Fundação Oswaldo Cruz Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública ESTUDO DA MORTALIDADE PERINATAL EM UMA REGIÃO DO RIO DE JANEIRO: ASPECTOS METODOLÓGICOS, DESCRITIVOS E DETERMINANTES Apresentada por Sandra Costa Fonseca Tese submetida à Coordenação do Curso de Pós-graduação em Saúde Pública, como requisito para obtenção do Título de Doutor em Ciências na área de Saúde Pública Orientador: Prof. Evandro da Silva Freire Coutinho Rio de Janeiro, março de 2005 Fonseca, Sandra Costa Mortalidade perinatal em uma localidade do Rio de Janeiro: aspectos metodológicos, descritivos e determinantes / Sandra Costa Fonseca. – 2005. xv, 116p. Orientador: Evandro da Silva Freire Coutinho Tese (Doutorado em Saúde Pública) – Escola Nacional de Saúde Pública, FIOCRUZ. 1. Mortalidade perinatal 2. Revisão metodológica 3.Fatores de risco ii DEDICATÓRIA Às mulheres que freqüentam as unidades públicas e que, apesar de todas as adversidades, têm generosidade e desprendimento para participar de pesquisas, contribuindo imensamente para o conhecimento epidemiológico. iii AGRADECIMENTOS A Letícia, Renata e Ernesto, pela compreensão com tantos momentos roubados do nosso cotidiano; Ao Evandro Coutinho, pela orientação competente e segura, e por todo aprendizado nestes quatro anos de doutorado; À Maria do Carmo Leal, pelo incentivo e participação fundamental nesta tese, desde os seminários avançados até a publicação do primeiro artigo; À Sonia Lansky, pela valiosa contribuição no início do projeto, com sugestões de referências bibliográficas; A Maria do Carmo Leal e Gulnar Azevedo S. Mendonça, pelas sugestões e críticas na fase de qualificação; À Elizabeth de Castro Ferreira, amiga e colega de construção do Núcleo de Epidemiologia do HMRPS/MLD, pelo apoio incondicional durante todo o doutorado; À Regina Cláudia G. Coutinho, amiga de longa data, pela enorme ajuda com as questões da informática e processamento dos dados; Ao Otávio Maia Porto, diretor do HMRPS/MLD, pela confiança depositada no meu projeto profissional e pela valorização do Núcleo de Epidemiologia; iv À Ana Lúcia Alves, gerente da MLD, por ter acreditado no projeto desde o início e pelo exemplo de seriedade na assistência materno-infantil; A Marcos Augusto B. Dias e Rosa M.S.M. Domingues, pela "transmissão" do trabalho de monitoramento de óbitos na MLD; À Comissão de Revisão de Óbitos da MLD - Luís Otávio L. F. Matos, Mônica Esposito Silva, Nadir Gomes B. Santos - pela contribuição na análise dos óbitos perinatais; Às assistentes sociais Leila Regina F. Marques, Solange Rangel e Sheila Carla R. Nascimento, pela colaboração no início da coleta de dados; À Vera Regina P. Alves, mais que secretária, figura onipresente da MLD, pela inestimável ajuda em vários momentos do trabalho de campo; À equipe do Serviço de Arquivo Médico e Estatística do HMRPS, pela solicitude na disponibilização dos prontuários; À Coordenação de Programas de Epidemiologia da SMS/RJ, em especial à Mariza Theme e Tatiana Campos, pela constante disponibilidade e solicitude na utilização dos dados do SINASC e das fichas de investigação de óbito perinatal; Às amigas Vânia de Mattos Fonseca, Kátia Silveira da Silva e Maria Virginia Peixoto Dutra, pelo estímulo e idéias compartilhadas, ao longo do mestrado e doutorado. v RESUMO Estudou-se a mortalidade perinatal em uma localidade do Rio de Janeiro, contextualizada no cenário de outros estudos sobre o tema no Brasil. O primeiro artigo revisou, com ênfase metodológica, artigos sobre mortalidade perinatal no Brasil. Foram encontradas taxas elevadas e diferenças regionais, com natimortalidade variando de 9‰ em Belo Horizonte a 17,9‰ em Fortaleza, e neomortalidade precoce de 7,4‰ em Caxias do Sul a 15,3‰ em Fortaleza. Características populacionais e abordagens metodológicas explicam estas variações. Notou-se progressiva utilização do SINASC e do SIM, predomínio de estudos sobre neomortalidade, incorporação das classificações de causas e discordância em relação a alguns fatores de risco. O segundo artigo descreveu os óbitos perinatais de uma maternidade pública, com cobertura de 50% dos partos de uma região do Rio de Janeiro. Foram estudados 512 casos (74% natimortos), de 1999 a 2003. A maioria dos óbitos fetais ocorreu antes do parto e os óbitos neonatais precoces nos primeiros três de vida. A mediana de peso foi 1420 g e a de idade gestacional 31 semanas. Vinte e quatro por cento dos óbitos cursaram com retardo de crescimento intra-uterino. As principais causas básicas foram afecções maternas (hipertensão e sífilis). De acordo com a classificação de Wigglesworth, foram considerados evitáveis cerca de 50% dos óbitos. O terceiro artigo foi um caso-controle aninhado que investigou os determinantes da mortalidade perinatal na mesma maternidade, de 2002 a 2004. A análise dos dados, através de modelo hierárquico, revelou a importância de vínculo empregatício, situação marital estável, acompanhante na internação e pré-natal adequado como protetores, enquanto violência doméstica e presença de morbidade na gravidez aumentaram o risco. vi Baixo peso e prematuridade foram os maiores determinantes do óbito neonatal precoce. O pré-natal teve efeito ainda mais acentuado nas pacientes com morbidade, destacandose como estratégia de redução do risco em populações socioeconomicamente desfavorecidas. vii ABSTRACT This work intended to study perinatal mortality in a limited region in the city of Rio de Janeiro, in the context of other studies in Brazil. The first paper concerns to a review of latest papers about perinatal mortality in Brazil, finding high rates and regional differences. Stillborn rates varied from 9‰ in Belo Horizonte to 17,9‰ in Fortaleza and neomortality rates varied from 7,4‰ in Caxias do Sul to 15,3‰ in Fortaleza. Populational features and methodological approaches can explain these differences. The review showed a growing utilization of data bases, mainly SINASC and SIM, few studies on stillbirth, the incorporation of classification schemes and disagreement concerning risk factors. The second paper described perinatal deaths from a maternity with regionalized attendance and high coverage in Rio de Janeiro. There were 512 deaths (74% stillborns) from 1999 to 2003. Stillborns occurred mainly antepartum and early neonatal deaths concentrate in the first three days of life. Birth-weight median was 1420 g and gestational age median was 31 weeks. Twenty-four percent of perinatal deaths were small for gestational age. Maternal affections (hypertension and syphilis) and placental complications were the principal causes of death. Accordingly to Wigglesworth classification, 50% of deaths were avoidable. viii Third paper was about a nested case-control in the same maternity, investigating determinants of perinatal mortality, from 2002 to 2004. Statistical analysis, using a structured hierarchical model, showed that regular jobs, stable marital status, being with someone during admission, and adequate prenatal care had protective effect against perinatal mortality. Domestic violence and morbidity during pregnancy increased the risk. Low birth-weight and gestational age were confirmed as the greatest determinants of early neonatal death. Prenatal care was even more protective in high-risk mothers, becoming a strong strategy to reduce risk in populations with low socioeconomic levels. ix SUMÁRIO Apresentação 1 1. Introdução 3 2. Artigo 1 – Pesquisa sobre mortalidade perinatal no Brasil: revisão da 8 metodologia e dos resultados Resumo 2.1. Introdução 2.2. Metodologia 2.3. Resultados 2.4. Discussão 2.5. Referências bibliográficas 8 9 12 13 23 26 3. Artigo 2 – Óbitos perinatais em uma localidade do MRJ – 1999 a 2003: 40 Características biológicas e evitabilidade Resumo 3.1. Introdução 3.2. Metodologia 3.3. Resultados 3.4. Discussão 3.5. Referências bibliográficas 40 41 43 46 50 55 4. Artigo 3 – Fatores de risco para mortalidade perinatal em uma região do Rio 61 de Janeiro, Brasil, 2002 a 2004: estudo caso-controle aninhado. Resumo 4.1. Introdução 4.2. Metodologia 4.3. Resultados 4.4. Discussão 4.5. Referências bibliográficas 61 62 65 71 76 82 5. Considerações finais e desdobramentos 5.1. Referências bibliográficas 98 101 Anexos 1. Ficha de Investigação de óbito fetal e neonatal da SMS (artigo 2) 2. Instrumento de coleta do estudo caso-controle (artigo 3) 3. Termo de consentimento esclarecido do estudo caso-controle (artigo 3) 4. Índice de Adequação do Pré-Natal de Kotelchuck (artigo 3) 5. Instrumento para avaliar violência domiciliar (artigo 3) 105 107 113 114 115 Abuse Assessment Screening 6. Instrumento para avaliar consumo de álcool - T-ACE 116 x LISTA DE FIGURAS Página Artigo 3 Figura 1 Modelo de determinação de mortalidade perinatal 70 xi LISTA DE TABELAS Página Introdução Tabela 1 Óbitos fetais e neonatais precoces em residentes da AP 4.0 e Tabela 2 7 percentual ocorrido na MLD, 1999 a 2003. Número de consultas de pré-natal das usuárias da MLD e das 7 maternidades públicas do Rio de Janeiro Artigo 1 Tabela 1 Taxas de Mortalidade perinatal, fetal e neonatal no Brasil na Tabela 2 década de 90 (por mil nascimentos) Estimativas de efeito dos principais de 35 Tabela 3 mortalidade perinatal Artigos descritivos – autor e periódico, características 36 Tabela 4 metodológicas Artigos sobre ano, 38 Distribuição do nº absoluto e coeficiente de mortalidade (por mil 58 determinação – autor, 34 determinantes periódico, características metodológicas Artigo 2 Tabela 1 nascimentos) por peso – óbitos perinatais, fetais e neonatais Tabela 2 precoces – MLD, Rio de Janeiro, 1999 a 2003. Distribuição dos óbitos perinatais, fetais e neonatais por faixa de 58 Tabela 3 idade gestacional – MLD, Rio de Janeiro – 1999 a 2003. Distribuição dos óbitos perinatais de acordo com o crescimento 58 intra-uterino, por faixa de idade gestacional, MLD, Rio de Tabela 4 Janeiro, 1999 a 2003. Percentual de nascidos vivos de baixo peso e coeficientes de 59 mortalidade neonatal de acordo com faixas de peso, MLD, Rio Tabela 5 de Janeiro, 1999 a 2003. Distribuição dos óbitos perinatais por faixa de peso, de acordo 59 com a classificação de Wigglesworth , MLD, Rio de Janeiro, Tabela 6 1999 a 2003. Distribuição dos óbitos perinatais, de acordo com a classificação 59 de Wigglesworth, para MLD (Rio de Janeiro) e outras localidades brasileiras. Artigo 3 Tabela 1 Variáveis maternas estudadas – casos e controles – óbitos 91 xii Tabela 2 perinatais, MLD, 2002 a 2004 Características dos fetos/RN – casos x controles – óbitos 92 Tabela 3 perinatais, MLD, 2002 a 2004 Análise bivariada dos fatores distais e intermediários para 93 Tabela 4 mortalidade perinatal – MLD, 2002 a 2004 Análise bivariada dos fatores proximais para mortalidade 94 Tabela 5 perinatal – MLD, 2002 a 2004 Análise multivariada estruturada (todas as observações) – 95 Modelo final principal para os três desfechos – óbito perinatal, Tabela 6 fetal e neonatal precoce, MLD, 2002 a 2004 Análise multivariada estruturada – Modelos finais para os três 96 Tabela 7 desfechos apenas em multíparas, MLD, 2002 a 2004 Análise multivariada estruturada - Modelos finais (alternativos) 97 para todas as observações – óbito perinatal, MLD, 2002 a 2004 xiii LISTA DE QUADROS Artigo 2 Quadro 1 Página Classificação de Wigglesworth modificada por Keeling e 59 relação com falhas na assistência xiv LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS Abreviaturas AIG AP CIUR DUM GIG IG PIG MP OR RN RR USG Adequado para idade gestacional Área Programática Crescimento intra-uterino retardado Data da última menstruação Grance para idade gestacional Idade gestacional Pequeno para idade gestacional Mortalidade perinatal Odds ratio (razão de chances) Recém-nascido Risco relativo Ultra-sonografia Siglas APNCU CID DNV ou DN DO HMRPS IBGE OMS MLD MRJ SEADE SIH SINASC SIM SMS SUS VDRL Adequacy Prenatal Care Utilization Classificação Estatística Internacional de Doenças Declaração de Nascido Vivo Declaração de Óbito Hospital Municipal Raphael de Paula Souza Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Organização Mundial de Saúde Maternidade Leila Diniz Município do Rio de Janeiro Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados Sistema de Informações Hospitalares Sistema de Informações sobre Nascidos vivos Sistema de Informações de Mortalidade Secretaria Municipal de Saúde Sistema Único de Saúde Venereal Disease Research Laboratories 1 APRESENTAÇÃO Um dos desafios que se colocam para a Epidemiologia é transformar conhecimento em ações que modifiquem perfis de morbidade e mortalidade da população. No Rio de Janeiro, as unidades hospitalares públicas contam com Núcleos de Epidemiologia, responsáveis pela vigilância epidemiológica e pelo monitoramento e análise de vários indicadores hospitalares. A partir do trabalho de monitoramento de óbitos perinatais em uma destas unidades – a Maternidade Leila Diniz (MLD), pertencente ao Hospital Municipal Raphael de Paula Souza – surgiu a idéia de aprofundar o conhecimento sobre mortalidade perinatal, ainda elevada no Rio de Janeiro, a fim de prover melhores subsídios para as ações de saúde. As características de atendimento desta unidade, estritamente regionalizada, e com cobertura de praticamente 50% das parturientes usuárias do Sistema Único de Saúde de sua área geográfica, permitem uma aproximação dos indicadores de saúde perinatal da região. Com isto, a possibilidade de aplicação dos resultados da pesquisa em benefício da população usuária se torna mais factível, dando maior relevância e utilidade ao trabalho. Uma outra vantagem seria a superação da questão da subnotificação, um dos entraves no estudo de mortalidade. O estudo realizado dentro da unidade propiciaria conhecer a totalidade dos óbitos ocorridos, independente dos tradicionais sistemas de informação. 2 Na introdução deste trabalho - primeiro capítulo - apresentam-se a justificativa e os objetivos. Para definir o arcabouço da pesquisa, foi realizada uma revisão sobre os principais aspectos metodológicos do estudo da mortalidade perinatal, enfatizando conceitos, aspectos de aferição, fontes de dados e modelos de análise. A fim contextualizar a pesquisa além do nível regional, foram revisados os estudos nacionais da última década, sumarizando suas características e principais resultados. Esta revisão, com ênfase nos aspectos metodológicos, constituiu o primeiro artigo da tese, apresentado no segundo capítulo. O segundo artigo - terceiro capítulo - é um estudo descritivo sobre os óbitos perinatais ocorridos no período de 1999 a 2003 na referida unidade e que representaram 60% da mortalidade perinatal da área geográfica em estudo. São apresentados os coeficientes de mortalidade, as características biológicas – peso, idade gestacional, crescimento intra-uterino – as causas básicas e a classificação por evitabilidade. O terceiro artigo - quarto capítulo - se concentra no período de outubro de 2002 a outubro de 2004 e investiga os determinantes de óbito perinatal nesta mesma população, através de um caso-controle aninhado. Um modelo estruturado foi usado para análise estatística, baseada na hipótese de uma inter-relação hierárquica entre fatores socioeconômicos, biológicos, comportamentais e assistenciais. O quinto capítulo tece considerações finais diante dos resultados encontrados nos artigos 1, 2, e 3, articulando-os e propondo sugestões tanto para pesquisas epidemiológicas futuras quanto para aplicação nos serviços assistenciais. 