Intervenção Fisioterapêutica no Derrame Pleural: Uma revisão de
literatura
Bruna Michele de Oliveira1
[email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia2
Pós-graduação em Fisioterapia Hospitalar – Faculdade Sul-Americana/FASAM
Resumo
O Derrame Pleural consiste basicamente em qualquer volume de liquido acima de 10 ml no
espaço pleural, pode ser uni ou bilateral e é a mais freqüente e significativa alteração que
ocorre no tórax. Os sintomas decorrentes do derrame pleural são: tosse seca, dor
(proveniente da pleura parietal) e dispnéia. As técnicas e recursos fisioterapeuticos
normalmente utilizados na literatura, para o tratamento dos pacientes que apresentam essa
patologia são: manobras de higiene brônquica, manobras de expansão pulmonar, pressão
negativa, estimulação diafragmática, padrão respiratório associado com exercícios de
membros superiores e tronco, incentivadores respiratórios (respiron e voldyne) e mudanças
de decúbito. A cavidade pleural é vulnerável a muitas cardiopneumopatias e outras
doenças. Este trabalho consiste em uma revisão bibliográfica, tendo por objetivo verificar a
eficácia da fisioterapia em promover a reexpansão pulmonar, reduzindo os sintomas e
mantendo as vias aéreas pérvias, para prevenir complicações pulmonares e melhorar a
qualidade de vida do paciente. Somente conhecendo as principais técnicas da fisioterapia
respiratória é que o fisioterapeuta terá maior embasamento, tanto teórico quanto prático,
para nortear seu atendimento, diminuindo as limitações impostas pela doença na função
pulmonar e melhorando a qualidade de vida dos pacientes.
Palavras-chave: Derrame Pleural; Reexpansão Pulmonar; Fisioterapia Respiratória.
1. Introdução
Moriyama et al (2000) nos relatou que a fisioterapia respiratório começou a se tornar evidente
em, aproximadamente, 1901, quando se relatou o benefício da drenagem postural no
tratamento de bronquiectasia. Nessa época, segundo Britto e Duarte (2005), a tomada de
decisão na clinica baseava-se em estudos científicos em sua maioria realizados com métodos
rudimentares, no conhecimento fisiopatológico das doenças, em experiências profissionais e
em informações obtidas através de livros ou opinião de professores e peritos.
Hoje em dia, Sutton (2011), afirma que alguns recursos utilizados em fisioterapia respiratória
já são baseados em evidências científicas comprovadas.
Porém a utilização desses recursos, de acordo com Ponte e Souza (2006), pode ser nociva do
ponto de vista de efeitos adversos, ou levar a um custo-benefício não favorável. A partir daí,
vemos a importância de obter, não só um conhecimento abrangente da patologia, mais
também da técnica a ser utilizada.
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Pós-graduada em Fisioterapia Dermato-Funcional.
Graduada em Fisioterapia, Especialista em Metodologia do Ensino Superior, mestrado em bioética e direito
em saúde
2
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Haddad (2011) diz que, a pesquisa evoluiu e as informações científicas cresceram nos últimos
anos de tal forma que o fisioterapeuta, assim como os outros profissionais da área da saúde,
necessitam de uma postura crítica e atualizada, no que diz respeito às intervenções utilizadas
no seu tratamento.
Segundo Goldman e Ausiello (2005), o derrame pleural caracteriza-se pelo acúmulo de
grande quantidade de líquido no espaço pleural, podendo ser identificado como patologia
primária ou secundária, é análogo ao líquido de edema nos tecidos. Os derrames pleurais (de
causa infecciosa ou não) ocorrem tanto em crianças, quanto em adolescentes, porém a maioria
das informações deriva de estudos em adultos (Cunha, Soares; 2009).
Porém em idade pediátrica, segundo Efrati e Barak (2010), 50 a 70% dos derrames são de
causa infecciosa, secundários a pneumonias subpleurais.
Cruz, Galdo e Garcia (2009) afirmam que o isolamento do agente pode ocorrer de 40-75% dos
casos de derrame pleural por cultura de sangue ou líquido pleural.
Ligth (2011) diz que, os derrames secundários a insuficiência cardíaca correspondem de 5 a
15% dos casos e os de etiologia neoplásica são raros.
Azeredo e Rodrigues (2002) falam que geralmente, o derrame pleural evolui com dor
localizada, denominada “dor pleurítica”, é em geral, ventilatório-dependente, bem localizada,
em pontada e de moderada intensidade, em correspondência a zona lesada, a tosse em geral é
seca, esporádica e pouco intensa, causada pelo estimulo inflamatório na pleura parietal. A
dispnéia é multifatorial e está mais relacionada com o tempo de aparecimento e velocidade de
acumulo de líquido do que propriamente com o volume.
Valesan (2004) diz que outros sintomas irão depender da doença de base, como por exemplo,
a febre e o emagrecimento nos pacientes com derrame pleural tuberculoso, ou ainda tosse
produtiva, expectoração purulenta e febre nos derrames parapneumônicos.
Carvalho (2001) diz que pode ocorrer diminuição do movimento da parede torácica,
deslocamento do mediastino para o lado oposto, diminuição do frênico tóraco-vocal (FTV),
som maciço a percussão, diminuição do murmúrio vesicular e níveis hidroaéreos no exame
radiológico.
