitivo, mas estão
envolvidos com
atividades psíquicas
superiores como por
exemplo, a memória, os
processos simbólicos e o
pensamento abstrato.
Mantêm conexões com
várias áreas unimodais
ou com outras áreas
supramodais.
As áreas de projeção
estão relacionadas com a
sensibilidade, a
motricidade, e as áreas
de associação e de
sobreposição estão
relacionadas com
funções psíquicas
complexas: gnosias,
linguagem, esquema
corporal, memória,
emoções, etc. (Machado,
Esta unidade funciona com as áreas de
2000).
sobreposições que abrangem áreas
pré-frontais e frontais).
(Lefèvre, 1996; Antunha, 2002)
SÍNTESE DAS UNIDADES
FUNCIONAIS
1.Planificação;
2.Programação;
3.Intenção;
4.Síntese;
5.Execução;
6.Verificação
7.Correção
8.Seqüencialização das operações
cognitivas (Fonseca, 1995).
3°UNIDADE FUNCIONAL:
abrange as regiões anteriores dos
hemisférios cerebrais, lobo Frontal.
-Relaciona-se intimamente com a
formação reticular do tronco cerebral,
suprida com canais de conexões
ascendentes e descendentes;
-As partes médio-basais podem ser
consideradas como uma importante
estrutura cortical sobreposta aos
sistemas do tronco cerebral superior;
- Mantém conexões importantes com
o córtex motor e com as estruturas do
segundo bloco;
- Este lobo atinge o amadurecimento
de suas estruturas durante o 4° e 5°
ano de vida e seu desenvolvimento
ocorre, geralmente, de maneira rápida,
quando as aquisições da aprendizagem
necessitam das primeiras formas de
controle consciente do
comportamento;
- A dinâmica das funções , desse lobo,
são de formas expressivas e não
receptivas.
-As áreas pré-frontais, são
responsáveis pela planificação do
comportamento.
- De maneira geral este lobo é
responsável pela organização da
atividade consciente, através da
programação, regulação e verificação
do comportamento, pela execução e
desempenho da atividade solicitada.
1.Córtex Motor;
2.Córtex pré- motor;
3.Lóbulos Frontais.
• Psicolingüística;
• Psicomotricidade
• Pensamento;
• Formulação
intencional;
• Linguagem
interior
• Feed-back
(Figura Fonseca, 1995)
Fonte: Adaptada de Fonseca, 1995, p.164, pela pesquisadora
1.1.4 O Exame Neuropsicológico - Escala Wechsler para Crianças - WISC III
Após este breve recorte sobre as funções mentais superiores e as funções cognitivas,
passemos a abordar mais diretamente o exame neuropsicologico através das escalas Wechsler,
com enfoque na padronização brasileira. Esta adaptação foi realizada pela Figueiredo (2002),
pesquisadora e estudiosa deste importante instrumento clínico, considerado como
necessariamente complementar a qualquer processo de investigação das funções cognitivas.
Segundo Cunha (2000), as escalas Wechsler são instrumentos extremamente valiosos
do ponto de vista clínico, porém devem ser utilizadas com propriedade cientifíca. Procurando
este rigor, esta pesquisa, com a utilização do WISC, reconhe os limites desta técnica para
qualquer contexto clínico, devendo ser necessariamente complementado por outros
instrumentos, mas procura destacar
sua importância diagnóstica-clínica
na abordagem
neuropsicológica, não perdendo o foco teórico e os recursos e limites na aplicação dos
subtestes do WISC para as investigações das deficiências e lesões das áreas corticais. Lembra
que
este instrumento foi utilizado com crianças portadoras da DMD, com o intuito de
investigar principalmentes as funções cognitivas mais prejudicadas, como os déficits: motor,
atenção, de memória e linguagem, assim como o desempenho geral das funções cognitvas.
Kajihara (1993) considera que a sua análise requer
inicialmente
o estudo do
desenvolvimento das funções corticais superiores, as quais são avaliadas nesta escala , como a
linguagem, as praxias, as atividades mnemônicas e o pensamento quantitativo. Segundo esta
autora, os
pesquisadores
das Escalas Wechsler com o foco de estudo na avaliação
neuropsicológica, partem da premissa que, como ela avalia funções cognitivas, permite a
possiblidade da leitura destas funções no córtex cérebral, pois a ocorrência de alterações
cerebrais reflete-se de alguma maneira no desempenho do sujeito. Portanto, cabe ao
examinador perceber que estímulos (subtestes) envolvem as área (s) específica (s) corticais,
como por exemplo, atenção, memória, percepção, compreensão, funções motoras, racíocio
lógico e abstrato, organização do pensamento, entre outras.
Examinar a prática clínica com o WISC no diagnóstico neuropsicológico infantil ,
significa investigar os distúrbios das funções avaliadas por este instrumento na dinâmica
cerebral.
Kajihara (1993), ao revisar a literatura sobre o WISC, pontua a carência de estudos a
respeito da organização da inteligência infantil. Com efeito, as premissas básicas para análise
das funções cognitivas são feitas a partir dos estudos realizados por Wechsler com sujeitos
adultos, que, contudo, têm sido aceitas pelos psicológos como aplicavéis à criança. Essa
aplicação ainda é discutível, pois estudar as relações cérebro-comportamento infantil, tem
sido uma tarefa árdua para os profissionais que pesquisam as funções cerebrais infantis.
A autora, num artigo sobre a utilização das escalas de Inteligência Wechsler no
diagnóstico neuropsicológico, enfatiza a visão de alguns autores na literatura que se
posicionam de forma controversa sobre o assundo. Cita Matarazzo (1976) como fazendo
parte da camada de profissionais que comungam a idéia da aceitação das análises e achados
de pesquisas realizados com os pacientes adultos: “ ......dados a respeito da variável agudeza
e cronicidade de lesão cerebral podem também ser coletados pela comparação dos dados
observados em crianças e adolescentes que apresentam danos cerebrais com aqueles
verificados em adultos lesados” (Kajihara, 1992, pp. 65-66).
Kajihara (1992), referencia a visão de Benton (1974) que discorda da posição de
Matarazzo. Explica que Benton é um neuropsicólogo clínico que atua junto a adultos, e este
autor diz que “....já enfrenta dificuldades em seu trabalho, pois não tem o completo
conhecimento do estado do cérebro de seu paciente, tendo por isso que confiar em indicaçõe
resultantes da utilização de técnicas diagnósticas e terapêuticas nem sempre muito precisas,
por outro lado o profissional que trabalha com crianças dispõe ainda de uma menor
quantidade de dados acerca do cérebro de seu paciente” (pp. 65-66).
O mesmo autor faz, contudo, uma ressalva, pontuando que os estudos e as pesquisas
com crianças que apresentam lesões têm sido consideráveis, embora ainda não seja possível
estabelecer a extenção, natureza e localização do dano cerebral, as crianças que apresentam
distúrbios específicos de aprendizagem, lesões cerebrais mínimas, assim como os deficientes
mentais, as com desordens convulsivas ou ainda aquelas com lesões cerebrais seguramente
diagnosticadas, têm proporcionado considerável conhecimento da relação cérebrocomportamento infantil.
1.1.4.1 O Significado do Diagnóstico das Desordens das Atividades Nervosas
Superiores na Escala Wechsler de Inteligência, segundo McFie
McFie (1975),
a partir dos escores ponderados da Escala Wechsler para adulto,
organizou um diagrama (Figura 17) que, segundo seu foco de estudo, possibilita ao clínico
uma análise das desordens das atividades nervosas superiores. Os padrões de desabilidades
encontradas nesta população, comumente, estariam associados às localizações de lesões no
cérebro.
Partindo destas premissas,
realizou uma pesquisa com 215 pacientes com lesões
cerebrais localizadas. Naquele trabalho, apresentou pacientes com lesões cerebrais que foram
reagrupados de acordo com o local da lesão (Figura 14). Entretanto, o autor salienta que
embora possa ser criticado por apresentar um diagrama do cérebro através das escalas
Wechsler, a importância deste para o diagnóstico clínico é evidente, pois o diagrama mostra
uma síntese em termos visuais. Enfatiza que no seu diagrama, existem paralelos óbvios com o
apresentado por Penfield (1968) das funções psicológicas produzidas por excitações elétricas
no córtex.
Figura 14 - Habilidades intelectuais mostrando prejuízo com lesões localizadas
Fonte: McFie, 1975, p.5
A Figura 15 mostra as desordens cerebrais associadas com lesões
localizadas no hemisfério esquerdo (a); hemisfério direito (b).
Figura 15 - (a,b) Desordens asssociadas com lesões localizadas
(a) hemisfério esquerdo
Fonte: McFie, 1975, p.5
(b) hemisfério direito
Variações Na Organização Cerebral em Níveis de Habilidades de Pacientes
Segundo McFie (1975), o problema atribuído às variações nas habilidades normais
tem sido comparado, através dos estudos experimentais em coletas com grupos de pacientes
com lesões comprovadas, usando-se apropriados testes estatísticos significativos na
mensuração das diferenças das deteriorações existentes entre os grupos de pacientes ou entre
os pacientes e os controles. Porém, estes métodos são de pouco uso para o clínico, que
precisa um meio para avaliar casos individuais, que possa auxiliá-lo no reconhecimento dos
sinais e sintomas para o diagnóstico clínico.
O autor considera que a possibilidade de usar testes de inteligência em diagnóstico
neurológico é implícita e cita os resultados do estudo realizados por Weisenburg et al. (1936),
com pacientes mostrando lesões localizadas, em que foi usada uma variedade de testes
intelectuais. Destaca que os testes intelectuais avaliam conjuntos independentes de
habilidades mentais, possibilitando investigar as áreas cognitivas que estão prejudicadas. O
autor resalta que o adulto normal típico não mostra grandes diferenças no desenvolvimento
das habilidades referentes a inteligência e a percepção. Em casos de doenças cerebrais,
entretanto, ou pelo menos nos casos de doença localizadas no cérebro, estas funções podem
ser afetadas parcialmente.
Os testes disponíveis para estes autores eram uma coleção heterogênea e teriam sido
inconvenientes para administrar como uma rotina clínica, mas, com o desenvolvimento da
escala de inteligência de Wechsler, segundo McFie, é possível avaliar várias habilidades
individuais e obter pontuações equivalentes pelos quais os níveis destas habilidades possam
ser comparados.
McFie (1975) citando Wechsler (1958) relata que encontrou resumo de vários estudos
realizados por Wechsler, que demonstravam uma associação entre deterioração no subteste da
escala verbal com lesão no hemisfério esquerdo e deterioração de performance (não verbal)
nos subtestes com lesão do hemisfério direito.
O autor evidencia vários trabalhos de avaliações em grupos de pacientes com lesões
mais precisamente localizadas (McFie e Piercy, 1952; Meyer e Yates, 1955; Reitan, 1959;
McFie, 1960), mostrando um relacionamento consistente entre déficits nos subtestes
individuais e as lesões em diferentes partes do cérebro.
Na Figura 16 McFie resumiu os padrões por ele encontrado em seu estudo
sobre a deterioração na pesquisa com 215 pacientes portadores de lesões cerebrais
localizadas.
Figura 16 - Padrões de deterioração intelectual com lesões localizadas,
baseado em dados de Mcfie sobre as diferenças significativas
encontradas nos subtest Wechsler (Mcfie, 1960).
Hemisfério
Esquerdo
Subtestes da Escala Wechsler
CF V S D A C AF CO
CF V S D
Hemisfério
Direito
A C AF CO
FRONTAL
ESQUERDO
FRONTAL
DIREITO
TEMPORAL
ESQUERDO
TEMPORAL
DIREITO
PARIETAL
ESQUERDO
PARIETAL
DIREITO
Fonte: McFie, 1975 , p.34, adapatado pela pesquisadora
A Figura 16 mostra:
Frontal , Temporal e Parietal Esquerdo da esquerda para direita, respectivamente, os
subtestes: Completar Figuras (CF), Vocabulário (V), Semelhanças (S), Dígitos (D),
Aritmética (A), Cubos (C), Arranjo de Figuras (AF), Código (CO).
Frontal, Temporal e Parietal Direito da esquerda para direita, respectivamente, os subtestes:
Completar Figuras (CF), Vocabulário (V), Semelhanças (S), Dígitos (D), Aritmética (A),
Cubos (C), Arranjo de Figuras (AF), Código (CO).
Conforme Figura 16, o autor considerou:
a) Nos primeiros dois subtestes, Completar Figuras e Vocabulário, aparecem
poucas evidências ou nenhuma deterioração com lesões em qualquer local no
cérebro. (O fato que muitas das pontuações, na ausência de deterioração, estão
acima do significado para a população é provavelmente devido à seleção social
dos pacientes).
b) O último subteste, Dígito na forma de símbolos, mostrou deterioração com
lesões em qualquer localização.
c) Os subtestes restantes mostraram uma variação do grau de seletividade no
prejuízo com diferentes lesões, sendo Semelhanças com lesões significativas
na região temporal à esquerda; Aritmética com lesões parietais à esquerda;
Cubos com lesões parietais esquerdas e diretas, porém mais acentuado à
direita; e Arranjo de Figuras com lesões do temporal e frontal direito.
d) memória imediata para material verbal (Dígitos) mostra deterioração, todos
com lesões no hemisfério esquerdo, mas com nenhum à direita. Não existe
nenhum teste de memória visual no Wechsler, mas um teste apropriado (por
exemplo, Memória para desenhos) mostra deterioração com lesões em todo
hemisfério direito, mas não no esquerdo.
O autor justifica estas discrepâncias, destacadas acima, como esperadas, na visão do
fato que as habilidades medidas pelo subtests representam o que Rylander (1939) chamou de
“antecedentes intelectuais” daquelas funções, cuja dissociação é reconhecida pelo clínico
como afasia, acalculia, agnosia e apraxia.
Cita que as comparações entre Figs. 14 e 15 demonstram este relacionamento em
termos visuais. Além disso, reporta que estes padrões de deterioração são freqüentemente
evidentes antes dos sinais clínicos se tornarem aparentes. McFie (1975) declara que somente
22 % de sua amostra evidênciaram deterioração no nível clínico, enquanto 75% mostraram
um padrão de deterioração consistente com os achados do grupo pesquisado de acordo com as
lesões. Pontua que os escores dos subtestes Completar Figuras e Vocabulário não estão
normalmente prejudicados por lesões cerebrais. Esses subtestes podem informar para o
psicólogo a estimativa do nível de inteligência pré-mórbida do paciente e uma estimativa do
grau de deterioração deste nível.
McFie (1975), fala ainda, que existem habilidades cognitivas que estão seletivamente
prejudicadas por lesões localizadas, como foi demostrado na sua pesquisa, mas que alguns
domínios não estão representadas na bateria de Wechsler como, por exemplo, um subteste que
investigue exclusivamente a abstração. O autor sugere a utilização de outras técnicas que
venham complementar avaliação clínica.
O autor conclui que não existe um teste que investigue exclusivamente as lesões
cerebrais e as sequelas orgânicas não estão, necessariamente, associadas a baixo desempenho
nas escalas verbal e execução.
A variedade de padrões de prejuízos encontrados com danos em partes diferentes do
cérebro torna claro que somente uma avaliação completa das habilidades do paciente pode
trazer uma significante contribuição para o diagnóstico. Nem mesmo a avaliação mais
exaustiva, entretanto, vai prover evidência conclusiva para ou contra uma lesão cerebral: os
padrões similares de prejuízos podem ser o resultado psicogênico ou de doença extracerebral
e que estes aspectos devem ser considerados numa avaliação psicológica.
McFie (1975) sinaliza que os padrões de deterioração geralmente são baseados em
padronizações de testes feitos em sociedades tecnológicas ocidentais. Estudos feitos em
culturas não tecnológicas (por exemplo na Índia, por Bhatia, 1955; na África, por McFie,
1961c; nas Índias Ocidentais por Vernon, 1965) demonstraram que habilidades não verbais habilidades executiva e percepção - pôde estar menos bem desenvolvido que no ocidente.
Entretanto, faz uma ressalva dizendo que isto não significa que estes testes não podem ser
usados em pacientes destas culturas, mas que os resultados devem ser comparados com
normas da mesma população destes pacientes.
Avaliação das Funções Cognitivas na Infância
McFie (1975) destaca que na criança as habilidades estão em contínuo
desenvolvimento, diferente do paciente adulto. Diante desta constatação, evidencia-se a
importância de se investigar se os padrões encontrados nos pacientes adultos são adequados às
lesões cerebrais adquiridas ou desenvolvidas na infância. O autor percebe que existe uma
diferença notável entre os efeitos psicológicos de lesões que acontecem no nascimento ou no
primeiro ano de vida, e outras que ocorrem mais tarde na infância, Cita o trabalho de
Krynauw (1950) com 50 crianças que tiveram a remoção do hemisfério danificado e elas não
tiveram sua cognição afetada. Revisando estes, McFie notou que, independemente de qual
hemisfério tinha sido removido, não existiam evidências de prejuízos nas habilidades verbais
ou não verbais: os QI médios pós-operatórios destes pacientes estavam entre 60 e 70 e, em
alguns casos, estavam acima de 100. McFie concluiu que, em casos de dano para um ou outro
hemisfério no nascimento ou na infância, as funções intelectuais de ambos os hemisférios são
mediadas pelo hemisfério não lesionado sozinho. O autor reporta, também, que relatos de
casos de acompanhamento longitudinal de hemisferectomia, por Griffith e Davidson (1967),
sugerem que a melhora pós-operatória foi mantida.
McFie (1975) evidencia que nos casos de lesão cerebral depois de um ano de
idade, isto é, depois do inicio da linguagem, parece que a relação de habilidades
prejudicadas para o lado lesionado começa a se aproximar do padrão de adultos.
Hemisferectomia para danos no cérebro pós infância normalmente resulta em algum
grau de deterioração das habilidades verbais com remoção do lado esquerdo. Cita
Guttman (1942) que descreveu as características da afasia na infância, enfatizando
o fato que muitos casos são caracterizados por redução bruta de linguagem, se a
lesão é pré- ou pós-central. Destaca que Karlin (1954) notou que crianças afásicas,
freqüentemente, mostraram prejuízos em testes verbais, mas pontuações normais
em testes de execução. O autor relata que Russell (1959) sugeriu, na evidência de
efeitos de dano no lóbulo frontal na infância, que os lóbulos pré-frontais exercem um
papel especial no desenvolvimento mental durante os anos de aprendizagem. Em
uma série de 40 crianças com lesões cerebrais localizadas, McFie (1975) constatou
que, com certas exceções, os resultados na escala Wechsler assemelharam-se
àqueles encontrados em adultos. Porém, o autor não destacou essas exceções.
McFie (1975) reporta que, embora poucos trabalhos tenham sido relatados neste
campo, a evidência sugere que as funções começam a ser estabelecidas durante a infância,
sendo organizadas nas áreas convencionais. Danos cerebrais durante o período de
desenvolvimento parecem resultar em prejuízos já citados acima, embora não na extensão
normalmente encontrada em adultos, com a possibilidade de recuperação em um grau maior
do que no cérebro adulto. O autor cita Nielsen, que disse que se o centro de linguagem é
prejudicado antes dos dez de idade, a criança recuperará sua linguagem.
O diagrama de McFie (Figura 17), segundo revisão na literatura (McFie, 1975; Wigg
& Duro, 1998), mostram e discutem os resultados neuropsicológicos da aplicação da Escala
Wechsler integradas as áreas cerebrais. Este diagrama organiza as provas dos subtestes das
escalas Wechsler a partir dos resultados encontrados, de acordo com as pontuações
ponderadas desta escala. O gráfico fornece possibilidades de verificação do desempenho
cognitivo mostrando indicadores neuropsicológicos da dinâmica cerebral (McFie, 1975).
Figura 17 - Diagrama de McFie
McFie Diagram
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Fonte: McFie, J. - Assessment of Organic Intellectual Impairment. London: Academic Press, 1975, p.50-51
No Quadro 15 são mencionados os subtestes e as áreas cerebrais envolvidas na Escala
Wechsler, segundo Diagrama de McFie ( McFie, 1975).