3 1. Introdução A mortalidade perinatal, um dos mais relevantes indicadores de saúde maternoinfantil, ainda se encontra elevada no Brasil, principalmente se considerarmos as diferenças regionais e locais. Na cidade do Rio de Janeiro, com cerca de seis milhões de habitantes, dados de 2002 e 2003 apontam taxas de 18,6‰ e 17,4‰, respectivamente 1. As desigualdades encontradas no âmbito nacional se reproduzem no Rio, e as taxas observadas nas dez áreas programáticas (APs) nas quais se divide a cidade variam de 9,3‰ na AP 2.3 a 23,2‰ na AP 5.1. Ainda, dentro de uma mesma área programática, encontram-se diferenças entre as regiões geográficas, como é o caso da AP 4.0, com taxa de 13,4‰, que compreende a região da Barra da Tijuca, com taxa de 8,2‰ e a região de Jacarepaguá, cuja taxa é de 17,6‰1. A mortalidade perinatal é monitorada pela Gerência de Informações Epidemiológicas da Secretaria Municipal de Saúde, com emissão de relatórios periódicos. As fontes de dados são os grandes sistemas de informação – SINASC e SIM, além de um instrumento especialmente desenhado para investigar os óbitos perinatais 2. Este instrumento complementa a informação quantitativa e qualitativa gerada pelas declarações de óbito, mas está implantado apenas nas unidades municipais e ainda enfrenta problemas quanto ao preenchimento adequado. Vários trabalhos têm sido produzidos, sobre mortalidade perinatal no Rio de Janeiro , usando como fonte estas bases de dados, explorando principalmente a 3,4,5 mortalidade neonatal. Os resultados têm mostrado associação com baixa escolaridade, pré-natal deficiente e idade materna inferior a 20 anos. No entanto, algumas limitações na utilização destas fontes têm sido descritas, como a qualidade do preenchimento dos instrumentos que alimentam os sistemas de informação6,7. 4 Portanto, embora o Rio conte com sistemas de monitoramento da mortalidade perinatal atuando nos serviços locais e no nível gerencial e exista uma inter-relação entre os serviços e a produção acadêmica, alguns entraves operacionais e metodológicos ainda dificultam a melhor apreensão deste relevante problema de saúde pública. Por outro lado, não há registro de estudos regionalizados, ainda que as dimensões geográficas e populacionais da cidade e a divisão dos serviços assistenciais por áreas programáticas justifiquem esta abordagem. Na supracitada área programática 4, outras condições propiciam estudos epidemiológicos da mortalidade perinatal. Existe apenas uma maternidade pública, com características de atendimento regionalizado – 94% das pacientes são moradoras da área, principalmente da região de Jacarepaguá – e alta cobertura do Sistema Único de Saúde, já que responde por 50 a 60% dos partos das usuárias do SUS nesta área. A maioria das pacientes atendida na maternidade realiza o pré-natal em unidades também localizadas na AP4 e vinculadas ao SUS, todas da rede municipal. Os óbitos fetais ocorridos na área têm se concentrado nesta unidade, atingindo nos últimos anos uma cobertura de 75% enquanto para os neonatais precoces, este percentual é menor (tabela 1). Portanto, os indicadores de saúde perinatal da população atendida nesta maternidade podem ser extrapolados, com algumas limitações, para o conjunto de usuárias do SUS da AP4. Além destas características, a população atendida na maternidade representa uma parcela socioeconomicamente desfavorecida da região. Analisando os dados provenientes do SINASC em período recente – 2000 a 2003 – observa-se que 24,4% são adolescentes e 63% sequer completaram o ensino fundamental. Estes números são semelhantes aos encontrados nas maternidades públicas, alocadas no estrato1, em um 5 inquérito sobre saúde perinatal no Rio de Janeiro 8. Em relação ao pré-natal, os indicadores são piores que os relatados no mesmo estudo (tabela 2). Desta forma justifica-se o estudo da mortalidade perinatal da população atendida nesta maternidade, visando uma melhor compreensão das características e determinantes deste fenômeno em uma população socioeconomicamente desfavorecida, com possibilidades de generalização para populações semelhantes. Assim, os objetivos desta tese foram: 1. Revisar aspectos metodológicos do estudo da mortalidade perinatal. 2. Descrever o estado da arte sobre pesquisa da mortalidade perinatal no Brasil. 3. Descrever os padrões da mortalidade perinatal (peso, idade gestacional, causa básica, classificação de evitabilidade) no período de 1999 a 2003, em uma população específica de usuárias do SUS, no Município do Rio de Janeiro. 4. Identificar os fatores de risco para perimortalidade, natimortalidade e neomortalidade precoce nesta mesma população. Referências Bibliográficas 1. Gerência de Informações Epidemiológicas/ Coordenação de Programas de Epidemiologia/ Secretaria Municipal de Saúde. http://www.saude.rio.rj.gov.br 2. Gomes MASM, Campos TP, Giannini NM, Silva RI. Investigação dos óbitos fetais e neonatais nas maternidades municipais – Rio de Janeiro 1998. In: Anais do Congresso de Epidemiologia. Rio de Janeiro, 1998. 6 3. Noronha CP, da Silva RI, Theme Filha MM, Monteiro EA. Mortalidade neonatal na cidade do Rio de Janeiro. Análise de coorte a partir do SINASC. In: Anais do Congresso de Epidemiologia. Rio de Janeiro, 1998. 4. Theme Filha MM, Silva RI, Noronha CP. Situação da mortalidade perinatal no Município do Rio de Janeiro. In: Anais do Congresso de Epidemiologia. Rio de Janeiro, 1998. 5. Andrade CLT, Szwarcwald CL. Análise espacial da mortalidade neonatal precoce no Município do Rio de Janeiro, 1995-1996. Cad Saúde Pública 2001; 17:1199-210. 6. Noronha CP, Silva RI, Theme MM, Monteiro EA. Concordância dos dados entre os sistemas de informação sobre nascidos vivos e de mortalidade para os óbitos neonatais da cidade do Rio de Janeiro. In: Anais do Congresso de Epidemiologia. Rio de Janeiro, 1998. 7. Theme Filha MM, Granado S, Leal MC. Confiabilidade do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos Hospitalares no Município do Rio de Janeiro, 199-2001. Cad Saúde Pública 2004, 20 Suppl. 1: S83-91. 8. Leal MC, Gama SGN, Campos MR, Cavalini LT, Garbayo LS, Brasil CLP, et al. Fatores associados à morbi-mortalidade perinatal em uma amostra de maternidades públicas e privadas do Município do Rio de Janeiro, 1999-2001. Cad Saúde Pública 2004; 20 Suppl. 1:S20-33. 7 Tabela 1 – Óbitos fetais e neonatais precoces em residentes da AP 4.0 e percentual ocorrido na MLD, 1999 a 2003. Fetais MLD Neonatais MLD 1999 2000 2001 2002 2003 Total (total) 137 113 111 84 72 517 76 (55%) 77 (68%) 81 (73%) 81 (96%) 62 (86%) 377 (75%) precoce (total) 83 88 77 75 87 410 29 (35%) 26 (30%) 22 (28%) 27 (36%) 31 (36%) 135 (32%) Tabela 2 – Número de consultas de pré-natal das usuárias da MLD e das maternidades públicas do Rio de Janeiro Número de Maternidades públicas Maternidade consultas 0-3 4-6 7 e mais do MRJ (2001) Leila Diniz 18,8% 40% 41,2% (2000 a 2003) 25% 41% 34% 8 2. Artigo 1 – Pesquisa sobre mortalidade perinatal no Brasil: revisão da metodologia e dos resultados * Resumo: A mortalidade perinatal persiste como relevante evento em saúde pública, demandando estudos epidemiológicos, tanto para definir sua magnitude e variações temporais, como para identificar seus determinantes e apontar as intervenções adequadas. Existem ainda questões conceituais e metodológicas controversas, gerando heterogeneidade nos estudos e prováveis vieses. No Brasil, nos últimos anos, desponta uma produção crescente sobre o tema, principalmente no sudeste e sul do país. Foram revistos 24 artigos de 1996 a 2003, focalizando: definições e classificações utilizadas, fontes de dados, desenhos de estudo, formas de aferição das variáveis, modelos de análise estatística e principais resultados. A revisão mostrou a progressiva utilização de bancos de dados informatizados, principalmente o SINASC e o SIM, o pequeno número de estudos sobre natimortalidade, a incorporação ainda incipiente das classificações de causas e a discordância em relação a alguns fatores de risco. Palavras-chave: mortalidade perinatal; revisão; metodologia Abstract: Perinatal mortality rate remains a public health problem, demanding epidemiological studies to describe its magnitude and time trends, identify risk factors, and point out adequate interventions. There are still methodological controversies, resulting in heterogeneous studies and possibly biases. In Brazil, there has been a growing scientific production on this theme, mainly in southern and south-eastern regions. Twenty-four articles from 1996 to 2003 were reviewed, focusing: definitions and classifications, data sources, study designs, variables measurement, statistical analysis and results. The review showed a growing utilisation of data bases, mainly SINASC and SIM, few studies on stillbirth, the incorporation of classification schemes and disagreement concerning risk factors. Key words: Perinatal mortality; review; methodology * Artigo publicado: Fonseca SC, Coutinho ESF. Pesquisa sobre mortalidade perinatal no Brasil: revisão da metodologia e dos resultados. Cadernos de Saúde Pública 2004; 20 Supl. 1: S7-S19. 9 2.1. Introdução A mortalidade perinatal, que engloba óbitos fetais e óbitos neonatais precoces, é um indicador de saúde materno-infantil, refletindo tanto as condições de saúde reprodutiva, por sua vez ligadas a fatores socioeconômicos, quanto a qualidade da assistência perinatal – pré-natal, parto, e neonatal 1. Anualmente ocorrem cerca de 7,6 milhões de mortes perinatais, das quais 98% nos países em desenvolvimento 2. Nestes, cerca de 57% são representadas pelos óbitos fetais, cuja queda tem sido muito lenta. Comparada à natimortalidade, a neomortalidade tem apresentado maior redução, porém esta não é tão intensa quanto a que se apresenta nos países desenvolvidos, onde diminui-se a mortalidade em todas as faixas gestacionais e de peso 3,4,5. Por sua relevância em saúde pública, a mortalidade perinatal é objeto de vários estudos epidemiológicos. Observa-se, no entanto, grande heterogeneidade nos aspectos conceituais e metodológicos, tais como: definição, classificação, fontes de dados, delineamentos, determinantes, aferição de variáveis e análise estatística. A definição atual 2 da mortalidade perinatal tem como numerador dois componentes – óbitos fetais a partir da 22ª semana (natimortalidade) e os óbitos neonatais menores que sete dias de vida (neomortalidade precoce), e como denominador o número total de nascimentos (vivos e mortos). Contudo, outras definições são usadas e não há homogeneidade para definir nascido vivo e natimorto 6,7,8 . Para a definição de natimorto, são usados dois critérios: idade gestacional (28 semanas ou 24 semanas) e/ou peso – a partir de 500 g 8. É importante destacar que a natimortalidade, embora represente um dos desfechos desfavoráveis em saúde materno-infantil, é menos estudada que a neomortalidade, talvez pela insuficiência de registros 9,10 . Quanto ao óbito neonatal, a maioria dos estudos considera apenas aqueles com menos de sete dias, 10 havendo no entanto autores que defendem a inclusão de todos os óbitos neonatais (menores de 28 dias) no cálculo da mortalidade perinatal 6. Recentemente, Kramer et al. 11 advogaram a extinção do termo mortalidade perinatal, já que, pelo menos nos países desenvolvidos, os determinantes da natimortalidade vêm se distinguindo cada vez mais dos da neomortalidade. As classificações de causas de mortalidade permitem sistematizar e compreender melhor a complexa determinação da mortalidade perinatal 12,13 . Uma das mais conhecidas e utilizadas é a de Wigglesworth 14, que serviu de base para outros modelos, como a de Keeling et al. 12. Esta classificação relaciona cinco categorias fisiopatológicas (anteparto, malformações, prematuridade, asfixia, infecções específicas e outras) à possível falha na assistência perinatal. No Brasil, a Fundação SEADE 15 desenvolveu uma classificação que agrupa as causas básicas, segundo a redutibilidade e a intervenção perinatal associada. Na Europa, os países nórdicos têm produzido modelos mais complexos de classificação, incorporando a avaliação do crescimento intrauterino8,13. Lansky et al. 16 revisaram as diferentes classificações e seu uso nos estudos de mortalidade perinatal, com destaque para a avaliação de evitabilidade dos óbitos. Quanto às fontes de dados, o mais comum é a utilização de dados secundários, provenientes dos sistemas de informações sobre nascimentos e óbitos ou de registros hospitalares. A vinculação dos sistemas, através de técnicas de linkage, permite o monitoramento temporal de vários desfechos perinatais e o estudo de diversos fatores de risco 17. Outra vantagem é a base populacional, em substituição aos dados hospitalares, por vezes enviesados. No Brasil, o SINASC (Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos) foi implantado em 1990, e só mais recentemente começou a ser utilizado para pesquisa, em conjunto com o SIM (Sistema de Informações de Mortalidade). Alguns problemas destas fontes de dados – subnotificação, falta de preenchimento de variáveis 11 e/ou a discordância na informação entre dois sistemas – já foram suficientemente demonstradas . Outro problema é a escolha das variáveis que constam dos bancos. 18,19,20, Por exemplo, em outros países, tabagismo, peso e altura materna – fatores de risco perinatal – constam da declaração de nascimento, enquanto no Brasil, estes dados não são coletados. O formato da variável também pode ser limitante; por exemplo, a informação sobre idade gestacional no SINASC e no SIM é coletada de forma agrupada (faixas de idade gestacional) ao invés da forma contínua (número de semanas), impedindo avaliação mais precisa da prematuridade e do crescimento intra-uterino. Portanto, se por um lado, as bases são uma ferramenta bastante útil para monitorar tendências e sugerir possíveis fatores, por outro, oferecem limitações para investigar fatores de risco perinatais. Em relação aos delineamentos, a maioria dos estudos de risco utiliza o estudo de coorte; isto se explica pela disponibilidade de bases de dados populacionais, principalmente em países desenvolvidos, onde diversos fatores de risco são coletados de rotina. O estudo caso-controle é menos utilizado; no entanto, mostra-se um delineamento adequado para estudos de causalidade, desde que vários requisitos metodológicos sejam atendidos, com especial destaque para a seleção dos controles 21,22,. O estudo da determinação de mortalidade perinatal está imbricado com o estudo do baixo peso ao nascer 23 e seus componentes – prematuridade e crescimento intra- uterino retardado (CIUR). Todavia, a mortalidade perinatal resulta de uma complexa cadeia causal, onde prematuridade e CIUR, com ou sem baixo peso, são os determinantes proximais, desencadeados por sua vez, por fatores intermediários e distais. Como determinantes distais mais importantes, listam-se os fatores socioeconômicos, que através da mediação de fatores intermediários, aumentam o risco de prematuridade e CIUR 24,25. Como fatores intermediários, listam-se: fatores biológicos 12 maternos, história reprodutiva, hábitos maternos, doenças maternas, assistência pré e perinatal. Por conta da complexidade e da inter-relação entre os determinantes, e da limitação de análises baseadas apenas em significância estatística, recomendam-se modelos de análise hierarquizada 24,26. Por fim, o processo de aferição das variáveis merece especial consideração. É comum que os estudos não especifiquem como foi a aferição ou usem diferentes instrumentos. Para idade gestacional (IG), é usada a data da última menstruação (DUM), a avaliação do tamanho do feto por exame ultra-sonográfico (USG) ou métodos de avaliação neonatal . Como bem estudado por Alexander et al. 27,28, 29 existe discordância entre estas estimativas de idade gestacional. Quanto à adequação de peso/IG (proxy do crescimento intra-uterino), também são usadas diferentes curvas, mas no Brasil, na maioria dos serviços, ainda se usa a de Lubchenco et al. 30, considerada inadequada, tendendo a subestimar a prevalência de crianças PIG (pequenos para idade gestacional). Existem várias curvas mais recentes e/ou mais robustas do ponto de vista metodológico . Em relação às demais variáveis estudadas na pesquisa sobre 31,32,33,34,35,36 mortalidade perinatal, também se observa heterogeneidade quanto à sua aferição: diferentes conceitos e instrumentos são utilizados para mensurar nível socioeconômico, pré-natal, tabagismo, alcoolismo, antropometria materna, morbidade e outros fatores. Considerando todos estes aspectos metodológicos, este trabalho se propõe a rever a literatura recente sobre mortalidade perinatal, fetal e neonatal, no Brasil. 