Segundo Hamm (2007), o tratamento deve ser baseado no quadro clinico, no aspecto do
liquido pleural, em alguns parâmetros bioquímicos do líquido pleural e do sangue.
Fuso e Cistermino (2011) afirmam que a fisioterapia respiratória tem como objetivo
terapêutico principal a melhoria da função pulmonar, enquanto que, em termos profiláticos,
busca-se o desenvolvimento normal do aparelho respiratório, portanto a fisioterapia visará a
reexpansão da área afetada por meio de manobras e padrões respiratórios da cinesioterapia, no
decúbito determinado para restauração da ventilação.
Segundo Haddad (2011), o atendimento fisioterapeutico poderá ser feito de duas a três vezes
por dia, de acordo com a necessidade e a condição clinica do paciente, a importância da
fisioterapia é de, com suas técnicas, promover uma recuperação muito rápida, diminuindo o
tempo de internação.
No derrame pleural, segundo Marchi e Mussi (2010), as técnicas e recursos mais utilizados
para aumentar a expansão pulmonar são: padrão ou estimulação diafragmática, sustentação
máxima de inspiração, padrão respiratório no exercício associado com os membros superiores
e inferiores, soluços inspiratórios, incentivadores respiratórios – fluxo e volume.
A cinesioterapia respiratório é amplamente usada em pacientes com desconforto respiratório e
neste trabalho, teremos como proposta, analisar, através de uma revisão bibliográfica, as
diversas técnicas reexpansivas e seus objetivos para proporcionar uma melhor qualidade de
vida do paciente no tratamento do derrame pleural, possibiloitando o retorno às atividades
produtivas.
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2. Fundamentação Teórica
Ao analisar os estudos pesquisados, tornou-se clara a importância e a necessidade da
intervenção fisioterapeutica precoce no tratamento do derrame pleural, já que essa patologia se
trata de uma complicação que implica maiores transtornos para a mecânica respiratória.
O derrame pleural, segundo Pryor e Webber (2008), ainda é uma causa de internação frequente
em nosso meio, além de representar uma patologia de elevada morbidade, oscilando entre 10%
a 33%, o mesmo autor explica que o derrame pleural pode resultar de basicamente de três
mecanismos: contaminação por bacteriana da cavidade pleural por germes translocados a partir
do pulmão (ex. pneumonias), parede torácica ou mediastino; secundário a infecções sistêmicas
ou a distância; contaminação direta da cavidade pleural por manuseio diagnóstico, cirúrgico ou
trauma, tanto na produção adulta quanto na pediátrica e a evolução patológica compreende as
três fases: exsudativa, fibrinopurulenta e de organização.
Maccari et al (2011) relata que a fisioterapia respiratória tem como objetivo a remoção de
secreções das vias aéreas, reduzindo a obstrução brônquica e a resistência das vias aéreas,
facilitando as trocas gasosas e reduzindo o trabalho respiratório.
Alguns autores concordam com o autor acima, como Efrati e Barak (2010), porém salientam
que, em afecções agudas, a fisioterapia respiratória visará encurtar o período de doença ou
repercussão funcional, já em processos crônicos visará retardar a sua progressão ou mantê-los
estacionados.
Para montar um protocolo de tratamento é necessário entender os sintomas do derrame pleural,
que segundo Carvalho (2001), a dor súbita e intensa no lado afetado é o primeiro sintoma em
80% dos casos.
Deliberato (2002) explica que a dor resulta do atrito dos dois folhetos, durante os movimentos
respiratórios, piorando pela distensão da pleura parietal inflamada, Liebano (2009) concorda
com Deliberato e acrescenta dizendo que, na respiração profunda, tosse, flexão ou extensão da
coluna vertebral, essa dor se torna mais intensa.
Goldman e Ausiello (2005) também falam da dor, em geral é unilateral e aguda, e piora com a
inspiração ou tosse, podendo irradiar para o ombro, pescoço ou abdômen.
Martins (2010) diz que a dispneia pode resultar da compressão do tecido pulmonar e de
alterações mecânicas nos músculos respiratórios à medida que o músculo muda a sua relação
comprimento-tensão.
Michels Et Al (2008) relatou que o grau de dispneia relaciona-se com o volume de liquido e
com a pressão intratorácica e seu efeito sobre a mecânica e a troca gasosa. Os derrames
pleurais, segundo Martins (2010), em pacientes com comprometimento pulmonar mínimo são
bem tolerados, enquanto os derrames similares, em pacientes com doença pulmonar, podem
causar insuficiência ventilatória.
Britto e Duarte (2011) relatam acerca dos aspetos radiográficos, e dizem que é de extrema
importância a observação e compreensão do fisioterapeuta em relação às radiografias, o espaço
pleural, embora normalmente vazio e colapsado, pode conter liquido ou ar, ou ambos, qualquer
um deles irá alterar o aspecto do filme do tórax.
Noveline (2003), diz que uma coleção maciça de liquido em um lado pode deslocar o
mediastino em direção ao lado oposto, deprimir o diafragma, colapsar parcialmente o pulmão e
tornar todo o hemitórax denso e branco.
Ponte e Souza (2006) relatam que o seio (ou sulco) costofrênico, do qual somente a parte lateral
aparece na radiografia de tórax PA, é uma depressão continua formada entre a parede torácica e
o diafragma. A parte mais baixa dessa depressão, quando o paciente fica sentado ou de pé, está
localizada bem posteriormente de cada lado da coluna.