Quadro 15 - Subtestes e áreas cerebrais envolvidos na escala Wechsler, segundo o Diagrama
de McFie
Subtestes
Áreas cerebrais
Sutestes
Áreas cerebrais
1. Informação
2.Compreensão
3.Aritmética
4.Semelhanças
5.Vocabulário
6.Números/dígitos
Parte do Lobo
Parietal Esquerdo
Parte do Lobo
Temporal Esquerdo
Parte do Lobo
Frontal esquerdo
6. Completar Figuras
7. Arranjo de Figuras Lobo Frontal e
Temporal Direito
8. Cubos
Lobo Parietal Direito
4. Armar Objetos
5. Código
6. Labirinto
Fonte: Diagrama de McFie (McFie, 1975, p.51)
A Figura 17 mostra o “Diagrama de McFie” que é composto por vários círculos
sobrepostos, numa progressão geométrica, sendo o valor, padronizado por McFie, para cada
círculo estimado em dois pontos que devem ser computados de forma acumulativa, ou seja,
inicia-se no 1° círculo próximo ao centro (valor dois pontos neste cìrculo), o próximo círculo,
então, terá o valor de quatro pontos e assim sucessivamente, sempre adicionando mais dois
na ordem crescente.
O Diagrama é primeiramente dividido em duas partes, especificando os domínios
cerebrais, hemisfério direito e esquerdo. Duas outras linhas aparecem cruzando o eixo central
da figura na forma de um xis (X). A partir destas distribuições geográficas das retas, McFie
(1975) organizou os lobos cerebrais Frontais, Temporais e Parietais. Os pontos ponderados
em cada subteste do WAIS/WISC são localizados de forma específica, procurando adequar
aos domínios cognitivos que se encontram no Quadro 15, aproximadamente, dos pontos
escalonados por McFie.
O diagrama de Mcfie, deste modo, permite a visualização de um perfil gráfico do
desempenho cognitivo, mostrando as áreas cerebrais investigadas a partir dos pontos
ponderados dos subtestes da Escala Wechsler de Inteligência para crianças (WISC).
A revisão teórica abaixo, sobre o cérebro e as funções cognitivas de meninos com
Distrofia Muscular de Duchenne se baseiam em artigos científicos encontrados na literatura e
na Internet sobre o assunto. Procurou-se mostrar os pontos concordantes e divergentes,
apresentados por diversos autores sobre a manifestação desta doença na estrutura cerebral. O
propósito do levantamento e do estudo do cérebro destas crianças se faz presente diante da
necessidade de entender as disfunções cognitivas demonstradas no processo de avaliação, no
modelo neuropsicológico da Escala Wechsler de inteligência, para crianças III, adaptação
brasileira. Outro ponto importante a destacar nesta investigação sobre a Distrofia Muscular de
Duchenne, é que a avaliação e análise dos resultados neuropsicológicos encontrados devem
fornecer subsídios centrados em três finalidades: teórica, diagnóstica e terapêutica (Antunha,
2003). Diante do exposto, passemos a revisão teórica.
1.1.5 Breve Histórico da Distrofia Muscular Progressiva da Forma Duchenne
As Distrofias Musculares surgiram na literatura neurológica a partir dos primeiros
relatos realizados por Guillaume-Benjamin-Amand Duchenne (1806-75) em 1868 (Figura
18). A partir deste momento a doença passa a ser reconhecida como distrofia pseudo
hipertrófica ou Distrofia Muscular de Duchenne (DMD). 12
Figura 18 - Foto de Guillaume-Benjamin-Amand Duchenne (1806-75)
Fonte: Encychopaedia Britannica, 2003
Anteriormente, foram encontrados relatos de achados microscópicos em exames pósmortem de meninos que pareciam estar acometidos desta patologia neurológica. Os autores
destes achados foram o cirurgião escocês Charles Bell e o médico inglês Edward Meryon13.
O primeiro caso relatado por Duchenne (1858) era de um menino de nove anos que
havia perdido a habilidade de marcha devido a uma doença muscular. O acompanhamento
longitudinal desta criança se deu até 1868. Duchenne publicou treze casos bem documentados
sobre os sinais e sintomas que eles apresentavam e, em suas observações, percebia prejuízos e
12
13
Fonte: http:\\ www.distrofiamuscular.net/principal.htm (consulta realizada em jun/03)
Fonte: Encychopaedia Britannica, 2003 : htt:/ www.britannica.com.br. Consulta em jun/03
deterioração intelectual. Atrelou estas disfunções cognitivas ao quadro clínico apresentado.
Mediante observações sistemáticas da doença, concluiu que era desencadeada por fatores
genéticos e oriundos de alterações no sistema nervoso. Porém, sobre esta última observação,
ele estava equivocado.
Vários especialistas desta área vêm, desde o século XIX até a metade do século XX,
tentando organizar exames que pudessem facilitar o diagnóstico diferencial das distrofias
musculares de outras lesões neurológicas. Entre eles, os que se destacaram foram Ernest
Leyden, que sugeriu uma classificação por categorias das distrofias herdadas separadas das
causadas por lesão dos nervos, e William Erb, considerado o pioneiro na tentativa de
estabelecer os vários tipos de distrofias, classificando-as segundo a idade de início. Assim,
Erb elaborou sua teoria sobre as causas da doença acreditando, equivocadamente como se
verificou mais tarde, que fatores nutricionais inadequados poderiam causá-la.14
William Gowers, neurologista de origem inglesa, em 1879, depois de muito
observar os movimentos motores destas crianças, descreveu de forma detalhada o
modo como estes pacientes tentavam se levantar. Notou que elas utilizavam-se de
uma seqüência de movimentos e manobras bem característicos da Distrofia
Muscular de Duchenne, passando a considerar esta disfunção como sinais. Estes
sinais passaram a ser conhecidos como “sinal de Gowers” (Brust, 2000; Anderson,
et al., 2002) (Figura 19).
Fonte15
Fonte
Fonte: http:\\ www.fcm.unicamp.br/departamentos/anatomia/musduchenne.html Consulta em jun/03
Fonte: http:\\www.fcm.unicamp.br/departamentos/anatomia/musduchenne.html Consulta em jun/03
16 Fonte: http:\\www.distrofiamuscular.net/home.htm Consulta em jun/03
14
15
16
Figura 19 - A manobra clássica de Gowers. Para levantar-se do chão o paciente usa
as mãos para “escalar” as próprias pernas.
O progresso no campo de estudos sobre esta doença projetou-se paralelamente ao
surgimento da Associação de Distrofia Muscular, na década de 50. As preocupações com as
classificações das Distrofias Musculares permaneciam. Assim, surgiu uma nova classificação
mais fidedigna, sendo aprimorada em 1957 por P.E. Becker (Brust, 2000).
Brust (2000) assinala que foi Becker quem descreveu uma variante menos severa que
a Distrofia Muscular de Duchenne, sendo nominada como Distrofia Muscular de Becker.
Em 1986/1987, com desenvolvimento da técnica de DNA conhecida como
recombinante, os geneticistas moleculares Louis Kunkel do Boston Children’s Hospital,
Jeffrey Chamberlain da University of Michigan e Uri Nudel no Weizmann Institute of Science
in Rehovot - Israel, identificaram e isolaram o gene que, quando defeituoso, causa a Distrofia
Muscular de Duchenne (DMD) e a Distrofia Muscular de Becker (DMB) (Wahl, 1997). A
partir destas descobertas, um grande avanço no conhecimento destas doenças se fez presente,
tanto no diagnóstico como na identificação das portadoras. Esses achados facilitaram a
introdução de novas técnicas da Biologia Molecular, tornando-se possível analisar
diretamente o gene responsável por estas Distrofias. Outra importante conseqüência da
descoberta do gene da DMD e DMB foi a identificação do produto que este gene codifica:
uma proteína chamada Distrofina, 17 que está ausente ou em quantidade muito diminuída nos
meninos afetados pela DMD, e alterada, porém parcialmente funcional, nos pacientes com
DMB (Anderson et al., 2002; Rae et al., 1998; Blake & Kröger, 2000).
Os cientistas constataram que em cerca de 70% dos pacientes, um pedaço minúsculo
do gene está faltando. Esta falta é reconhecida como uma deleção de DNA. Nos 30%
pacientes restantes, não foi identificada a deleção. Entretanto, os estudiosos explicam que não
significa que eles não possuam a mesma doença, mas sim que as técnicas disponíveis
atualmente não permitem, nesses casos, visualizar o defeito genético.18
Nos dias atuais, o exame de DNA viabiliza com segurança, na maioria dos casos, a
detecção do gene da DMD ou DMB no afetado e nas mulheres portadoras, como também o
17
18
www.abdim.org.br/dm0703.htm Consulta em junho/03
www.abdim.org.br/dm0703.htm. Consulta em junho/03
diagnóstico pré-natal identifica numa fase bem precoce da gravidez a herança do gene
defeituoso pelo feto (com 95% a 99% de certeza). 19
1.1.5.1 Características Gerais da Distrofia Muscular de Duchenne
A Distrofia Muscular de Duchenne pertence ao grupo de doenças de origem genética
que afetam a musculatura esquelética (Figuras 20B e 21). Entre as patologias que englobam as
distrofias musculares, é
considerada a mais freqüente e grave. Afeta crianças de sexo
masculino, numa proporção de 1 para 3500 nascimentos. Um terço dos casos são de mutações
que ocorrem mediante um fenômeno dentro do próprio organismo do menino e dois terços são
herdados de mães portadoras do gene da distrofina. Os primeiros sintomas da doença são:
quedas freqüentes, dificuldade para correr e subir escadas. Geralmente, eles se manifestam
por volta de três a cinco anos de idade, e vão se agravando progressivamente, levando à
incapacidade para andar no início da adolescência. Em 50% dos casos, refere-se retardo do
desenvolvimento motor, sem aquisição da marcha antes dos 18 meses e alguns antes dos 3
anos. A expectativa de vida atual encontra-se em torno dos vinte anos. Geralmente, a principal
causa de óbitos nesta população (mais de 80%) estão nas complicações pulmonares causadas
pela insuficiência respiratória evoluindo para quadros infecciosos.20
Figura 20A - Ilustração original do trabalho de
Duchenne, mostrando aumento de
volume das panturrilhas, escápulas
aladas e hiperlordose
19
20
21
Figura 20B - Paciente mostrando aumento
Figura 21 - Alterações da coluna21
de volume das panturrilhas
escápulas aladas e hiperlordose
www.abdim.org.br/dm0703.htm
Fonte: http:\\ www.fcm.unicamp.br/departamentos/anatomia/musduchenne.html Consulta em jun/03
hwww.distrofiamuscular.net/dm3
Para melhor compreensão desta doença tão complexa, dividiremo o estudo sobre a DMD em:
1. Causa da Distrofia Muscular de Duchenne - Fatores genéticos
2. Delineamentos clínicos
3. Funções cerebrais na Distrofia Muscular de Duchenne
4. Tratamento
1.1.5.1.1 Causa da Distrofia Muscular de Duchenne - Fatores genéticos
A DMD é uma doença genética causada por um gene defeituoso (que sofreu uma
mutação genética), localizado no braço curto do cromossomo X, em uma região denominada
Xp21, onde a herança é ligada ao sexo. Como na mulher existem dois cromossomos X, se um
deles tiver o gene defeituoso, o outro cromossomo X garantirá a síntese da proteína distrofina.
Assim sendo, a mulher pode ser portadora do gene da DMD sem desenvolver a doença
(portadora assintomática). A DMD afeta apenas o sexo masculino porque nele só há um
cromossomo X. Cerca de 2/3 de todos os casos de DMD são herdados da mãe (Figura 22) e
os 1/3 restantes dos casos decorre de mutação nova na criança, sem que o gene tenha sido
herdado. Nestes casos, há a ocorrência de uma mutação nova, e o risco de recorrência para
futuros filhos é desprezível.22
?
Figura 22 - Herança Ligada ao X recessivo
2/3 – herdados da mãe, portadora
assintomática do gene
A partir de 1989, o antigo Laboratório de Genética da USP (atual Centro de Estudos
do Genoma Humano da USP) passou a realizar exames de DNA para o diagnóstico das
Distrofias de Duchenne e Becker.
Os portadores da DMD possuem uma alteração da proteína
reduzidas ou a ausência dela.
22
Fonte: www.ufv.br//dbg/BIO240/dg10.HTM
Distrofina em quantidades
1.1.5.1.2 Delineamentos clínicos
Na maioria dos casos, na coleta da história de vida do paciente (anamnese), quando se
investiga o desenvolvimento neuropsicomotor da criança, encontra-se um atraso significativo
na aquisição da marcha, que nos portadores desta doença ocorre por volta dos dezoito meses
de idade. Entretanto, geralmente, os primeiros sintomas da Distrofia Muscular de Duchenne
(DMD) surgem por volta de três a cinco anos de vida, caracterizados por quedas freqüentes,
dificuldade em pular, correr, subir escadas, ou levantar do chão (levantar miopático
característico ou manobra de Gowers) e aumento do volume das panturrilhas (Figura 20A).
O comprometimento muscular é conseqüência do enfraquecimento proximal e
simétrico da musculatura, que acontece de forma gradual e ascendente. Inicia-se pelos
membros inferiores e quadris e, mais tarde, atinge os membros superiores (Figura 23). Ocorre
uma acentuação da lordose lombar (figura 26) e uma marcha anserina (andar de pato) ou
digitigrada. Contraturas e retrações dos tendões levam alguns pacientes a andar na ponta dos
pés (Figura 24).
Figura 23 - Esquema dos musculos afetados na
Distrofia Muscular de Duchenne e Becker 23
A fraqueza muscular vai se agravando progressivamente em decorrência da
degeneração muscular e a criança vai ficando incapacitada para realizar a marcha
independentemente, em geral no inicio da adolescência, necessitando da utilização da cadeira
de rodas. Os encurtamentos e os problemas posturais se intensificam, ocasionando
normalmente uma cifoescoliose e deformidades em flexão de membros superiores e
23http://www.distrofiamuscular.net/principal.htm consulta
em Agosto/03
inferiores, conseqüentes das contraturas que se verificam devido ao posicionamento contínuo
na posição sentada e pelo próprio processo da doença (Figura 25). Quando há rotações das
vértebras na coluna, conseqüentemente, há uma deformidade na caixa toráxica, que
juntamente com a fraqueza da musculatura leva a complicações respiratórias repetitivas,
sendo estas e o comprometimento cardíaco as causas mais freqüentes do óbito do paciente em
torno da idade de vinte anos.
Figura 24 - Alterações do pé
24
Figura 25 - Problema postural decorrente
da
degeneração
da
musculatura 25
Atualmente, o diagnóstico da DMD baseia-se no quadro clínico do paciente, na
história familiar e nos seguintes exames complementares: dosagem dos níveis sangüíneos da
enzima Creatinofosfoquinase (CK), que se encontram sempre muito elevados; exame de DNA
para pesquisa de deleção no gene da Distrofina; biópsia muscular para o estudo qualitativo e
quantitativo da proteína Distrofina no músculo do paciente, especialmente nos casos em que o
exame
de
DNA
não
identifica
a
deleção
no
gene
da
Distrofina.
Outra importante aplicação prática dos métodos de estudo de DNA é a detecção das mulheres
portadoras pertencentes às famílias dos afetados. Atualmente, através destes métodos, é
possível saber com certeza, na maioria dos casos, se uma mulher é portadora do gene da
DMD. Para isso, os pesquisadores utilizam duas estratégias de estudo:
1. se o paciente afetado apresenta uma deleção de DNA, geralmente faz-se também os
exames de DNA na mãe e filhas, mulheres em risco na família. Em caso positivo, o
risco será de 50% para conceberem filhos afetados.
2. nas famílias onde não se identifica uma deleção no DNA do afetado, os estudiosos
procuram diferenciar o cromossomo X que contém o gene defeituoso do outro X
24
25
Fonte: http:\\www.distrofiamuscular.net/home.htm Consulta em jun/03
Fonte: http:\\www.distrofiamuscular.net/home.htm Consulta em jun/03
(normal), através de marcadores polimórficos do cromossomo X. Este método é
indireto e, por ser comparativo, exige coleta de sangue de várias pessoas da família.
Por isso, é um estudo mais demorado e fornece resultados com uma confiabilidade de
cerca de 95%.
Nos últimos meses, o Centro de Estudos do Genoma Humano da USP vem
implantando novos métodos de estudo para a detecção das mutações de ponto no gene da
Distrofina ( para aqueles 35 % dos casos onde não se detecta deleção de DNA ). Um destes
métodos, o Teste da Proteína Truncada ( PTT ), utiliza o RNA extraído dos linfócitos do
sangue. Este novo método permite identificar o ponto exato onde ocorreu o erro (a mutação
de ponto) dentro do gigantesco gene da Distrofina. Além da grande utilidade para o
diagnóstico da DMD/DMB, este método também pode ser utilizado para a detecção de
portadoras
em
casos
onde
antes
não
se
identificavam
deleções
de
DNA.26
1.1.5.1.3 Funções cerebrais na Distrofia Muscular de Duchenne
Os estudos do funcionamento cerebral e do padrão de inteligência nos meninos com
Distrofia Muscular de Duchenne demonstram pontos contraditórios entre os pesquisadores do
assunto.
Referem-se a uma disfunção patológica do Sistema Nervoso Central com diminuição
do número de neurônios no córtex cerebral e no tronco cerebral. Destacam também que as
crianças mostram anormalidade no eletroencefalograma e apresentam evidências preliminares
de que funções sinápticas são afetadas pela ausência de distrofina. As Neuroimagens, como o
PET (Tomografia por Emissão de Posítrones), mostram o funcionamento do cerebelo
altamente prejudicado pela falta desta proteína, entre outras disfunções cerebrais. Essa
evidência da ausência de distrofina parece ser o foco da discussão nas pesquisas, que,
freqüentemente, levantam esta questão e procuram respostas buscando evidências de que a
falta desta proteina realmente interfere nas funções cognitivas dos portadores da Distrofia
Muscular de Duchenne.
26
http://genoma.ib.usp.br/estd_distrofia_muscular.php
Vários autores têm publicado artigos levantando questões e tecendo
considerações sobre abordagens como relação da DMD e os distúrbios cognitivos,
o funcionamento do cérebro na DMD e os prejuízos causados pela falta da distrofina
no cérebro do portador de Duchenne, a polêmica discussão sobre a Inteligência do
Duchenne e o Quociente de Inteligência, os testes psicológicos como o WISC e os
neuropsicológicos. A seguir, a pesquisadora aborda aspectos desses vários
questionamentos encontrados na literatura e, a partir de revisão dos artigos, procura
clarificar aspectos relacionados ao desempenho das funções cognitivas destas
crianças. Cabe ressaltar que o intuíto desta pesquisa não foi evidenciar se o
portador de DMD tem deficiência mental ou não, mas sim contribuir para melhor
entendimento dos domínios cognitivos e possibilitar melhorar a qualidade de vida
dos portadores da DMD.
O estudo do gene da distrofina no cérebro do DMD
Anderson et al. (2002) associam a doença Distrofia Muscular de Duchenne a uma
conseqüência da mutação do gene da distrofina. Afirmam que o gene da distrofina possui
uma taxa de mutação alta e, aproximadamente, um terço dos casos de DMD apresentam este
processo. O produto do gene da distrofina foi identificado na primeira aplicação bem sucedida
da técnica conhecida como recombinante, realizada por geticistas moleculares em portadores
da Distrofia Muscular de Duchenne.
Diversos autores como, Mehler (2000), Rae et al. (1998), Moizard et al (2000) e Kim
et al. (1995), destacaram vários relatos de caso de meninos com Distrofia Muscular de
Duchenne indicando um envolvimento significativo do Sistema Nervoso Central (SNC),
acompanhado da patologia no músculo esquelético, característico dessa doença. Afirmam que
a distrofina está presente em muitas células ao longo do organismo, inc1uindo os neurônios
do Sistema Nervoso Central (SNC) e a ausência desta proteína, ou sua mutação, resulta em
um bloqueio significativo da função neuronal e cerebral.
A identificação da proteína distrofina próxima à superfície interna do plasmalema,
levou-os a buscar respostas referentes ao desempenho fisiológico da distrofina na membrana
celular, presente na musculatura esquelética de pacientes com DMD (Barbujani et al., 1990).