2.2. Metodologia Foi feita uma revisão bibliográfica (MEDLINE e LILACS) com as palavraschave: mortalidade perinatal, fetal, ou neonatal, natimortalidade, neomortalidade, óbito 13 fetal, óbito neonatal. Foram selecionados artigos originais, nos quais a mortalidade perinatal, fetal ou neonatal eram os desfechos principais, em localidades brasileiras. O período de publicação selecionado foi 1996 a 2003 para refletir a produção mais recente sobre o tema (da década de 90 até a atualidade). Foram considerados artigos descritivos aqueles que apresentaram características e/ou classificações dos óbitos perinatais, descrevendo taxas ou séries temporais. Foram considerados artigos sobre determinação aqueles que exploraram a relação entre fatores de risco e os desfechos de mortalidade perinatal, fetal ou neonatal, estimando medidas de efeito. Vinte e quatro artigos foram identificados e analisados quanto aos aspectos metodológicos descritos anteriormente. A Tabela 1 apresenta as taxas de mortalidade encontradas nos diversos trabalhos e a Tabela 2 as estimativas de efeito dos determinantes de mortalidade perinatal, fetal e neonatal. 2.3. Resultados Estudos descritivos (Tabela 3) a) Região Sul – Em Pelotas, Menezes et al. 37 compararam as taxas de mortalidade perinatal, fetal e neonatal precoce, referentes às coortes de 1982 e de 1993, abrangendo toda a população de nascimentos. Houve redução de 31% da mortalidade perinatal no período. O ponto de corte para os óbitos fetais foi de 28 semanas. A idade gestacional foi calculada pela DUM e o crescimento intra-uterino, pela curva de Williams et al. 31. Os óbitos foram descritos por sexo, peso, IG e CIUR, além de variáveis sociodemográficas. Nas duas coortes predominou a baixa idade gestacional, embora 14 houvesse muitos casos com IG desconhecida. As causas básicas foram determinadas pelos pesquisadores, após análise de cada caso. Foi adotada a classificação de Wigglesworth (modificada por Keeling), mostrando que as mortes fetais anteparto e por imaturidade diminuíram e as malformações praticamente não se alteraram; por outro lado houve aumento dos óbitos por asfixia. Estes resultados sugerem melhoria das condições maternas e de assistência pré-natal e neonatal, ao passo que apontam problemas no cuidado obstétrico. Miura et al. 38 apresentaram as características da mortalidade perinatal, fetal e neonatal (óbitos ≥ 500g), obtidas dos registros e prontuários do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, de 1984-1990. Descreveram os coeficientes para o período completo, e não a evolução temporal. A taxa de mortalidade perinatal foi 28,4‰, a fetal 18,4‰ e a neonatal 12,7‰. Não houve avaliação por idade gestacional ou crescimento intrauterino, apenas por faixa de peso. As causas básicas foram comparadas em dois períodos: 1984-1987 e 1988-1990. Foi utilizada a classificação do Quebec 38. Para os neomortos, as causas mais comuns foram infecção intra-uterina e doença da membrana hialina, com aumento significativo de óbitos por malformações no segundo período; para os natimortos foram asfixia, infecções intra-uterinas e toxemia, com poucas diferenças entre os dois períodos. Em Caxias do Sul, Rio Grande do Sul, De Lorenzi et al. 39 avaliaram a natimortalidade – óbitos maiores que 500g e com 22 semanas ou mais – no período de 1996 a 1997, tendo como base declarações de óbito (D.O.), revisão de prontuários e entrevistas. Foram calculados os percentuais por faixa de peso, IG e causas. Dois terços dos casos tinham peso menor que 2500g e idade gestacional menor que 37 semanas. Não é explicitado o critério de definição de IG. Apenas 6% foram classificados como 15 PIG (usando a referência de Lubchenco30). A população se restringiu a pacientes do SUS e a causa básica mais comum foi hipertensão. b) Região Sudeste – Leal e Szwarcwald 3,40 descreveram a evolução da mortalidade neonatal total (menos de 28 dias) no Estado do Rio, de 1979 a 1993, usando dados populacionais do SIM e do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística). A evolução temporal foi analisada considerando-se a variação anual, calculada por regressão exponencial. No primeiro artigo, são analisadas três grandes áreas do estado: capital, cinturão metropolitano e interior. A mortalidade neonatal teve decréscimo lento em todas as áreas, sendo o pior desempenho no interior. Na análise por faixa etária (número de dias de vida), observou-se que, quanto mais perto do nascimento, menor a queda da mortalidade; nas primeiras horas de vida, chegou a ocorrer aumento do coeficiente. Não houve análise por peso e idade gestacional. No segundo artigo, as autoras utilizaram a classificação da Fundação SEADE ampliada, para analisar a evolução de causas de óbito. Foram calculados os coeficientes por causa e a mortalidade proporcional. Destacou-se a baixa qualidade da informação quanto às causas básicas, principalmente na primeira semana de vida, dificultando a interpretação dos resultados. Considerando esta limitação, houve diminuição de óbitos por imaturidade e CIUR no período estudado, enquanto aumentaram os óbitos por problemas respiratórios, e aqueles por asfixia se mantiveram inalterados. Em Ribeirão Preto, São Paulo, Sardas & Manço 41 relataram os óbitos fetais – considerados a partir de vinte semanas - no período de 1991 a 1992, tendo como fonte de informação as declarações de óbito registradas na cidade (40% provenientes de outros municípios). Os óbitos foram descritos segundo faixa de peso, IG e idade materna, assinalando-se a ausência destes dados em mais de 30% dos atestados. Dos casos com peso e IG conhecidos, 73% era de fetos abaixo de 2500g e 73% tinham 28 ou 16 mais semanas. As causas mais freqüentes, de acordo com a CID-9 42, foram hipoxia intra-uterina e complicações de placenta, cordão e membranas. Aquino & Cecatti 43 realizaram análise descritiva dos óbitos fetais com mais de vinte semanas, ocorridos antes do trabalho de parto, em unidade hospitalar de São Paulo, entre 1996 e 1997. O estudo foi prospectivo e os resultados foram apresentados na forma de média e desvio padrão para variáveis como peso, IG, idade materna e consultas de pré-natal. Não há descrição da taxa de mortalidade fetal. Do total de óbitos, 25% foram por causas indeterminadas e 20% relacionados à doença hipertensiva. Mariotoni & Barros Filho 44 descreveram as taxas de mortalidade hospitalar por peso ao nascer, em uma maternidade responsável por metade dos nascimentos de Campinas, São Paulo. Foram usados registros hospitalares durante o período de 1975 a 1996. Não houve ponto de corte para definir mortalidade neonatal; em alguns casos, de número não especificado, o óbito pode ter ocorrido após 28 dias de vida. Não há descrição de IG. A mortalidade neonatal hospitalar diminuiu entre 1975 e 1996, apesar da distribuição por faixas de peso ter se mantido constante em todo o período. Lansky et al. 45 estudaram 826 óbitos perinatais ocorridos no ano de 1999, em Belo Horizonte, Minas Gerais, e analisaram a possibilidade de prevenção, valendo-se da classificação de Wigglesworth modificada. Foram estudados os nascidos mortos com peso acima de 500 g e/ou idade gestacional maior que 22 semanas e óbitos neonatais precoces com peso ao nascer acima de 500 g. As informações sobre os nascidos vivos foram obtidas do SINASC/Belo Horizonte, cuja cobertura chega a 100%. Os óbitos foram avaliados com base nas consultas às declarações e prontuários hospitalares, para confirmação da causa básica e classificação. Os coeficientes foram apresentados por faixas de peso e classificação de causa. Predominou o grupo de asfixia intraparto (34%), seguido dos óbitos anteparto (30%) e por imaturidade (22,6%). 17 c) Região Nordeste – Leite et al. 45 analisaram a mortalidade perinatal e neonatal, estimando as taxas e a proporção de mortes evitáveis. O critério para definir nascido vivo e natimorto foi o peso igual ou superior a 500g. Foram acompanhados da coorte de 1995 todos os nascimentos das maternidades públicas e conveniadas (SUS/Fortaleza), responsáveis por 85% dos partos na cidade. A informação foi retirada de prontuários, registros hospitalares, declarações de óbitos e do SINASC. Não foram avaliados IG ou CIUR. Os óbitos foram classificados por peso (apenas 0,08% sem informação) e grupo de causas (Wigglesworth modificado por Keeling) para avaliar sua evitabilidade. De acordo com a classificação utilizada, 48,4% foram óbitos fetais anteparto; 34,7% por imaturidade; 8,9% por asfixia; 5,4% por malformações e o restante por condições específicas. Foram considerados evitáveis 34% dos óbitos perinatais, apontando para problemas na qualidade do pré-natal e da assistência neonatal terciária. Ribeiro & Silva 47 acompanharam a evolução da mortalidade neonatal – menos de 28 dias – em São Luís, Maranhão, nos anos de 1979 a 1996, usando como fonte de dados o SIM e o IBGE. Foi calculada a variação anual, por regressão exponencial. A mortalidade neonatal teve aumento importante no período estudado, principalmente a neomortalidade precoce, concentrada no primeiro dia de vida. Não houve descrição de peso ou IG. Em relação às causas, de acordo com a classificação SEADE, ocorreu aumento das causas reduzíveis por diagnóstico precoce e das parcialmente reduzíveis pelo controle da gravidez. Este aumento pode ser explicado, em parte, por melhoria no registro de óbitos, mas certamente houve piora na assistência perinatal. d) Brasil: Schramm e Szwarcwald 20 utilizaram o Sistema de Informações Hospitalares (SIH) do SUS para estudar as taxas de mortalidade neonatal – precoce e tardia – e natimortalidade hospitalares no país no ano de 1995. Pelo tipo de fonte de dados, não 18 foram avaliados peso, IG, CIUR ou causa básica. As grandes variações encontradas apontaram para subestimativas na região Norte e Nordeste. Estudos sobre determinação (Tabela 4) a) Região Sul: Em Pelotas, Menezes et al. 48 acompanharam a coorte de nascimentos de 1993, estudando as causas de mortalidade perinatal, fetal (com 28 semanas ou mais) e neonatal precoce (menos de 7 dias). A idade gestacional (baseada na DUM), não foi analisada, pelo grande sub-registro. Não houve distinção por grupo de causa básica. A análise estatística foi por regressão logística, segundo um modelo hierárquico, no qual fatores socioeconômicos estavam no nível distal; fatores reprodutivos e biológicos, no nível intermediário, e o peso ao nascer, no nível proximal. Os determinantes encontrados para mortalidade perinatal foram: baixa escolaridade, idade materna elevada e sexo masculino. Para a neomortalidade precoce esses fatores foram idade materna elevada, pré-natal inadequado (menos de 5 consultas), baixo peso do recémnascido e sexo masculino, enquanto para natimortalidade foram a baixa escolaridade materna (menor que 4 anos) e a idade da mãe igual ou superior a 35 anos. Araújo et al. 49 identificaram os determinantes da mortalidade neonatal precoce (sete dias ou menos) em Caxias do Sul, na coorte de nascimentos hospitalares do ano de 1995. As crianças foram acompanhadas até sete dias de vida, e a mortalidade concentrou-se no primeiro dia de vida. Variáveis sociodemográficas, reprodutivas e características do RN foram coletadas pelos pesquisadores. Não há referência ao método usado para estimar idade gestacional e crescimento intra-uterino. A análise estatística foi multivariada (regressão logística). Os fatores mais relevantes foram idade materna 19 igual ou superior a 35 anos, história de natimorto anterior, Apgar < 7, prematuridade, baixo peso e sexo masculino. Também em Caxias do Sul, Vardanega et al. 50 estudaram os fatores materno- fetais e assistência pré-natal para a ocorrência de óbito fetal com 22 semanas ou mais e/ou peso superior ou igual a 500g, em um estudo caso-controle retrospectivo. Os dados foram retirados dos prontuários de uma unidade hospitalar, incluindo somente os casos ocorridos antes do trabalho de parto. O pré-natal foi avaliado qualitativamente, usando critérios de adequação do Ministério da Saúde. Apenas idade materna elevada (acima de 35 anos) foi considerada determinante do óbito fetal após análise multivariada. b) Região Sudeste: Leal & Szwarcwald 51 exploraram a dimensão espacial de indicadores socioambientais e de assistência médica para explicar a ocorrência de mortalidade neonatal no Estado do Rio de Janeiro, comparando a década de 80 e de 90. As fontes de dados para nascimentos e óbitos foram respectivamente as estatísticas de registro civil e o SIM. Para os fatores de risco socioambientais – escolaridade, renda, condições sanitárias – foi construído um indicador composto, chamado nível socioeconômico (NSE) a partir dos censos demográficos (IBGE). Para assistência médica, foi usado número de leitos, número de obstetras e proporção de partos cesáreos (fonte: Assistência Médico Sanitária, IBGE). Neste estudo ecológico, foram utilizadas medidas de autocorrelação espacial na análise estatística. A mortalidade neonatal foi dividida em 3 grupos: primeiro dia de vida, uma seis dias e sete a 27 dias. Não foi usada classificação por causas nem distinção entre prematuridade e CIUR. Os resultados mostraram que, na década de 80, havia associação entre indicadores socioeconômicos e a mortalidade; entretanto, na década de 90, destacou-se a relação entre os indicadores de assistência e a mortalidade, principalmente no primeiro dia de vida. 20 Almeida & Mello Jorge 52 estudaram o retardo de crescimento intra-uterino – pequenos para idade gestacional (PIG) – como fator de risco para mortalidade neonatal (óbitos com menos de 28 dias) no Município de Santo André, São Paulo, usando o SINASC, o SIM e os registros hospitalares das maternidades. Para classificar os RN quanto ao CIUR, foi usada a curva de Lubchenco 30. A idade gestacional baseou-se na DUM, com exclusão dos casos em que era desconhecida. A análise foi apenas bivariada, e encontrou-se um risco relativo de 8,3 para mortalidade neonatal, comparando PIG e não-PIG. Separando por idade gestacional, o RR foi de 4,8 entre os prematuros e de 10,6 entre os RN a termo. Por meio de um estudo caso-controle, Aquino et al. 53 avaliaram os óbitos fetais com 20 semanas ou mais, ocorridos antes do trabalho de parto, em um hospital da periferia de São Paulo. Os controles eram os dois partos com nascidos vivos seqüenciais ao óbito fetal. Um questionário foi utilizado para levantar os fatores de risco, entre variáveis sociodemográficas, reprodutivas e assistenciais. Após análise multivariada, somente as ocorrências de natimorto prévio, anemia, diabetes e hospitalização durante a gravidez foram identificados como determinantes. O trabalho de Andrade & Szwarcwald 54 é um outro estudo ecológico, que explorou a relação entre indicadores socioeconômicos (analfabetismo, moradia, renda) e maternos (idade, pré-natal, tipo de parto, tipo de hospital, coeficiente de natalidade) na distribuição geográfica da mortalidade neonatal do Município do Rio de Janeiro. Foi considerada a faixa etária de 0-3 dias, período onde se concentram os óbitos neonatais. As fontes de dados foram três sistemas: SINASC, SIM e o Censo Demográfico do IBGE. A análise estatística utilizou técnicas para dados de áreas e mediu a autocorrelação espacial. Os óbitos foram analisados globalmente, sem distinção por causa, ou IG e CIUR. As variáveis que melhor explicaram a concentração espacial de 21 óbitos foram: proporção de mães adolescentes, proporção de residentes em favelas, proporção de chefes com renda igual ou inferior a 1 salário. Almeida et al. 55 utilizaram os dados do SINASC e do SIM na cidade de São Paulo para avaliar a influência do peso, de fatores sociodemográficos e assistenciais na mortalidade neonatal. Em um estudo caso-controle, analisaram os óbitos neonatais (menos de 28 dias) em conjunto e separados por faixa de peso (abaixo de 1500g, 1500 a 2499 e igual ou superior a 2500g), com exclusão das malformações congênitas e dos gemelares. A ausência de informação para algumas variáveis foi bem elevada: 30% para escolaridade, paridade e natimorto prévio. No caso do pré-natal, esse percentual chegou a 60%. Mesmo assim os autores incluíram na análise todos os casos e controles, construindo uma categoria “sem informação”. O modelo hierarquizado final para o conjunto apontou como determinantes: idade materna inferior a 20 anos, parto em unidade do SUS, baixo peso e prematuridade. Andrade et al. 56 elegeram renda do chefe da família e escolaridade materna para estudar a relação entre desigualdades socioeconômicas e o óbito perinatal na cidade do Rio de Janeiro. A fonte de dados foi o inquérito 57 realizado no Rio de Janeiro entre 1999 e 2001, que descreveu os parâmetros populacionais das puérperas de 47 maternidades, onde a mortalidade perinatal global foi 16‰. O estudo de Andrade não descreve as características dos óbitos, tais como peso, idade gestacional e causas. Utilizando as medidas de razão de taxas, risco atribuível, índice de dissimilaridade, coeficiente angular de desigualdade e índice de concentração (curva de Lorenz), os autores encontraram gradientes importantes de desigualdade socioeconômica: quanto mais baixa a renda e/ou a escolaridade, maior a freqüência de óbitos perinatais. 