HEMORRAGIA DIGESTIVA
Cristiane Vieira da Cruz
Hemorragia Digestiva
ͼ Introdução
 Causa frequente de hospitalização
 Incidência: 48-160/ 100 mil hab.
 Origem qualquer região TGI incluindo pâncreas,
fígado e árvore biliar
 Nomenclatura:HDA
HDB
MARTINS HS, et al. Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 5ª Ed.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – HDA
ͼ
Definição
- Sangramento de qualquer localização situada
entre esôfago e o ligamento de Trietz



2 x mais em homens
Sangramento varicoso x não varicoso
Mortalidade: 10-15%
COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia.
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HDA
ͼ

Etiologia:
Doença Ulcerosa Péptica: 40-50% casos
- Fatores de risco: AINH ; infecção p/ H.pylori;
estresse; acidez gástrica
- Uso de AINH mais prevalente em úlceras
gástricas
- H.pylori: úlcera duodenal
→ O sangramento é mais grave nos pacientes
com úlcera duodenal
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HDA
ͼ Etiologia
 Síndrome de
Mallory-Weiss:
- Laceração da mucosa
do esôfago distal
- Alcoolistas e gestantes
- Cessa espontaneamente
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HDA
ͼ Etiologia
 Angiodisplasia do TGI/
ectasia vascular
- Mal formação arteriovenosa
- Rara causa de HD aguda
- Sangramento discreto
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HDA
ͼ Etiologia
 Neoplasias do TGI
- Representam <3% dos sangramentos
- Sangramento geralmente não é grave
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HDA
ͼ Etiologia
 Lesão de Dieulafoy
- Vaso submucoso aberrante dilatado
- Não associado a úlcera 1ª
- Sangramentos recorrentes
 Esofagite erosiva
- 15% dos episódios de HDA
- 2ª maior causa de HDA
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HDA
ͼ Etiologia
 Varizes esofágicas
-Ocorre em 90% dos cirróticos
-Sangramento ocorre em 25-30%
-Vasos colaterais portossistêmicos
devido ao elevado gradiente
de pressão portal
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HDA
ͼ Etiologia
Frequência
Mais comuns
Menos comuns
Raras
Causas
- Úlcera gástrica e duodenal
- Varizes de esôfago
- Sd. Mallory-Weiss
- Esofagite
- Lesão de Dieulafoy
- Câncer
- Ectasia Vascular
- Úlcera esofágica
- Hemobilia
- Doença de Crohn
HDA
Clínica
 Hematêmese – sangue em borra de café
 Melena – fezes pastosas com coloração preta e
odor forte
 Sangramento retal
HDA:
ͼ Investigação de possíveis causas
 Toque retal
 Massas abdominais/ LN supraclavicular
 Manchas pigmentadas cavidade oral
ͼ Avaliação inicial
 Avaliar estado hemodinâmico
 Hipotensão postural (diminuição da PAs em
20-30 mmHg
COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia
HDA
Classificação da gravidade da HDA:
Grau
I
II
III
IV
Sinais clínicos
% perda da volemia
Taquicardia
15
Hipotensão postural
20-25
Hipotensão post./lipotímia
30-40
Obnubilação/colapso
cardiovascular
>40
COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia
HDA
ͼ Investigação
 EDA
- Método mais Sensível e Específico - acurácia de
92% a 95%
- Precocemente
- Se visibilidade prejudicada: eritromicina EV
- Objetivos: - reconhece o ponto de sangramento
- hemostasia
Federação Brasileira de Gastroenterologia.Projeto Diretrizes: Hemorragias Digestivas.2008
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HDA
ͼ Investigação:
 Cintilografia
- mapeamento com hemácias marcadas Tc99
- uso em taxas sangramento até 0.1mL/min
- mapeamento positivo em 45% casos
- utilidade: screening antes da arteriografia
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HDA
Investigação:
 Arteriografia
- rápida localização do sangramento
- taxas de sangramento > 0.5 mL/min
- Indicações: EDA não foi diagnóstica
Sangramento maciço
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HDA
ͼ Manejo inicial
 Hipotensão: fluidos até PAs > 100
 Transfusão sanguínea se PA < 100 após 2L SS
 Lavado com SNG – facilita o exame endoscópico
COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia
HDA
ͼ Tratamento
 HDA Não Varicosa:
- Reposição volêmica e transfusão
- Objetivo PAS >100
- 1-2 L de SS nas primeiras 1-2 h
- Não responsivos: Concentrado de hemácias
- Manter Hb >7,0 g/dL
- Sangramento ativo e coagulopatia e/ou Pqt <
50mil: Plasma fresco congelado + plaquetas
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HDA
ͼ Tratamento
 HDA Não Varicosa:
- Bloqueadores H2 e inibidores de bomba de
prótons (IBP):
- IBP EV diminui a taxa de ressangramento e a
necessidade de retransfusão de sangue
- Tto. Endoscópico eficaz: IBP em bolus 80 mg
seguido de 8mg/h por 72h em BIC.