A partir destes achados os pesquisadores levantaram a evidência de terem,
deste modo, encontrado uma explicação para a causa da doença dos meninos com
Distrofia Muscular de Duchenne. A doença traz como conseqüências danos severos
na musculatura esquelética, seguida do discutível desempenho cognitivo destas
crianças.
Rae et al. (1998) referem que a distrofina atua em várias regiões cerebrais. O cerebelo
é, particularmente, o órgão mais rico em distrofina seguido pelos neurônios piramidais que
envolvem o córtex e o hipocampo. No cérebro a concentração da distrofina é mais abundante,
no cerebelo, nas regiões onde situam as células de Purkinje (Lindov et al., 1993).
Adicionalmente, também foram encontradas quantidades expressivas desta proteína em
tecidos do músculo vascular liso e nas células gliais Porém, portadores da DMD apresentam
manifestação de ausência da distrofina no cérebro.
A distrofina parece estar localizada no cérebro nas subpopulações de
neurônios responsáveis pela densidade pós-sinaptica (Lindov et al., 1990 e 1993).
Os pesquisadores percebem que a distrofina parece ter um desempenho
estabilizador e/ou mantenedor dos receptores na membrana, particularmente o
receptor acetilcolina (Gee et al., 1994; Lindov et al., 1990 e 1993).
A distrofina forma juntamente com outras proteínas do cérebro um complexo de
proteínas estruturais, no sentido de manter estabilizados os receptores auxiliadores na
manutenção da dinâmica cerebral (Rae et al, 1998). Vários autores, como Anderson et al.
(2002), entre outros, falam da importância da distrofina na organização das funções cognitivas
e que a inibição ou o mau funcionamento da proteína distrofina pode culminar num prejuízo
expressivo das funções neuronais no cérebro.
Nas células do músculo de meninos com Duchenne, a proteína distrofina não se
apresenta compondo a totalidade necessária ou tem composição precárea. Esta insuficiênca
causa rápida desintegração da célula, não oferecendo suporte estrutural para o músculo do
DMD (Anderson et al, 2002). Mais recentemente, a partir de 1990, os pesquisadores como
Blake & Kröger (2000), entre outros, começaram a evidenciar que o gene da distrofina não
era somente um gene de proteína encontrada no músculo. Existia também uma forma cerebral
de distrofina (Figura 26).
Figura 26 - A Distrofina no Córtex Cerebral
“A Distrofina é normalmente encontrada no córtex do cérebro, cerebelo e
hipocampo, assim como no músculo. Uma nova teoria afirma que pode haver carência desta
proteína nos cérebros de meninos com Distrofia Muscular de Duchenne, da mesma maneira
que ela está faltando em suas células musculares e que, essa disfunção, poderia explicar as
inaptidões de aprendizagem que freqüentemente acompanham essa doença” (Wahl, 1997, p.
4).
A partir destes achados, os cientistas começaram a pesquisar se as disfunções dessa
proteína no cérebro dos Duchennes poderiam ser a causa dos problemas cognitivos percebidos
nesta doença. Buscavam ainda a possibilidade de haver níveis variados de desempenhos
cognitivos entre as disfunções e, então, diferentes mutações do gene da distrofina nos garotos
com DMD. Esta procura correlacional não apresentou resultados conclusivos até o presente
momento, mas os cientistas percebem que deleções no genótipo acima de mais ou menos três
polegas finais, quando encontradas nos DMD, revelam uma alta incidência de
comprometimento cognitivo ( Anderson et al., 2002).
As funções do cerebelo no processo de aprendizagem na Distrofia Muscular de
Duchenne ( DMD)
Os autores (Rae et al, 1998) descartam a hipótese de que os meninos com DMD
tenham alguma lesão no cerebelo que seja responsável pelas disfunções cognitivas
apresentadas por esta população.
Explicam que a função do cerebelo é agir como um
preditor-corretor da função vísuo motora, ou seja, age como um modulador desta integração.
Destacam que os danos cerebelares são conhecidos há mais de 100 anos e que os sintomas
motores apresentados são passos (caminhada) atáxicos, dismétricos, disartria e vertigens.
Porém, vários pesquisadores destacam que o cerebelo é um dos sistemas mais importante da
dinâmica do cérebro, influindo diretamente no desempenho cognitivo (Schmahmann, 1991).
Bracke-Tolkmitt et al., (1989), examinaram pacientes com distúrbios de aprendizagem que
manifestavam discretas lesões cerebelares. Na avaliação dessas crianças foi utilizado o WISC.
Os resultados encontrados revelaram, além dos desempenhos rebaixados, tanto no QIV
(Quociente de Inteligência Verbal) quanto no QIE (Quociente de Inteligência e Execução), a
presença também de déficits no tempo de latência para realização de tarefas que requeriam
uma contagem de tempo, revelando dificuldades em adquirir os conhecimentos.
As pesquisas realizadas por Petersen et al. (1989); Leiner et al. (1991 e 1993),
trouxeram informações adicionais a respeito do funcionamento normal do cerebelo, por
intermédio dos exames com as neuroimagens, revelando que o hemisfério direito cerebelar era
ativado quando o sujeito utilizava a linguagem. Porém, os autores desta pesquisa ressaltam
que estes achados ainda se encontram em fase de estudos.
A hipótese da existência de atraso global é afirmada pelos pesquisadores Botez (1992)
e Ciesielski et al. (1994). Estes autores destacam, ainda, que os prejuízos cognitivos com
relação as funções vísuo espaciais estariam sob os domínios do cerebelo.
Rae et al. (1998) cita que os déficits cognitivos vísuo-espaciais tem sido percebidos
em lesões crônicas cerebelares bilaterais, unilaterais e, especialmente, as lesões unilaterais à
esquerda no cerebelo. Todas estas disfunções são manifestadas através das dificuldades nas
tarefas espaciais, como planejamento do labirinto e reconhecimento de figuras, mostradas em
pesquisas realizadas por Van Mier et al. (1995). A pesquisa da área cognitiva de Roland et
al. (1989) incluía estímulos geométricos complexos para avaliar a percepção. O
funcionamento
destas funções através das avaliações realizadas por estes pesquisadores,
apareceram ativadas no exame de PET (Tomografia por Emissão de Posítrones) no cerebelo.
Estes autores reportam também que as tarefas que envolvem antecipação ou movimento de
imagens no tempo e no espaço estão associadas as funções cerebelares
Em síntese, os autores citados acima levantam hipóteses a respeito do funcionamento
do cerebelo e o funcionamento das funções cognitivas. Adicionalmente, afirmam que
qualquer modulação cerebelar envolve habilidades cognitivas enviando as informações para a
córtex cerebral.
Reportam sobre o envolvimento do lado esquerdo do cerebelo modulando o
desenvolvimento da cognição espacial e explorando a ação sensorimotora preferencialmente
espacial (entretanto não exclusivamente). Similarmente o lado direito do cerebelo exerce
papel na função da coordenação e aparato motor da fala, podendo influenciar no
desenvolvimento ou função da linguagem. Rae et al. (1998) destaca alguns estudiosos do
assunto, como os neuropsicológos e neurofisiologistas com visões integradas. Entretanto,
ainda não há subsídios suficientes que sustentem afirmações sobre o envolvimento do
cerebelo com as disfunções cognitivas. Para tanto enfatiza a necessidade de se realizar estudos
adicionais de espectros do cerebelo em associação com outras regiões cerebrais.
Estudos e pesquisas de déficits cognitivos em DMD através da Escala Wechsler
de Inteligência para Crianças (WISC)
Desde a discrição da doença por Duchenne em 1868, muitas pesquisas foram
realizadas acerca do funcionamento cognitivo, como as acima citadas, destacando o
comprometimento ou não da inteligência. Atualmente, inúmeras evidências apontam a
existência de comprometimento significativo da eficiência cognitiva. Entretanto, as pesquisas
divulgadas mostram resultados contraditórios.
Estudos apresentados por Smith et al. (1990) destacam vários casos de
garotos com Distrofia Muscular de Duchenne, na faixa etária abaixo de seis anos de
idade, que
apresentavam um desenvolvimento global deficiente, particularmente
severo da linguagem e das áreas locomotoras, mas que demonstravam no decorrer
de avanço da idade, uma pequena melhora na expressão verbal e um prejuízo
significativo nas funções motoras. Déficits na expressão verbal da linguagem, leitura,
matemática, memória (principalmente a memória imediata) e distúrbios da atenção
têm sido observados pelos pesquisadores em praticamente todos os pacientes com
Distrofia Muscular de Duchenne (Anderson et al., 2002). Recentemente, Hinton et al
(2000) pesquisaram as medidas de QI´s e destacaram funções cognitivas
específicas, mostrando performance rebaixada nas provas realizadas com dígito
Span (por exemplo o subteste números do WISC), na organização de histórias
(Arranjo de Figuras do WISC) e compreensão, num estudo com oitenta garotos com
Distrofia Muscular de Duchenne. Os autores notaram, em vários casos, além de um
perfil cognitivo com deficiência,
a existência de um degrau variado nos
desempenhos cognitivos gerais (QI´s totais) apresentados por eles. Justificaram
essas discrepâncias encontradas referindo-se a possível diferenças nas mutações
do gene da distrofina nestes garotos
Rae et al. (1998) realizaram avaliação das áreas cognitivas dos portadores de DMD
por intermédio da organização de uma bateria de testes neuropsicológicos, na qual constou a
Escala de Inteligência para Criança, terceira edição revisada (WISC III). A bateria organizada
pelos autores, além do WISC III, era composta pelos seguintes instrumentos de avaliação:
Teste de Analogias Matrix (Matrix Analogies Test - MAT) e a Escala Ampliada de Avaliação
da Memória e Aprendizado (Wide Range Assessment of Memory and Learning – WRAML).
Os autores justificaram a utilização destes testes informando que esta bateria contém subtestes
que investigam diferentes domínios da inteligência e do comportamento. Os diversos
subtestes facilitavam a flexibilização de acordo com a idade dos sujeitos, podendo assim
obter-se resultados tanto para escala de idade quando para a classificação do QI (quociente de
Inteligência). O QI se baseia em notas-padrões (QI de desvio) em que a média corresponde a
100 e o desvio-padrão é 15, tendo como referência para o escore total o nível de idade,
indicando a posição do sujeito no grupo.
Os resultados da avaliação neuropsicológica revelaram déficits cognitivos
significativos. Para a realização da pesquisa, Rae et al. (1998), utilizaram uma amostra de 10
meninos com DMD na faixa etária média de 106 + 32 meses e um grupo controle com 10
garotos na faixa etária média de 115 + 21 meses. O desempenho cognitivo e a classificação
do QI médio do grupo de pacientes com DMD, comparado ao grupo controle, foi
significativamente rebaixado. Os DMD obtiveram desempenho cognitivo geral do seu
quociente de inteligência (QI) igual a 78,3. O grupo controle obteve QI=98,6. Deste grupo
50% dos garotos com DMD apresentou QI total menor que 70, somente um garoto não
realizou o teste completo e dois garotos obtiveram escore maior que 100. Cabe destacar que o
artigo não mostra os resultados parciais do QIV e do QIE.
Tracey et al. (1995), avaliaram um grupo de 19 meninos com DMD na faixa etária
entre 76-167 meses de idade e comparou-o a um grupo controle de idade relativamente
semelhante (87-135 meses). Os resultados encontrados revelaram diferenças significativas
entre esses dois grupos referentes à classificação, tanto geral quanto por domínios cognitivos
(QIV e QIE). Os resultados foram para o QI total do DMD = 76, grupo controle = 101; QIV
do DMD = 78, grupo controle = 106; QIE dos DMD = 78, grupo controle = 94. Na pesquisas
destes autores observou-se que não houve diferença significativa entre os domínios cognitivos
(QIV e QIE) dos DMD, porém os resultados revelaram rebaixamento de aproximadamente
1,5 desvios padrão abaixo da média, tanto para o QI total quanto para o QI parcial (verbal e
execução).
Bresolin et al (1994), investigaram as funções cognitivas numa amostra de 50
pacientes com DMD. Os resultados encontrados a partir do WISC revelaram 31% dos
pacientes com QIT (Quociente de Inteligência Total) menor que 75 e somente 24% com QIT
dentro da faixa média. Este grupo mostrou QI verbal mais comprometido que o QI de
execução nas crianças que se encontravam abaixo da faixa pré - escolar (menores). Os autores
correlacionaram o desempenho rebaixado no QI verbal frente à presença de macroglossia em
13 pacientes entre os 50 examinados. Referem que o prejuízo da linguagem não era de ordem
disfásica. Notaram também déficits significativos na memória de curto prazo. Estes resultados
foram corroborados com os achados em testes neuropsicológicos.
Anderson et al. (2002) reportam vários estudos sobre a cognição dos DMD’s e
evidenciaram que o QI médio de um garoto com DMD é 85. A distribuição de QI’s nos
garotos com DMD está um desvio padrão abaixo da média (100) e, conseqüentemente, 30%
dos garotos com DMD tem QI menor que 70. Informam ainda, que foram encontrados em
praticamente em todos os pacientes com DMD, déficits na expressão verbal, na leitura, na
matemática e na memória imediata.
Rae et al. (1998) e Anderson et al. (2002), em suas pesquisas, referem resultados
discrepantes entre o QIV e o QIE, quando comparados aos grupos controles, porém os autores
destacam que não foi encontrada nenhuma evidência neurológica sugerindo uma desordem
que viesse explicar as diferenças significativas encontradas entre estes grupos.
O Quociente de Inteligência nos meninos com DMD
As dificuldades cognitivas, algumas vezes bastante severas, classificadas de retardo
mental foram notadas em portadores da Distrofia Muscular de Duchenne pelo descobridor
desta sídrome, Duchenne (1869).
Nos anos procedentes, muitos estudos e pesquisas para investigar as funções
cognitivas destes pacientes foram realizados, porém, com resultados heterogênios e pouco
conclusivos. Recentemente, pesquisadores como Mehler , 2000; Bresolin et al.,1994; Sollee
et al., 1985; Hinton, 2001; Blake & Kröger, 2000, avaliaram, principalmente, a medida do QI
na tentativa de verificar e comparar os resultados com os de outras crianças consideradas
normais. Nesse caso, as discussões foram sobre se as pontuações rebaixadas, geralmente
encontradas nos portadores dessa doença, estariam relacionadas à doença delas, ou se este
baixo desempenho poderia estar relacionado a outros fatores como a privação educacional,
problemas emocionais oriundas do fato de ter uma doença degenerativa com um prognóstico
pouco favorecedor, enquanto perspectiva de vida, refletindo diretamente nos
fatores
ambientais empobrecidos pela patologia (Wahl, 1997).
Praticamente, os padrões de estudos que foram utilizados para avaliação do QI
reportam aos testes da Escala de Inteligência de Stanford-Binet ou da Escala de Inteligência
de Wechsler para Crianças (Wahl, 1997). Resultados controversos foram encontrados.
Existiam pacientes que se encontravam dentro da faixa média, porém com um escore
relativamente mais rebaixado, geralmente, na faixa de QI=80 (médio inferior), quando
comparadas com os controles. Estas, geralmente, achavam-se na faixa média (QI=85 e
QI=115). Eles encontraram também uma porcentagem significativa que apresentavam QIs na
faixa mentalmente retardadas (30%).
Alguns médicos sustentavam a hipótese na qual não existia nenhum
rebaixamento real de QI nos meninos com DMD e que, provavelmente, o QI mais
baixo era somente o reflexo da angústia sentimental da criança e de sua família no
convívio com as seqüelas físicas. No transcorrer do tempo, a assiduidade escolar
sendo prejudicada pela mobilidade física associada à restrição das experiências na
relação com o ambiente, ou então, pela atitude sutilmente transmitida por pais e
professores que a aprendizagem não é importante para um menino com Duchenne,
pois ele provavelmente não viveria para ter uma carreira,
reforçava este
rebaixamento (Wahl, 1997).
Uma pista importante, sobre os aspectos cognitivos do portador de DMD
emergiu quando foi feitos, diretamente, um estudo comparativo de crianças com
Duchenne e crianças com Atrofia Muscular Espinhal (AME). Estes estudos
mostraram que as crianças com AME tinham QI´s normais, enquanto as crianças
com Duchenne, apesar de ter um grau semelhante de inaptidão física em
circunstâncias semelhantes, tinham QIs na faixa média inferior. Claramente, algo
mais, além de um choque social estava causando os problemas cognitivos em
crianças com DMD. (Wahl, 1997)
A resposta poderia estar numa correlação genética para deficiência cognitiva, no
DMD. Porém estes resultados ainda não são conclusivos. Os cientistas suspeitam de uma
variação na deleção do gene estar associada à doença (Anderson et al., 2002).
Estudos Histológicos em meninos com DMD
Os resultados de autópsias em cérebros e, mais recentemente, os processamentos de
imagens do cérebro em pacientes com Distrofia Muscular de Duchenne não têm sido
consistentes. Dubowitz e Crome (1969) citados por Anderson et al. (2002), investigaram os
cérebros em autópsias de vinte e um casos de garotos com Distrofia Muscular de Duchenne da
forma clássica e acharam somente um caso de peso cerebral anormal e dois casos em que
existiam anormalidades histológicas. Anderson et al (2002) destacam que os autores
concluíram que a Distrofia Muscular de Duchenne não está associada com qualquer
anormalidade consistente bruta ou histológica do cérebro. Semelhantemente, em um estudo
IRM (Imagem por Ressonância Magnética) por Bresolin et al (1994) também não foram
encontradas mudanças focais ou generalizadas. No entanto a amostra era muito pequena (n =
4). Rae e colegas (1998), em uma análise com quinze meninos com Distrofia Muscular de
Duchenne e quinze controles com a mesma idade, constataram que não apresentavam
nenhuma diferença significativa em relação ao tamanho ventricular.
Em contraste com esses resultados, outros investigadores (Tracey et al., 1995; Blake e
Kröger, 2000; al-Qudah et al., 1990) têm relatado anormalidades cerebrais em pacientes com
Distrofia Muscular de Duchenne, variando entre leves para severas. Entre as anormalidades,
estão a perda neuronal, heterotopias, glioses, desordem neurofibrilar, perda das células de
Purkinje, anormalidades dendríticas (comprimento, ramificação e interseções), arquitetura
desordenada, astrocitose e vacuolização perinuclear. Em treze de cinqüenta pacientes com
Distrofia Muscular de Duchenne estudados por Bresolin et al (1994) observou-se que a
presença de macroglossia estava significativamente correlacionada com uma apresentação
baixa de QI. Schmidt et al (1985), de acordo com Appleton et al (1991), reportaram um
aumento na circunferência cefálica, em pacientes com Distrofia Muscular de Duchenne,
embora os pais dos pacientes também mostrassem as circunferências cefálicas maiores,
quando comparadas com as normais. Isto não aconteceu com as mães destes pacientes. Eles
realizaram Tomografia Cerebral (TC) em três dos trinta e seis sujeitos que apresentaram
circunferências cefálicas grandes e reportaram provável megaencefalia. Os resultados das
medidas cerebrais executadas internamente em trinta pacientes, com Distrofia Muscular de
Duchenne por Yoshioka et al (1980) apresentaram resultados
mais notáveis. Eles
identificaram que 67% dos pacientes estudados eram portadores de atrofia cortical leve, 60%
tinham leve dilatação ventricular e 30% mostravam atrofia cortical, embora sinais claros de
atrofia só foram observados em pacientes mais velhos e fisicamente inválidos (as atrofias
leves eram definidas como uma amplificação de cisternas inter-hemisféricas e sulcos de 3-5
mm). Chen et al. (1999) relataram um único paciente com Distrofia Muscular de Duchenne
com atrofia de cérebro aprazível, medido por TC (Tomogrfia Computadorizada). Anderson et
al. (2002) acharam que existem poucas evidências para se sugerir anormalidades de cérebro
identificáveis. Quanto aos fatores cognitivos, também mostravam uma deterioração mental.