22 c) Região Centro-Oeste: Morais Neto & Barros 58 estudaram a mortalidade neonatal (menos de 28 dias) e pós-neonatal em Goiânia, acompanhando a coorte de nascimentos de 1992, usando dados do SINASC e do SIM. Através do procedimento de linkage dos bancos, foi explorada a relação entre grau de instrução materno, tipo de hospital, idade materna, peso ao nascer, categorias de IG, sexo, tipo de gravidez e de parto com a mortalidade. Não há referência ao método de estimação da IG constante das DNs em Goiânia. A análise foi por regressão logística, a partir de modelo hierárquico. Não foi utilizada classificação de causas de óbito. Baixo peso, prematuridade e nascimento em hospital público mostraram associação com mortalidade neonatal. Em 2001, Morais Neto et al. 59 realizaram linkage dos bancos do SINASC e SIM para o período de 1992 a 1996, envolvendo 10000 nascidos vivos em Goiânia, e definiram a distribuição espacial para mortalidade neonatal e pós-neonatal. Para mortalidade neonatal, a área caracterizada como antiga periferia da cidade mostrou o maior risco, explicado possivelmente pelas deficiências na qualidade da atenção prénatal, ao parto e neonatal. Foi utilizada a estratégia de análise de dados de área, adicionadas de taxas Bayesianas, para minimizar a instabilidade das probabilidades de morte. Não houve avaliação da mortalidade neonatal precoce em separado, nem análise por peso e idade gestacional. d) Região Nordeste: Rouquayrol et al. 60 investigaram os fatores de risco (sociodemográficos, reprodutivos, comportamentais e assistenciais) de natimortalidade em Fortaleza. Foram considerados os óbitos fetais com mais de vinte semanas de gestação, em uma unidade hospitalar de referência. Nesta unidade, a taxa de natimortalidade foi de 42‰. O desenho usado foi caso-controle: durante um ano (entre 1992 e 1993), foram captados 125 casos (natimortos) e 250 controles (nascidos vivos). 23 Por razões logísticas, os casos não representaram o censo de natimortos do período. Os natimortos foram estudados de forma global, sem classificação pela causa básica ou distinção entre prematuridade e CIUR. Para análise estatística, foi utilizada regressão logística, a partir de um modelo hierárquico. Os determinantes foram: pré-natal inadequado (menos de quatro consultas), analfabetismo materno, renda que um saláriomínimo e morbidade materna. Adolescência, comparada à idade igual ou superior a vinte anos, teve efeito protetor. 2.4. Discussão A mortalidade perinatal, apesar de decréscimo na última década, mostra-se ainda elevada no Brasil, com diferenças importantes no nível nacional e regional. A natimortalidade variou de 9‰ em Belo Horizonte a 17,9‰ em Fortaleza, enquanto a neomortalidade precoce variou de 7,4‰ em Caxias do Sul a 15,3‰ em Fortaleza (Tabela 1). Observa-se a discordância entre a informação proveniente do SIH/SUS e dos estudos baseados no SINASC/SIM e em dados primários, explicados por falhas na cobertura dos dois sistemas 20. Além destas diferenças, os estudos de série temporal mostram mudanças profundas em pouco tempo, apontando a necessidade de constante monitoramento. Os principais estudos sobre o tema foram desenvolvidos nas regiões Sul e Sudeste e publicados em periódicos da área de Saúde Pública. Observou-se heterogeneidade quanto às definições adotadas, principalmente dos óbitos fetais, prejudicando a comparabilidade entre os estudos. Poucos trabalhos usaram classificações de óbito perinatal, sendo a de Wigglesworth 14, adaptada por Keeling 12 a 24 mais citada. Predominou o uso de dados secundários; os grandes sistemas de informações têm sido cada vez mais utilizados, principalmente o SINASC e o SIM. Nem sempre os autores relataram a freqüência de dados ignorados nestes sistemas; em alguns casos, a ausência de informação sobre variáveis importantes como peso e idade gestacional foi superior a 30%. A estratégia para lidar com estas perdas foi variada: alguns autores optaram pela exclusão dos casos sem informação enquanto outros pela imputação de valores compatíveis. Quanto à aferição das variáveis, a idade gestacional em geral é mensurada com base na DUM, mas alguns trabalhos não forneceram esta informação. Em muitos serviços de saúde a declaração de nascido vivo, que alimenta o banco do SINASC, é preenchida por pediatras, que utilizam a avaliação de Capurro ou New Ballard para estimar IG. Estudo recente no Rio de Janeiro 61 mostrou que o New Ballard tendeu a superestimar a IG, gerando falsos negativos na classificação de prematuridade. Por outro lado, alguns estudos excluíram os casos com IG desconhecida, o que pode também enviesar os resultados. Nos poucos trabalhos que avaliaram os óbitos quanto ao crescimento intra-uterino, ainda se observou o uso da curva de Lubchenco, sendo que apenas Menezes et al. 37 usaram a de Williams. Destaca-se também a mensuração do pré-natal, que foi apenas quantitativa na maioria dos estudos, com diferentes pontos de corte para número de consultas. Existem mais estudos sobre a determinação da neomortalidade do que sobre natimortalidade e mortalidade perinatal. Os determinantes de mortalidade são estudados para os óbitos de forma global e não por causas específicas. Uma explicação possível é que, apesar das taxas elevadas, o número absoluto de óbitos é baixo, e a análise por subgrupos acarretaria perda de significância estatística, principalmente em estudos locais e períodos curtos. Entre os estudos de determinação, um foi transversal, quatro com o delineamento de coorte, quatro estudos caso-controle e três ecológicos, 25 incorporando as técnicas de geoprocessamento. Notou-se a utilização crescente de análise estatística através de modelo hierárquico, tornando os resultados dos estudos mais consistentes. Na maioria dos estudos, alguns fatores maternos mostraram-se associados à mortalidade fetal e neonatal, como idade elevada, presença de morbidade materna e história reprodutiva desfavorável, principalmente a ocorrência de natimorto prévio. Fatores proximais como sexo do RN, peso ao nascer, idade gestacional e baixo Apgar foram corroborados para mortalidade neonatal. Pré-natal inadequado, baixa renda e baixa escolaridade mostraram-se como fatores de risco tanto para mortalidade fetal como neonatal, embora alguns estudos apontassem valores não-significativos. Outros determinantes tiveram resultados conflitantes ou não significativos, como adolescência, peso materno, tabagismo e alcoolismo. Isto pode ser explicado por diferenças regionais, mas principalmente por questões metodológicas, como instrumentos de coleta utilizados, os diferentes pontos de corte, a forma de registro destas variáveis nos bancos de dados e a impossibilidade de ajuste para fatores não incluídos nos sistemas de informação. Também pode ter contribuído o pequeno tamanho amostral de alguns estudos. Conclui-se que a pesquisa sobre mortalidade perinatal pode ainda ser expandida e aprimorada no Brasil. O uso dos grandes sistemas de informação deve ser estimulado, permitindo o acompanhamento de grandes coortes de nascimentos; esforços devem feitos no sentido de melhorar a qualidade da informação e ampliar as possibilidades de investigação, acrescentando novas variáveis. Esquemas de classificação de causa, como o de Wigglesworth, poderiam ser incorporados tanto nos serviços de saúde, quanto na pesquisa. Quanto aos estudos de determinação, o número ainda pequeno e a heterogeneidade metodológica dificultam a sumarização dos resultados. Devem ser 26 incentivados estudos primários, principalmente em nível regional, em virtude da grande diversidade nos eventos perinatais observada no Brasil. Se possível, deve-se realizar a investigação por subgrupos de causa específica, considerando-se principalmente a prematuridade e crescimento intra-uterino, com adoção de curvas mais adequadas, como a de Williams 31 ou do Centro Latino-americano de Perinatologia 32. Delineamentos como caso-controle e estudos ecológicos se mostram como ferramentas epidemiológicas interessantes para o estudo de fatores de risco. Finalizando, a aferição criteriosa das variáveis e a construção de modelos de determinação hierárquicos devem se enfatizadas, garantindo a validade interna dos estudos e possibilitando análises mais refinadas. 2.5. Referências Bibliográficas 1. Jackson DJ, Lang JM, Ganiats TG. Epidemiological issues in perinatal outcomes research. Paediatr Perinat Epidemiol 1999; 13:392-404. 2. World Health Organization. Perinatal mortality. A listing of available information. Geneva: World Health Organization; 1996. 3. Leal MC, Szwarcwald CL. Evolução da mortalidade neonatal no Estado do Rio de Janeiro, Brasil, de 1979 a 1993. 1 - Análise por grupo etário segundo região de residência. Rev Saúde Pública 1996; 30:403-12. 4. Hein HA, Lofgren MA. The changing pattern of neonatal mortality in a regionalized system of perinatal care: a current update. 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Diferenciais nas taxas de mortalidade neonatal e natimortalidade hospitalares no Brasil: um estudo com base no Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS). Cad Saúde Pública 2000; 16:1031-40. 34 Tabela 1 – Taxas de Mortalidade perinatal, fetal e neonatal no Brasil na década de 90 (por mil nascimentos) Perinatal Brasil* 14 Neonatal precoce 8 Norte* 11 7 8 Nordeste* São Luís Fortaleza 14 7 9 28,2 17,9 15,1 Centro-Oeste* Goiânia 13 8 10 11 Sudeste* Estado RJ Rio de Janeiro Belo Horizonte São Paulo Campinas Ribeirão Preto 16 11 13 17,4 9,0 11,2 Sul* Pelotas Caxias do Sul 32,8 16,0 20,2 Fetal Neonatal total 11 11,9 11 8,9** 22,1** 12 10,5** 13,7 8 11,7 7,4 11 14,3 12,7 * Dados do artigo de Schramm e Szwarcwald (2000). Os demais resultados foram retirados dos artigos correspondentes às localidades, sendo considerados apenas aqueles com dados populacionais. ** Considerando apenas fetos > 28 semanas 35 Tabela 2 – Estimativas de efeito dos principais determinantes de mortalidade Determinante Hospital público/SUS Óbito perinatal Óbito fetal Óbito neo precoce ⇑2 Assistência inadequada ≥ 35 anos 2,4 4 Peso < 50 kg 1,4 4 (NS) 0,36 1 2,0 5(NS) 2,11 (NS) 2,5 4 2,9 11 1,1 4 (NS) Baixa renda 1,3 4 (NS) 7,6 12 1,3 5 (NS) 2,1 1 Adolescência Residência precária 4,1 8 (NS) ⇑9 2,75 4 4,52 8 1,3 8 (NS) 1,6 4 (NS) ⇑9 2,4 4 (NS) ⇑9 3,3 1 4,6 8 (NS) 3,0 4 Tabagismo 2,9 4 3,112 0,8 4 (NS) 1,4 1 (NS) 2,3 8 (NS) 1,6 4 (NS) 0,6 4 (NS) Consumo álcool 0,9 4 (NS) 1,3 1 (NS) 0,9 4 (NS) Pré-natal inadequado NS 9 Paridade ≥ 4 0,9 4 (NS) 1,75 1 2,9 5 3,3 1 7,4 5 (NS) 0,9 4 (NS) Natimorto prévio 2,5 4 (NS) Baixo peso prévio 1,98 4 Sexo masculino 1,54 4 Analfabetismo Baixa escolaridade Morbidade materna Óbito neonatal 2,3 6 1,5 10 ⇑7 1,5 10 NS 10 NS 10 NS 10 NS 10 4,0 4 5,2 5 2,9 4 3,1 4 1,8 8 (NS) 2,3 8 (NS) 1,3 5 (NS) 18,2 8 2,6 4 (NS) 1,6 4 (NS) 1,2 4 (NS) 1,061 (NS) 1,85 4 4,2 8 NS 10 Muito baixo peso 36,4 4 5,9 8 58,8 8 8,92 6 6,96 10 125,410 IG < 37 s 5,6 8 PIG 1,5 8 (NS) 8,94 6 3,7510 8,3 3 Apgar < 7 10,1 8 Baixo peso ao nascer NS – estatisticamente não significativo. Os valores numéricos expressam odds ratio ou razão de taxas; ⇑ expressa aumento do risco em estudos ecológicos. 1. Rouquayrol et al.; 2. Leal & Szwarcwald.; 3.Almeida & Mello Jorge; 4. Menezes et al.; 5. Aquino et al.; 6. Morais Neto & Barros; 7. Morais Neto et al.; 8. Araújo et al.; 9. Andrade & Szwarcwald; 10. Almeida et al.; 11. Vardanega et al.; 12. Andrade et al. 36 Tabela 3 - Artigos descritivos – autor e periódico, características metodológicas Autor/Local do Periódico/ano Desfecho Definição adotada Classificação estudo publicação estudado de causas Menezes et al, Cad Saúde Pública Mortalidade Wigglesworth Óbitos fetais ≥ 28 Pelotas (RS) 1996 perinatal, fetal e sem e neonatais < 7 d (adaptada p/ neonatal precoce Peso ≥ 500g Keeling) Metodologia Base populacional Coorte 1982 (n=194) v. 1993 (n=117) Comparação temporal de coeficientes (por sexo, peso, CIUR e grupo de causas) Tipo de dados/ período Primários 1982 e 1993 Leal & Szwarcwald, Estado do Rio Rev Saúde Pública, 1996a Mortalidade neonatal Óbitos < 28 dias Nenhuma Base populacional Série temporal Variação anual (taxa) Leal & Szwarcwald, Estado do Rio Cad Saúde Pública, 1996b Mortalidade neonatal Óbitos < 28 dias Fundação SEADE Base populacional Secundários Variação dos coeficientes SIM/IBGE por causas e da mortalidade 1979 a 1993 proporcional Leite et al. Fortaleza (CE) J Pediatria 1997 Mortalidade perinatal, fetal e neonatal precoce Óbitos fetais e Wigglesworth Base populacional(n=1337) Coorte neonatais precoces c/ (Keeling) Coeficientes por peso e peso ≥ 500g grupo de causas Secundários SINASC Mortalidade perinatal, fetal e neonatal Óbitos fetais e neonatais Peso ≥ 500 g Secundários Prontuários 1984-90 Miura et al. Porto Alegre (RS) Rev Assoc. Méd. Brasileira, 1997 Quebec Base hospitalar (n=632) Comparação de causas básicas Taxas por faixa de peso Secundários SIM/IBGE 1979 a 1993 Prontuários D.O. 1995 37 Sardas & Manço Ribeirão Preto (SP) Medicina (R. Preto) Mortalidade fetal Óbitos fetais 1997 > 20 sem CID-9 Base populacional (n=299) Secundários Descrição por peso, IG e D. O. causas básicas 1991-1992 Aquino & Cecatti São Paulo (SP) Rev Bras Ginecol e Obstet 1998 Mortalidade fetal Óbitos fetais (anteparto) > 20 sem Nenhuma Base hospitalar (n=122) Descrição por causas De Lorenzi et al. Rev Científica da Caxias do Sul (RS) AMECS, 1999 Mortalidade fetal Óbitos fetais ≥ 22 semanas Peso > 500 g Nenhuma Base populacional (n = 78) Secundários Descrição dos percentuais D.O./Prontuário por causa, peso e IG 1996 e 1997 Ribeiro & Silva São Luís (MA) Cad. Saúde Pública 2000 Mortalidade neonatal Fundação SEADE Base populacional(n=5435) Secundários Série temporal SIM/ IBGE Variação do coeficiente 1979-96 Schramm & Swarcwald Brasil Cad Saúde Pública 2000 Mortalidade fetal, Óbitos fetais de neonatal precoce qualquer IG/peso e tardia Neo < 7 e 7-27 dias Nenhuma Base populacional Comparação de taxas Secundários SIH/SUS 1995 Mariotoni & Barros Fº Campinas (SP) Rev Saúde Pública 2000 Mortalidade neonatal hospitalar Nenhuma Óbitos hospitalares mesmo que > 28 dias Base hospitalar (n=1134) Coeficientes por faixa de peso Secundários Registros hospitalares 1975-96 Lansky et al. Belo Horizonte (MG) Cad Saúde Pública 2002 Mortalidade perinatal, fetal e neonatal precoce Óbitos fetais > 22 sem e/ou > 500g Óbitos neonatais < 7 dias e > 500g Óbitos < 28 dias Wigglesworth Base populacional (n= 