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HDA
ͼ Tratamento
 HDA Não Varicosa:
-
Análagos da Somatostatina:
- Reduzem o fluxo esplâncnico
- Diminui a secreção ácida
- Uso: Sangramento incontrolável
EDA sem sucesso ou contra indicada
Contra indicação cirúrgica
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HDA
ͼ Tratamento
 HDA Não Varicosa:
- Terapia Endoscópica:
- Reduz sangramento, cirurgia e mortalidade
- Deve ser realizada nas primeiras 24h
- Monoterapia injetável ou térmica: Técnica
endoscópica eficaz p/ pacientes com alto risco
- Clipes: Técnica hemostática efetiva
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HDA
ͼ Tratamento
 HDA Não Varicosa:
-Tratamento Cirúrgico:
- Tto.endoscópico ineficaz
- Pacientes com necessidade de transfusão > 6U
concentrado de hemácias
- Alta morbi mortalidade
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HDA
ͼ Tratamento
 HDA Não Varicosa:
- Outros tópicos do tratamento:
- Erradicação H.pylori: Indicada em pacientes com
úlcera associada a ele. Confirmar c/ teste da
urease ou teste respiratório
- Mallory Weiss: Medidas de suporte; 15-30%
necessitam de terapia endoscópica
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HDA
ͼ Tratamento
 HDA Varicosa:
-Reposição volêmica
-Correção coagulopatia com concentrado de
hemácias e plasma fresco congelado; HMT 25-30
-Drogas Vasoativas:
- Terlipressina: Reduz mortalidade: 2 μg, EV 4/4 h
inicialmente, com redução para 1 mg,EV 4/4 h
após controle da hemorragia
Federação Brasileira de Gastroenterologia.Projeto Diretrizes: Hemorragias Digestivas.2008
HDA
ͼ Tratamento
 HDA Varicosa:
-Somatostatina:250 μg em bolus e 250 μg BI/h
-Octreotídeo:50 μg em bolus e 50 μg BIC/h
Duração: 2-5 dias
-Terapia Endoscópica:
-Ligadura elástica: Melhores índices de controle da
HDA varicosa
-Escleroterapia: sangramento agudo
-Melhores resultados quando associados a terapia medicamentosa
com terlipressina
Federação Brasileira de Gastroenterologia.Projeto Diretrizes: Hemorragias Digestivas.2008
HDA
ͼ Tratamento
 HDA Varicosa:
-Falha da medicação e terapia endoscópica:
-Segunda intervenção endoscópica
-Balão Sengstaken-Blakemore:
- Alto risco de complicações: perfuração
esofágica, aspiração traqueal, necrose
Federação Brasileira de Gastroenterologia.Projeto Diretrizes: Hemorragias Digestivas,2008
HDA
Balão de Sengstaken-Blakemore
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA – HDB
ͼ Definição
-Tipos de sangramento:
- Melena: Sangramento do cólon D, se motilidade é
lenta
- Enterorragia: Sangue vivo p/ reto, com ou sem
fezes
- Hematoquezia: Sangue junto com as fezes.