Septien et al. (1991) estudaram quinze pacientes com Distrofia Muscular de Duchenne na
faixa etária entre quatro e dezesseis anos que apresentaram QI médio de 84. Em TC, 60% dos
pacientes revelavam atrofia cortical leve e recuo mínimo dos ventrículos, interpretados como
atrofia do branco. Os nove casos que apresentavam atrofia cortical leve a classificação do QI
médio ficou em torno de 81, enquanto seis mostraram TC normal com faixa classificatória do
QI comum médio igual a 90. Ressalta-se que nesta pesquisa esta diferença não foi
comprovada por meio de estatística significante. De acordo com Yoshioka et al. (1980), a
atrofia cortical era mais comum em pacientes na faixa etária acima dos dez anos. Em
contraste, al-Qudah et al. (1990) não viram correlação entre IRM (Imagem por Ressonância
Magnética) e as pontuações de inteligências verbais. De quatro pacientes, dois apresentavam
atrofia aprazível, consistindo em dilatação de ventrículos laterais e sulco cerebral .
Todos estes estudos indicam que uma anormalidade histológica ou estrutural do
cérebro não ficou esclarecida nos portadores da Distrofia Muscular de Duchenne e uma
correlação entre anormalidade e baixo desempenho cognitivo manifestados nos resultados do
QI´s tem ainda que ser claramente estabelecida. Nos meninos que exibem anormalidade em
estrutura de cérebro, as sequelas variam de muito leves para severas.
Evidência bioquímica para envolvimento do SNC em meninos com DMD
As pesquisas dos mecanismos bioquímicos subjacentes no déficit mental
associado à falta de distrofina ainda são bastante recentes, necessitando estudos
mais aprofundados nesta área (Anderson et al., 2002).
Bresolin et al. (1994) publicaram os resultados de um estudo com PET utilizando a
fluorodeoxyglucose, onde se evidenciou a diminuição da absorção da glicose no cerebelo de
meninos com DMD. Este hipometabolismo geralmente não acontece em sujeitos que
apresentam um QI (Quociente de Inteligência) dentro da média, como no caso da doença de
Wernig-Hoffman, em que o paciente apresenta uma atrofia muscular espinal grave, mas um
desempenho cognitivo dentro da média. Estes achados sugerem que o hipometabolismo
cerebelar parece não ter correlação com o déficit motor. O hipometabolismo da glicose é uma
característica comum nas desordens associadas a déficits cognitivos e é geralmente indicativo
de redução da atividade sináptica (Jueptner & Weiller, 1995).
Tracey et al. (1995) pesquisaram os fatores bienergéticos nos DMD e encontraram
resultados significativamente alterados. A partir destes achados fizeram um estudo utlizando
testes neuropsicológicos e o exame com Imagem por Ressonância Magnética (IRM) dos
cérebros de 19 meninos com DMD. Para comparar os resultados, selecionaram uma amostra
controle igual de meninos com a mesma idade. Entretanto, não foi encontrada nenhuma
correlação significantiva entre estes dados e qualquer medida de habilidade intelectual
empregada.
Pacientes com distúrbios neuromusculares, como DMD, mostraram ser cronicamente
hipercapnênicos (Misuri et al., 2000) devido ao padrão de respiração rápida e superficial,
podendo afetar o metabolismo cerebral.
Anderson et al (2002) relatam que os meninos com DMD mostraram níveis elevados
de combinações contendo colina em certas regiões de seus cérebros. Um estudo de autópsia
mostrou um aumento (de até três vezes) de compostos de colina no córtex frontal em meninos
portadores de DMD com mais de 17 anos (Kato et al., 1997), enquanto um estudo usando
ressonância magnética, em vivo, mostrou um aumento significativo de compostos de colina
no cerebelo, mas não no córtex, de meninos com menos de 13 anos portadores da doença (Rae
et Al., 1998).
Os estudos das disfunções bioquímicas do cerebelo e regiões hipocampais dos
meninos com DMD são de interesse dos estudiosos do assunto. Estudos revelam que estas
regiões, no seu funcionamento normal, possuem alta incidência de distrofina em seus
neurônios, porém os meninos com DMD mostraram carência desta substância nestas regiões
(Anderson et al., 2002).
Dorman et al. (1988) e Billard et al. (1998) notaram que os déficits de leitura
observados nos portadores de DMD são semelhantes àqueles vistos na dislexia fonológica.
Pessoas com dislexia fonológica, tanto congênita como adquirida, mostram ter anormalidades
no cerebelo direito (Rae et al., 1998; Nicolson et al., 1999; Levisohn et al., 2000).
Sobre as seqüelas das disfunções cognitivas encontradas no DMD
Segundo Mehler (2000), os meninos com DMD manifestam déficits leves e, muitas
vezes, complexos na sua cognição e no comportamento, gerando dificuldades de
aprendizagem. Relata que as disfunções apresentadas neste grupo parecem estar associadas as
anormalidades da distrofina que é manifestada tanto no músculo esquelético quanto no
cérebro destas crianças. O autor acredita que se o músculo esquelético sofre deterioração pela
falta da distrofina, então provavelmente o cérebro também sofra o mesmo processo.
O autor destaca ainda que são encontradas diferenças cognitivas no
desempenho destas crianças e que estas variações poderiam ser explicadas pelas
diferentes mutações ocorridas no gene da distrofina, existindo, então, diversos perfis
cognitivos. Sendo assim, percebe uma taxa correlacional significativa de pacientes
que não são intelectualmente deficientes, mas que mostram uma inabilidade para
comunicar o que eles sabem e interagir de uma maneira satisfatória socialmente.
Mehler (2000) ressalta que esta inabilidade provavelmente seja causada por falhas
no modo de captar, integrar e armazenar as informações no cérebro.
dificuldades acabam por interferir diretamente no processo de aprendizagem.
Estas
Mehler (2000) testou o desempenho cognitivo dos meninos com DMD, no qual
constatou que quase todos apresentavam, principalmente, uma inabilidade atencional que
interferia no computo geral dos padrões de QI. Concluiu que, possivelmente, vários meninos
com DMD manifestavam QI significativamente rebaixado não por falta de inteligência, mas
pela dificuldade na atenção a qual acabava interferindo no seu desempenho no momento de
realizar a tarefa solicitada. O autor destacou três áreas cognitivas principais, evidenciadas em
seu estudo, que mostram funcionamento prejudicado: o foco da atenção, memória imediata e
linguagem. Em menor escala, problemas de interação emocional também foram observados
no estudo. O autor coloca que que estes fatores acabam contribuindo com distorções em
interações com o mundo.
Mehler (2000) evidenciou que a desordem atencional percebida não é
somente na dificuldade em focar a atenção, mas é também de deixar a atenção fluir
com flexibilidade de um foco para outro, prendendo-se muitas vezes a um só foco. O
déficit desta função, muitas vezes, é confundido com hiperatividade em crianças
pequenas por gerar uma deficiência modular regular. Com o passar da idade o
quadro passa a ser caracterizado, distorcidamente, como desatenção.
A linguagem, segundo Wahl (1997), mostra-se prejudicada em um terço dos
portadores de DMD. A autora coloca que o código fonológico é um sistema que o cérebro
usa para organizar a linguagem. Normalmente, quando as pessoas ouvem ou lêem palavras, o
cérebro processa e armazena as palavras em um código de "partes de som" ou fonemas que
serão posteriormente recuperados para estruturar as palavras. A autora explica que se o código
fonológico não está corretamente integrado, o processo da linguagem falada se torna muito
difícil e o que não foi processado corretamente em um primeiro estágio fica difícil ou
impossível recuperar ou relembrar. Se o código fonológico é essencial para leitura, e existem
defeitos nesse código fonológico, então a aprendizagem da leitura e a recordação do que foi
lido também se tornam tarefas extremamente difíceis. Estas dificuldades acabam gerando
seqüelas na interação social, refletindo no comportamento emocional. Além disso, sugerem
uma perda de interação, manifestada na forma de um comportamento imaturo ou desligado,
com difícil definição.
Mehler (2000) percebe que as disfunções cognitivas mais acentuadas que foram
encontradas na sua pesquisa com os Duchennes, como a atenção, memória e linguagem (já
citadas) correspondem aproximadamente aos achados do desempenho da proteína distrofina
no cérebro (Figura 26): Córtex, Hipocampo e Cerebelo. O córtex envia sinais para o restante
do cérebro, regulando a atenção; o hipocampo é a área onde a memória de curto prazo prepara
as informações para serem armazenadas como memórias a longo praz,o transferindo os
conteúdos selecionados para um outro compartimento do cérebro; e cabe ao cerebelo a função
de modular as áreas do complexo motor, como caminhar, escrever, tocar (domínios bem
definidos como funções do cerebelo), além de, possivelmente, interferir não somente nas
funções cognitivas mas também no equilíbrio emocional.
Mehler (2000) recomenda que os pais devem receber orientações desde o momento do
diagnóstico acerca de como proceder com as dificuldades cognitivas apresentadas, no sentido
de mostrar os tipos de intervenções mais adequadas a cada caso, seja no âmbito educacional
ou emocional. O autor percebe que, freqüentemente, os pais aderem ao trabalho de
estimulações dos seus filhos quando sentem-se acolhidos pelos profissionais. As intervenções
de estimulação devem começar tão logo seja possível depois do diagnóstico. Enfatiza que é
realmente importante maximizar o que estas crianças podem fazer intelectualmente e
emocionalmente. Finaliza aconselhando que o trabalho de reabilitação seja realizada por um
neuropsicólogo que possa orientar a família.
1.1.5.1.4 Tratamento
Não há tratamento específico para as distrofias. Há dez anos atrás a única medida
terapêutica era a fisioterapia. Inúmeras pesquisas têm sido feitas nos últimos anos, para se
obter a cura da doença. As linhas de pesquisas se voltam para a terapia genética, ou para a
terapia medicamentosa. A terapia genética se procede com a transferência do gene da
distrofina, ou em parte dele, para cada célula muscular, ou da correção do defeito genético por
técnicas especializadas. A terapia medicamentosa realiza-se com drogas, que não têm ação
sobre o gene, e que atuariam na célula muscular, bloqueando sua degeneração. Muitos
progressos têm sido feitos nas duas possibilidades de tratamento.
Embora existam inúmeras pesquisas internacionais em andamento, com o objetivo de
encontrar a cura da DMD, ainda não existe um tratamento específico para esta doença e a
fisioterapia exerce um papel fundamental na melhora da qualidade de vida destes pacientes.
Fisioterapia
A distrofia muscular é uma doença neuromuscular de origem genética, cuja
característica principal é o enfraquecimento progressivo da musculatura esquelética,
prejudicando os movimentos e levando na maioria das vezes o portador a uma cadeira de
rodas. Ela possui uma especificidade que a distingue sobremaneira das demais deficiências
motoras: qualquer esforço muscular que cause um mínimo de fadiga contribui para a
deterioração do tecido muscular. Isto porque o defeito genético ocorre pela ausência ou
formação inadequada de proteínas essenciais para o funcionamento da fisiologia da célula
muscular.
A fisioterapia contribui para prevenir contraturas e melhorar a qualidade de vida. Em
alguns casos, cirurgias corretivas são necessárias. Órteses podem ajudar.
1.1.6 Objetivos
1.1.6.1 Geral
Avaliar funções cognitivas de crianças com Distrofia Muscular de Duchenne.
1.1.6.2 Específicos
1. Identificar aspectos positivos e negativos de sub-funções motoras.
2. Identificar que funções cognitivas destas crianças encontram-se preservadas.
3. Identificar que funções cognitivas destas crianças encontram-se prejudicadas.
4. Relacionar, como e em que aspectos a patologia de Duchenne interfere nas funções
cognitivas.
5. Verificar quais aspectos da avaliação das funções neuropsicológicas podem oferecer
subsídios para melhores intervenções clínicas.
6. Descrever como as avaliações neuropsicológicas de pacientes com Distrofia Muscular
de Duchenne podem oferecer subsídios para intervenções clínicas no âmbito da (re)
habilitação cognitiva.
2 - MÉTODO
2.1 Sujeitos
1. Os sujeitos foram selecionados por conveniência dentro da população atendida pelo
ambulatório de Neuromuscular da UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.
2. A amostra teve dez sujeitos do sexo masculino com idade compreendendo a faixa
etária entre sete anos e onze anos portadores da Distrofia Muscular de Duchenne.
3. A determinação por essas faixas etárias atendeu a própria estrutura da escala de
Inteligência Wechsler para Crianças – WISC III – Terceira Edição, validada e
padronizada para as crianças brasileiras, desenvolvida pela psicóloga Vera Lúcia
Marques de Figueredo.
4. Através da Escola Paulista de Medicina, foi obtida a autorização ética para a utilização
da Escala de Inteligência Wechsler para Crianças – WISC III – Terceira Edição, junto
a essa população.
2.2 Ambiente
1. A avaliação foi realizada nas dependências do Departamento de Neuromuscular da
UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.
2. A sala de atendimento, estava perfeitamente adequada para o atendimento das crianças
com cadeiras de rodas.
2.3 Material e Instrumentos
1. Escala de Inteligência Wechsler para Crianças – WISC III – Terceira Edição, validada
e padronizada para as crianças brasileiras, adaptada pela psicóloga Vera Lúcia
Marques de Figueredo.
2. Breve entrevista inicial com os pais para estabelecimento do rapport.
2.4 Procedimento
2.4.1 Entrevista breve Inicial com os pais e a anamnese
1. Numa primeira fase foi feita a seleção dos sujeitos por conveniência do Departamento
de Neuromuscular da UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.
2. A primeira etapa do processo de avaliação neuropsicológica foi realizada uma
entrevista inicial com os pais utilizando a forma semí-estruturada para estabelecimento
do rapport.
3. Os pais eram convocados a comparecer pela equipe do departamento da
Neuromuscular da UNIFESP- Escola Paulista de Medina.
4. No comparecimento realizava-se a entrevista inicial e a anamnese, agendando-se a
avaliação com a criança.
2.4.2 Aplicação da Escala WISC III - Escala de Inteligência Wechsler para
Crianças - Adaptação e Padronização Brasileira
1. Na 2° fase foi realizada a aplicação da escala WISC III nos sujeitos.
2. Devido à problemática severa muscular dos sujeitos a escala foi aplicada de uma só
vez evitando desgastes com a locomoção.
3. Foram avaliados dois sujeitos por dia, adequando a avaliação ao horário agendado no
ambulatório.
4. Os sujeitos passavam inicialmente pelo atendimento neurológico e a seguir vinham
para a avaliação.
2.4.3 Tratamento dos dados
1. Os dados coletados na 1° fase foram analisados em conjunto com os disponíveis na
Escola Paulista de Medicina, para uma idéia mais abrangente dos sujeitos;
2. A análise quantitativa minuciosa dos resultados da aplicação do WISC III foi realizada
graficamente de forma individual e grupal.
3. A análise quantitativa da aplicação do WISC III foi complementada pela interpretação
gráfica dos escores ponderados através do diagrama de McFie, para cada indivíduo.
4. Foi efetuada análise qualitativa gráfica minuciosa dos resultados do WISC III de
forma individual e grupal.
5. Nos aspectos emocionais se buscou verificar se existem interferências de
comportamentos ansiosos através das respostas dadas pelo sujeito. Foi também
analisados o ritmo de trabalho, sua capacidade de envolvimento com as tarefas sua
forma de lidar com a atenção e a frustração;
6. Na correção dos resultados, após análise dos diversos subtestes e, levantamento dos
Quocientes das Inteligências das duas escalas, verbal e execução, foi feito um
cruzamento detalhado dos resultados buscando identificar áreas e sub áreas de
produção mais efetiva assim como de lacunas cognitivas numa abordagem
neuropsicológica.
3 - RESULTADOS
A análise dos resultados de cada criança avaliada pelo WISC III está detalhada em
gráficos demonstrando os escores obtidos em cada subteste quantitativo e qualitativo segundo
classificação sugerida por Sattler (1992), Quadro 7: Acima da Média (13 a 19), Média (8 a
12) e Abaixo da Média (1 a 7).
De forma
a possibilitar a visualização de perfil da dinâmica cerebral,
complementa-se a análise do nível de comprometimento das áreas cerebrais por
intermédio de representação gráfica em Diagrama de McFie.
J.S.M.:
Os resultados quantitativos (Figuras 27 e 28) mostram o desempenho das funções
cognitivas sendo QIV (Quociente de Inteligência Verbal) = 83 (Média Inferior), QIE
(Quociente de Inteligência de Execução) = 63 (Intelectualmente Deficiente) e QIT (Quociente
de Inteligência Total) = 71 (Limítrofe).
Os resultados na forma qualitativa dos Índices Fatoriais mostraram para QICV
(Quociente de Inteligência de Compreensão Verbal) = 87 (Média Inferior), QIOP
(Quociente de Inteligência de Organização Perceptual) = 68 (Intelectualmente
Deficiente), QIRD (Quociente de Inteligência de Resistência à Distração) = 81
(Média Inferior) e QIVP (Quociente de Inteligência de Velocidade de Processamento)
= 55 (Intelectualmente Deficiente).
Nota-se nos subtestes quantitativos verbais escores na média, excetuando-se
Aritmética e Semelhanças situados na faixa abaixo da média. Nos subtestes quantitativos de
execução, todos se mostram na área abaixo da média, com código e procurar símbolos
rebaixados de maneira significativa.
Nos subtestes qualitativos, nota-se os Índices Fatoriais do grupo CV (Compreensão
Verbal) na média, exceto Semelhanças que se encontra abaixo da média. Em RD (Resitência
a Distração), os subtestes Dígitos se apresentam acima da média e Aritmética abaixo da
média. Os demais situam-se na área abaixo da média com nítido rebaixamento nos subtestes
de velocidade de processamento.
Pelo Diagrama de McFie, visualiza-se comprometimento cerebral generalizado com
acentuado prejuízo de todo HD (Hemisfério Direito) e PE (Parietal Esquerdo).
Figura 27 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III - J.S.M.
Verbal
Execução
Com preensão verbal
Organização
perceptiva
Quantitativo
Qualitativo
subtestes
Figura 28 - Diagrama de McFie - J.S.M.
McFie Diagram
Fonte: McFie, J. - Assessment of Organic Intellectual Impairment. London: Academic Press, 1975, p.50-51
Nome: J.S.M.
DN: 31 / 07 / 91
Reg:
QIV = 83
IC: 11a 11m
QIE = 63
Data da Aplic.: 27/06/03
QIT = 71
Left
Right
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J.H.S.M.:
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Ana Edina de Melo Sampaio
Outubro / 03
Res. Dist.
Código
Procurar
símbolos
Dígitos
Aritmética
Cubos
Armar
objetos
Completar
figuras
Arranjo de
figuras
Vocabulário
Compreensão
Semelhanças
Informação
Labirinto
Cubos
Armar
objetos
Procurar
símbolos
Código
Arranjo de
figuras
Completar
figuras
Dígitos
Compreensão
Aritmética
Vocabulário
Informação
Semelhanças
scores
J.S.M. - IC=11a
19
18
17
16
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8
7
6
5
4
3
2
1
0
Veloc.de
Process.
Os resultados quantitativos (Figuras 29 e 30) mostram o desempenho das funções
cognitivas, sendo QIV=77 (Limítrofe), QIE=67 (Intelectualmente Deficiente) e QIT=70
(Limítrofe).
Os resultados na forma qualitativa dos Índices Fatoriais mostraram para
QICV=77 (Limítrofe), QIOP=74 (Limítrofe), QIRD=70 (Limítrofe) e QIVP=64
(Intelectualmente Deficiente).
A figura 29 evidencia resultados do QIV abaixo da média com maior
comprometimento em Dígitos. Nota-se domínios cognitivos para o QIE na faixa abaixo da
média sendo Código e Arranjo de Figuras significativamente mais prejudicados. O subteste de
Cubos mostrou desempenho na faixa média.
Nos resultados qualitativos, os Índices Fatoriais se apresentam na faixa abaixo da
média, excetuando-se Cubos de Organização Perceptiva (OP) dentro da média. Nota-se que
nos subtestes de Velocidade de Processamento (VP) o avaliado obteve resultados
significativamente rebaixados.
Pelo Diagrama de McFie (Fig. 30), visualiza-se comprometimento significativamente
prejudicado nos lobos frontais e temporais de ambos os hemisférios, porém acentuadamente
no hemisfério esquerdo.
Figura 29 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III - J.H.S.M.
Verbal
Execução
Compreensão verbal
Organização
perceptiva
Quantitativo
Qualitativo
subtestes
Figura 30 - Diagrama de McFie - J.H.S.M.
McFie Diagram
Fonte: McFie, J. - Assessment of Organic Intellectual Impairment. London: Academic Press, 1975, p.50-51
Nome: J.H.S.M.