826) (Keeling) Coorte Coeficientes por peso e grupo de causas n = Nº total de óbitos analisados a partir da base de estudo. Em alguns trabalhos, este valor não foi especificado Primários 1996 -1997 Secundários SINASC/D.O. Prontuários 1999 38 Tabela 4 - Artigos sobre determinação – autor, periódico, ano, características metodológicas Autor/Local Periódico Desfecho Definição Base populacional (nºcasos) ano publicação Desenho Rouquayrol et J Pediatria Mortalidade Óbitos fetais Base hospitalar (n=125) al. 1996 fetal > 20 semanas Caso-controle Fortaleza (CE) Tipo de dados/ período Primários 1992-93 Análise Leal & Rev Saúde Swarcwald Pública Estado do Rio 1997 de Janeiro Mortalidade neonatal Óbitos < 28 dias Base populacional Ecológico (geoprocessamento) Secundários SIM/IBGE 1979-81 e 1990-92 Autocorrelação espacial Almeida e Mello Jorge Santo André (SP) Rev Saúde Pública 1998 Mortalidade neonatal Óbitos < 28 dias Base populacional (n=55) Coorte Secundários SINASC/SIM Prontuários 1992 Bivariada Menezes et al. Rev Saúde Pelotas (RS) Pública 1998 Mortalidade perinatal Base populacional (n=117) Óbitos fetais ≥ Coorte 28 sem Óbitos neonatais < 7 dias Primários 1993 Multivariada (hierarquizada) Aquino et al. São Paulo (SP) São Paulo Med J 1998 Mortalidade fetal Óbitos fetais ≥ 20 sem (anteparto) Primários 1996-1997 Multivariada Morais Neto & Barros Goiânia (GO) Cad Saúde Pública 2000 Mortalidade neonatal Óbitos < 28 dias Base populacional (n=231) Coorte Secundários SINASC/SIM 1992 Multivariada (hierarquizada) Base hospitalar (n=122) Caso-controle Multivariada (hierarquizada) 39 Morais Neto et Cad Saúde al. Pública Goiânia (GO) 2001 Mortalidade neonatal Óbitos < 28 dias Base populacional Ecológico (geoprocessamento) Secundários SINASC/SIM 1992 - 96 Autocorrelação espacial Araújo et al. Caxias do Sul (RS) J Pediatria 2000 Mortalidade neonatal precoce Óbitos neonatais Base populacional (n=42) Coorte ≤ 7 dias Primários e secundários Prontuários 1995 Multivariada Andrade & Cad Saúde Swarcwald Pública Rio de Janeiro 2001 (RJ) Mortalidade neonatal do 1º ao 3º dia Óbitos neonatais Base populacional Ecológico ≤ 3 dias (geoprocessamento) Secundários SINASC/SIM Censo IBGE 1995-96 Autocorrelação espacial Almeida et al. Rev Bras São Paulo Epidemiol (SP) 2002 Mortalidade neonatal Óbitos neonatais Base populacional (n=893) Caso-controle Secundários SINASC/SIM 1995 Multivariada (hierarquizada) Óbitos fetais ≥ 22 sem e/ou ≥ 500g (anteparto) Base hospitalar (n=60) Caso-controle (retrospectivo) Secundários Prontuários 1998 - 2001 Multivariada Òbito entre 22ª sem gest e o 7º dia de vida Base populacional Transversal Primários Secundários Prontuários 1999-2001 Bivariada Vardanega et al. Caxias do Sul (RS) Rev Bras Ginecol Mortalidade Obstet fetal 2002 Andrade et al. Cad Saúde Rio de Janeiro Pública (RJ) no prelo Mortalidade perinatal n = Nº total de óbitos analisados a partir da base de estudo. Em alguns trabalhos, este valor não foi especificado 40 3. Artigo 2. Óbitos perinatais em uma localidade do MRJ – 1999 a 2003: Características biológicas e evitabilidade Resumo: Foram estudados os óbitos perinatais de uma maternidade pública (MLD), cujo atendimento é regionalizado e cobre 50% das usuárias do Sistema Único de Saúde de uma região delimitada do Rio de Janeiro. Descrevem-se as características biológicas e as taxas de mortalidade fetal, neonatal e perinatal por faixas de peso. A classificação de Wigglesworth foi usada para avaliar evitabilidade. O período de acompanhamento foi de 1999 a 2003 e o instrumento utilizado foi a ficha de investigação de óbito perinatal da Secretaria Municipal de Saúde, complementado por revisão de prontuários e dos cartões de pré-natal. No período estudado houve cerca de 19000 nascimentos de residentes da região, com 512 óbitos perinatais (74% natimortos). A maioria dos óbitos fetais ocorreu antes do parto e os óbitos neonatais precoces nos primeiros três dias de vida. A mediana de peso foi 1420 g e a de idade gestacional 31 semanas. Vinte e quatro por cento dos óbitos cursaram com retardo de crescimento intra-uterino. As principais causas básicas foram afecções maternas (hipertensão e sífilis) e complicações de membrana, placenta e cordão. Foram considerados evitáveis cerca de 50% dos óbitos. Palavras-chave: mortalidade perinatal, coeficientes por faixa de peso, evitabilidade. Abstract: Perinatal deaths were studied at a maternity unit with regional attendance and high coverage in Rio de Janeiro were studied, focusing on biological characteristics, birth weight-specific mortality rates and evitability evaluation. Follow-up occurred between 1999 and 2003, using a standard data collection tool and medical records to investigate perinatal deaths. During this period there were 19000 births and 512 perinatal deaths (74% stillborns). Stillborns were mainly antepartum and neonatal deaths concentrate on the first three days of life. The median birthweight was 1420 g and median gestational age was 31 weeks. Twenty-four percent of perinatal deaths were small for gestational age. Maternal affections (hypertension and syphilis) and placental complications were the principal causes of death. Accordingly to Wigglesworth classification, 50% of deaths were avoidable. Key words: perinatal mortality, birthweight rates, evitability. 41 3.1. Introdução A mortalidade perinatal, apesar do decréscimo na última década, mostra-se ainda elevada no Brasil, com diferenças importantes no nível nacional e regional. Uma revisão dos estudos mais recentes1 mostrou que a natimortalidade variou de 9‰ em Belo Horizonte a 17,9‰ em Fortaleza, enquanto a neomortalidade precoce variou de 7,4‰ em Caxias do Sul a 15,3‰ em Fortaleza. Além das diferenças na magnitude, observou-se heterogeneidade em diversos aspectos metodológicos, prejudicando a comparabilidade entre os estudos. As definições adotadas para óbitos fetais ora se basearam no peso, ora na idade gestacional, com diferentes pontos de corte. Nos estudos de base secundária, foi elevada a proporção de dados ignorados, em variáveis importantes como peso e idade gestacional. Nos poucos trabalhos que avaliaram os óbitos quanto ao crescimento intra-uterino, ainda se adotou a curva de Lubchenco2, sendo que apenas Menezes et al.3 usaram a de Williams et al. 4 . Poucos trabalhos 3,5,6,7 usaram classificações de evitabilidade de óbito perinatal, sendo a de Wigglesworth 8, adaptada por Keeling et al. 9 a mais citada. O estudo da mortalidade perinatal em nível regional/local vem sendo cada vez mais enfatizado10, e a aplicação de metodologias para avaliar causas básicas e evitabilidade é fundamental para se planejar adequadamente as ações de saúde na área perinatal11. Na Cidade do Rio de Janeiro (RJ), a mortalidade perinatal (MP) no ano de 2003 foi de 17,4‰ 12, sendo a fetal 9,9‰ e a neonatal precoce 7,6‰. Pelas grandes dimensões geográficas e diferenças socioeconômicas do município, observam-se variações do 42 cenário perinatal entre as diversas regiões administrativas, com a taxa de MP oscilando de 9,3 a 23,2‰. Na área programática 4 (AP4), que compreende as regiões de Jacarepaguá e Barra da Tijuca, com cerca de 700.000 habitantes, existe uma diferença relevante, sendo a MP em Jacarepaguá (17,6‰) o dobro da Barra da Tijuca (8,2‰). Na AP4 funciona uma única maternidade pública, a Maternidade Leila Diniz (MLD), pertencente ao Hospital Municipal Raphael de Paula Souza (HMRPS/SMS), com caráter estritamente regional, já que 93% das pacientes atendidas são moradoras da própria AP4. Em termos de cobertura, a MLD é responsável por cerca de 50 a 60% dos partos de usuárias do Sistema Único de Saúde (SUS) que residem na área, concentrando-se o atendimento aos bairros adstritos à maternidade. Por outro lado, 60% dos óbitos perinatais (80% dos óbitos fetais e 30% dos óbitos neonatais precoces) da área ocorrem nesta unidade e refletem, de forma aproximada, a situação perinatal desta população. Os óbitos são monitorados e analisados mensalmente por uma comissão de revisão de óbitos, através de um instrumento padronizado da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS-RJ). O objetivo deste estudo foi descrever e analisar os óbitos perinatais atendidos na Maternidade Leila Diniz, no período de 1999 a 2003. Os aspectos destacados foram: características maternas; características biológicas dos fetos e recém-nascidos (RN) – peso, idade gestacional (IG) e crescimento intra-uterino; coeficientes de mortalidade por faixa de peso; classificação por evitabilidade e causas básicas. Foram analisadas também algumas características separadamente para óbitos neonatais precoces e óbitos fetais. 43 3.2. Metodologia População Foram incluídos no estudo as pacientes residentes na AP4, atendidas na MLD no período de 1999 a 2003, que tiveram suas gestações terminadas em óbito perinatal – óbito neonatal precoce (menos que sete dias de vida) ou óbito fetal com idade gestacional igual ou superior a 22 semanas. Foi utilizado o peso de 500g como ponto de corte para os dois eventos. Coleta dos dados O instrumento utilizado para coleta de dados – Ficha de Investigação de Óbito Fetal e Neonatal , – contém variáveis socioeconômicas e demográficas, histórico 13 obstétrico materno, dados da assistência pré-natal, obstétrica e neonatal e características biológicas do feto. Os dados foram colhidos, pelos médicos responsáveis pelos Serviços de Neonatologia e Obstetrícia e pelo Núcleo de Epidemiologia, baseados nos registros de prontuários, cartões de pré-natal, boletins de atendimento e livros de registro de partos. O armazenamento dos dados foi feito no programa Epi-Info 6.04 14. A partir de outubro de 2002, além da coleta padronizada, entrevistas com as pacientes foram realizadas dentro de um estudo caso-controle para identificar os determinantes de óbito perinatal. Estas informações foram acrescidas aos dados secundários. Para a realização deste estudo, todas as fichas e os respectivos prontuários foram revistos para complementar as informações ausentes, confirmar a causa básica de óbito e aplicar a classificação de evitabilidade9. 44 Variáveis estudadas: a) Características biológicas A informação sobre peso estava presente em todos os casos. O peso foi aferido, pela enfermagem, nos casos de óbito fetal e pelo pediatra, em todos os RN, na sala de parto. A informação sobre idade gestacional contida nas fichas era coletada segundo a data da última menstruação (DUM) e/ou avaliação ultra-sonográfica (USG), nos óbitos fetais. Nos óbitos neonatais, segundo a DUM, USG e/ou estimativas neonatais, em geral o escore de Capurro 15 para os RN a termo e o escore New Ballard 16 para os RN pré- termo. A informação sobre IG estava ausente ou discrepante em um percentual elevado de fichas. Os prontuários foram revistos e foi possível recuperar a informação, de acordo com os seguintes critérios: foi priorizada a informação pela DUM, quando havia concordância com USG precoce, isto é, realizada até a 24ª semana 17; quando não havia informação pela DUM ou havia discordância maior que duas semanas, foi priorizada a USG. Quando as duas estavam ausentes, utilizaram-se, tanto no feto quanto no RN, as medidas antropométricas: comprimento e perímetro cefálico (PC). O comprimento e/ou o PC foram estimados como o percentil 50 de acordo com as tabelas propostas na literatura 18,19,20,21. Para os óbitos neonatais, além da antropometria, foi usada a estimativa clínica 15,16. Desta forma, foi criada uma variável, a IGEST (idade gestacional estimada), que descreveu a melhor estimativa de idade gestacional, permitindo também a estimativa de crescimento intra-uterino. 45 Para avaliar o crescimento intra-uterino, foi seguida a recomendação da OMS 22, de se utilizar a curva de Williams 4, uma referência construída a partir de nascimentos vivos e mortos. Foi considerado indicativo de crescimento retardado (CIUR) o peso abaixo do percentil 10 para a idade gestacional correspondente. b) Coeficientes de mortalidade Foram analisados para o período global, em função da pequena variabilidade anual por faixa de peso. Apenas a mortalidade neonatal precoce é apresentada anualmente. Para cálculo dos coeficientes, utilizou-se no denominador o total de nascimentos ocorridos na MLD, cujas mães fossem residentes na AP4 (a partir da informação do SINASC). c) Classificação por evitabilidade e causas básicas Foi utilizada a Classificação de Wigglesworth adaptada 9. Esta classificação agrupa os óbitos perinatais em cinco categorias mutuamente excludentes, de base fisiopatológica e associa cada categoria a possíveis falhas na intervenção pré-natal e/ou perinatal (Quadro 1). Após análise das fichas e prontuários, os óbitos eram alocados nas categorias de acordo com algoritmo proposto por Keeling9. Para avaliar as causas básicas, priorizou-se o evento inicial na cadeia causal, buscando morbidades que tivessem desencadeado o desfecho reprodutivo. As causas foram agrupadas de acordo com a CID-10 23. Análise estatística Os testes estatísticos utilizados foram qui-quadrado para comparar proporções e teste t para médias. 46 Questões éticas Este estudo fez parte de um projeto de investigação de óbitos perinatais, aprovado pelo Comitê de Ética da Escola Nacional de Saúde Pública e pela direção da unidade. 3.3. Resultados No período de janeiro de 1999 a dezembro de 2003, ocorreram 19340 nascimentos na MLD, de residentes da AP4. Houve 512 óbitos perinatais com peso > 500g, 377 fetais e 135 neonatais precoces. Estes últimos ocorreram predominantemente nos primeiros três dias de vida, sendo que metade no 1º dia. As pacientes com óbito fetal já chegaram à maternidade com o feto morto em 84% dos casos. O restante ocorreu antes do parto, mas com a paciente já internada (8%) ou durante o trabalho de parto (8%). O coeficiente de mortalidade perinatal oscilou em torno de 25‰ no período. A mortalidade fetal teve pouca variação, ficando próxima de 18‰ em todos os anos. Já a mortalidade neonatal precoce manteve-se abaixo de 8‰, com o menor valor em 2001 (5‰). As pacientes que tiveram óbito perinatal eram primíparas em 37% dos casos e multíparas de quatro ou mais gestações em 11%. A idade média foi 25 anos, com 22% de adolescentes e 14% com idade igual ou superior a 35 anos. Do total de casos, 3% eram gestações gemelares. A avaliação do pré-natal foi dificultada porque a informação sobre início das consultas estava ausente em mais de 30% das fichas e a informação 47 sobre número de consultas já era codificada em categorias agrupadas. O pré-natal foi ausente em 37% e inadequado em pelo menos outras 15%, considerando o índice de Kotelchuk adaptado24. Apenas 16% realizaram seis ou mais consultas, conforme recomendação do Ministério da Saúde. Características biológicas A mediana de peso dos 512 óbitos perinatais foi 1420g (média 1700g, DP 1003g), sendo que 77% dos óbitos tiveram peso menor que 2500g e 52% abaixo de 1500g. Houve diferença entre as medianas considerando isoladamente óbitos neonatais precoces (mediana de 1200g) e fetais (1500g). Houve um percentual maior de extremo baixo peso (< 1000g) e muito baixo peso (<1500) entre os óbitos neonatais precoces, comparados aos fetais, sendo a diferença estatisticamente significativa. A distribuição por faixas de peso é apresentada na tabela 1. A mediana para os óbitos perinatais foi 31 semanas. No entanto houve diferença estatisticamente significativa na distribuição por faixa gestacional entre neomortos e natimortos. Os óbitos neonatais tiveram maior freqüência de idades gestacionais baixas, de forma consistente com a distribuição de peso descrita na tabela anterior, com mediana de 30 semanas. Quanto aos óbitos fetais, a mediana foi mais elevada – 32 semanas – também compatível com a distribuição de peso. Não foi possível estimar a IG em 5% dos casos fetais e, portanto em 4% dos óbitos perinatais (tabela 2). O crescimento intra-uterino retardado (CIUR) ocorreu de maneira ínfima nas idades gestacionais baixas (< 28 semanas), aumentando com o avanço da gestação e concentrando-se entre 32 e 36 semanas (Tabela 3). Embora o CIUR tivesse sido mais 48 freqüente nos natimortos (24%) do que nos neomortos (18%), não se detectou diferença significativa para esta diferença nem para o padrão por idade gestacional. Coeficientes de mortalidade peso-específico A tabela 1 mostra os coeficientes de mortalidade para cada faixa de peso. Observam-se valores decrescentes à medida que aumenta o peso de nascimento. Para óbito perinatal, o coeficiente dos menores de 2500g foi 24,5 vezes maior que entre os de peso maior ou igual a 2500g. Para óbito neonatal precoce, foi 33,5 vezes maior. Analisando a mortalidade neonatal precoce por faixas de peso, observou-se estabilidade nos últimos quatro anos do período, em relação aos menores de 1500g. (tabela 4). Classificação por Evitabilidade e causas básicas Utilizando a classificação de Wigglesworth/Keeling9, observou-se para todas as faixas de peso o predomínio de óbitos anteparto (tabela 5). Para os menores de 1500g, a prematuridade foi a segunda categoria. Nas faixas de 1500 a 2499g, as causas específicas, que nesta população são representadas majoritariamente pelos casos de sífilis congênita, ocuparam a segunda posição. Já nos nascimentos com peso igual ou superior a 2500g, destacou-se também a asfixia intraparto com 18% de casos. As malformações tiveram freqüência semelhante em todas as faixas, sendo a categoria menos freqüente no total. Também se analisou a evolução temporal desta classificação. Em todos os anos do período estudado, houve predomínio de óbitos anteparto. A contribuição da asfixia intraparto e da prematuridade tenderam à queda, exceto por um aumento desta última em 2003. O percentual de malformações não se alterou. 