HEMORRAGIA DIGESTIVA
Delvone Almeida
HD – Sítios de Sangramento

HDA
– Esôfago
– Estômago
– Duodeno

HDB
– Delgado
– Colon, Reto e Ânus
HEMORRAGIA DIGESTIVA

HDA
– Varicosa
– Não Varicosa

HDB
– Hematoquezia
– Enterorragia
APRESENTAÇÃO CLINICA
 Hematêmese
 Melena – 50 a 100ml de sangue
podem produzíi-la
 Enterorragia (ou hematoquezia)
 Oculta
Hemorragia Digestiva
Mortalidade e Morbidade
Manejo Correto
Historia clínica e exame físico
ompletos
 Medidas especificas de reanimação
 Solicitação de exames auxiliares

Atos que se realizam simultaneamente
Hemorragia Digestiva

Objetivos
– Estabilizar hemodinamicamente o
paciente
– Definir critérios prognósticos
ATENDIMENTO INICIAL
Medidas Especificas
(Reanimação Cardio-Circulatória)

– Acesso a veia periférica adequada ou
veia central (choque hipovolêmico)
– Oxigenioterapia
 Pacientes idosos
 Hemodinamicamente instáveis
 Hemoglobina menor do que 10,0gr%
 Doença Coronariana
– Monitorização de Funções Vitais
ATENDIMENTO INICIAL
 Dieta Zero
 Proteger vias aéreas de aspiração
 Uso de SNG e lavagem gástrica controverso
ATENDIMENTO SEQUENCIAL

Diagnóstico
 Clínico
 Endoscópico
 Cirúrgico
Tratamento Medicamentoso
Monitorização
Reanimação
Hemorragia
Auto
-Limitada (80%)
Sangramento
Persistente (20%)
EDA
de Urgência
Endoscopia
dentro de 24h
Terapia
Definitiva (S/N)
Sitio localizado
Terapia
Definitiva
Sitio
Não Localizado
Procedimentos
Específicos
REPOSIÇÃO SANGUĺNEA

Importância da
história e do exame
físico
– Historia prévia de
anemia
– Doença Coronariana


Hemograma e
hematócrito
Achados à Endoscopia
AVALIAÇÃO DA PERDA SANGUĺINEA
Quantidade
Pressão Arterial
Sistólica
Pulso
Perda
Pequena
S/ Repercussão
S/ Repercussão
<1000ml
Moderada
90-100mmHg
100
10001500ml
Maciça
<90mmHg
120
>1500ml
Critérios Clínicos de Alto Risco





Idade acima de 60
anos
Doenças graves
associadas
Hospitalizações
frequentes
Hematemese ou
enterorragia de vulto
Melena persistente