Reg:
DN: 15 / 05 / 94
QIV = 77
IC: 9a 1m
QIE = 67
Data da Aplic.: 27/06/03
QIT = 70
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Right
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Ana Edina de Melo Sampaio
Outubro / 03
Res. Dist.
Código
Procurar
símbolos
Dígitos
Aritmética
Cubos
Armar
objetos
Completar
figuras
Arranjo de
figuras
Vocabulário
Compreensão
Semelhanças
Informação
Labirinto
Cubos
Armar
objetos
Procurar
símbolos
Código
Arranjo de
figuras
Completar
figuras
Dígitos
Compreensão
Aritmética
Vocabulário
Informação
Semelhanças
scores
J.H.S.M. - IC=9a
19
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0
Veloc.de
Process.
D.D.A.B.:
Os resultados quantitativos (Figuras 31 e 32) mostram o desempenho das funções
cognitivas, sendo QIV=97 (Classificação Média), QIE=85 (Média Inferior) e QIT=82 (Média
Inferior).
Os resultados na forma qualitativa dos Índices Fatoriais mostraram para
QICV=98 (Classificação Média), QIOP=77 (Limítrofe), QIRD=87 (Média Inferior) e
QIVP=64 (Intelectualmente Deficiente).
Notam-se, nos subtestes quantitativos verbais, escores na média, com
Vocabulário situado acima da média e Informação abaixo da média. Nos subtestes
quantitativos de execução, o avaliado obteve classificação na média para os
subtestes Arranjo de Figuras e Cubos, e abaixo da média nos demais, evidenciando
prejuízos mais acentuados em Códigos e Armar Objetos.
Nos subtestes qualitativos de Compreensão Verbal (CV), o avaliado mostra escores
dentro da média, com Vocabulário situado acima da média e Informação abaixo da média.
Nos subtestes do grupo Organização Perceptiva (OP), obteve resultados na média para
Arranjo de Figuras e Cubos, abaixo da média para Completar Figuras e, significativamente
rebaixado, em Armar Objetos. Nos subtestes do grupo Resistência à Distração (RD), obteve
escores na faixa média. Os escores obtidos em Velocidade de Processamento (VP) ficaram,
significativamente, abaixo da média
Através do diagrama de McFie, percebe-se comprometimento igualmente moderado
das áreas cerebrais, mas acentuados nos lobos Frontal e Temporal direitos.
Figura 31 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III – D.D.A.B.
Verbal
Com preensão verbal
Quantitativo
Qualitativo
subtestes
Figura 32 - Diagrama de McFie - D.D.A.B.
McFie Diagram
Fonte: McFie, J. - Assessment of Organic Intellectual Impairment. London: Academic Press, 1975, p.50-51
Nome: D.D.A.B.
Reg:
DN: 06 / 10 / 92
QIV = 97
QIE = 85
IC: 10a 4m
Data da Aplic.: 27/06/03
QIT = 82
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Ana Edina de Melo Sampaio
Outubro / 03
Res. Dist.
Código
Procurar
símbolos
Dígitos
Aritmética
Cubos
Organização
perceptiva
Armar
objetos
Completar
figuras
Arranjo de
figuras
Vocabulário
Compreensão
Informação
Execução
Semelhanças
Labirinto
Cubos
Armar
objetos
Procurar
símbolos
Código
Arranjo de
figuras
Completar
figuras
Dígitos
Compreensão
Aritmética
Vocabulário
Informação
Semelhanças
scores
D.D.A.B - IC=10a
19
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12
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9
8
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4
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1
0
Veloc.de
Process.
H.G.N.M.:
Os resultados quantitativos (Figuras 33 e 34) mostram o desempenho das funções
cognitivas, sendo QIV=53 (Intelectualmente Deficiente), QIE=60 (Intelectualmente
Deficiente) e QIT=53 (Intelectualmente Deficiente).
Os resultados na forma qualitativa dos Índices Fatoriais mostraram para
QICV=58 (Intelectualmente Deficiente), QIOP=66 (Intelectualmente Deficiente),
QIRD=54 (Intelectualmente Deficiente), e QIVP=64 (Intelectualmente Deficiente).
Observam-se nos subtestes quantitativos e qualitativos todos os escores situados na
área abaixo da média. Notam-se prejuízos altamente significativos na área quantitativa verbal
para os subtestes: Aritmética, Vocabulário e Compreensão. Nos escores quantitativos de
execução, os subtestes Completar Figuras,
Código e
Labirinto estão igualmente
comprometidos.
Os resultados qualitativo mostraram-se também, fortemente prejudicados nos subtestes
Vocabulário e Compreensão, do grupo compreensão verbal, o Completar Figuras, da
Organização Perceptiva,
Aritmética, do Resistência à Distração (RD) e o Código, do
velocidade de processamento.
Pelo diagrama de McFie, visualiza-se o grave comprometimento generalizado das
áreas cerebrais, com prejuízos altamente significativos do hemisfério esquerdo.
Figura 33 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III - H.G.N.M.
Verbal
Execução
Com preensão verbal
Organização
perceptiva
Quantitativo
Qualitativo
subtestes
Figura 34 - Diagrama de McFie - H.G.N.M.
McFie Diagram
Fonte: McFie, J. - Assessment of Organic Intellectual Impairment. London: Academic Press, 1975, p.50-51
Nome: H.G.N.M
Reg:
DN: 20 / 01 / 96
QIV = 53
IC: 7a 8m
QIE = 60
Data da Aplic.: 05 / 09 / 03
QIT = 53
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Res. Dist.
Código
Procurar
símbolos
Dígitos
Aritmética
Cubos
Armar
objetos
Completar
figuras
Arranjo de
figuras
Vocabulário
Compreensão
Semelhanças
Informação
Labirinto
Cubos
Armar
objetos
Procurar
símbolos
Código
Arranjo de
figuras
Completar
figuras
Dígitos
Compreensão
Aritmética
Vocabulário
Informação
Semelhanças
scores
H.G.N.M. - IC=7a
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0
Veloc.de
Process.
L.A.S.L.:
Os resultados quantitativos (Figuras 35 e 36) mostram o desempenho das funções
cognitivas, sendo QIV=92 (Classificação Média) , QIE=88 (Classificação Média Inferior) e
QIT=90 (Classificação Média).
Os resultados na forma qualitativa dos Índices Fatoriais mostraram para
QICV=93
(Classificação
Media),
QIOP=93
(Classificação
Média),
QIRD=90
(Classificação Média), e QIVP=79 (Limítrofe).
Nos subtestes quantitativos verbais observam-se escores situados na média
com melhor desempenho em Vocabulário, estando Semelhanças abaixo da média.
Em relação aos subtestes de execução, a maioria dos escores se mostra abaixo da
média, excetuando-se Completar Figuras, Arranjo de Figuras e Labirinto que se
encontram na faixa média, com melhor desempenho em Completar Figuras.
Os escores obtidos nos subtestes qualitativos do grupo Compreensão Verbal (CV)
foram na média exceto Semelhanças que ficou abaixo da média. No grupo Organização
Perceptiva, o Completar Figuras e o Arranjo de Figuras encotram-se dentro da faixa média,
enquanto Cubos e Armar Objetos ficaram abaixo da média. No grupo de Resistência à
Distração (RD), os escores encontram-se na faixa média. Em Velocidade de Processamento,
os resultados encontram-se abaixo da média.
Pelo diagrama de McFie visualiza-se um comprometimento maior nas áreas temporal
esquerda e parietal direita.
Figura 35 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III - L.A.S.L.
Verbal
Execução
Com preensão verbal
Organização
perceptiva
Quantitativo
Qualitativo
subtestes
Figura 36 - Diagrama de McFie - L.A.S.L.
McFie Diagram
Fonte: McFie, J. - Assessment of Organic Intellectual Impairment. London: Academic Press, 1975, p.50-51
Nome: L.A.S.L. Reg:
DN: 13 / 10 / 93
QIV = 92
IC: 9a 10m Data da Aplic.: 15 / 08 / 03
QIE = 88
QIT = 90
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Res. Dist.
Código
Procurar
símbolos
Dígitos
Aritmética
Cubos
Armar
objetos
Completar
figuras
Arranjo de
figuras
Vocabulário
Compreensão
Semelhanças
Informação
Labirinto
Cubos
Armar
objetos
Procurar
símbolos
Código
Arranjo de
figuras
Completar
figuras
Dígitos
Compreensão
Aritmética
Vocabulário
Informação
Semelhanças
scores
L.A.S.L. - IC=9a
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0
Veloc.de
Process.
C.A.P.C.:
Os resultados quantitativos (Figuras 37 e 38) mostram o desempenho das funções
cognitivas sendo QIV=92 (Classificação Média), QIE=77 (Limítrofe) e QIT=84
(Classificação Média Inferior).
Os resultados na forma qualitativa do Índices Fatoriais mostraram para
QICV=92 (Classificação Media), QIOP=78 (Limítrofe), QIRD=99 (Classificação
Média), e QIVP=82 (Média Inferior).
Nos subtestes quantitativos verbais observam-se escores na média, excetuando-se
Dígitos com melhor desempenho. Nos substestes quantitativos de execução, todos se situam
na faixa abaixo da média. Nos subtestes qualitativos notam-se os índices fatoriais para
Compreensão Verbal (CV) e Resistência à Distração (RD), situados na faixa média,
destacando-se Dígitos significativamente mais favorecido. Nos
subtestes dos grupos
Organização Perceptiva (OP) e Velocidade de Processamento (VP) obteve índices abaixo da
média.
O diagrama de McFie mostra comprometimento mais significativo no hemisfério
direito acentuadamente nas áreas Frontal e Temporal.
Figura 37 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III - C.A.P.C.
Verbal
Com preensão verbal
Quantitativo
Qualitativo
subtestes
Figura 38 - Diagrama de McFie - C.A.P.C.
McFie Diagram
Fonte: McFie, J. - Assessment of Organic Intellectual Impairment. London: Academic Press, 1975, p.50-51
Nome: C.A.P.C.
Reg:
DN: 04 /09 / 94
QIV = 92
IC: 8a 10m
QIE = 77
QIT = 84
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Data da Aplic.: 04 / 07 / 03
6
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Res. Dist.
Código
Procurar
símbolos
Dígitos
Aritmética
Cubos
Organização
perceptiva
Armar
objetos
Completar
figuras
Arranjo de
figuras
Vocabulário
Compreensão
Informação
Execução
Semelhanças
Labirinto
Cubos
Armar
objetos
Procurar
símbolos
Código
Arranjo de
figuras
Completar
figuras
Dígitos
Compreensão
Aritmética
Vocabulário
Informação
Semelhanças
scores
C.A.P.C. - IC = 8a
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0
Veloc.de
Process.
G.R.S.:
Os resultados quantitativos (Figuras 39 e 40) mostram o desempenho das funções
cognitivas sendo QIV=87 (Classificação Média Inferior), QIE= 85 (Média Inferior) e QIT=84
(Classificação Média Inferior).
Os resultados na forma qualitativas dos Índices Fatoriais mostraram para QICV =
87(Classificação Média Inferior), QIOP=89 (Classificação Média Inferior), QIRD=84
(Classificação Média Inferior) e QIVP=76 (Classificação Limítrofe).
Nos substestes quantitativos verbais observam-se escores na faixa média para
Vocabulário, Dígitos e Compreensão, com Vocabulário mais favorecido. Os subtestes
Aritmética, Semelhanças e Informação encontram-se abaixo da média, com o subteste
Informação significativamente prejudicado. Nos subtestes de Execução, a maioria dos escores
encontram-se abaixo da média, com excessão de Completar Figuras e Arranjo de Figuras que
se situam na faixa média.
Nos subtestes qualitativos, observam-se Índices Fatoriais em Compreensão
Verbal na faixa média para Vocabulário e Compreensão e abaixo da média para
Semelhanças
e
Informação.
No
grupo
Organização
Perceptiva,
notam-se
desempenhos na faixa média para Completar Figuras e Arranjo de Figuras e abaixo
da média em Cubos e Armar Objetos. No grupo Resistência à Distração, observa-se
desempenho na faixa média para Dígitos e abaixo da média em Aritmética. No
grupo Velocidade de Processamento o avaliado apresentou desempenho abaixo da
média, com maior prejuízo em Códigos.
Pelo diagrama de McFie visualiza-se maior comprometimento nas áreas temporal e
parietal esquerdas e direita.
Figura 39 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III - G.R.S.
Verbal
Execução
Com preensão verbal
Organização
perceptiva
Quantitativo
Qualitativo
subtestes
Figura 40 - Diagrama de McFie - G.R.S.
McFie Diagram
Fonte: McFie, J. - Assessment of Organic Intellectual Impairment. London: Academic Press, 1975, p.50-51
Nome: G.R.S.
Reg:
DN: 29 /10 / 93
QIV = 87
QIE = 85
IC: 9a 8m Data da Aplic.: 13 / 06 / 03
QIT = 84
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Dígitos
Aritmética
Cubos
Armar
objetos
Completar
figuras
Arranjo de
figuras
Vocabulário
Compreensão
Semelhanças
Informação
Labirinto
Cubos
Armar
objetos
Procurar
símbolos
Código
Arranjo de
figuras
Completar
figuras
Dígitos
Compreensão
Aritmética
Vocabulário
Informação
Semelhanças
scores
G.R.S. - IC = 9a
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1
0
Veloc.de
Process.
L.M.F.F.:
Os resultados quantitativos (Figuras 41 e 42) mostram o desempenho das
funções
cognitivas,
sendo
QIV=66
(Intelectualmente
Deficiente),
QIE=64
(Intelectualmente Deficiente) e QIT=62 (Intelectualmente Deficiente).
Os resultados na forma qualitativas dos Índices Fatoriais mostraram para QICV=69
(Intelectualmente
Deficiente),
QIOP=68
(Intelectualmente
Deficiente),
QIRD=63
(Intelectualmente Deficiente) e QIVP=55 (Intelectualmente Deficiente).
Nos subtestes quantitativos verbais, o avaliado apresentou desempenhos
abaixo da média, com prejuízo acentuado em Compreensão e Aritmética,
excetuando-se Semelhanças que se mostrou na média. Na área de execução,
notam-se desempenhos abaixo da média em todos os subtestes, porém mais
acentuadamente em Procurar Símbolos.
Nos subtestes qualitativos,
observam-se Índices Fatoriais no grupo de
Compreensão Verbal na faixa abaixo da média e
percebe-se acentuado
rebaixamento em Compreensão, com exceção de Semelhanças que se apresenta
na média. Nos grupos Organização Perceptiva,
Resistência à Distração e
Velocidade de Processamento, notam-se desempenhos abaixo da média, sendo
significativamente rebaixado em Procurar Símbolos do grupo Resistência a
Distração.
No diagrama de McFie, visualizam-se comprometimentos generalizados, com domínio
cognitivo mais preservado no lobo temporal esquerdo e comprometimento acentuado nos
lobos frontal e parietal esquerdos.
Figura 41 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III - L.M.F.F.
Verbal
Execução
Com preensão verbal
Quantitativo
Organização
perceptiva
Qualitativo
subtestes
Res. Dist.
Código
Procurar
símbolos
Dígitos
Aritmética
Cubos
Armar
objetos
Completar
figuras
Arranjo de
figuras
Vocabulário
Compreensão
Informação
Semelhanças
Labirinto
Cubos
Armar
objetos
Procurar
símbolos
Código
Arranjo de
figuras
Completar
figuras
Dígitos
Compreensão
Aritmética
Vocabulário
Informação
Semelhanças
scores
L.M.F.F. - IC = 10a
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0
Veloc.de
Process.
Figura 42 - Diagrama de McFie - L.M.F.F.
McFie Diagram
Fonte: McFie, J. - Assessment of Organic Intellectual Impairment. London: Academic Press, 1975, p.50-51
Nome: L.M.F.F
Reg:
DN: 20 / 01/ 93
QIV = 66
IC: 10a 4m
QIE = 64
Data da Aplic.: 30/05/03
QIT = 62
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Ana Edina de Melo Sampaio
Outubro / 03
W.C.B.:
Os resultados quantitativos (Figuras 43 e 44) mostram o desempenho das
funções
cognitivas,
sendo
QIV=57
(Intelectualmente
Deficiente),
QIE=57
(Intelectualmente Deficiente) e QIT=53 (Intelectualmente Deficiente).
Os resultados qualitativos do Índices Fatoriais mostraram para QICV=62
(Intelectualmente Deficiente), QIOP=65 (Intelectualmente Deficiente), QIRD=47
(Intelectualmente Deficiente) e QIVP=55 (Intelectualmente Deficiente).
Observam-se nos subtestes quantitativos que todos os escores se mostram
abaixo da média, com nítido rebaixamento dos subtestes Aritmética e Compreensão,
ambos da escala verbal, e Código e Labirinto, da escala de execução.
Nos subtestes qualitativos, todos os escores se localizam abaixo da média.
O diagrama de McFie mostra comprometimento generalizado das áreas cerebrais,
revelando prejuízo mais acentuado da área parietal esquerda.
Figura 43 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III - W.C.B.
Verbal
Com preensão verbal
Organização
perceptiva
Quantitativo
Qualitativo
subtestes
Figura 44 - Diagrama de McFie - W.C.B.
McFie Diagram
Fonte: McFie, J. - Assessment of Organic Intellectual Impairment. London: Academic Press, 1975, p.50-51
Nome: W.C.B.
DN: 30 / 09 / 95
Reg:
QIV = 57
IC: 8a 11m
QIE = 57
Data da Aplic.: 12 / 09 / 03
QIT = 53
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Ana Edina de Melo Sampaio
Outubro / 03
A.M.O.:
Res. Dist.
Código
Procurar
símbolos
Dígitos
Aritmética
Cubos
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objetos
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figuras
Arranjo de
figuras
Vocabulário
Compreensão
Informação
Execução
Semelhanças
Labirinto
Cubos
Armar
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Procurar
símbolos
Código
Arranjo de
figuras
Completar
figuras
Dígitos
Compreensão
Aritmética
Vocabulário
Informação
Semelhanças
scores
W.C.B. - IC = 8a
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Veloc.de
Process.
Os resultados quantitativos (Figuras 45 e 46) mostram o desempenho das
funções cognitivas, sendo QIV=70 (Limítrofe), QIE=66 (Intelectualmente Deficiente)
e QIT=65 (Intelectualmente Deficiente).
Os resultados qualitativos dos Índices Fatoriais mostraram para QICV=77
(Limítrofe), QIOP=70 (Limítrofe), QIRD=54 (Intelectualmente Deficiente) e QIVP=67
(Intelectualmente Deficiente).
Nos subtestes quantitativos verbais, observam-se desempenhos abaixo da média em
todos os grupos dos índices fatoriais. Os substestes do grupo de Resistência à Distração e
Código do grupo Velocidade de Processamento apresentam, ambos, acentuados prejuízos.
Pelo diagrama de McFie, nota-se comprometimento generalizado de ambos
hemisférios, acentuadamente nas regiões frontal e parietal esquerdas.
Figura 45 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III - A.M.O.
Verbal
Execução
Compreensão verbal
Quantitativo
Qualitativo
subtestes
Figura 46 - Diagrama de McFie - A.M.O.
McFie Diagram
Fonte: McFie, J. - Assessment of Organic Intellectual Impairment. London: Academic Press, 1975, p.50-51
Nome: A.M.O.
Reg:
DN: 28/ 02 / 96
QIV = 70
IC: 7a 5m
QIE = 66
Data da Aplic.: 02 / 07 / 03
QIT = 65
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Ana Edina de Melo Sampaio
Outubro / 03
Res. Dist.
Código
Procurar
símbolos
Dígitos
Aritmética
Cubos
Organização
perceptiva
Armar
objetos
Completar
figuras
Arranjo de
figuras
Vocabulário
Compreensão
Semelhanças
Informação
Labirinto
Cubos
Armar
objetos
Procurar
símbolos
Código
Arranjo de
figuras
Completar
figuras
Dígitos
Compreensão
Aritmética
Vocabulário
Informação
Semelhanças
scores
A.M.O. - IC = 7a
19
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9
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3
2
1
0
Veloc.de
Process.