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Noveline (2003) diz que quando o liquido esta presente, em quantidade suficiente para encher o
sulco posterior, a parte lateral do sulco começa a ser preenchida, e isto será notado na
radiografia de tórax PA como um borramento ou obliteração do seio costofrênico daquele lado.
Normalmente, segundo Cirino e Tolosa (2012), as projeções mais indicadas para se ter uma
imagem satisfatória para analise de derrame pleural são as de PA, perfil e decúbito lateral.
Pryor e Webber (2008) relatam que as técnicas fisioterápicas de reexpansão têm como objetivo
o aumento do volume de ar nos alvéolos, fazendo com que os sinais e sintomas diminuam ou,
ate mesmo, desapareçam no paciente acometido.
Xavier e Lima (2009), explicam que, para a aplicação das técnicas de reexpansão deve-se levar
em consideração o estado clinico e os exames complementares do paciente, pois essas técnicas
só devem ser aplicadas após a drenagem do paciente, isso quando a drenagem for necessária.
Segundo Guizilini et al (2010), a fisioterapia tem se mostrado uma forte aliada na prevenção,
tratamento e redução das complicações respiratórias em diversas doenças, proporcionando uma
melhora substancial na absorção do derrame pleural.
Segundo Valesan (2004), o fisioterapeuta pode ajudar na reabsorção do liquido no espaço
pleural, fazendo com que o paciente se concentre na respiração profunda e encorajando o
aumento da mobilidade de tronco e cintura escapular.
Doski et al (2011) relata que a pressão exercida sobre o liquido por uma respiração profunda
forçada dispersa o líquido pela membrana pleural o tanto quanto possível, processo que ajuda
na reabsorção.
Chen et al (2012)explica que, na maioria dos casos, os sons respiratórios melhoram a medida
que o líquido flui para o lado dependente do espaço pleural. Pode-se ouvir estertores se houver
atelectasia.
A atelectasia deve ser tratada apropriadamente, Antunes (2009) diz que o fisioterapeuta deve
enconrajar o paciente a mudar de decúbito a cada 2 horas e andar, se permitido.
Porém, além de se preocupar em melhorar a mecânica ventilatória do paciente (utilizando
padrões ventilatorios e incentivadores), Arcêncio (2010) relata que, deve-se manter e melhorar
a higiene brônquica e aumentar a drenagem do líquido pleural, o terapeuta também não poderá
esquecer da parte motora.
Outra alteração importante, descrita por Freitas (2008), é a postura antálgica, devido a algia
causada pelo dreno de tórax e acaba tendo como reação de proteção o desvio da coluna
vertebral e de todo o tronco para o lado do dreno, podendo levar a instalação escoliose e outras
alterações posturais.
Pryor e Webber (2008) diz que o fisioterapeuta deve insistir nos exercícios de tronco e
membros superiores, podendo realizar atividades com uso de bastão, para auxiliar na
reexpansão pulmonar.
Arcêncio (2010) diz que a reexpansão pulmonar promove a insuflação e depuração do pulmão
colapsado ou obstruído por quadros infecciosos, as terapias de expansão da caixa torácica
alteram o gradiente de pressão transpulmonar para aumentar o volume pulmonar.
Liebano (2011) relata que a utilização de exercícios respiratórios é bastante difundida, tendo
como objetivo o incremento dos volumes corrente e a capacidade residual funcional e total, por
exemplo, a inspiração máxima sustentada e a inspiração em tempos.
Silva (2009) explica que esses exercícios devem ser associados a manobras de expansão
torácica, além de posicionamentos que intensifiquem a ventilação na região a ser expandida.
Natalio (2010) enfatiza acerca dos incentivadores respiratórios, relata que são amplamente
utilizados pelos fisioterapeutas como instrumentos auxiliares a terapia, não devendo ser
utilizados como único modo de expansão torácica.
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As técnicas e recursos fisioterapeuticos normalmente mais encontradas na literatura, para o
tratamento dos pacientes que apresentam essa patologia são: manobras de higiene brônquica
(Efrati e Barak, 2010); manobras de expansão pulmonar (Lança et al, 2009), pressão negativa
(Cohen e Sahn, 2012), estimulação diafragmática (Chen et al, 2012), padrão respiratório
associado com exercícios de membros superiores e tronco (Bodart et al, 2010), incentivadores
respiratórios (Doski et al, 2011) e mudanças de decúbito (Xavier, 2009).
Estatisticamente, não encontramos dados sustentáveis para definirmos, com propriedade, uma
característica uniforme de pessoas com derrame pleural. Assim como grau, numero e gênero
frente a tanta diversidade de causas, porem abordaremos, com riqueza de detalhes, os
fundamentos da terapia de expansão e a abordagem das técnicas.
3. Metodologia
Para realização deste estudo, foi realizada uma pesquisa bibliográfica de livros e artigos
científicos, publicados em bases de dados como; Scielo, Bireme, PubMed e Lilacs, utilizando
as palavras-chaves: Derrame pleural, reexpansão pulmonar e fisioterapia respiratória.
Foram explorados literaturas publicadas nos períodos de 2000 – 2013. Após a seleção, de todo
o material literário publicado entre os anos 2000 à 2013, foram realizadas leituras explorativas
e analíticas.