Hipotensão ortostática
Pressão sistólica <
100 mm HG
Pulso > 100 bpm
Ressangramento
Transfusões - >4U nas
primeiras 24h e acima
de 8 após
ressangramento
TESTES DIAGNÓSTICOS
1 – Endoscopia
EDA
Enteroscopia
Colonoscopia
Cápsula
2 – Enema opaco
3 – Imagens radionucleares
4 – Angiografia
5 – Outros
TESTES DIAGNÓSTICOS
1 – Endoscopia
EDA
CPRE
Enteroscopia
Colonoscopia
Capsula
2 – Enema opaco
3 – Imagens radionucleares
4 – Angiografia
5 – Outros
TESTES DIAGNÓSTICOS
1 – Endoscopia
EDA
CPRE
Enteroscopia
Colonoscopia
Capsula
2 – Enema opaco
3 – Imagens radionucleares
4 – Angiografia
5 – Outros
TESTES DIAGNÓSTICOS
1 – Endoscopia
EDA
CPRE
Enteroscopia
Colonoscopia
Capsula
2 – Enema opaco
3 – Imagens radionucleares
4 – Angiografia
5 – Outros
TESTES DIAGNÓSTICOS
1 – Endoscopia
EDA
CPRE
Enteroscopia
Colonoscopia
Cápsula
2 – Enema opaco
3 – Imagens radionucleares
4 – Angiografia
5 – Outros
CAPSULA ENDOSCÓPICA
TESTES DIAGNÓSTICOS
1 – Endoscopia
EDA
CPRE
Enteroscopia
Colonoscopia
Capsula
2 – Enema opaco
3 – Imagens radionucleares
4 – Angiografia
5 – Outros
TESTES DIAGNÓSTICOS
1 – Endoscopia
EDA
CPGE
Enteroscopia
Colonoscopia
Capsula
2 – Enema opaco
3 – Imagens radionucleares
4 – Angiografia
5 – Outros
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Incidencia de 50-100 por 100.000 h/ano
Mortalidade – 4 a 10%
Aumenta com a idade
Auto-limitada em 80%
HDA - ETIOLOGIA
Freqüentes
Menos freqüentes
Raras
•Úlcera gástrica
•Úlcera de esôfago
• Dieulafoy
•Úlcera duodenal
•Duodenite erosiva
• Ectasias vasculares
•Varizes de esôfago • Gastropatia hipertensiva •Fistula aorto/
•Mallory-Weiss
entérica
• Neoplasias
•Hemobilia
• Esofagite
•Crohn
• Gastrite erosiva
•Não identificada
Longstreth GF
Epidemiology of upper GI bleeding
Am J Gastroenterol 90:206 1995
HDA - ETIOLOGIA
Patologia
Incidência %
Úlcera duodenal
Varizes esofágicas
Ulcera gástrica
Lesão aguda de Muc. Gas.
Mallory Weiss
Blastomas
Esofagite
Ulcera de anastomose
Outras
Não determinadas
31.4 %
24.3 %
15,0 %
12.2 %
3.4 %
3.3 %
2.8 %
1.3 %
1.7 %
4.6 %
Luna e cols.
Sobed – Terceira edição – 2000
Estudou 5.345 pacientes
Hospital do Andarai, 75-88 RJ
CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDA
ESOFAGITE
Responde por 3% das HDAs
Sangramento discreto
Tratamento com IBP e medidas
anti-refluxo
Poucas opções endoscópicas de
tratamento
DRGE – Hernia de Hiato
Esofagite
CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDA
VARIZES
•Responde por 24% das HDAs
•Variável conforme a região
•Grandes perdas
•Imediata abordagem endoscópica
•Opção de tratamento:
•
Balão de S. Blackmore
VARIZES ESOFÁGICAS
TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DAS
VARIZES DE ESÔFAGO
ESCLEROSE
TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DAS
VARIZES DE ESÔFAGO
LIGADURA ELÁSTICA
CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDA
GASTRITES
Etanol
AAS
Antiinflamatórios
Stress
Sangramento discreto
Boa resposta aos IBPs
CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDA
MALLORY WEISS
Responde por 5-10% das HDA
Apenas 30% tem história de vômito
Para espontaneamente em 80-90%
Tratamento:
Endoscópico
Cirurgia
CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDA
ULCERA GÁSTRICA
E DUODENAL
 50% das HDA
 Mais frequente - UD
 Diminuição da incidência
Fatores predisponentes
H.pylori
AINES
Etanol
Anticoagulante
 A maioria pára espontaneamente
 Ressangramento
Importância aspecto endoscópico
 Tamanho
 Vaso visível
 Coágulo aderente
FREQUÊNCIA DOS ESTIGMAS ENDOSCÓPICOS E
INCIDÊNCIA DE RESSANGRAMENTO
Estigmas
Incidência
%
Sangramento em jato
Vaso visível vermelho
Coágulo aderido
Sangramento babando
Coágulo plano
Base limpa
Ressangramento
%
8 – 15
26-55
10-18
10-20
12
36
> 90
30-51
25-41
20-30
0-5
0-2
Luna e cols
SOBED – Terceira Edição - 2000
TRATAMENTO DA HDA POR
ÚLCERA GÁSTRICA OU DUODENAL
Soluções usadas na terapia por
injeção em úlceras hemorrágicas
Solução
Álcool absoluto
Etanolamina ( 1 a 5%)
Polidocanol a 1 %
Adrenalina 1: 10000
Mecanismo de ação
Volume
Desidratação e fixação
1 a 4 ml
Trombose + lesão da íntima
idem
Vasoconstrição e agregação plaquetária
5 a 20 ml
5 ml
5 a 50 ml
TRATAMENTO DA HDA POR
ULCERA GASTRICA OU DUODENAL
TERAPEUTICA FARMACOLÓGICA
 Ocreotideo
 Somatostatina
 Vasopressina
 Secretina
 Antagonista dos receptores H2
 Antifibrinoliticos
 Prostaglandinas
 Inibidores da Bomba de Protons (IBP)
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
 Varia de moderada a severa (choque)
 Na maioria da vezes auto-limitada
 Hospitalizações correspondem a 1/3 das HDs
 Incidência > em homens (diverticulose /d. vascular)
 Abordagem inicial é semelhante a HDA
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA E TERAPEUTICA
Historia e exame físico
Anuscopia e retossigmoidoscopia flexível
Colonoscopia
Angiografia
Cirurgia
HDB – ETIOLOGIA
COMUNS
 Diverticulose
 Hemorróidas
 Ectasias vasculares
HDB – ETIOLOGIA
COMUNS
Internas
•Diverticulose
•Hemorroidas
•Ectasias vasculares
Externas
HDB – ETIOLOGIA
COMUNS
Diverticulose
Hemorróidas
Ectasias vasculares
HDB – ETIOLOGIA
POUCO FREQUENTE
•Neoplasia – Pólipos
•D.I.I.
•Delgado
•
Angiodisplasias
•
D. Meckel
•
Crohn
•
Fístula
HDB – ETIOLOGIA
POUCO FREQUENTE
•Neoplasia – Pólipos
•D.I.I.
•Delgado
Angiodisplasias
D. Meckel
Crohn
Fístula
Crohn
R.C.U. I.
HDB – ETIOLOGIA
RARAS
•Úlceras de colon
•Varizes de reto
HDB – TERAPÊUTICA
ENDOSCOPICA
Injeção de ag. esclerosantes
Injeção de adrenalina
Ligadura elástica
Heater probe
Laser
Plasma de argônio
CONCLUSÕES
1 – Abordagem inicial deve ser voltada as
condições
hemodinâmicas
2 – A endoscopia é o procedimento de escolha
para o diagnóstico inicial
3 - Métodos alternativos para diagnóstico e
tratamento deverão ser individualizados
4 – Valorizar sempre o menor sinal de hemorragia
digestiva