As figuras 47 à 59 trazem gráficos comparando o desempenho das dez crianças
avaliadas pelo WISC III em cada um dos subtestes quantitativos, com base na classificação
sugerida por Sattler (1992), Quadro 7: Acima da Média (13 a 19), Média (8 a 12) e Abaixo da
Média (1 a 7).
A Figura 47 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos com DMD no
substeste Quantitativo-Verbal-Informação do WISC III. Observam-se três crianças na faixa
média e sete abaixo da média.
Figura 47 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Verbal-Informação (Dez Crianças)
SUBTESTE - QUANTITATIVO - VERBAL - INFORMAÇÃO
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1
Crianças Avaliadas
7a
..O
A
.M
W
.C
.B
.-
IC
IC
=
=
8a
10
a
L.
M
.F
.F
.-
IC
=
=
G
.R
.S
.-
IC
IC
C
.A
.P
.C
.-
IC
L.
A
.S
.L
.-
9a
8a
=
9a
=
7a
=
IC
=
IC
H
.G
.N
.M
.-
9a
D
.D
.A
.B
.-
J.
H
.S
.M
.-
IC
=
11
a
=
IC
.-
10
a
0
J.
S
.M
scores
11
A Figura 48 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos com DMD no
substeste Quantitativo-Verbal-Semelhaças do WISC III. Observam-se três crianças na faixa
média e sete abaixo da média.
Figura 48 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Verbal-Semelhanças (Dez Crianças)
SUBTESTE - QUANTITATIVO - VERBAL - SEMELHANÇAS
19
18
17
16
15
14
13
scores
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
7a
=
8a
IC
=
A
.M
.O
.-
W
.C
.B
.-
L.
M
.F
.F
.-
G
.R
.S
.-
IC
IC
=
=
IC
IC
C
.A
.P
.C
.-
IC
10
a
9a
8a
=
9a
=
7a
=
L.
A
.S
.L
.-
IC
=
H
.G
.N
.M
.-
IC
D
.D
.A
.B
.-
J.
S
.M
.-
J.
H
.S
.M
.-
IC
IC
=
=
11
a
9a
10
a
0
Crianças Avaliadas
A Figura 49 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos com DMD no
substeste Quantitativo-Verbal-Aritmética do WISC III. Notam-se três crianças na faixa média
e sete abaixo da média.
Figura 49 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Verbal-Aritmética (Dez Crianças)
SUBTESTE - QUANTITATIVO - VERBAL - ARITIMÉTICA
19
18
17
16
15
14
13
12
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
7a
=
8a
IC
.-
IC
.O
.M
A
W
.C
.B
.-
-I
C
L.
M
.F
.F
.
.S
..R
G
Crianças Avaliadas
=
10
=
=
IC
IC
..C
.P
C
.A
a
9a
8a
=
9a
-I
C
A
.S
.L
.
.N
.G
H
L.
..M
..B
.A
.D
D
=
7a
IC
=
IC
IC
..M
H
.S
J.
=
10
9a
=
11
a
=
IC
.S.
M
a
0
J.
scores
11
A Figura 50 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos com DMD no
substeste Quantitativo-Verbal-Vocabulário do WISC III. Notam-se quatro crianças na média,
uma acima da média e cinco abaixo da média.
Figura 50 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Verbal-Vocabulário (Dez Crianças DMD)
SUBTESTE - QUANTITATIVO - VERBAL - VOCABULÁRIO
19
18
17
16
15
14
13
scores
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
7a
IC
..O
.B
L.
M
W
A
.M
.C
F.
.F
.
.R
G
C
=
8a
=
.-
-I
C
IC
=
=
IC
.S
.-
.C
.P
.A
L.
A
10
a
9a
8a
IC
.-
IC
.S
.L
.-
..M
.N
.G
H
D
=
9a
=
7a
=
IC
=
IC
..B
.A
.D
J.
H
J.
S
.S
.M
.M
.-
.-
IC
IC
=
=
11
a
9a
10
a
0
Crianças Avaliadas
A Figura 51 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos com DMD no
substeste Quantitativo-Verbal-Dígitos do WISC III. Veririfam-se resultados de cinco crianças
na média e cinco abaixo da média.
Figura 51 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Verbal-Dígitos (Dez Crianças DMD)
SUBTESTE - QUANTITATIVO - VERBAL - DÍGITOS
19
18
17
16
15
14
13
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
7a
=
IC
=
.-
IC
.M
A
W
.C
.B
.O
.-
IC
..M
.F
.F
L
G
Crianças Avaliadas
8a
10
a
=
=
IC
.R
.S
.-
..C
C
.A
.P
.S
.L
.A
L
9a
8a
=
IC
=
IC
.-
..M
.N
.G
H
.A
.D
D
9a
7a
=
IC
=
IC
..B
.M
.S
J.
H
.M
.-
.-
IC
IC
=
=
11
a
9a
0
10
a
1
J.
S
scores
12
A Figura 52 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos com DMD no
substeste Quantitativo-Verbal-Compreensão do WISC III. Observam-se cinco crianças na
média e cinco abaixo da média.
Figura 52 - Gráfico do WISC III - Substeste Quantitativo-Verbal-Compreensão (Dez Crianças DMD)
SUBTESTE - QUANTITATIVO - VERBAL - COMPREENSÃO
19
18
17
16
15
14
13
12
scores
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
7a
A
.M
.O
W
.C
.B
.-
.-
IC
IC
=
=
8a
10
a
IC
L.
M
.F
.F
.-
.R
.S
.G
C
.A
.P
.C
L.
A
=
=
IC
IC
.-
IC
.S
.L
.-
.H
.G
.N
.M
9a
8a
=
9a
=
7a
=
IC
=
IC
D
.D
.A
.B
.-
J.
H
.S
J.
S.
M
.M
.-
.-
IC
IC
=
=
11
a
9a
10
a
0
Crianças Avaliadas
A Figura 53 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos com DMD no
substeste Quantitativo-Execução-Completar Figuras do WISC III. Notam-se dois meninos na
média e oito abaixo da média.
Figura 53 - Gráfico do WISC III substeste Quantitativo-Execução-Completar Figuras (Dez Crianças DMD)
SUBTESTE - QUANTITATIVO - EXECUÇÃO - COMPLETAR FIGURAS
19
18
17
16
15
14
13
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
7a
=
A
.M
.O
.-
IC
=
IC
W
.C
.B
.-
L.
M
.F
.F
.-
IC
=
=
IC
.R
.S
.G
Crianças Avaliadas
8a
10
a
9a
8a
.C
.A
.P
.C
L.
A
.S
.L
.-
IC
IC
=
=
9a
7a
IC
.H
.G
.N
.M
D
.D
.A
.B
.-
IC
=
=
9a
J.
H
.S
.M
.-
IC
=
11
a
=
IC
10
a
0
J.
S
.M
.-
scores
12
A Figura 54 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos com DMD no
substeste Quantitativo-Execução-Códigos do WISC III. Todas as dez crianças obtiveram
resultados abaixo da média.
Figura 54 - Gráfico do WISC III- Substeste Quantitativo-Execução-Códigos (Dez Crianças DMD)
SUBTESTE - QUANTITATIVO - EXECUÇÃO - CÓDIGOS
19
18
17
16
15
14
13
scores
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
7a
=
8a
IC
=
.A
.M
W
.C
.B
.O
.-
-I
C
L.
M
.F
.F
.
.R
G
IC
=
=
IC
.S
.-
.C
.C
.A
.P
L.
A
10
a
9a
8a
IC
=
C
-I
.S
.L
.
..N
.M
.G
H
.D
D
=
9a
7a
=
IC
=
IC
.B
..A
J.
H
.S
J.
S
.M
.M
.-
.-
IC
IC
=
=
11
a
9a
10
a
0
Crianças Avaliadas
A Figura 55 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos com DMD no
substeste Quantitativo- Execução-Arranjo de Figuras do WISC III. Verificam-se três crianças
na média e sete abaixo da média.
Figura 55 - Gráfico do WISC III- Subteste Quantitativo- Execução-Arranjo de Figuras (Dez Crianças DMD)
SUBTESTE - QUANTITATIVO - EXECUÇÃO - ARRANJO DE FIGURAS
19
18
17
16
15
14
13
12
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Crianças Avaliadas
7a
=
8a
.A.
M
.O
W
.C
.B
.-
IC
IC
=
10
a
=
IC
L.
M
.F
.F
.-
IC
G
.R
.S
.-
C.
A.
P.
C
.-
IC
=
=
9a
8a
9a
=
L.
A.
S.
L.
-
IC
=
IC
H
.G
.N
.M
.-
=
IC
D.
D.
A.
B.
-
7a
10
a
9a
=
IC
J.
H
.S
.M
.-
IC
=
11
a
0
J.
S.
M
.-
scores
11
A Figura 56 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos com DMD no
substeste Quantitativo-Execução-Cubos do WISC III. Observam-se duas crianças na média e
oito abaixo da média.
Figura 56 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Execução-Cubos (Dez Crianças)
SUBTESTE - QUANTITATIVO - EXECUÇÃO - CUBOS
19
18
17
16
15
14
13
12
scores
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
7a
IC
=
A
.M
.O
W
.C
.B
.-
.-
IC
=
IC
L
.M
.F
.F
.-
=
8a
10
a
9a
IC
C
.A
.P
.C
G
.R
.S
.-
.-
IC
IC
=
=
9a
=
7a
L
.A
.S
.L
.-
H
.G
.N
.M
.-
IC
=
D
.D
.A
.B
.-
IC
IC
J.
H
.S
.M
.-
=
9a
=
11
a
=
IC
J.
S
.M
.-
10
a
0
8a
1
Crianças Avaliadas
A Figura 57 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos com DMD no
subteste Quantitativo-Execução-Armar Objetos do WISC III. Observam-se as dez crianças
abaixo da média
Figura 57 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Execução-Armar Objetos (Dez Crianças DMD)
SUBTESTE - QUANTITATIVO - EXECUÇÃO - ARMAR OBJETOS
19
18
17
16
15
14
13
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
7a
=
8a
IC
=
..O
A
.M
.C
.B
.W
IC
..F
.M
.F
L
G
Crianças Avaliadas
IC
=
=
IC
.R
.S
.-
..C
.P
C
.A
10
a
9a
8a
IC
=
IC
L
.A
.S
.L
.-
..N
.M
H
.G
=
9a
7a
=
IC
=
IC
.D
.D
.A
.B
.M
.S
J.
H
.M
.-
.-
IC
IC
=
=
11
a
9a
0
10
a
1
J.
S
scores
12
A Figura 58 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos com DMD no
subteste Quantitativo- Execução-Procurar Símbolos do WISC III. Notam-se as dez crianças
abaixo da média
Figura 58 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Execução-Procurar Símbolos (Dez Crianças DMD)
SUBTESTE - QUANTITATIVO - EXECUÇÃO - PROCURAR SÍMBOLOS
19
18
17
16
15
14
13
12
scores
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
7a
IC
=
.-
IC
.O
A
.M
.F
M
.F
L.
G
=
8a
10
a
W
.C
.B
.-
IC
.-
..R
.S
.C
C
.A
.P
L.
=
=
IC
IC
.-
IC
.A
.S
.L
..M
.N
H
.G
9a
8a
=
9a
=
7a
=
IC
=
IC
D
.D
.A
.B
.-
J.
J.
H
.S
S.
M
.-
.M
.-
IC
IC
=
=
11
a
9a
10
a
0
Crianças Avaliadas
A Figura 59 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos com DMD no
subteste Quantitativo-Execução-Labirinto do WISC III. Observam-se uma criança na média e
9 abaixo da média.
Figura 59 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Execução-Labirinto (Dez Crianças DMD)
SUBTESTE - QUANTITATIVO - EXECUÇÃO - LABIRINTO
19
18
17
16
15
14
13
12
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Crianças Avaliadas
7a
.A
.M
.O
W
.C
.B
.-
IC
IC
=
=
8a
a
10
=
IC
L.
M
.F
.F
.-
G
.R
.S
.-
..C
C
.A
.P
IC
IC
=
=
9a
8a
9a
..S
.L
A
L.
H
.G
.N
.M
.-
IC
IC
=
=
7a
10
a
=
IC
D
.D
.A
.B
.-
IC
.M
.J.
H
.S
.M
.-
IC
=
=
9a
11
a
0
J.
S
scores
11
As figuras 60 à 71 trazem gráficos comparando o desempenho das dez crianças DMD
avaliadas pelo WISC III em cada um dos subtestes Qualitativos. Com base na classificação
sugerida por Sattler (1992), Quadro 7: Acima da Média (13 a 19), Média (8 a 12) e Abaixo da
Média (1 a 7).
Figura 60 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos DMD no subteste
Qualitativo-CompreensãoVerbal-Informação. Observam-se três crianças na média e sete
abaixo da média.
Figura 60 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Compreensão Verbal-Informação (Dez Crianças DMD)
SUBTESTE - QUALITATIVO - COMPREENSÃO VERBAL - INFORMAÇÃO
19
18
17
16
15
14
13
scores
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
7a
IC
.A
.M
.O
L
.M
W
.F
.F
.-
.C
.B
.-
IC
IC
=
=
=
8a
a
10
9a
=
IC
.R
.S
.G
C
.A
.P
.C
.A
.S
.L
.-
.-
IC
IC
=
=
9a
7a
=
IC
.-
L
.S
H
J.
H
.G
.N
.M
.M
D
.D
.A
.B
.-
.-
IC
IC
=
=
10
9a
a
11
=
IC
..M
S
J.
a
0
8a
1
Crianças Avaliadas
Figura 61 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos no subteste
Qualitativo-CompreensãoVerbal-Semelhanças. Notam-se três crianças na média e sete abaixo
da média.
Figura 61 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Compreensão Verbal-Semelhanças (Dez Crianças DMD)
SUBTESTE - QUALITATIVO - COMPREENSÃO VERBAL - SEMELHANÇAS
19
18
17
16
15
14
13
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
7a
=
A
.M
.O
.-
IC
=
IC
IC
F.
L.
M
.F
.
W
.C
.B
.-
=
=
IC
G
.R
.S
.-
Crianças Avaliadas
8a
10
a
9a
8a
.C
.A
.P
.C
L.
A
.S
.L
.-
IC
IC
=
=
9a
7a
=
IC
=
IC
D
.D
.A
.B
.-
H
.G
.N
.M
.-
9a
J.
H
.S
.M
.-
IC
=
11
a
=
IC
10
a
0
J.
S
.M
.-
scores
12
Figura 62 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos no subteste
Qualitativo-CompreensãoVerbal-Vocabulário. Verificam-se uma criança acima da média,
quatro na média e cinco abaixo da média.
Figura 62 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Compreensão Verbal-Vocabulário (Dez Crianças DMD)
SUBTESTE - QUALITATIVO - COMPREENSÃO VERBAL - VOCABULÁRIO
19
18
17
16
15
14
13
12
scores
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
7a
=
8a
IC
=
W
.C
.B
A
.M
.O
.-
.-
IC
=
IC
L.
M
.F
.F
.-
G
.R
.S
.-
.-
IC
IC
=
10
a
9a
8a
=
9a
C
.A
.P
.C
L.
A
H.
G
.N
.M
.S
.L
.-
.-
IC
IC
=
=
7a
10
a
=
IC
.D
.D
.A
.B
J.
S.
M
.-
J.
H
.S
.M
.-
IC
IC
=
=
9a
11
a
0
Crianças Avaliadas
Figura 63 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos no subteste
Qualitativo-CompreensãoVerbal-Compreensão. Notam-se cinco crianças na média e cinco
abaixo da média.
Figura 63 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Compreensão Verbal-Compreensão
(Dez Crianças DMD)
SUBTESTE - QUALITATIVO - COMPREENSÃO VERBAL - COMPREENSÃO
19
18
17
16
15
14
13
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
L
7a
=
IC
=
.A
.M
.O
..B
W
.C
.M
.F
.F
.-
IC
IC
=
=
IC
G
.R
.S
.-
Crianças Avaliadas
8a
10
a
9a
8a
.C
C
.A
.P
..A
.S
.L
L
.-
IC
IC
=
=
9a
7a
H
.G
.N
.M
.-
IC
IC
=
=
9a
D
.D
.A
.B
.-
IC
.M
.J.
H
.S
.M
.-
IC
=
=
11
a
0
10
a
1
J.
S
scores
12
Figura 64 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos no subteste
Qualitativo-Organização Perceptiva-Completar figuras. Observam-se duas criança na média,
oito abaixo da média.
Figura 64 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Organização Perceptiva-CompletarFiguras (Dez Crianças
DMD)
SUBTESTE - QUALITATIVO - ORGANIZAÇÃO PERCEPTIVA - COMPLETAR FIGURAS
19
18
17
16
15
14
13
scores
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
7a
=
IC
=
.A
.M
.O
W
.C
.B
.-
IC
L
.M
.F
.F
.-
IC
=
=
IC
G
.R
.S
.-
C
.A
.P
.C
8a
10
a
9a
8a
.-
IC
IC
=
=
9a
7a
L
.A
.S
.L
.-
H
.G
.N
.M
.-
IC
IC
=
=
9a
IC
D
.D
.A
.B
.-
J.
S
.M
.-
J.
H
.S
.M
.-
IC
=
=
11
a
0
10
a
1
Crianças Avaliadas
Figura 65 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos no subteste
Qualitativo-Organização Perceptiva-Arranjo de Figuras. Observam-se três crianças na média
e sete abaixo da média.
Figura 65 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Organização Perceptiva-Arranjo de Figuras (Dez
Crianças DMD)
SUBTESTE - QUALITATIVO - ORGANIZAÇÃO PERCEPTIVA - ARRANJO DE FIGURAS
19
18
17
16
15
14
13
12
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Crianças Avaliadas
7a
=
8a
IC
=
A
.M
.O
.-
IC
W
.C
.B
.-
L.
M
.F
.F
.-
IC
=
=
G
.R
.S
.-
IC
IC
.-
10
a
9a
8a
=
9a
C
.A
.P
.C
L.
A
.S
.L
.-
IC
.H
.G
.N
.M
IC
=
=
7a
10
a
=
IC
D
.D
.A
.B
.-
..M
J.
H
.S
.M
.-
IC
IC
=
=
9a
11
a
0
J.
S
scores
11
Figura 66 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos no subteste
Qualitativo-Organização Perceptiva-Cubos. Verificam-se duas crianças na média e oito
abaixo da média.
Figura 66 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Organização Perceptiva-Cubos (Dez Crianças DMD)
SUBTESTE - QUALITATIVO - ORGANIZAÇÃO PERCEPTIVA - CUBOS
19
18
17
16
15
14
13
12
scores
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
7a
=
8a
IC
=
.A
.M
W
.C
.B
.O
.-
-I
C
L.
M
.F
.F
.
.R
G
IC
=
=
IC
.S
.-
.C
.C
.A
.P
L.
A
10
a
9a
8a
IC
C
-I
.S
.L
.
..N
.M
.G
H
.D
D
=
9a
=
7a
=
IC
=
IC
.B
..A
J.
H
.S
J.
S
.M
.M
.-
.-
IC
IC
=
=
11
a
9a
10
a
0
Crianças Avaliadas
Figura 67 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos no subteste
Qualitativo-Organização Perceptiva-Armar Objetos. Todas as crianças neste subteste
mostraram desempenho abaixo da média.
Figura 67 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Organização Perceptiva-Armar Objetos (Dez Crianças
DMD)
SUBTESTE - QUALITATIVO - ORGANIZAÇÃO PERCEPTIVA - ARMAR OBJETOS
19
18
17
16
15
14
13
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Crianças Avaliadas
7a
=
8a
IC
=
..O
A
.M
..B
.C
W
L.
M
.F
.F
.
-I
C
IC
=
=
IC
.S
.G
.R
.C
C
.A
.P
10
a
9a
8a
IC
.-
IC
..S
.L
L.
A
..M
.N
H
.G
=
9a
=
7a
IC
=
IC
D
.D
.A
.B
.-
IC
..M
J.
H
.S
=
9a
=
11
a
=
IC
..M
10
a
0
J.
S
scores
12
Figura 68 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos no subteste
Qualitativo-Resistência à Distração-Aritmética. Observam-se três crianças na média e sete
abaixo da média.