Dentre as publicações, foram selecionadas somente as de língua portuguesa e artigos que
incluíssem revisões bibliográficas, tratamentos ou pesquisa experimentais relacionados a
derrame pleural e técnicas fisioterapeuticas de reexpansão pulmonar, foram excluídas
literaturas que não atendiam a necessidades em relação ao assunto do trabalho.
4. Resultados e Discussão
Para Chen et al (2012), o tratamento fisioterapeutico na disfunção respiratória é indispensável
para a recuperação do paciente, em um estudo realizado por Haddad (2011) comprovam que o
tratamento fisioterapeutico não so recupera mais rapidamente a criança, retirando-a do
ambiente hospitalar precocemente, como salva sua vida.
De acordo com Carvalho (2001), a fisioterapia só será iniciada no derrame pleural quando
indicada e dependerá das doenças de origem. Em alguns estudos, como o de Abreu (2012),
ficou clara a necessidade da intervenção fisioterapeutica precoce no tratamento do derrame
pleura, já que, segundo Antunes (2009), se trata de uma complicação que implica em maiores
transtornos para a mecânica respiratória.
Freitas (2008) afirma que a fisioterapia respiratória visará a reexpansão da área afetada por
meio de manobras e padrões respiratórios da cinesioterapia, no decúbito determinado, com
restauração da ventilação.
Maccari et al (2011) concorda com Freitas, ao falar que em algumas situações, a fisioterapia
respiratória tem mostrado grande impacto podendo alterar o prognóstico do paciente.
a) Técnica de Expansão Pulmonar
Segundo Presto (2006), as técnicas de expansão pulmonar constam de uma serie de manobras
fisioterápicas com o objetivo de aumentar a ventilação alveolar e diminuir a hipoventilação,
especificamente as doenças da pleura, como o derrame pleural, favorecendo, segundo
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Giacomazzi et al (2012), as trocas gasosas, através do posicionamento no leito e após a
drenagem os derrames, tendo como objetivo expandir os alvéolos previamente colapsados.
Guizilini et al (2010) relatam que as técnicas de expansão pulmonar são técnicas fisioterápicas
que podem ser realizadas através de manobras manuais, manobras orientadas pelo
fisioterapeuta e manobras com a utilização de aparelhos.
Valesan (2004) diz que essas técnicas vão atuar em regiões pulmonares hipoventiladas e Doski
et al (2011) relata que as técnicas irão evitar uma hipoventilação, fazendo com que ocorra uma
expansão dessas regiões, através do aumento do volume pulmonar.
O volume pulmonar aumenta em decorrência da técnica de expansão pulmonar que provoca um
aumento no gradiente de pressão transpulmonar, explica Pryor e Webber (2008), sendo assim,
Giacomazzi et al (2012) diz que, quanto maior o gradiente de pressão transpulmonar, maior
será a expansão alveolar.
Maccari et al (2011) diz que para a aplicação das técnicas de expansão pulmonar alguns
requisitos são necessários e Cohene Sahn (2012) complementam, ao falar que os pré-requisitos
são necessários para que seja aplicada a técnica mais adequada, segundo Antunes (2009) a
técnica irá de acordo com a individualidade de cada paciente.
Segundo Maccari et al (2011), Cohen e Sahn (2012), Antunes (2009), esses pré-requisitos são:
exame físico, ausculta pulmonar, radiografia de tórax, gasometria arterial e eletrocardiograma.
Para Azeredo e Rodrigues (2002) todas as técnicas são importantes, desde que se tenha o
paciente certo, o momento clínico adequado e os objetivos firmados.
b) Tosse
A tosse apropriada, segundo Liebano (2011), envolve dois estágios precedidos de uma
completa e profunda inspiração diafragmática (quanto maior a inpiração, maior será a tosse). A
primeira tosse mobiliza as secreções, a segunda facilita a expectoração.
Guizilini et al (2010), diz que, a tosse associada com drenagem brônquica, vibração e percussão
aceleram a limpeza pulmonar central e periférica, como a tosse mobiliza o tórax e provoca dor,
é necessário o fisioterapeuta dar um apoio ao paciente, ensinando-os a aplicar pressão sobre a
incisão usando travesseiros.
Mocellin (2008) ensina que os pacientes com dificuldade de tossir mesmo com as técnicas de
suporte podem aprender o huffing, essa manobra é reconhecida como um método menos
doloroso de limpeza das vias aéreas.
Cirino e Tolosa (2012) explicam que o huffing é um tipo eficaz de mobilização de secreções e
pode ser usado como uma alternativa em pacientes que apresentam tosse ineficaz. O mesmo
autor comenta que técnica é realizada da seguinte forma: primeiro o paciente faz uma
inspiração lenta, após começa a expirar lentamente e por fim efetua uma expiração brusca para
tossir.
c) Aspiração
Para Lança Et Al (2009), um dos recursos a ser utilizados pelo fisioterapeuta para liberação das
vias aéreas é a aspiração, utilizadas principalmente em derrames pleurais parapneumonicos.
Cirino e Tolosa (2012) falam que a necessidade dessa aspiração deve ser sistemática, em
intervalos fixos e na presença de desconforto respiratório.