49 Comparando estes resultados com o de trabalhos envolvendo partos hospitalares de outras cidades do Brasil 3,5,7 , observam-se valores menores para asfixia intraparto (com exceção de Fortaleza) e prematuridade, enquanto os óbitos anteparto e aqueles por causas específicas foram bem mais elevados (Tabela 6). Causas básicas Considerando os óbitos perinatais como um todo, encontramos como causas básicas mais freqüentes: afecções maternas (31%), principalmente doenças hipertensivas e sífilis; complicações da placenta, membranas e cordão (24%), com destaque para descolamento de placenta e amnionite; malformações congênitas (8%), hipóxia intra-uterina intraparto (6%); trabalho de parto prematuro (6%); seguidos de infecções perinatais, CIUR e diabetes. Permaneceram com causa indeterminada 15% dos óbitos, considerando também os diagnósticos de hipoxia intra-uterina não especificada. As causas se distribuíram de forma diferenciada, ao analisarmos óbitos fetais e neonatais precoces, de acordo com a idade gestacional. Óbitos fetais No grupo < 37 semanas, as causas mais freqüentes foram afecções maternas (37%), destacando-se novamente hipertensão e sífilis. Depois vieram as alterações placentárias, de membrana e cordão (26%), e um elevado percentual de causas não definidas (21%). As malformações congênitas e o crescimento intra-uterino retardado responderam por 5% cada um. Infecções perinatais, diabetes, hipoxia intra-uterina intraparto explicaram o restante dos casos. 50 Nos natimortos ocorridos a termo, também predominaram as afecções maternas (27%) e as alterações de placenta, membrana e cordão (25%). Logo a seguir, vieram as causas não definidas (17%). A asfixia perinatal respondeu por 12% dos casos, seguida de diabetes, crescimento intra-uterino retardado e sífilis congênita. Óbitos neonatais precoces Entre os prematuros (105 casos), foi possível explicar o mecanismo da prematuridade em 50% dos recém-nascidos: afecções maternas (hipertensão, infeção urogenital, amniorrexe) em 14 casos, complicações da placenta, membranas e cordão em 20 casos, malformações congênitas em 15 casos, infecções (estreptococo B ou sífilis) em 8 casos. Nos demais, não foi possível identificar o deflagrador do trabalho de parto prematuro. As causas conseqüenciais mais comuns de óbito foram síndrome de angústia respiratória (doença de membrana hialina) e sepse neonatal. Os RN a termo (30 casos) que evoluíram para o óbito tiveram como causa mais freqüente (33%) asfixia ao nascer, acompanhada ou não de síndrome de aspiração meconial. A seguir vieram malformações congênitas (23%) e infecções perinatais (20%). Os demais casos foram de patologias variadas, como policitemia e enterocolite. 3.4. Discussão Embora os dados deste trabalho se refiram a uma única maternidade, suas características de abrangência geográfica e cobertura do SUS permitem extrapolar os resultados para uma população de cerca de 300.000 mulheres em idade fértil dos bairros adstritos à maternidade. 51 As características biológicas dos fetos e RN evidenciaram as questões do baixo peso, prematuridade e crescimento intra-uterino retardado, eventos já corroborados como associados à mortalidade perinatal. Quase 80% dos óbitos perinatais tinham IG abaixo de 37 semanas, sendo que os óbitos neonatais precoces apresentaram idades gestacionais mais baixas que os fetais. O retardo do crescimento intra-uterino (CIUR) só se tornou relevante após 28 semanas, concentrando-se na faixa de 32 a 36 semanas. O percentual de CIUR encontrado para os óbitos fetais foi semelhante ao relatado por Conde-Agudelo et al 25 estudando uma base de dados de países latino-americanos (SIP – Sistema de Informação Perinatal) e utilizando a curva referendada pela OMS 4. Petersson et al. 26 também encontraram cerca de 22% de insuficiência placentária associada ao CIUR nos óbitos fetais em Estocolmo, Dinamarca, analisando os anos de 1998 e 1999. Valor bem próximo – 23,4% - foi o relatado por Borrell et al. 27, em Barcelona, no período de 1993 a 1997. Deve ser ressaltado que o CIUR pode ser detectado no acompanhamento pré-natal e é passível de intervenção 28,29. A interpretação dos dados relativos ao baixo peso na mortalidade perinatal deve ser feita separadamente para óbitos neonatais e fetais. No caso dos óbitos neonatais, nascer com baixo peso e/ou prematuridade desencadeia outros eventos – respiratórios, hemodinâmicos, metabólicos ou infecciosos, que dão seqüência à cadeia causal, até a ocorrência do óbito. No caso dos óbitos fetais, o nascimento em idade gestacional precoce e/ou com baixo peso é conseqüência de processos patológicos que culminaram com o decesso fetal, fechando a cadeia causal 30. Cabe mencionar alguns aspectos metodológicos na análise das variáveis biológicas. A utilização dos dados antropométricos se mostrou bastante útil para estimar idade gestacional, quando não havia informação das outras fontes. O comprimento foi compatível com a idade gestacional estimada pela USG em 65% dos casos neonatais e 52 60% dos fetais, quando este dado era disponível. Por outro lado, confirmou-se a tendência de superestimação dos métodos clínicos para os casos neonatais, já relatada na população de neonatos do Rio de Janeiro 31 . Comparando a estimativa ultra- sonográfica e o Ballard, este mostrou superestimação maior ou igual a duas semanas em 65% dos casos. Em relação ao crescimento intra-uterino, o uso da curva de Williams detectou 24% de fetos/RN com crescimento fetal retardado, sendo que após 31 semanas este valor sobe para 38%. Caso fosse usada a curva de Lubchenco, os valores seriam 15% e 23% respectivamente, mostrando a inadequação desta curva, que ainda é usada nos serviços de saúde e como instrumento de pesquisa. Os coeficientes de mortalidade neonatal precoce foram comparáveis aos do município. Isto pode ser explicado, em parte, pela transferência de algumas gestantes de risco para unidades terciárias, mas sugere que, apesar dos indicadores socioeconômicos desfavoráveis da população usuária, a existência de suporte tecnológico e recursos humanos capacitados na atenção neonatal é capaz de minimizar as desigualdades. A Maternidade Leila Diniz fez parte de um projeto de qualificação do atendimento neonatal, no período de 1996-2001, com investimentos em recursos humanos e equipamentos 32. A análise dos coeficientes de mortalidade por faixa de peso corrobora a boa performance da unidade em relação à neomortalidade precoce. Embora pequeno, o contingente total de nascidos vivos menores de 1500g foi responsável por 60% dos óbitos neonatais e pequenos aumentos no número absoluto tiveram repercussão no coeficiente de mortalidade global (tabela 4). Para esta faixa de peso, o coeficiente no período total foi 225‰, com pequena variação anual. No município, como um todo, esta taxa caiu de 432,9‰ em 1998 para 375,6‰ em 2002. As maternidades consideradas terciárias da rede municipal do Rio de Janeiro apresentaram no ano de 2000 taxas variando entre 280‰ e 370‰ 32. Estudos em outras localidades do Brasil mostram 53 também taxas elevadas para esta faixa de peso: em Belo Horizonte 7, no ano de 1999, 315‰; na região sul da cidade de São Paulo 33, no período 2000-2001, 456‰. Em contraponto, a mortalidade fetal se mantém mais elevada que a descrita para o Rio de Janeiro. Deve ser ressaltado que os óbitos fetais da AP4 se concentram na MLD enquanto os neonatais precoces ocorrem em outras unidades públicas e algumas privadas, sugerindo diferenças socioeconômicas na gênese dos dois tipos de óbito. Quando se aplicou a classificação de evitabilidade, o elevado percentual de óbitos anteparto aponta para problemas na atenção pré-natal, desde a completa ausência até a possibilidade de mau acompanhamento. Usando o peso de 1000g como ponto de corte para viabilidade e excluindo as malformações congênitas letais, podemos estimar um número elevado de óbitos potencialmente evitáveis, em torno de 60%. Mesmo se usarmos um ponto de corte mais conservador – 1500 g, os óbitos evitáveis seriam cerca de 40% do total. A análise das causas básicas corrobora esta estimativa, já que afecções maternas passíveis de tratamento, como hipertensão e sífilis estão entre as causas mais freqüentes. A comparação desta classificação com a de outras localidades deve ser criteriosa. Os demais estudos utilizaram uma base populacional praticamente completa. No caso da MLD, cerca de 60% dos óbitos estão representados, principalmente os fetais. Isto explica o baixo percentual da categoria prematuridade, já que muitas gestantes de risco são transferidas para unidades terciárias. Por outro lado, o baixo percentual de asfixia perinatal fala a favor de bom cuidado obstétrico e de reanimação neonatal. O valor elevado da categoria de causas específicas se explica pelo esforço em investigar e monitorizar a sífilis congênita no Município do Rio de Janeiro, principalmente nas maternidades municipais, como a MLD 34. 54 As causas básicas revelam que algumas patologias agem no período perinatal de forma indistinta, resultando tanto em óbito fetal quanto neonatal. Um exemplo é a asfixia intraparto que contribuiu principalmente para os óbitos ocorridos em conceptos de termo. Outras patologias concentraram-se nos óbitos fetais, como as doenças hipertensivas e a sífilis, enquanto as malformações congênitas foram mais freqüentes nos neomortos. O elevado percentual de causa indeterminada tem duas explicações. A primeira foi a forma de classificar o diagnóstico “anoxia intra-uterina”, um dos mais freqüentes nos atestados de óbito fetal. Alguns autores optam por incluí-la no capítulo de transtornos respiratórios do período perinatal; no entanto, na maioria dos casos ocorridos na MLD, esta terminologia foi mal empregada para classificar óbitos de causa não definida. Uma outra razão, em menor número de casos, foi a dificuldade em realizar necropsias na rede pública, impedindo a melhor apreensão da etiologia de alguns óbitos perinatais. Os óbitos perinatais atendidos pela MLD refletem aproximadamente a situação perinatal dos usuários do SUS em uma região populosa do Rio de Janeiro e apontam para a necessidade de melhorar a oferta e qualificar a assistência pré-natal na região, além de continuar investindo na atenção neonatal de risco. Finalizando, deve ser enfatizada a necessidade de investigação mais refinada da mortalidade. Devem ser valorizadas as descrições dos coeficientes por faixa de peso, a informação sobre idade gestacional e crescimento intra-uterino – de preferência usando a curva de Williams. Também deve ser aprimorada a determinação das causas do óbito, diminuindo o percentual de causas mal-definidas. Desta forma, a investigação rotineira dos óbitos perinatais poderá ampliar o subsídio para as ações de saúde na área perinatal. 55 3.5. Referências bibliográficas 1. Fonseca SC, Coutinho ESF. Pesquisa sobre mortalidade perinatal no Brasil: revisão da metodologia e dos resultados. Cad Saúde Pública 2004; 20 Suppl 1: S7-S19. 2. Lubchenco LO, Hansman C, Dressler M. & Boyd E. Intrauterine growth as estimated from liveborn birth-weight data at 24 to 42 weeks of gestation. Pediatrics 1963; 32:793-800. 3. Menezes AMB, Barros FC, Victora CG, Alves C, Rocha C, Albernaz E, Menezes FS & Jannke HA. Mortalidade perinatal em duas coortes de base populacional no Sul do Brasil: tendências e diferenciais. Cad Saúde Pública 1996; 12 (supl. 1): 33-41. 4. Williams RL, Creasy RK, Cunningham GC, Hawes WE, Norris FD & Tashiro M. Fetal Growth and Perinatal Viability in California. 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Grupo 4 Grupo 5 por asfixia perinatal (natimortos durante trabalho de parto ou neomortos com asfixia grave) por causas específicas (natimortos e neomortos) – infecções, isoimunização atenção obstétrica ou na reanimação neonatal. pré-natal, atendimento obstétrico e/ou neonatal Tabela 1 – Distribuição do nº absoluto e coeficiente de mortalidade (por mil nascimentos) por peso – óbitos perinatais, fetais e neonatais precoces – MLD, Rio de Janeiro, 1999 a 2003. Peso ao nascer Nascidos Óbitos Coeficiente Óbitos Coeficiente Óbitos Coeficiente vivos fetais Mortalidade neonatais Mortalidade perinatais Mortalidade (AP4) fetal precoces neo precoce perinatal 500 – 999g 1000 – 1499g 1500 – 1999g 2000 – 2499g 148 212 390 1244 113 74 54 46 432,9 258,7 121,6 35,6 61 20 16 10 412,1 94,3 40,9 8,0 174 94 70 56 666,6 328,6 157,6 45,0 < 1500g < 2500g ≥ 2500g 360 1994 17346 187 287 90 341,8 125,8 5,1 81 107 28 225,0 53,7 1,6 258 384 118 471,6 168,3 6,8 Total 19340 377 19,0 135 7,0 512 25,9 Tabela 2 – Distribuição dos óbitos perinatais, fetais e neonatais por faixa de idade gestacional – MLD, Rio de Janeiro – 1999 a 2003. Idade gestacional (semanas) <22 22 a 27 28 a 31 32 a 36 ≥ 37 IGNORADA Óbitos perinatais 6 (1%) 138 (27%) 103 (20%) 133 (26%) 114 (22%) 18 (4%) Óbitos fetais 6 (1,5%) 85 (22,5%) 75 (20%) 109 (29%) 84 (22%) 18 (5%) Neo precoce 53 (39%) 28 (21%) 24 (18%) 30 (22%) Tabela 3 – Distribuição dos óbitos perinatais de acordo com o crescimento intra-uterino, por faixa de idade gestacional, MLD, Rio de Janeiro, 1999 a 2003. < 28 semanas 28 a 31 32 a 36 ≥ 37 Total AIG 92% 78% 52% 55% 70% PIG 3% 19% 44% 32% 24% GIG 5% 3% 4% 12% 6% 60 Tabela 4 – Percentual de nascidos vivos de baixo peso e muito baixo peso e coeficientes de mortalidade neonatal de acordo com faixas de peso, MLD, Rio de Janeiro, 1999 a 2003. 