Apresentação mais comum da hemorragia dos cólons
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HDB
ͼ
Etiologia
Crianças: Divertículo de Meckel
- Adultos: Doença diverticular do cólon
Doenças proctológicas
Angiodisplasias
Neoplasias
Colites
DII
-
Federação Brasileira de Gastroenterologia.Projeto Diretrizes: Hemorragias Digestivas,2008
HDB
ͼ Etiologia
 Doenças proctológicas:
-Hemorróidas: sangramento é comum
-Sangue rutilante
-Pequena monta
-Não misturado às fezes
-Diagnóstico: retossigmoidoscopia
Federação Brasileira de Gastroenterologia.Projeto Diretrizes: Hemorragias Digestivas,2008
HDB
ͼ Etiologia
 Doenças do cólon
-
Descartado doenças orificiais  Colonoscopia
Doença Diverticular: Predomina no cólon E
Sangramento > cólon D
Hemorragia súbita e volumosa
Federação Brasileira de Gastroenterologia.Projeto Diretrizes: Hemorragias Digestivas,2008
COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia.
HDB
ͼ Etiologia
 Doenças do cólon
- Angiodisplasia:
- 65 anos
- Ceco e cólon ascendente proximal.
- Hemorragia recorrente, pouco volumosa
- 15% dos casos pode ser maciça
- Colonoscopia: Tratamento local c/ termocoagulação
ou injeção de esclerosantes
Federação Brasileira de Gastroenterologia.Projeto Diretrizes: Hemorragias Digestivas,2008
HDB
ͼ Etiologia
 Doenças do intestino delgado arteriografia
mesentérica, exames cintilográficos ou ou
endoscopia intraoperatória
-
Colonoscopia de urgência nem sempre consegue
detectar o ponto de sangramento
-
Impossibilidade hemostasia: angiografia
mesentérica
Federação Brasileira de Gastroenterologia.Projeto Diretrizes: Hemorragias Digestivas,2008
HDB
ͼ Colonoscopia:
-Melhor método diagnóstico p/ HDB
-Detecta o diagnóstico em 70-90%
-Melhores resultados quanto mais precoce for o
exame
-Trata a causa do sangramento
Federação Brasileira de Gastroenterologia.Projeto Diretrizes: Hemorragias Digestivas,2008
HDB
ͼ Cintilografia:
-Alta sensibilidade p/ sangramento ativo (71-98%)
-Potencial para detectar sangramento intermitente
-Seguro e pouco invasivo
ͼ Arteriografia:
-Localiza sítio de sangramento
-Sensível p/ sangramento ativo (>0.5ml/min)
-Riscos inerentes ao contraste
-Exame invasivo
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HEMORRAGIA DIGESTIVA: CONCLUSÃO
HDA:
-Maior causa de HDA:Doença ulcerosa péptica
-EDA deve ser realizada nas primeiras 24h
-Alto risco de sangramento em úlceras: terapia
endoscópica e IBP EV
HDB
-Pacientes com HDA podem se apresentar com
sangramento retal vivo
-História e exame físico pode sugerir a
etiologia da HDB
-Melhor método inicial p/ diagnóstico e tto é a
colonoscopia
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. COELHO, JCI. Aparelho Digestivo: Clínica e
Cirurgia. São Paulo: Atheneu 2006. 3ªEd,cp98;
p.1238-1244;v2
2. MARTINS HS, et al. Emergências Clínicas –
Abordagem Prática. 5ª Ed. P782-810
3. Federação Brasileira de Gastroenterologia. Projeto
Diretrizes: Hemorragias Digestivas,2008