Maccari Et Al (2011) relata que a aspiração traqueal é um procedimento invasivo, bastante
irritante e desconfortável e Cirino e Tolosa (2012) alertam que ainda pode promover
complicações, entre as quais: tosse, broncoespasmo, hipoxemia, arritmias e danos à mucosa.
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Apesar de os benefícios da aspiração serem claros na pratica clínica, Freitas (2008) afirma que
não existem muitos estudos que avaliam os efeitos colaterais associados a ela. Porém em um
artigo do Doski Et Al (2011), encontramos que danos a mucosa e ao sistema mucociliar
geralmente estão associados à técnica do operador e a quantidade de pressão usada.
Para Chen Et Al (2012), a aspiração intermitente, em vez de contínua, pode ser menos
traumática para a mucosa, porém existe pouca evidência sobre isso.
Em um estudo realizado por Mocellin (2008), foi enfatizado a importância da fisioterapia na
remoção de secreções das vias aéreas, reduzindo a obstrução brônquica e resistência das vias
aéreas, facilitando a troca gasosa e reduzindo o trabalho respiratório, porém não foi descrito as
manobras especificas realizadas no tratamento do derrame pleural.
d) Exercícios Respiratórios Segmentares
Em um estudo de Presto (2006), foi encontrado os exercícios respiratórios segmentares, usados
para melhorar a ventilação e a oxigenação. Esse exercício, também é conhecido como
respiração localizada, assume que o ar inspirado pode ser direcionado para uma região
predeterminada.
Cohen e Sahn (2012) instruem que esse tratamento é recomendado para evitar o acumulo de
líquido pleural, reduzir a probabilidade de atelectasia, evitar acumulo de secreções, diminuir a
respiração paradoxal e melhorar a mobilidade torácica.
Doski et al (2011) diz que a técnica utiliza pressão manual para encorajar a expansão de uma
parte especifica do pulmão.
Cirino e Tolosa (2012) ensinam como realiza-la: primeiro identifique a região que delimite a
região afetada, coloque suas mãos na parede torácica sobre o segmento que necessitam de
tratamento, instrua o paciente a respirar profundamente pela boca tentando direcionar o ar
inspirado para sua mão dizendo: “respire na minha mão”. Instrua o paciente a segurar a
respiração por 2 ou 3 segundos ao término da inspiração, instrua o paciente a expirar.
Segundo Chen et al (2012), essa sequencia deve ser repetida até que o paciente possa executar a
manobra corretamente, ele diz que o fisioterapeuta deve progredir com os exercícios instruindo
o paciente a usar suas próprias mãos ou um cinto para executar os exercícios
independentemente.
e) Manobras de Higiene Brônquica
No estudo de Britto (2011) foi relatado que, na fase aguda do derrame pleural utiliza-se as
manobras de higiene brônquica como a vibrocompressão e a estimulação diafragmática, além
do padrão respiratório associado ao movimento dos membros superiores e tronco.
Maccari et al (2011) enfatizou o estudo de Britto ao mostrar que as manobras de higiene
bronquica e a estimulação diafragmatica levam ao deslizamento dos folhetos pleurais, e o
padrão respiratório associado aos movimentos do membros superiores e tronco, favorecem a
movimentação do gradil costal, estimulando seu afastamento, além da mudança de decúbito
que ativa a reabsorção do liquido pelos canais linfáticos da pleura visceral.
f) Controle e Conscientização Diafragmática
Acerca do controle e a conscientização diafragmática, Guizilini et al (2010), explica que
durante a aplicação dessa técnica o paciente deve estar deitado ou sentado, o fisioterapeuta
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deve colocar as duas mãos acima do final do apêndice xifoide e realizar incursões ventilatórias,
de forma que suas mãos elevem-se durante a inspiração e deprimam-se durante a expiração.
Tolosa (2012) mostra algumas posições em que a mecânica diafragmática está favorecida como
por exemplo: sentar-se com o tronco inclinado para frente, pois dessa forma, a musculatura
abdominal tende a criar uma zona de aposição ao diafragma, favorecendo sua contração.
Para Lança et al (2009), o diafragma é o principal músculo da inspiração, historicamente,
quando outros músculos, que não eram o diafragma, assumiam um papel na inspiração, os
esforços terapeuticos eram voltados para a restauração de um padrão respiratório diafragmático
mais nomal. O retorno respiratório para a respiração diafragmática era visto como alivio da
dispneia.
g) Estimulação e Propriocepção Diafragmática
Giacomazzi et al (2012), fala acerca da estimulação e propriocepção diafragmática, durante a
aplicação dessa técnica o paciente deve estar de preferência, deitado.
O fisioterapeuta, segundo Doski et al (2011) realizará a técnica posicionando suas mãos na
parte superior da região epigástrica, durante os movimentos ventilátorios do paciente e realizar
estímulos para baixo e para dentro em direção ao diafragma.
Encontra-se pouco referencial teórico sobre diagonais de membros superiores associadas à
cinesioterapia respiratória para aumentar a expansibilidade torácica, em um estudo de Guizilini
et al (2010) mostrou que o método kabat é um tratamento no qual indiretamente auxilia na
mobilização da caixa torácica, podendo aumentar o diâmetro ântero-posterior e assim facilitar a
ventilação pulmonar.