1999 2,1% 10,8% 2000 1,6% 10,2% 2001 1,6% 10,2% 2002 1,8% 10,3% 2003 2,1% 9,8% Coeficientes de mortalidade/peso < 1500 180,7‰ 225,8‰ 246,1‰ 250‰ 256‰ < 2500 48,4‰ 48,2‰ 48,7‰ 53,7‰ 71,8‰ ≥ 2500 2,2‰ 2,0‰ 0,5‰ 2,1‰ 1,1‰ Total 7,0‰ 6,5‰ 5,3‰ 7,1‰ 7,9‰ Percentual de n. vivos < 1500 Percentual de n. vivos < 2500 Tabela 5 – Distribuição dos óbitos perinatais por faixa de peso, de acordo com a classificação de Wigglesworth , MLD, Rio de Janeiro, 1999 a 2003. Peso ao Anteparto Malformação Prematuridade Asfixia Específicas nascer (g) Intraparto n % n % n % n % n % 500- 999 88 50,6 10 5,7 58 33,3 12 6,9 6 3,4 1000-1499 55 58,5 8 8,5 14 14,9 4 4,3 13 13,8 1500-1999 40 57,0 8 11,5 4 5,7 3 4,3 15 21,5 2000-2499 32 57,0 3 5,5 _ _ 6 10,7 15 26,8 < 2500 ≥ 2500 215 71 54,6 60,2 29 9 7,4 7,6 76 _ 19,3 _ 25 21 6,3 17,8 49 17 12,4 14,4 Total 286 56,0 38 7,4 76 14,8 46 9,0 66 12,8 Tabela 6 - Distribuição dos óbitos perinatais, de acordo com a classificação de Wigglesworth , para MLD (Rio de Janeiro) e outras localidades brasileiras. Mat. Leila Diniz Pelotas (Rio de Janeiro) 1993 1999-2003 Anteparto 56% 25% Malformado 7,4% 11% Prematuridade 14,8% 17% Asfixia intraparto 9% 38% Específicas 12,8% 8% Total 512 (377 fetais) 117 (55 fetais)* * só incluídos óbitos fetais ≥ 28 semanas Fortaleza 1995 Belo Horizonte 1999 48,45% 5,4% 34,7% 8,9% 2% 1337 (730 fetais) 30,1% 8,4% 22,6% 34,9% 4% 826 (461 fetais) 61 4. Artigo 3. Fatores de risco para mortalidade perinatal em uma região do Rio de Janeiro, Brasil, 2002 a 2004: estudo caso-controle aninhado. Resumo: Um estudo caso-controle aninhado foi realizado para investigar os determinantes da mortalidade perinatal em uma população usuária dos serviços públicos de uma região delimitada do Rio de Janeiro, de 2002 a 2004. Os dados foram coletados através de questionário e complementados em prontuários e cartões de pré-natal. Para análise estatística, foi estruturado um modelo explicitando relações hierárquicas entre os fatores socioeconômicos, psico-sociais, reprodutivos, comportamentais, assistenciais e biológicos do concepto. Os resultados revelaram a importância de vínculo empregatício, situação marital estável, acompanhante na internação e pré-natal adequado como protetores de mortalidade perinatal, enquanto violência doméstica e presença de morbidade na gravidez aumentararam o risco. Baixo peso e prematuridade foram corroborados como maiores determinantes do óbito neonatal precoce. O pré-natal se mostrou ainda mais protetor nas pacientes com morbidade, destacando-se como estratégia de redução do risco em populações desfavorecidas do ponto de vista socioeconômico. Palavras-chave: mortalidade perinatal, caso-controle, fatores de risco. Abstract: A nested case-control was conducted to explore the determinants of perinatal mortality in a population attended by public services in Rio de Janeiro. Data were collected from mothers' interviews and medical records. A structured model was proposed to perform statistical analysis, attributing hierarchical levels to socioeconomic, reproductive, behavioral, health care, and biological factors. The results showed that work stability, a stable marital status, the presence of a companion during admission, and adequate prenatal care had protective effect against perinatal mortality whereas domestic violence and morbidity during pregnancy increased the risk. Low birth weight and prematurity were confirmed as the greatest determinants of early neonatal death. Prenatal care was even more effective in high-risk patients, becoming a strong strategy at reducing risk mortality in populations of low socioeconomic status. Key words: perinatal mortality, case-control, risk factors. 62 4.1. Introdução A forma de estudar os determinantes de eventos perinatais tem sido reformulada nos últimos anos. Kiely 1, em 1991, alinhou quatro grandes problemas encontrados em estudos de mortalidade perinatal: o uso incorreto de variáveis intervenientes como fatores de “confundimento”, a definição de faixas muito amplas para o peso ao nascer, a interação entre peso ao nascer e variáveis socioeconômicas, e a análise simultânea de variáveis com alto grau de colinearidade. Estes problemas resultam freqüentemente na subestimação do efeito de alguns determinantes, notadamente os sociodemográficos. Suas sugestões para superar estes problemas valorizam o modelo biológico de determinação e o uso de estratégias como análise estruturada. Kramer et al. 2,3 recomendam que os estudos na área perinatal privilegiem a identificação dos mecanismos pelos quais as desigualdades socioeconômicas levam a desfechos perinatais desfavoráveis. Da mesma forma que Kiely, alertam para a correta interpretação das relações entre fatores socioeconômicos (determinantes distais) e seus mediadores (determinantes intermediários), na gênese do baixo peso e da prematuridade, utilizando um modelo conceitual estruturado ou hierarquizado. Além desta recomendação, incorporam ao modelo determinantes intermediários pouco estudados, como fatores psico-sociais (apoio social, situação conjugal, nível de estresse, violência doméstica). Em outro artigo4, propõem que os componentes da mortalidade perinatal – neomortalidade precoce e natimortalidade – sejam estudados separadamente quanto à sua etiologia, já que, pelo menos nos países desenvolvidos, os fatores de risco vêm se tornando distintos. 63 No Brasil, onde a mortalidade perinatal é ainda bastante elevada, os estudos de determinação começaram a incorporar algumas destas recomendações5: vários autores6, 7, 8, 9, 10 utilizaram modelos estruturados hierárquicos para identificar os determinantes da mortalidade fetal, perinatal e neonatal. Os resultados apontaram para desigualdades socioeconômicas e demográficas, embora conflitantes para algumas variáveis, como escolaridade materna e adolescência. As variações nas características populacionais, na distribuição dos determinantes e suas inter-relações, e nas abordagens metodológicas, como definição e mensuração de algumas variáveis, podem explicar tais diferenças entre os estudos. Na Cidade do Rio de Janeiro, cuja população chega a seis milhões de habitantes, a mortalidade perinatal em 2003 encontrava-se no patamar de 17,4‰, variando de 9,3‰ a 23,2‰ nas diversas regiões da cidade 11. Um inquérito sobre a situação perinatal no Rio de Janeiro 12 mostrou gradientes socioeconômicos quando estratificou as maternidades em públicas (estrato 1), conveniadas (estrato 2) e privadas (estrato 3). A taxa de óbito perinatal foi 29‰ no primeiro estrato, 13‰ no segundo e apenas 4‰ no terceiro. As puérperas com baixa escolaridade materna, idade inferior a 20 anos e cor da pele parda ou preta se concentraram nos estratos 1 e 2, enquanto as mães com ensino médio completo ou curso superior, cor da pele branca, e idade superior a 35 anos no terceiro estrato. O ingresso precoce e o número adequado de consultas de pré-natal ocorreram em cerca de 95% das pacientes do estrato 3 e em apenas 50 a 60 % dos demais estratos. Dois trabalhos recentes estudaram determinantes de mortalidade neonatal e perinatal no Rio de Janeiro. O primeiro 13 foi um estudo ecológico que identificou proporção de mães adolescentes, renda menor que um salário-mínimo, e residência em favela como os fatores explicativos da distribuição de óbitos neonatais precoces na 64 cidade. O segundo estudo 14, através de indicadores de dissimilaridade, mostrou que quanto mais baixa a renda e/ou a escolaridade, maior a freqüência de óbitos perinatais. No entanto, não existem até o momento, estudos regionalizados de mortalidade perinatal no Rio de Janeiro. Cada área programática do município compreende duas ou mais regiões, atingindo contingentes populacionais semelhantes a municípios de médio e grande porte. Os serviços de saúde pública, vinculados ao Sistema Único de Saúde (SUS), também estão organizados por área programática, principalmente os de atenção básica, como o pré-natal. A área programática 4 (AP4), com cerca de 700.000 habitantes, tem taxa de mortalidade perinatal de 13,4‰ e compreende duas regiões, Barra de Tijuca e Jacarepaguá, cujas taxas são respectivamente 8,2‰ e 17,6‰ 11. Uma única maternidade pública atende esta área programática, realizando cerca de 4000 partos por ano, que representam 50% dos nascimentos da população atendida pelo SUS. Dados do Sistema de Informações de Nascidos Vivos (SINASC), colhidos periodicamente, mostram que as usuárias desta maternidade têm baixa escolaridade e alto percentual de adolescentes. Em uma população razoavelmente homogênea e desfavorecida do ponto de vista social e econômico, que variáveis explicam a ocorrência de óbito perinatal? No presente trabalho, discute-se o processo de determinação da mortalidade perinatal da população atendida na Maternidade Leila Diniz (MLD) no período de 2002 a 2004. Foram investigados fatores socioeconômicos, reprodutivos, biológicos e ligados à qualidade da assistência pré-natal e perinatal. A hipótese norteadora é de que, diante de condições biológicas e socioeconômicas adversas, a qualidade da assistência, principalmente no pré-natal, pode intervir na diminuição da mortalidade perinatal 15 . 65 4.2. Metodologia Local do estudo A Maternidade Leila Diniz é uma maternidade de risco médio, com 60 leitos obstétricos, 15 de unidade neonatal intermediária e 5 de unidade neonatal intensiva. Pertence ao Hospital Raphael de Paula Souza, vinculado à Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro. A população atendida é, em sua grande maioria (94%), originária dos bairros da AP4, principalmente da região de Jacarepaguá. Desenho do estudo Foi realizado um caso-controle aninhado, no qual a coorte de nascimentos foi acompanhada no período de outubro de 2002 a outubro de 2004. Os casos de óbito perinatal foram captados e comparados a controles selecionados entre os nascidos vivos no mesmo período, numa razão de 1:2. Assim, os controles representaram a população sob risco na época de ocorrência do caso, caracterizando um caso-controle concorrente . Os casos foram incidentes e a amostragem de controles foi aleatória, por densidade. 16 Critérios de inclusão Foram incluídos os óbitos fetais ≥ 22 semanas e os óbitos neonatais < 7 dias de vida, todos com peso ≥ 500g. Foram excluídos os óbitos de gestações gemelares. Os partos domiciliares e os ocorridos em via pública ou nas emergências próximas à MLD – que costumam representar um percentual mínimo do total – também foram incluídos, 66 caso tivessem sido admitidos logo após o parto. Tanto os casos como os controles eram de pacientes residentes na AP4 (Jacarepaguá e Barra). População base A população atendida na MLD tem indicadores sociodemográficos diferenciados (SINASC), quando comparada à população de toda a AP4. A escolaridade materna é baixa, o percentual de adolescentes é de 25%. Apenas 30% das pacientes realizam mais do que seis consultas de pré-natal. Para os nascidos vivos, a prevalência de baixo peso fica em torno de 10% e a de prematuridade em 9%. Instrumento de coleta de dados A informação sobre as variáveis do estudo foi coletada por meio de questionário padronizado e complementada com os dados do cartão de pré-natal e dos prontuários. A coleta foi realizada principalmente pela investigadora principal e num percentual pequeno dos casos, pelas assistentes sociais que participaram no início do projeto. Variáveis do estudo Para a variável dependente – óbito perinatal – foram considerados os óbitos neonatais precoces (<7dias) e os óbitos fetais > 22 semanas; para ambos foi usado o ponto de corte de 500g, para melhor comparabilidade. Para representar os fatores socioeconômicos, foram escolhidas a cor da pele, a escolaridade materna, a renda familiar e a existência ou não de vínculo empregatício 67 do chefe da família. A cor da pele foi aferida pelo observador, usando as mesmas categorias da declaração de nascido vivo (DNV). A escolaridade foi medida em anos de estudo (séries completas sem repetência). A renda foi medida em reais e convertida para nº de salários-mínimos. Para avaliar a dimensão de apoio psico-social: a situação conjugal, considerada estável quando a paciente viveu com o companheiro durante a gravidez, independente do estado civil; e a presença de acompanhante no momento da admissão na MLD. A idade materna foi medida em anos e dividida em três categorias – ≤ 19 anos, 20-34 anos, ≥ 35 anos. Em relação à história reprodutiva, foram consideradas a paridade e a ocorrência de óbito perinatal anterior (apenas para as multíparas). A presença de morbidade na gravidez foi avaliada pelo relato da paciente, e pelos dados do cartão de pré-natal e prontuário. Foram selecionadas as patologias já corroboradas na literatura 17,18 como sendo de alto risco para óbito perinatal: doenças hipertensivas, diabetes, doenças da tiróide, sífilis, toxoplasmose, infecção pelo HIV, infecção urinária ou genital. Informação sobre o hábito de fumar e o consumo regular de álcool na gravidez foram obtidas diretamente com a paciente. Para o consumo de álcool, utilizou-se o questionário T-ACE 19. Em relação à ocorrência de violência doméstica, foi utilizado o Abuse Assessment Screening 20, na versão já validada para o português21. As perguntas relativas a estes instrumentos foram entremeadas no questionário utilizado para as demais variáveis. O pré-natal foi avaliado de duas formas: um critério de utilização, que ajusta número de consultas para idade gestacional – APNCU (Adequacy of Prenatal Care Utilization Index) 22 – já referendado na literatura23 em pacientes do Rio de Janeiro, e um critério de qualidade, construído para este trabalho. O critério de qualidade foi baseado 68 no APNCU, acrescentando avaliação do conteúdo, de acordo com recomendado por outros autores que estudaram pré-natal em nosso meio 24, 25, 26 . Foi valorizado se o pré- natal realizou intervenções efetivas dentro de um mínimo aceitável de consultas 27, tais como investigar e tratar condições de risco, e se houve monitorização adequada do crescimento intra-uterino . Portanto, foi considerada importante, mais do que a 28, 29 captação precoce, o seguimento do pré-natal, já que do 2º para o 3º trimestre, estas patologias se tornam mais presentes e demandam intervenção oportuna 30. O pré-natal foi considerado bom se todos os requisitos a seguir foram atendidos: número de consultas intermediário ou adequado (critério APNCU) para a idade gestacional, início até o 5º mês, acompanhamento pelo menos quinzenal a partir de 36 semanas, monitorização do crescimento fetal e investigação/tratamento das principais morbidades. Por outro lado, foi considerado ruim na ocorrência de qualquer dos seguintes eventos: não realização de pelo menos metade das consultas recomendadas (incluindo pacientes que não fizeram pré-natal), início após o 5º mês, não realização do VDRL, ausência de investigação/tratamento das principais morbidades, acompanhamento mais espaçado que quinzenal a partir de 36 semanas. A informação sobre o pré-natal foi coletada a partir dos registros do cartão e do relato da paciente. Na falta do cartão, a informação foi resgatada nas unidades de realização do pré-natal. O peso tanto dos fetos quanto dos RN foi aferido logo após o parto, pela equipe de rotina. Quanto à idade gestacional, foi calculada de acordo com os seguintes critérios: foi priorizada a informação pela DUM, quando havia concordância com USG precoce, isto é, realizada preferencialmente antes de 24 semanas 31,32 ; quando não havia informação pela DUM ou havia discordância maior que duas semanas, foi usada a USG. Quando as duas estavam ausentes, utilizaram-se as medidas antropométricas (comprimento e perímetro cefálico), com base em tabelas propostas na literatura 33, 34, 35,36 . 