Figura 68 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Resistência à Distração-Aritmética
(Dez Crianças DMD)
SUBTESTE - QUALITATIVO - RES. DIST. - ARITIMÉTICA
19
18
17
16
15
14
13
12
scores
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
7a
.A
.M
.O
W
.C
.B
.-
-I
C
IC
IC
=
=
8a
10
a
=
=
L.
M
.F
.F
.
C
.A
.P
.C
G
.R
.S
.-
.-
IC
IC
C
-I
L.
A
.S
.L
.
.M
.H
.G
.N
9a
8a
=
9a
=
7a
=
IC
=
IC
.B
.D
.D
.A
J.
S.
M
.-
J.
H
.S
.M
.-
IC
IC
=
=
11
a
9a
10
a
0
Crianças Avaliadas
Figura 69 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos no subteste
Qualitativo-Resistência à Distração-Dígitos. Verificam-se cinco crianças na média e cinco
abaixo da média.
Figura 69 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Resistência à Distração-Dígitos
(Dez Crianças DMD)
SUBTESTE - QUALITATIVO - RES. DIST. - DÍGITOS
19
18
17
16
15
14
13
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Crianças Avaliadas
L.
7a
=
8a
IC
=
..O
A
.M
.B
.C
W
M
.F
.F
.-
.-
IC
IC
=
=
G
.R
.S
.-
IC
IC
..C
.P
C
.A
10
a
9a
8a
=
9a
IC
.S
.L
A
L.
.N
.G
H
.-
..M
..B
.A
.D
D
=
7a
IC
=
IC
IC
..M
.S
J.
H
=
9a
=
11
a
=
IC
..M
10
a
0
J.
S
scores
12
Figura 70 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos no subteste
Qualitativo-Velocidade de Processamento-Código. Todas as crianças neste subteste
mostraram desempenho abaixo da média.
Figura 70 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Velocidade de Processamento-Código
(Dez Crianças DMD)
SUBTESTE - QUALITATIVO - VELOCIDADE DE PROCESSAMENTO - CÓDIGO
19
18
17
16
15
14
13
scores
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
7a
=
8a
IC
=
L
W
A
.M
.C
.O
.B
.-
.-
IC
=
IC
.M
.F
.F
.-
G
.R
.S
.-
.C
C
.A
.P
.A
.S
.L
L
10
a
9a
IC
IC
.-
IC
.-
..N
.M
H
.G
=
=
9a
=
7a
=
IC
=
IC
.A
.B
.D
.D
J.
S
J.
H
.S
.M
.M
.-
.-
IC
IC
=
=
11
a
9a
10
a
0
8a
1
Crianças Avaliadas
Figura 71 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos no subteste
Qualitativo-Velocidade de Processamento-Procurar Símbolos. Observam-se que todas as
crianças neste subteste mostraram desempenho abaixo da média.
Figura 71 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Velocidade de Processamento - Procurar Símbolos
(Dez Crianças DMD)
SUBTESTE - QUALITATIVO - VELOCIDADE DE PROCESSAMENTO - PROCURAR SÍMBOLOS
19
18
17
16
15
14
13
12
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Crianças Avaliadas
7a
.A
.M
.O
W
.C
.B
.-
IC
IC
=
=
8a
a
10
=
IC
L.
M
.F
.F
.-
G
.R
.S
.-
..C
C
.A
.P
IC
IC
=
=
9a
8a
9a
..S
.L
A
L.
H
.G
.N
.M
.-
IC
IC
=
=
7a
10
a
=
IC
D
.D
.A
.B
.-
IC
.M
.J.
H
.S
.M
.-
IC
=
=
9a
11
a
0
J.
S
scores
11
O Quadro 16 mostra comparativamente os vários tipos de QI´s individuais e médias do Grupo
obtidos no WISC III com os meninos portadores da Distrofia Muscular de Duchenne (DMD).
Quadro 16 - QI´s Individuais e Médios do Grupo de 10 Crianças Avaliadas
QI´s Individuais e Médias do Grupo Avaliado de 10 crianças
J.S.M. - IC J.H.S.M. - D.D.A.B. - H.G.N.M. - L.A.S.L. - C.A.P.C. - G.R.S. - L.M.F.F. - W.C.B. = 11a
IC = 9a IC = 10a IC = 7a
IC = 9a
IC = 8a
IC = 9a IC = 10a IC = 8a
A.M.O. IC = 7a Média Grupo
Quantitativos
QIV = Q.I. Verbal
83
77
97
53
92
92
87
66
57
70
QIVM
77,4
QIE = Q.I. de Execução
63
67
85
60
88
77
85
64
57
66
QIEM
71,2
QIT =
71
70
82
53
90
84
84
62
53
65
QITM
71,4
Q.I. Total
Índices Fatorias
QICV = Q.I.
87
77
98
58
93
92
87
69
62
77
QICVM 80,0
QIOP = Q.I. Organização Perceptual
68
74
77
66
93
78
89
68
65
70
QIOPM 74,8
QIRD = Q.I Resistência à distração
81
70
87
54
90
99
84
63
47
54
QIRDM 72,9
QIVP = Q.I Velocidade Processam.
55
64
64
64
79
82
76
55
55
67
QIVPM 66,1
Compreensão Verbal
Preparado por: Ana Edina de Melo Sampaio - Setembro/2.003
A figura 72 mostra um gráfico comparativo dos QI´s Quantitativos (QIV, QIE e QIT)
obtidos por cada criança e as médias do grupo.
Figura 72 - Gráfico Comprativo de QI´s - Quantitativos Individuais e do Grupo (10 Crianças)
Q IV M
Crianças Avaliadas
QIV
QIE
QIT
QIVM
QIEM
7a
8a
100
=
A
.M
.O
.-
IC
IC
W
.C
.B
.-
=
-I
C
.F
.
M
.F
L.
G
=
10
a
9a
=
IC
.R
.S
.-
IC
C
.A
.P
.C
.-
C
-I
A
.S
.L
.
=
=
8a
9a
7a
L.
H
.G
.N
.M
.-
IC
=
D
.D
.A
.B
.-
IC
IC
.M
.J.
H
.S
=
9a
=
11
a
=
IC
10
a
Q IE M
.M
.J.
S
scores
COMPARATIVO QI - QUANTITATIVO
100
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
A figura 73 mostra gráfico comparativo dos vários tipos QI´s – Índices Fatoriais
individuais e médios do grupo.
Figura 73 - Gráfico Comparativo de QI´s - Índices Fatoriais Individuais e Médios do Grupo
(10 Crianças)
Q IC V M
Q IC V M
Q IC V M
7a
8a
=
A
.M
.O
.-
IC
IC
W
.C
.B
.-
=
C
-I
F.
L.
M
.F
.
.R
.S
.G
=
10
a
9a
=
IC
=
IC
C
.C
.A
.P
.
-I
C
=
8a
9a
7a
L.
A
.S
.L
.
H
.G
.N
.M
.-
IC
=
IC
D
.D
.A
.B
.-
IC
.M
.J.
H
.S
=
9a
=
11
a
=
IC
10
a
Q IC V M
.M
.J.
S
scores
COMPARATIVO QI - ÍNDICES FATORIAIS
100
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Crianças Avaliadas
QICV
QIOP
QIRD
QIVP
100
QICVM
QIOPM
QIRDM
QIVPM
O Quadro 17 mostra comparativamente os escores obtidos por todas as dez crianças
avaliadas nos subtestes quantitativos e qualitativos do WISC III.
Quadro 17 - Escores Obtidos por cada Criança Avaliada no WISC III
Sub testes
Quantitativo
Verbal
Informação
Semelhanças
Aritmética
Vocabulário
Dígitos
Compreensão
Execução
Completar figuras
Código
Arranjo de figuras
Cubos
Armar objetos
Procurar símbolos
Labirinto
Qualitativo
Compreensão verbal
Informação
Semelhanças
Vocabulário
Compreensão
Organização perceptiva
Completar figuras
Arranjo de figuras
Cubos
Armar objetos
Res. Dist.
Aritmética
Dígitos
Veloc.de Process.
Código
Procurar símbolos
Duchenne - Comparativo das Avaliações de 10 Crianças
Crianças Avaliadas
J.S.M. - IC J.H.S.M. - D.D.A.B. - H.G.N.M. - L.A.S.L. - C.A.P.C. - G.R.S. IC = 7a
IC = 9a
IC = 8a
IC = 9a
= 11a
IC = 9a
IC = 10a
L.M.F.F. - W.C.B. IC = 10a
IC = 8a
A.M.O. IC = 7a
8
7
5
8
9
9
7
6
7
5
3
7
7
9
8
13
8
10
5
4
1
1
3
2
8
7
8
12
9
9
9
9
9
8
11
9
5
7
7
11
8
9
6
8
3
5
4
1
3
6
1
3
3
1
6
7
1
6
3
6
6
2
5
6
4
2
4
7
2
4
8
5
5
7
6
3
9
9
2
4
4
2
2
6
6
5
5
1
12
6
10
7
7
7
8
7
7
6
7
7
7
7
11
5
11
6
6
7
4
6
3
6
6
3
1
4
4
1
3
5
6
3
1
5
3
6
7
4
5
2
8
7
8
9
7
6
5
7
7
9
13
10
5
4
1
2
8
7
12
9
9
9
8
9
5
7
11
9
6
8
5
1
3
6
3
3
6
7
6
6
6
5
6
4
7
4
8
5
6
9
9
2
2
6
6
5
12
10
7
7
7
6
7
7
11
11
6
6
6
6
6
3
4
3
5
6
5
6
7
4
5
9
7
3
8
8
1
3
8
9
9
11
7
8
3
4
1
1
1
3
2
2
2
2
3
4
2
5
6
7
7
7
5
7
3
1
1
3
3
5
Preparado por: Ana Edina de Melo Sampaio - Setembro/2.003
4 - DISCUSSÃO
Os resultados encontrados na análise quantitativa e qualitativa (através dos Índices
Fatoriais) desta pesquisa com a Escala Wechsler de Inteligência para Criança – WISC III,
estão aqui brevemente retomados, com enfoque nos tópicos referentes aos domínios
cognitivos significativamente mais preservados e aos mais prejudicados, a fim de compará-los
e integrá-los à literatura referente a pesquisas que tratam das funções cognitivas no
funcionamento do cérebro, visto em sua integração, de crianças com Distrofia Muscular de
Duchenne (DMD). As funções cognitivas mais comprometidas destacadas na literatura foram:
memória, função motora, atenção e linguagem (Wahl, 1997; Bresolin et al., 1994; Anderson
et al. 2002; Mehler, 2000; Hinton, 2000).
Os resultados encontrados na sub-área verbal do WISC III mostram que os subtestes
em que os meninos com DMD obtiveram desempenhos cognitivos mais preservados foram:
Vocabulário, Compreensão e Dígitos, revelando desempenho entre a faixa média e a baixo da
média. Segundo McFie, em Vocabulário, não é possível obter uma avaliação sensível no
sentido de determinar uma região específica cerebral por intermédio da aplicação deste
subteste.
Este mesmo autor especifica que através dos dados obtidos em Compreensão também
não é possível caracterizar uma determinada região, pois abrange o cérebro como um todo. Já
em relação ao subteste Dígitos, que investiga a memória imediata, este autor aponta que
baixos resultados no mesmo indicam uma deterioração no hemisfério esquerdo mais
localizada na área frontal, não identificando nenhuma localização à direita como mostra no
seu diagrama.
Os achados de Kajihara (1993) sobre Dígitos também especificam mais
comprometimento no hemisfério esquerdo em detrimento do direito na dominância cerebral.
Confirmam ainda, que o processo mnemônico é sensível a este subteste.
Os resultados desta pesquisa mostraram que os desempenhos cognitivos mais
prejudicados da sub-área verbal foram relativos aos subtestes de Informação, Semelhanças e
Aritmética.
Segundo McFie, Semelhanças identifica lesões na região temporal esquerda e
Aritmética, lesões na região parietal esquerda (conforme seu diagrama). Estes três subtestes,
da sub-área verbal, envolvem a memória e, os meninos com DMD pesquisados apresentaram
dificuldades significativas nestes subtestes, mostrando baixo desempenho nas provas que
envolviam este domínio. Esses dados comprovam estudos anteriores como os de Mehler
(2000); Hinton (2000; 2001) entre outros já citados acima.
Os resultados obtidos concordam com os achados em pesquisas anteriores, sendo que
os subtestes do WISC III mais sensíveis que avaliam à memória, segundo Kajihara (1993),
são também: Informação, Aritmética e Compreensão. No Subteste Informação, os tipos de
memória utilizados são: memória remota (envolvendo reconhecimento corporal e sua
representação mental), segundo Glasser & Zimmerman (1972); memória associativa para
objetos e memória de padrões simbólicos (quantidades ligadas à percepção corporal e
temporal), segundo Cunha (2000) e Glasser & Zimmerman (1972). Estes mesmos autores
pontuam no subteste Compreensão a memória relacionada com a atenção. Cunha (2000)
identificou a memória auditiva no subteste Aritmética.
Segundo Bresolin et al (1994), que também utilizaram as Escalas Wechsler para
avaliar as funções cognitivas dos meninos com DMD, os resultados encontrados na escala
verbal foram mais afetados em crianças a baixo da faixa pré-escolar, sendo que, com o
avançar da idade, esta sub-área tende a melhorar. Hinton (2001) destacou que meninos com
DMD têm uma performance mais pobre nos testes verbais, levantando a hipótese de que este
fato se deva provavelmente ao prejuízo significativo que estas crianças apresentam na
memorização de conteúdos na forma verbal.
Estudos mostrados por Mehler (2000) sobre prejuízos na área da memória, em
meninos com DMD, apontam comprometimento na região do hipocampo. O autor explica que
o hipocampo processa a memória de curto prazo e prepara-a para o armazenamento. Justifica
os déficits no funcionamento do hipocampo nos DMD´s devido à falta da proteína distrofina,
que prejudica sensivelmente o seu funcionamento. Outros autores como Blake et al (2000),
Anderson et al (2002), Moizard et al (2000), Felisari et al (2000) reforçam a mesma
constatação, afirmando que a dificuldade maior dos meninos com DMD reside na memória a
curto prazo, o que prejudica o desempenho acadêmico destas crianças.
Nesta pesquisa, o subteste da área verbal mais prejudicado foi Informação, sendo que
os resultados encontrados foram: três (30%) crianças na faixa media – J.S.M (8); L.A.S.L (8);
C.A.P.C (9) e 70% abaixo da média– J.H.S. M (7); D.D.A.B (7); W.C.B. (3); H.G.N.M (5);
G.R.S (5); L.M.F.F. (6); AMO (6).
Cabe destacar que, apesar deste domínio cognitivo no cômputo geral estar mais
preservado do que a área de execução, algumas funções especificas, que integram as funções
verbais, apresentaram-se sensivelmente prejudicadas como por exemplo, a memória, afetando
e rebaixando o desempenho nesta prova. Os meninos com DMD apresentaram performance
na área verbal que envolve a memória, significativamente prejudicada, corroborando com os
achados nas pesquisas citadas.
Os dados encontrados sobre prejuízos cerebrais relativos ao bom desempenho da
memória têm profunda repercussão em todo o processamento mental dos DMD já que, a
memória, segundo Lezak (1995) e Baddeley apud Gazzaniga (2002), compreende um sistema
extremamente complexo que armazena, retém e recupera as experiências vividas pela pessoa.
Esta importante função ajuda também na planificação das estratégias do sujeito com base nos
métodos e conteúdos apreendidos. Porém, se estes padrões inerentes à memória se modificam
de forma negativa, por qualquer fator como, por exemplo, de ordem emocional, por
deterioração patológica do cérebro, por lesão ou qualquer outra causa, a eficiência da
memória fica prejudicada. Como as pesquisas vêm comprovando, a falta da distrofina no
cérebro das crianças com DMD parece estar diretamente prejudicando o bom funcionamento
desta função cognitiva (Roccella et al, 2003).
A função motora, outra área muito comprometida nas crianças com DMD, segundo a
literatura já citada acima, pôde ser avaliada por intermédio dos subtestes de execução, os
quais avaliam o grau e a qualidade do contato não verbal do individuo com o ambiente, a
capacidade de integrar estímulos perceptuais, as respostas motoras ligadas à destreza manual e
o domínio para executar tarefas que envolvem situações concretas, assim como, realizá-las de
forma ágil, rápida e coordenada. Todos esses domínios avaliam informações vísuo-espaciais e
habilidades envolvendo a capacidade de integrar as informações
exteroceptivas e
proprioceptivas (Antunha, 1996, Fonseca, 1995).
O DMD, por apresentar o déficit da produção da proteína distrofina, que deve
necessariamente estar presente no músculo-esquelético e no cerebelo, apresentam um grande
déficit das funções motoras e vísuo-espaciais. (Tracey et al, 1995; Blake &Kröger, 2000).
Nesta pesquisa, no subteste Completar Figuras, as crianças com DMD apresentaram
desempenho cognitivo significativamente rebaixado. Esse subteste investiga as habilidades de
reconhecimento e memória visual, organização e raciocínio, interesse e atenção ao ambiente,
concentração e percepção das relações todo-partes, assim como a discriminação de aspectos
essenciais e não essenciais (Cunha, 2000). Segundo Rae et al (1998), o cerebelo age como
um preditor-corretor da função visomotora. Também no subteste Completar Figuras o
cerebelo exerce domínios sobre estas funções cognitivas avaliadas. A autora justifica que o
mal desempenho de funções ligadas ao cerebelo nos DMD’s provavelmente está relacionada a
total ausência da distrofina no cerebelo, onde normalmente está presente em grande
quantidade.
Neste subteste os DMDs apresentaram desempenho cognitivo rebaixado. Segundo
McFie (1975), a má performance está relacionada com lesões nos lobos temporal e frontal
direito. Dificuldades no processo cognitivo, que envolvem tarefas de antecipação ou
movimento de imagens no tempo e no espaço, estão associadas as funções cerebelares (Rae
et al, 1998). Segundo Nakafuji (2001), o desempenho relativamente rebaixado dos DMD’s,
neste aspecto, parece estar associado à inaptidão cinética e não à deterioração do processo
mediador cerebelar.
Nos subteste Cubos, 80 % dos DMD’s deste estudo tiveram desempenho rebaixado
(abaixo da média), ficando 20% na faixa média. Segundo Cunha (2000), Cubos avalia a
capacidade de análise e síntese, habilidade de conceitualização viso-espacial, coordenação
viso-motora espacial, organização e velocidade de percepção e estratégias de soluções de
problemas. Mcfie (1975) mostra em seu diagrama que a área cerebral que comanda esse
processo está relacionada com a área do lobo parietal. Os artigos de Nakafuji, 2001 e Blake &
Kröger, 2000 que se referem ao domínio espacial explicam o funcionamento integrado do
cerebelo na participação da organização desta função. A capacidade de abstração está ligada
diretamente à inteligência, segundo estes autores. Os meninos com DMD apresentam
prejuízos cognitivos assim como rebaixamento da inteligência ou inteligência abaixo da
média (Bresolin et al, 1994; Anderson et al, 1988; Sollee et al, 1985).
No subteste Armar Objetos, os DMD’s apresentaram desempenho extremamente
prejudicado, todos ficaram abaixo da média.. Esse subteste investiga áreas cognitivas como:
capacidade de síntese de um conjunto integrado de funções, reconhecimento e configurações
familiares (formação dos conceitos visuais) e da antecipação das relações parte-todo
(organização vísuo espacial) além do processamento visual, velocidade e manipulação
perceptiva. Nota-se que as funções envolvidas neste subteste estão diretamente relacionadas
às funções do cerebelo (Rae et al, 1998).
No subteste Código, todas as crianças com DMD apresentaram desempenho cognitivo
abaixo da média, com quatro crianças ficando na faixa do extremamente rebaixado. Este
subteste investiga as funções cognitivas relacionadas à velocidade de processamento, domínio
para seguir instruções sob pressão do tempo, sendo a atenção seletiva muito importante no
desenvolvimento desta tarefa, assim como a concentração ligada à resistência à distração,
com a persistência motora em uma tarefa que exige seqüência. Avalia também a capacidade
de aprendizado, eficiência e flexibilidade mental (Cunha, 2000). Segundo Mcfie (1975) este
subteste demonstra a presença de lesões difusas no cérebro, pois não foi possível localizar
uma região específica. A instabilidade atencional é comum em quase todos os pacientes com
Duchenne testados por Mehler (2000) e destaca que esta disfunção pode estar diretamente
comprometendo os resultados no desempenho cognitivo destas crianças vindo mascarar a real
performance, o que foi também constatado nesta pesquisa.