Para Freitas (2008), os exercícios diafragmáticos são aplicados para eliminar o uso de
musculatura acessória, aumentar a ventilação do individuo, melhorar a oxigenação e reduzir o
índice de complicações pulmonares.
h) Sustentação Máxima de Inspiração
Valesan (2004) fala sobre a sustentação máxima da inspiração (SMI), é a técnica que pode ser
utilizada associada a incentivadores respiratórios. A técnica consta em se manter uma apneia
(pausa ao final da inspiração) por, aproximadamente, 5 a 10 segundos.
Uma pesquisa realizada também por Valesan (2004) mostrou, através de analises de
prontuários, na clinica médica pediátrica do hospital universitário de Cascavel – PR de abril a
setembro de 2003, de 833 internações hospitalares, 353 pacientes (40%) apresentaram como
causa primaria enfermidades respiratórias, sendo que 17 (5%), evoluíram para derrame pleural.
A fisioterapia atuou por cerca de 6 dias através de manobras de higiene brônquica
(vibrocompressao e estimulo de tosse), estimulação diafragmática, padrão respiratório
associado com membros superiores, incentivadores respiratórios (voldyne e respiron), e a
fisioterapia motora através de deambulação, neste estudo, o tratamento fisioterapeutico reduziu
o tempo de internação do grupo de pacientes analisados.
i) A Cinesioterapia Respiratoria
A cinesioterapia respiratória associada a membros superiores foi muito indicada por Maccari et
al (2011), é importante inicia-la precocemente em todos os pacientes que necessitam de um
maior tempo de internação hospitalar, Natalio (2010) diz que o objetivo é manter a
expansibilidade pulmonar e torácica dentro dos padrões fisiológicos.
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Segundo um estudo de Tolosa (2012), associado a cinesioterapia de membros superiores e
inferiores, pode-se realizar a inspiração fracionada, onde o fisioterapeuta deve solicitar ao
paciente que realize uma inspiração seguida de uma apneia (pausa inspiratória) e assim
sucessivamente até a capacidade pulmonar total (CPT) ser alcançada.
Maccari et al (2011) diz que nos soluços inspiratórios, o fiisoterapeuta solicita ao paciente que
realize uma inspiração subdividida em inspirações curtas e sucessivas, sem apneia, ate alcançar
a capacidade pulmonar total.
Doski et al (2011) lembra que, nos soluços inspiratórios, a última incursão respiratória deve ser
realizada pela boca, de forma semelhante a um soluço.
Voltando ao estudo de Tolosa (2012) não podemos esquecer que o paciente deve realizar uma
pausa no movimento dos membros no momento da apneia ou do soluço. É possível dividir a
inspiração em vários números, porém na prática, a fração utilizada em ambas as técnicas é até
três.
Natalio (2010), utilizou o protocolo de tratamento em crianças com derrame pleural, baseado
nas manobras de higiene brônquica, vibrocompressão e manobras de reexpansão pulmonar
(pressão negativa), seu resultado foi eficaz na melhora do quadro radiológico e na ausculta
pulmonar.
Britto (2011) ensina que, na respiração fracionada o paciente irá inspirar pelo nariz em três
vezes, fracionando de fato a inspiração, adjunto a esse movimento realizará a flexão e
posteriormente a abdução de membros superiores e na sequencia soltar o ar lentamente.
Efrati e Barak (2010) diz que esses exercícios tem como objetivo melhorar ou redistribuir a
ventilação, aumentar a efetividade do mecanismo de tosse, prevenir complicações pulmonares,
melhorar resistência a fadiga, manter a mobilidade torácica, corrigir padrões respiratórios
ineficientes, melhorar a coordenação dos músculos da ventilação e a capacidade funcional geral
do paciente.
Porém resultados controversos também foram encontrados por Ponte (2006), com um estudo
efetuado no hospital universitário João de Barros Barreto, com 20 crianças com diagnóstico de
pneumonia bacteriana evoluindo para derrame pleural com uso de dreno torácico fechado em
selo d’agua. No grupo estudo, foi utilizado como protocolo de tratamento fisioterapeutico
manobras de higiene brônquica (pressão expiratória), manobras de reexpansão pulmonar
(compressão – descompressão, padrão respiratório associado a deambulação. Como resultado,
não observou-se diferença estatisticamente significante no tempo de internação, em relação ao
grupo controle que não realizou fisioterapia.
Segundo Silva (2009), preconiza-se em seu estudo, só as técnicas de higiene bronquica, o
estimulo da tosse e tosse induzida, facilitando a limpeza de vias aereas e conduzindo a secreção
ate a boca, podendo ser expelida ou deglutida. E a aspiração quando necessário em pacientes
intubados e/ou traqueostomizados com o mesmo objetivo.
j) Inspirações em tempos
Guizilini et al (2010) explica que quando temos um paciente estável e motivado a colaborar; o
emprego de padrões de respiração com a inspiração a grandes volumes pulmonares pode obter
como resposta, uma eficiente expansão pulmonar; impedindo o aparecimento de shunt
intrapulmonar e atelectasia.
Os quadros de hipoxemia leve e moderada, segundo Maccari et al (2011) podem ser revertidos
com um programa de cinesioterapia.
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O padrão de respiração com inspiração profunda pode ser realizado de várias maneiras. Tolosa
(2012) diz que o paciente pode atingir sua capacidade pulmonar total, adotando inspiração
fracionada ou em tempos: 2 tempos, 3 tempos, 4 tempos.
Segundo Valesan (2004), o paciente irá inspirar em 2, 3 ou 4 tempos até atingir a Capacidade
Pulmonar Total (CPT) e expirar lentamente até a sua Capacidade Residual Funcional (CRF).
k) Apnéia pós-inspiratória
Guizilini et al (2010) explica que é um regime ventilatório no qual se incrementa
consideravelmente o tempo de apnéia pós-inspiratória, objetivando melhorar a difusão
pulmonar e favorecer a hematose, distribuindo melhor a ventilação pulmonar.
Doski et al (2011) diz que a inspiração deve ser nasal, lenta, suave e uniforme, até atingir a
capacidade inspiratória máxima, seguindo-se uma apnéia variável de 3 a 10 segundos, para
depois ocorrer a expiração oral lenta, contínuas em esforço, até atingir o volume de reserva
expiratório máximo.
5. Conclusão
Com base na literatura observamos que, a intervenção fisioterapeutica precoce nos pacientes
com diagnóstico de derrame pleural é muito importante, visto que, o emprego de manobras
reexpansivas reduz em ate 50% o risco de complicações pulmonares, as principais técnicas
utilizadas são: manobras de higiene brônquica (vibrocompressão, tosse induzida e aspiração
quando necessário), manobras de expansão pulmonar (pressão negativa, padrão ou estimulação
diafragmática, padrão respiratório associado com exercicios de membros superiores e tronco,
incentivadores respiratorios – voldyne e respiron)e mudanças de decúbito (seu efeito principal é
colocar o lado não afetado sob um travesseiro e o lado afetado sem pressões posturais).
O que se sabe hoje é que, algumas técnicas podem aumentar o trabalho respiratório e a pressão
inspiratória, portanto cabe ao fisioterapeuta avaliar cada paciente e realizar as técnicas
expansivas adequadas para a patologia apresentada, aplicando-as no momento certo e de forma
correta, evitando o agravamento das complicações e o prolongamento da permanência
hospitalar, provavelmente, o profissional alcançara resultados satisfatórios no tratamento do
derrame pleural através das técnicas de reexpansão pulmonar.
Os pacientes hospitalares devem ser orientados a se responsabilizarem por seu tratamento, pois,
após a alta hospitalar, tanto o paciente quanto o fisioterapeuta terão confiança de que o
tratamento continuará efetivamente.
Apesar de todos os benefícios vistos nesta pesquisa, dentre os quais a importância do
tratamento fisioterapeutico precoce no auxilio do derrame pleural, influenciando e reduzindo o
tempo de internação, faz-se necessário novos estudos sobre a relação das técnicas
cinesioterapeutica, de reexpansão pulmonar e higienização brônquica utilizadas na patologia
em questão.
Portanto, diante destes fatos, fica sugerido a continuidade desde trabalho e novas pesquisas que
abordem este assunto.
11
Referências Bibliográficas
ABREU LC. Procedimento fisioterapêuticos no derrame pleural. UniFMU-Fisioter. : R. Fisioter. Cent. Univ,
São Paulo, a.1, n.2, p.19 - 27, jul./dez. 2012
ANTUNES LCO. Efeitos da fisioterapia respiratória convencional versus aumento do fluxo expiratório na
saturação de O2, freqüência cardíaca e freqüência respiratória, no período pós - extubação. Revista
brasileira de fisioterapia, v. 10, n. 1, p. 97 – 103, 2009.
ARCÊNCIO L. Cuidados pré e pós-operatórios em Cirurgia Cardiotorácica: uma abordagem
fisioterapêutica. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. v.23, n.3, p. 40- 41, 2010.
AZEREDO, CACM. RODRIGUES, MG. Fisioterapia respiratória moderna. Ed. 4º, São Paulo: Editora
Manole, 2002.
BODART E, WEYNANTS D, de BILDERLING G, EUCHER P, TUERLINCKX D. Pleural effusion in
childhood: management algorithm. Rev Med Liege 2010;61:16-22.
BRITTO MCA, DUARTE MCMB, SILVESTRE SMMC. Fisioterapia respiratória no empiema pleural.
Revisão sistemática da literatura. J Bras Pneumol. 2005;31(6):551-4
BRITTO MCA, DUARTE MCMB. Fisioterapia respiratória no Empiema Pleural Revisão Sistemática da
Literatura. Respir Med, 2011.
CARVALHO, M. Fisioterapia respiratória. Fundamentos e contribuições. Ed. 5ª, Rio de Janeiro: Editora
Revinter, 2001.
CHEN BL, LANGER JC, DILLON PA, FOGLIA RP, HUDDLESTON CB, MENDELOFF EN. Management
of late-stage parapneumonic empyema. J Pediatr Surg 2012; 37:371-4.
CIRINO LMT, TOLOSA EMC. Classificação ultra- sonográfica do Derrame Pleural e do Epiema
parapnêumonico, Radiol Bras v.35, 2012.
COHEN M, SAHN SA. Resolution of pleural effusions. Chest 2012, p 60-62.
CRUZ OA, GALDO AM, GARCIA MB. Derrame pleural parapneumonico (protocolos diagnosticos e
terapia em Pediatria). Pediat Rev. 12-15. 2009.