Em Labirinto, 90% dos meninos com DMD apresentaram domínio cognitivo abaixo da
média e 10% na faixa média. Esses dados são significativos já que considerações gerais dos
domínios cognitivos deste subteste indicam que o mesmo requer habilidade de planejamento e
precisão, com a organização perceptiva, atenção e boa coordenação viso-motora associada à
rapidez. Segundo McFie (1975), os estímulos apresentados no subteste labirinto envolvem
lesões do lobo parietal tanto do lado direito quanto do esquerdo, ou seja, ambos os
hemisférios cerebrais. Nakafuji (2001) também relata que pacientes com DMD geralmente
apresentam desempenho relativamente baixo no subteste labirinto. Este subteste foi usado em
sua amostra para medir a competência perceptiva motora dos DMDs, chegando a conclusão
que os resultados rebaixados demonstraram estar associados a desabilidade cinética e não
necessariamente pela disfunção motora que este pacientes mostram.
O subteste Procurar Símbolos avalia, juntamente com Códigos, a velocidade de
processamento. Neste subteste, todas as crianças com DMD mostraram desempenho abaixo
da média. O presente subteste faz parte da aplicação opcional do WISC III, não existindo
muitos estudos que expliquem seus domínios (Figueiredo, 2002). Esses resultados evidenciam
a lentidão do processamento mental simbólico dos DMDs., comprometendo inclusive seu
processo de aprendizagem e de sociabilização, já que têm dificuldade em acompanhar o ritmo
do que é dito ou feito pelos outros, em seu cotidiano.
A seguir, serão abordados os subtestes que enfocam Atenção e Linguagem, por serem
estas também funções comprometidas nos DMD, segundo literatura especializada (Mehler,
2000; Wahl, 1997 entre outros).
A atenção é um sistema complexo, iniciando suas atividades no centro de excitação do
tronco cerebral e segue através do sistema límbico até o córtex, onde efetua, por último, a
conexão entre o córtex Frontal e o Temporal (Ratey, 2002).
Neste estudo, observou-se que 80% das crianças avaliadas com o WISC III, utilizando
o diagrama de McFie, apresentaram rebaixamento principalmente nas áreas temporal, seguida
pela frontal. Pesquisas realizadas (Wahl, 1997; Van der Burgg, 1989; Anderson, S.W.,1988;
Hinton, 2000) a respeito da conduta atencional dos DMD, mostraram um significante
comprometimento desta função. As escalas Wechsler puderam mostrar, através do diagrama
de McFie (1975), a fragilidade desta função na equação cérebro-comportamento,
numa
leitura neuropsicológica.
Segundo Lent (2001), a linguagem humana possui uma estrutura neurobiológica,
sendo atualmente investigada através de exames de imagens como Ressonância Magnética
Funcional, Tomografia por Emissão de Positrons (PET) e Eletoencefalografia, entre outros. O
autor relata que a linguagem falada está atrelada a uma busca pelo som dos fonemas, das
sílabas, das palavras, da organização gramatical, proporcionando o significado final. Destaca
ainda que, conjuntamente a modulações na voz, mímica facial e gestos corporais dá o
componente afetivo à fala. Informa que redes de áreas conectadas formam o sistema
lingüístico humano, sendo fundamentalmente composta por três partes, que aqui serão
mencionadas visando a melhor discussão dos dados encontrados na população enfocada.
Assim, as três sub-áreas funcionais da linguagem compreenderiam: planejamento do conteúdo
e compreensão da fala; área formuladora do planejamento e entendimento da estrutura das
palavras, frases e áreas articuladoras, responsáveis pelos movimentos musculares da fala.
Outras regiões corticais também estão envolvidas neste processo, como as áreas auditivas
(que captam os sons verbais), as áreas visuais (que percebem os símbolos da escrita) e as
regiões de processamento emocional. Parece ser uma função lateralizada, na qual a maior
parte dos seus mecanismos é realizada pelo hemisfério esquerdo na maioria dos seres
humanos. Outras funções como cálculo matemático, identificação precisa de pessoas e
objetos, avaliação métrica de espaço ambiental, também são funções localizadas no
hemisfério esquerdo. O hemisfério direito responde pela percepção musical, identificação
genérica de pessoas e objetos, identificação de relações espaciais entre os objetos, além de
outras funções (Bear, 2001; Gazzaniga, 2002).
Segundo Anderson et al (2002), são encontrados em todos pacientes com DMD
déficits na expressão verbal leitura e matemática, ou seja, áreas que envolvem a percepção, a
organização e entendimento verbal.
Durante o processo de avaliação desta pesquisa, foram observadas disfunções na
linguagem falada, através das trocas fonéticas cometidas por 80% das crianças com DMD. Tal
fato também foi expressado pelos familiares no momento da entrevista inicial. Esta
observação corrobora com os achados da maioria dos autores aqui citados, como fazendo
parte das disfunções cognitivas decorrentes da patologia. Cabe destacar entre os autores, o
trabalho de Anderson et al (2002), no qual foi demonstrado que, na escala de WISC III, os
subtestes que permitiram verificar de forma significativa os distúrbios de linguagem foram:
Informação, Vocabulário, Compreensão e Aritmética, que proporcionaram uma leitura
neuropsicológica.
Neste trabalho, foram realizadas análises qualitativas do desempenho cognitivo
apresentados pelas avaliações das crianças com DMD utilizando os Índices Fatoriais dos
domínios cognitivos do WISC III. Estes índices fatoriais, segundo Figueiredo (2000 e 2002),
poderão ser utilizados como uma avaliação adicional, servindo como contribuição clínica.
Correspondendo a quatro dimensões psicológicas que complementam os resultados
encontrados nas escalas em QI, os índices fatoriais subdividem-se em quatro fatores que
oferecem informações adicionais, mostrando diferentes aspectos dos domínios cognitivos,
conforme mostrado no Quadro 3 – Índices Fatoriais mostrando diferentes aspectos do
Domínico Cognitivo (p. 26) .
A autora refere-se ao fato de que Wechsler (1991) explicou os índices fatoriais da
seguinte maneira “... uma vez que envolvem mais de um subteste correlato, a interpretação
dos escores fatoriais é mais fidedigna que a interpretação individual dos subtestes e oferece
importantes informações de interesse clínico e educacional ”(p.606).
Figueiredo (2002) explica que as habilidades verbais e não verbais da criança são
dadas pelos fatores Compreensão Verbal e Organização Perceptual, respectivamente, e
refletem capacidades do domínio cognitivo. A autora destaca, ainda, que a avaliação e
interpretação dos resultados através destes fatores mostram as sutilezas destas habilidades.
A resistência à distração encontra-se dentro do domínio verbal e depende da memória
auditiva e processamento seqüencial, mostrando correlação alta com a capacidade matemática
e, além da atenção, avalia concentração, memória auditiva e memória imediata, também
identificada por alguns autores como memória de trabalho. Este fator sofre influência do nível
de ansiedade, carência de estratégias mentais e pobreza de auto-monitoramento.
A Velocidade de Processamento envolve destreza e rapidez psicomotora
(Código) e a velocidade mental (Procurar Símbolos), domínio para resolver
problemas não verbais, habilidade de planejamento, organizar e desenvolver
estratégias. Estas habilidades, encontradas rebaixadas nesta pesquisa, incluem-se
em dois domínios de processamento que envolvem cognição e velocidade,
mostrando também componentes tanto comportamentais quanto cognitivos, segundo
Figueiredo. Os dados aqui obtidos indicam, portanto, que este rebaixamento traz
conseqüências para o dia-a-dia destes meninos com DMD no âmbito familiar e
escolar.
Para a interpretação dos Índices Fatoriais, Figueiredo (2002) informa que o processo é
semelhante ao do QI Verbal, Execução e Total, que normalmente são encontrados a partir dos
escores ponderados. Sua classificação parte da média = 100 com desvio padrão =15. As
Escalas Wechsler apresentam um sistema de interpretação dos resultados (ver Tabela 1).
Na análise qualitativa dos dados obtidos, seguiu-se as normas da American
Association on Mental Deficiency e da American Psychiatric Association ( Figueiredo, 2002)
como meio para melhor esclarecer os resultados do desempenho cognitivo apresentados pelos
meninos com DMD avaliados.
O desempenho do grupo de meninos com DMD avaliados com o WISC III, neste
trabalho, referentes ao Fator I -Compreensão Verbal (Quadro 3) nos subtestes: Informação,
Vocabulário, Semelhanças e Compreensão, apresentaram domínios cognitivos médios
referentes ao QICVM (Quociente de Compreensão Verbal Médio) igual a 80. Estes resultados
mostram classificação do grupo dentro da média inferior, assim distribuídos: 30% encontramse na faixa média, 20% na faixa média inferior, 20% na faixa Limítrofe e 30%
Intelectualmente deficientes.
Para o Fator II – Organização Perceptiva: Completar Figuras, Arranjo de Figuras,
Cubos e Armar Objetos, o grupo avaliado apresentou o seguinte desempenho cognitivo:
resultado médio do grupo QIOPM (Quociente Intelectual de Organização Perceptiva Média)
igual 74,8, classificação Limítrofe, com a seguinte distribuição: 10% dentro da média; 10%
na médio inferior; 40% na Limítrofe e 40% na Intelectualmente deficiente.
Quanto ao Fator III – Resistência à Distração: Aritmética e Dígitos, a média geral do
grupo QIRDM (Quociente de Inteligência de Resistência a Distração Média) foi igual a
72,9%, com classificação Limítrofe assim distribuída: 20% na faixa média, 30% na média
inferior, 10% na faixa Limítrofe e 40% na Intelectualmente deficiente.
Quanto ao Fator IV – Velocidade de Processamento: Código e Procurar Símbolos, o
grupo obteve Média geral de QIVPM (Quociente de Inteligência de Velocidade de
Processamento Médio) igual a 66,1, com classificação Intelectualmente deficiente assim
distribuída: 10% Média Inferior, 20% Limítrofe, 70% Intelectualmente deficiente. Neste
domínio cognitivo, nenhuma criança com DMD atingiu a média classificatória dentro da
normalidade.
O Quadro 18 resume os Índices Fatoriais Médios do grupo avaliado comparados com
a classificação da Tabela 1
Quadro 18 - Índices Fatoriais e Classificação de Resultados do Grupo DMD Avaliado
Média do
Grupo
Interpretação dos resultados
< 69
70-79
Intelectualmente Limítrofe
Deficiente
80-89
Média
Inferior
90-109
Médio
QICV = 80
30%
20%
20%
30%
QIOP = 74,8
40%
40%
10%
10%
QIRD= 72,9
40%
10%
30%
20%
QIVP = 66,1
70%
20%
10%
Complementando essa análise fatorial, vamos relatar aqui observações feitas durante
este estudo, sobre a forma como os meninos procederam ao tentar solucionar os diferentes
subtestes. Esses dados, como poderá ser observado, comprovam os resultados obtidos e
disponibiliza indicadores para pesquisas posteriores.
Durante o processo de avaliação com as crianças com DMD, foram notadas
dificuldades de atenção e concentração significativas, interferindo na dinâmica da avaliação.
Estas crianças pareciam cansar-se mais facilmente que a população normal. Este é um dado
interessante que poderá ser investigado numa outra pesquisa. Outro ponto importante que
deve ser destacados da observação do comportamento da criança no momento da execução de
alguns testes, principalmente nos da escala de execução, foram nos subtestes Arranjo de
Figuras, Cubos e Armar Objetos (neste último, especificamente no “Manequim”). O Arranjo
de Figuras compõe-se de um conjunto de gravuras coloridas que são apresentadas em ordem
misturadas e, é solicitado a criança reordená-las em uma estória com seqüência lógica. A
criança deve ordenar os cartões num determinado tempo-limite. A forma de apresentação para
que a criança reorganize a estória, é colocada numa seqüência da esquerda para direita da
criança. Nesta pesquisa, registrou-se que as organizações realizadas pelas crianças ficaram
assim distribuídas: 30% ordenaram de forma variada, ou seja, ora da esquerda para a direita
ora da direita para a esquerda, com predomínio da orientação da direita para esquerda; 20%
inverteram a ordem de forma permanente, do começo ao fim da aplicação deste subteste, indo
da direita para esquerda; 20% organizaram da forma correta, registrando-se contudo que 10%
dos meninos estranharam a forma como a pesquisadora ordenara e comentaram, perguntando
sobre porque a examinadora estava colocando as estórias para serem organizadas ao contrário,
mas realizaram a tarefa na ordem que a examinadora colocou, ou seja, da esquerda para
direita e, finalmente, 30% não conseguiram realizar a tarefa solicitada.
Em Cubos, subteste que se compõe de um conjunto de padrões geométricos
bidimensionais, feitos com cubos ou cópia da impressão que a criança reproduz usando a
integração das cores branco e vermelho, 80% dos meninos com DMD apresentaram desvio
espacial, com ligeiras rotações das construções apresentadas no modelo.
O subteste Armar Objetos, que consiste em um conjunto de quebra-cabeças formando
figuras significativas, 30% dos sujeitos executaram de forma correta, sendo que mais da
metade destas crianças inicialmente organizaram a figura com inversão das pernas, para
depois as colocarem na posição certa; 10%, primeiramente organizaram o manequim com a
inversão de braços e pernas, para depois colocarem os braços no devido lugar, deixando
contudo as pernas invertidas; 20%, além de fazerem a inversão de braços e pernas, omitiram
a parte do quadril do manequim, sendo que metades destas crianças colocaram o quadril
acima do tronco e, finalmente, 30% inverteram a lateralidade de braços e pernas.
Estas
observações são altamente significativas, pois mostram a dificuldade na organização da
imagem corporal, corroborando achados na literatura a respeito dos comprometimentos na
organização espacial destas crianças (Blake & Kröger, 2000; Nakafuji, 2001; Whal, 1997;
Mehler, 2000), tendo o corpo como referência.
A visão destes resultados, após a análise dos mesmos em seus aspectos quantitativos e
qualitativos, levou ao re-exame dos dados colhidos na anamnese, visando compreender
melhor como esses meninos com DMD são percebidos por suas famílias, ao longo de sua
trajetória de vida, convivendo com esta distrofia muscular progressiva.
As famílias dos meninos com DMD mostraram-se nas entrevistas extremamente
fragilizadas no convívio com os seus filhos, expressando grande sofrimento com a
progressiva conscientização das suas limitações físicas, e muitas vezes cognitivas,
interferindo na relação psicossocial. Na entrevista inicial e anamnese, a
mãe ou outro
membro da família (avó, tia), geralmente relatava a surpresa ao saber do diagnóstico médico,
na maioria das vezes tardio, quando a criança praticamente já se encontrava imobilizada pela
doença. Uma das principais queixas registradas em relação a este diagnóstico tardio, diz
respeito ao calvário que a família geralmente havia já percorrido, passando de um médico a
outro, até obter o diagnóstico mórbido e definitivo. Possivelmente, o desconhecimento dos
médicos, principalmente dos pediatras, a respeito do diagnóstico da Distrofia Muscular de
Duchenne, cause esse retardamento diagnóstico. Uma das mãe relatou sua revolta, afirmando
que somente não processava o médico, por a ter ‘enganado’(sic) tanto tempo, dizendo que
seu filho tinha somente uma fraqueza e que logo, como afirmou, que Deus até então lhe
havia poupado de tamanha dor, e que, saber antes não iria modificar o quadro da doença. O
fato de o gene ter uma característica hereditária na maioria dos portadores da Distrofia
Muscular de Duchenne, e esse ser transmitido pela mãe, faz com que elas carreguem uma
culpa difícil de conviver.
Na anamnese, referente ao desenvolvimento neuropsicomotor, geralmente relataram
que procuraram o médico quando perceberam que seus filhos já não conseguiam andar
direito. Falaram da fraqueza que
percebiam nas pernas de seus filhos, que tinham
dificuldades para correr, pular, subir escadas, de levantar-se do chão escalando as pernas
(sinais de Gowers), ou que se locomoviam de forma diferente. Na escola, notavam a fraqueza
das mãos, com dificuldades no uso do lápis ou caneta. No recreio ou educação física, não
acompanhavam as outras crianças, chegando em casa muitas vezes machucados, por
freqüentes quedas. Uma das queixas marcantes em relação à escola é que geralmente estas
possuem escadas e, o fato de seus filhos terem uma fraqueza generalizada da musculatura,
que é uma das características dessa doença, dificultava muitas vezes a permanência deles na
escola.
Os conteúdos destas entrevistas com as mães evidenciam o quanto os dados
encontrados na avaliação do WIS III, acima citados, comprometem o dia-a-dia destes meninos
e de suas famílias.
5 - CONCLUSÃO
A presente pesquisa forneceu subsídios para melhor entendimento do desempenho
cognitivo de crianças com a Distrofia Muscular de Duchenne que foram avaliadas com uso da
Escala de Inteligência Wechsler para Crianças – WISC III, adaptada e padronizada para as
condições brasileiras, havendo atingido, desta forma, seu objetivo.
Foi possível identificar quais funções cognitivas das dez crianças avaliadas
encontravam-se mais preservadas e quais estavam prejudicadas, fazendo uma leitura
individual e grupal. Verificou-se que, de modo geral, a maioria das crianças apresentaram
defasagem cognitiva significativa, mas sob vários aspectos a área verbal mostrou-se mais
preservada que a de execução, apesar de ambas apresentarem-se prejudicadas.
Para as crianças avaliadas na pesquisa, o WISC III mostrou-se sensível às
investigações de funções neuropsicológicas e possibilitou leitura de resultados de forma a
poder oferecer subsídios para intervenções clínicas e reabilitação cognitiva. Foi possível, por
exemplo, detectar disfunções na organização percepto-visuomotora, linguagem corporal e
memória de curto prazo, entre outras. Uma das dificuldades contudo, encontradas pela
pesquisadora foi a limitação do WISC III para esta faixa etária e também para crianças com
problemas cognitivos agravados, fato que não chegou a invalidar sua aplicação.
O diagrama de McFie também foi utilizado para interpretação dos dados da dinâmica
cerebral e como suporte para a análise qualitativa dos resultados encontrados, apesar de
contradições existentes sobre sua aplicabilidade, sugerindo maiores pesquisas com este
instrumento. Recomenda-se que o diagrama de McFie seja melhor investigado como
instrumento de pesquisa dentro da avaliação neuropsicológica, para melhor entendimento da
dinâmica cerebral acoplado a neuroimagens. A adaptação de uma bateria de testes
neuropsicológicos aos pacientes com DMD também é recomendada, conforme citado acima.
Os resultados encontrados comprovaram os de várias pesquisas realizadas sobre o
assunto, apesar de a literatura atual existente ainda não ser conclusiva em vários aspectos,
apresentando inclusive pontos contraditórios, indicando a grande necessidade de serem
continuadas.
A hipótese existente na literatura de que a disfunção da distrofina no cérebro e as
alterações de ordem genética nos portadores de DMD interferem no desempenho cognitivo
parece ser significativa, considerando resultados heterogênios dos testes aplicados
encontrados na literatura e extraídos nesta pesquisa. Mas, qualquer conclusão nesta direção,
carece de pesquisas específicas com uso de instrumentos como as neuroimagens, baterias
neuropsicológicas avaliando funções cognitivas específicas, abrangendo uma população maior
e envolvendo crianças abaixo da faixa pré-escolar.
A Distrofia Muscular de Duchenne é uma patologia grave levando a criança por volta
dos dez anos de idade ao uso da cadeira de rodas. O diagnóstico precoce portanto é decisivo
para minimizar as seqüelas, assim como postergar a evolução natural da doença, através de
uma prática terapêutica
esclarecida e eficiente. Esta pesquisa, através da análise
neuropsicológica dos resultados colhidos, favorece a melhor compreensão do processo
evolutivo desta distrofia, fornecendo subsídios para as áreas da Saúde , em seus aspectos
acadêmicos e profissionais. Aponta também para a
necessidade de que haja educação,
informação e apoio da população, possibilitando ao portador da DMD e sua família, melhor
qualidade de vida.
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