CUNHA CS; SOARES B. Técnicas Reexpansivas No Derrame Pleural - Uma Revisão De Literatura,
Cadernos UniFOA. ano IV, n. 9, abril. 2009
DELIBERATO PCP. Fisioterapia Preventiva: fundamentos e aplicações. São Paulo: Manole, 2002.
DOSKI JJ, LOU D, HICKS BA, MEGISON SM, SANCHEZ P, CONTIDOR M, et al. Management of
parapneumonic collections in infants and children. J Pediatr Surg 2011;
EFRATI O, BARAK A. O derrame pleural na população pediátrica. Pediat Rev. 23-26. 2010.
Freitas A. Particularidades sobre a assistência fisioterapêutica respiratória em pediatria e neonatologia:
manobras de higiene brônquica. Fisioterapia respiratória no paciente critica: rotinas clínicas. 1. ed. São
Paulo: Manole, 2008.
FUSO L, CISTERNINO L. Complicações pulmonares após cirurgia abdominal. Respir Med 54-58. 2011;
GIACOMAZZI CM, LAGNI VB, MONTEIRO MR. A dor como contribuinte do prejuízo na função
pulmonar. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2012;21(4):386-92
GOLDMAN L, AUSIELLO D. Tratado de medicina interna. Ed. 22ª, São Paulo: Editora Elsevier, 2005.
GUIZILINI S, GOMES WJ, FARESIN SM, CARVALHO ACC, JARAMILLO JI, ALVES FA. Efeitos do local
de inserção do dreno pleural na função pulmonar no pós-operatório de cirurgia de revascularização do
miocárdio. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;19(1):47-54
HADDAD ER, COSTA LCD. Abordagens fisioterapêuticas para remoção de secreções das vias aéreas em
recém-nascidos: relato de casos. Centro Universitário de Araraquara (Uniara), 2011.
HAMM H. O tratamento do derrame parapneumonico e empiema pleural. Pneumologia. 96-70. 2007.
LANCA IB, SANTOS M, BARATA D, VASCONCELOS CA. Abordagem terapeutica dos derrames
parapneumonicos e empiemas. Acta Pediatr Port 2009;31:235-40
12
LIEBANO RE. Principais Manobras Cinesioterapêuticas Manuais Utilizadas na Fisioterapia Respiratória:
Descrição das Técnicas. Revista Ciências Médicas. Campinas: v. 18, n. 4, p.35-45, jan/fev/2011.
LIGHT RW. Derrame parapneumonico e empiema. Proc Am Thorac Soc 2011; 3:75-80.
MACCARI GM, ABREU CF, MIYOSHI MH. Papel da fisioterapia respiratória nas doenças respiratórias.
Clínica de Perinatologia. Parte I. Rio de Janeiro: Medsi; 2011. p.145-67.
MARCHI E, MUSSI R. Derrame Pleural Parapnêumonico e Empiema, Jornal de Pneumologia, nº9 v.32,
2010.
MARTINS FS. Complicações Pulmonares Pós-Operatórias de Cirurgias Abdominais Altas e Abordagem
Fisioterapêutica. Monografia (Bacharelado em Fisioterapia) Universidade do Sul de Santa Catarina, 2010.
MICHELS F, SCHMITT CB, MATTOS DJS. Fisioterapia em Pós-Operatório de Pneumectomia. Revista
Digital, n.121, Buenos Aires, Junho/2008.
MOCELLIN HT. Fatores preditivos para drenagem de derrames pleurais parapneumônicos em criança.
Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Departamento de Pediatria, 2008.
MORIYAMA LT, GUIMARÃES MLLG, JULIANI RCTP. Doenças pulmonares em pediatria. Diagnóstico e
NATALIO MA; MACHADO LVH; OLIVEIRA RBC. Tratamento Fisioterapêutico no Derrame pleural:
estudo de caso. Revista Digital Buenos Aires, ano 14, n.142. 2010
NOVELINE L. Derrame pleural. 1º Ed. São Paulo: Rocca Ltda, 2003. Cap. 4-6.
PONTE LV, SOUZA LMS. Utilização de uma Manobra de Reexpansão Pulmonar em Crianças acometidas
por Derrame Pleural pós Pneumonia Bacteriana. Monografia Universidade da Amazônia Centro de Ciências
Biológicas e da Saúde Curso de Fisioterapia. Belém do Pará, 2006.
PRESTO B. Fisioterapia na UTI. Ed. 1ª, Rio de Janeiro: Editora BP, 2006.
PRYOR Z. WEBBER A. Fisioterapia para problemas respiratórios e cardíacos. Ed. 4ª, Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2008.
SILVA DR. Avaliação Pulmonar e Prevenção das Complicações Respiratórias. Revista Brasileira Clin Med.
p.114-123, 2009
SUTTON AJ, DUVAL SJ, TWEEDIE RL, ABRAMS KR, JONES DR. Empirical assessment of effect of
publication bias on meta-analyses. BMJ. 2011.
tratamento. São Paulo: Atheneu; 2000. p.609-17.
VALESAN D. Derrame Pleural Parapnêumonico como causa de internação hospitalar do sistema único de
saúde no serviço de clínica médica pediátrica do hospital universitário do oeste do paraná. Monografia do
Curso de Fisioterapia - Unioeste Cascavel, 2004.
XAVIER AM; LIMA VP. Fisioterapia Hospitalar Pré e Pós-Operatórios. 1 ed. São Paulo: Manole, 2009.
Cap. 2, p.25-32