69 Para os óbitos neonatais, se não houvesse informação da DUM e da USG, foram usadas as medidas antropométricas e/ou a estimativa clínica . Desta forma, foi criada uma 37, 38 variável – idade gestacional estimada – que descreveu a melhor estimativa de idade gestacional, permitindo também a estimativa de crescimento intra-uterino. Para avaliar o crescimento intra-uterino, foi usada a curva recomendada pela OMS 39, uma referência construída a partir de nascimentos vivos e mortos, na Califórnia 40. Foi considerado indicativo de crescimento retardado (CIUR) o peso abaixo do percentil 10 para a idade gestacional correspondente. Foi utilizada a Classificação de Wigglesworth 41, adaptada por Keeling et al. 42, para avaliar a evitabilidade dos óbitos. Para avaliar as causas básicas, priorizou-se o evento inicial na cadeia causal, buscando morbidades que tivessem desencadeado o desfecho reprodutivo. As causas foram agrupadas de acordo com a CID-10. Análise estatística Estruturou-se um modelo explicativo estruturado em níveis hierárquicos 43 , postulando-se que as condições socioeconômicas determinam ou estão associadas aos fatores intermediários de mortalidade perinatal 1, 2, 3 . Inicialmente todas as variáveis independentes foram testadas em relação à variável dependente (óbito), Aquelas com p<0,25 entraram no modelo multivariado, deixando no modelo final apenas aquelas com p<0,10. Foram considerados no nível distal: socioeconômicos e psico-sociais. Estas variáveis foram dicotomizadas e constituíram o primeiro nível de análise. No nível intermediário, foram incluídos fatores ligados à história reprodutiva, assistência prénatal, hábitos (tabagismo e alcoolismo) e exposição à violência. No nível proximal, peso, idade gestacional e crescimento intra-uterino. A cada nível, as variáveis foram 70 controladas para as demais do mesmo nível e para as de nível superior, mas não para as de nível inferior. Assim, a estimativa obtida em cada nível diz respeito ao efeito da variável já ajustado para os possíveis fatores de “confundimento”, mas não para as possíveis variáveis mediadoras. No nível intermediário também foi testada a interação entre pré-natal e morbidade materna, supondo que o efeito do pré-natal pudesse ter comportamento diferente em pacientes com e sem morbidade. A violência doméstica também foi testada no nível distal, como fator psico-social, em um modelo alternativo. Foram rodados modelos para todas as observações e só para as multíparas. O modelo completo está representado na figura 1. Os dados foram armazenados no EPIINFO 6-04 e analisados no STATA 6.0. A razão de chances (odds ratio) de exposição entre casos e controles permitiu a estimativa não enviesada da razão de taxas. Pela incidência da variável de desfecho ser baixa, a razão de taxas tem um valor muito próximo tanto da razão de riscos quanto da razão de chances. Apesar do número pequeno de observações e da conseqüente perda de poder estatístico, também foram analisados isoladamente os óbitos fetais e neonatais precoces. Socioeconômicos (cor, renda, escolaridade, vínculo empregatício) Fatores Distais Psico-sociais (situação conjugal, acompanhante) Sexo* Intermediários Biológicos maternos Idade, morbidade Proximais Reprodutivos Paridade óbito anterior** Comportamentais Tabagismo, alcoolismo Violência doméstica na gravidez*** Biológicos feto/RN Peso**** Idade gestacional**** Crescimento intra-uterino Figura 1 – Modelo de determinação da mortalidade perinatal * sexo entrou no modelo de forma independente, sem se relacionar com os níveis ** apenas no modelo para multíparas *** violência também foi testada no nível distal, no bloco dos fatores psico-sociais **** apenas no modelo para óbito neonatal precoce Questões éticas Assistenciais Pré-natal 71 Este estudo fez parte de um projeto de investigação de óbitos perinatais, aprovado pelo Comitê de Ética da Escola Nacional de Saúde Pública e pela direção da unidade. 4.3. Resultados No período do estudo, ocorreram na MLD 7134 nascimentos provenientes da AP4 e 188 óbitos perinatais que atendiam aos critérios de inclusão. Foram investigados 180 casos e 360 controles. As perdas (4%) se deveram a duas recusas das pacientes, dois casos de óbito materno antes da admissão na MLD, e quatro altas de pacientes antes da abordagem para entrevista. A tabela 1 mostra a distribuição das principais variáveis maternas, para os controles e os casos – óbitos perinatais, fetais e neonatais. O percentual de adolescentes foi o mesmo, mas as pacientes com idade igual ou superior a 35 anos foram mais freqüentes entre os casos, notadamente aquelas com óbito fetal. A distribuição de cor da pele foi semelhante, mas o número de pacientes com cor da pele não-branca foi maior entre os óbitos fetais, o inverso ocorrendo nos óbitos neonatais precoces. Não se observaram diferenças na distribuição de faixas de renda e escolaridade, mas a freqüência de empregos estáveis, caracterizada pelo vínculo empregatício do chefe de família, foi maior entre os controles. A maioria das pacientes vivia com o companheiro durante a gravidez e chegou acompanhada na maternidade, sendo as duas proporções maiores no grupo de controles. 72 Não houve diferenças em relação à multiparidade, mas entre as pacientes com óbito neonatal precoce, a freqüência de nulíparas foi maior. Considerando apenas as multíparas, foi mais elevada a ocorrência de óbito perinatal anterior no grupo de casos que no de controles, concentrado nas pacientes com óbito fetal. O evento anterior mais relatado foi óbito fetal. A prevalência de tabagismo foi elevada, destacando-se o grupo de pacientes que cursou com óbito fetal. Não houve diferença importante em relação ao consumo de álcool. Também foi elevado o percentual de mulheres que relataram já ter sofrido violência doméstica antes e/ou durante a gravidez, geralmente perpetrada pelo próprio parceiro, sendo maior no grupo dos casos. A presença de morbidade durante a gravidez foi mais elevada nas pacientes do grupo de casos, principalmente naquelas com óbito fetal. As doenças hipertensivas incidiram nos dois grupos, mas a infecção urinária foi mais comum entre os controles e a sífilis, entre os casos. Em relação ao pré-natal, apenas 6% do grupo de controles não haviam realizado, em comparação com 31% do grupo de casos. Usando o critério APNCU, foi maior o percentual classificado como adequado entre os controles. Usando o critério de qualidade, a diferença foi ainda maior: o número de pacientes controles que realizou um bom pré-natal foi maior que o dobro do número de casos. As características dos fetos e recém-nascidos foram marcadamente diferentes entre casos e controles (tabela 2). Nos controles, a mediana de peso foi bem mais elevada e os percentuais de baixo peso, muito baixo peso e crescimento intrauterino retardado foram bem menores. Houve predomínio de sexo masculino nos óbitos neonatais precoces. 73 As principais causas básicas de óbito foram afecções maternas (P00), com destaque para transtornos hipertensivos e sífilis, seguidas das complicações da placenta, cordão e membranas (P02) e dos transtornos relacionados com gestação de curta duração (P07) e crescimento fetal retardado (P05). Dezoito por cento dos casos permaneceram com causa básica indeterminada. A classificação de Wigglesworth mostrou 58% de óbitos anteparto, 15% de prematuridade, 6% de asfixia intraparto, 8% de malformações congênitas e 13% de patologias específicas, na maioria sífilis congênita. Nas faixas de maior peso, persistiu com maior percentual o grupo de óbitos anteparto, diminuiu o da prematuridade e aumentou a participação da asfixia perinatal e das infecções específicas. A tabela 3 mostra a análise bivariada, com os odds ratios (OR) não ajustados para cada variável independente do bloco distal e intermediário. Renda e escolaridade materna não mostraram associação com óbito perinatal. O resultado foi o mesmo quando se analisaram as variáveis de forma contínua ou categorizada em três níveis. A existência de vínculo empregatício, porém, mostrou efeito protetor para óbito perinatal, tendo apresentado significância limítrofe nas análises isoladas de óbito fetal e neonatal (p=0,08). A cor da pele não apresentou associação, exceto para óbito fetal, sendo que a significância estatística para cor ficou limítrofe para óbito fetal (p=0,07). Ter relação conjugal estável e estar acompanhada no momento da internação mostraram-se protetores para óbito perinatal, fetal e neonatal. Idade maior ou igual a 35 anos teve OR próximo de 2 para óbito perinatal e fetal, porém com nível limítrofe de significância (p=0,07 e p=0,052, respectivamente), enquanto a categoria adolescência não evidenciou risco aumentado. A presença de morbidade materna na gravidez associou-se com óbito perinatal e fetal. 74 A nuliparidade teve associação limítrofe para óbito neonatal e perinatal. Entre as multíparas, óbito perinatal anterior teve OR de grande magnitude para óbito perinatal e fetal. Tabagismo mostrou associação apenas com óbito fetal, enquanto alcoolismo não apresentou evidência de risco. Episódios de violência doméstica durante a gravidez apresentaram OR maior que 2 para óbito perinatal, fetal e neonatal (este último sem significância estatística). O pré-natal adequado, medido pelo índice de utilização (APNCU) ou pelo critério de qualidade proposto neste trabalho, indicou proteção para os três tipos de óbito. Ressalve-se apenas que a categoria de pré-natal intermediário do critério APNCU teve efeito protetor porém com significância limítrofe (p=0,053). Das características biológicas (tabela 4), peso e idade gestacional foram as variáveis com maior magnitude de associação, tanto na forma contínua como categorizada, para os óbitos neonatais precoces; enquanto o crescimento retardado associou-se com óbito fetal e perinatal. Sexo masculino relacionou-se apenas com óbito neonatal precoce. Em relação à análise multivariada, a tabela 5 mostra o modelo principal final, com as estimativas de efeito para óbito perinatal, fetal e neonatal precoce, incluindo as observações de todas as pacientes e utilizando o critério de qualidade de pré-natal. No primeiro nível (distal), persistiram como determinantes para óbito perinatal: a situação marital, a presença de acompanhante na chegada à maternidade e vínculo empregatício do chefe da família. Para óbito fetal e neonatal, separadamente, vínculo empregatício mostrou significância limítrofe. No segundo nível (intermediário), ter realizado um pré-natal adequado foi protetor, ressalvando-se que, por conta da interação entre pré-natal e morbidade, o 75 modelo final para óbito perinatal mostra as diferentes estimativas do efeito do pré-natal nas duas categorias: nas pacientes sem morbidade houve redução de 60% do risco enquanto naquelas com morbidade, a proteção foi ainda maior – 80%. A presença de interação não alcançou significância estatística nas análises separadas de óbito fetal e neonatal precoce, observando-se que morbidade se manteve como fator de risco apenas para óbito fetal. A ocorrência de violência doméstica não alcançou significância, embora com OR próximo a 2 e não foi incluída neste modelo. A nuliparidade aumentou o risco apenas de óbito neonatal precoce. No terceiro nível (proximal), quanto maior o peso, menor a ocorrência de óbito neonatal precoce, em qualquer forma de análise da variável. Para idade gestacional, a análise categorizada mostrou que quanto maior a faixa de idade gestacional, menor o risco de óbito; porém a mesma variável na forma contínua perdeu em magnitude e significância. O crescimento retardado (CIUR) manteve efeito na análise multivariada, para óbito perinatal e fetal. No entanto tornou-se não significativo para óbito neonatal precoce. Analisando-se separadamente as multíparas (tabela 6), verificou-se que a ocorrência de óbito perinatal anterior aumentou o risco, reproduzindo na maioria dos casos, o padrão de natimortalidade. O restante do modelo ficou bastante semelhante ao do total de pacientes, exceto pela ausência de vínculo empregatício, cuja associação com óbito perinatal não se mostrou significativa. A interação entre morbidade e prénatal também não teve significância estatística. Duas análises alternativas foram realizadas apenas para os óbitos perinatais, considerando todas as observações (tabela 7). A primeira, utilizando o critério APNCU para avaliar o efeito do pré-natal. Os resultados foram semelhantes ao do modelo com critério de qualidade do pré-natal, excetuando-se a interação com morbidade, que não 76 foi significativa. Destaque-se que neste modelo, a associação da violência doméstica com óbito perinatal teve significância limítrofe e a variável foi mantida no modelo. A segunda análise deslocou a variável violência para o nível distal, incluída no bloco de fatores psico-sociais; observou-se então que a associação da violência com o risco de óbito perinatal alcançou significância estatística. 4.4. Discussão Os resultados obtidos neste trabalho revelaram a importância de fatores socioeconômicos, psico-sociais e assistenciais na determinação do óbito perinatal em uma população específica. Apesar de se referirem às pacientes de uma única maternidade, as características de regionalização e cobertura tornam os resultados relevantes para as usuárias de serviços públicos nesta região e potencialmente generalizáveis para outras regiões semelhantes no Rio de Janeiro. Em relação aos fatores socioeconômicos, renda e escolaridade provavelmente não expressaram seu efeito pela ausência de um gradiente importante na população estudada. Estudos que encontraram associação com óbito mostraram estimativas de maior magnitude e significância quando comparados extremos de renda ou escolaridade . Szwarcwald et al. 44,45,46,47 48 afirmam que a escolaridade pode perder a capacidade discriminante quando a população se concentra em um determinado nível, sem apresentar todo o espectro do indicador. A condição de vínculo empregatício do chefe de família teve efeito protetor, sugerindo que a estabilidade financeira, em população de baixa renda, pode ser um indicador socioeconômico. A escolha de indicadores 77 adequados na avaliação das desigualdades socioeconômicas em saúde perinatal ainda está em discussão na literatura 44,48,49. A estabilidade conjugal e a presença do companheiro ou da família no momento da internação – fatores de apoio psico-social – tiveram comportamento de proteção em todas as análises. Para que o apoio social seja efetivo na prevenção de desfechos desfavoráveis, ele deve ser duradouro e prévio à gestação . O acompanhante dos 2,3 controles era freqüentemente (93%) o companheiro ou familiar próximo, como a mãe da paciente, pessoas que provavelmente estiveram envolvidas durante toda a gravidez; por outro lado, entre os casos, houve um percentual razoável em que o acompanhante foi uma pessoa amiga ou mesmo um vizinho (12,5%), cujo envolvimento é supostamente bem menor. A idade materna avançada, fator de risco amplamente corroborado na literatura 5, mostrou associação, porém com significância limítrofe, mesmo para óbitos fetais, tendo desaparecido na análise multivariada. Isto pode ter ocorrido tanto por falta de poder do estudo, como pela presença de outro determinante, a morbidade, que é um importante mediador da associação entre idade1 e mortalidade perinatal. Por outro lado, adolescência, que tem mostrado resultados conflitantes, nesta população não foi identificada como determinante de óbito perinatal. Outros estudos na população do Rio de Janeiro têm apontado adolescência como fator de risco para mortalidade neonatal 13, , mas nenhum deles utilizou análise multivariada, com ajuste para fatores 50 socioeconômicos. Já foi demonstrado que as puérperas adolescentes no Rio de Janeiro apresentam piores indicadores, comparadas às puérperas de 20-34 anos (sem experiência anterior de gravidez na adolescência), destacando-se baixa escolaridade, desemprego paterno e ausência do pai do RN 51. Na década de 90, na Suécia, Olausson 78 et al.52 concluíram que o efeito da adolescência na mortalidade fetal e infantil era praticamente explicado pelas diferenças socioeconômicas. A violência doméstica, tanto por seu efeito traumático direto, como pelo aumento dos níveis de estresse psicológico, tem sido implicada em desfechos adversos perinatais . No presente estudo, a ocorrência de violência durante a gravidez 53,54,55 mostrou associação com óbito perinatal nas formas alternativas de análise, embora não tenha alcançado significância no modelo principal. Também foi mais comum entre os casos a ocorrência de episódios de violência anteriores à gravidez, sugerindo uma situação de estresse crônico, cada vez mais implicado como desencadeante de prematuridade e conseqüentes desfechos perinatais 56, 57. A presença de morbidade aumentou o risco de óbito perinatal e fetal, não havendo associação para óbito neonatal precoce isolado. Os mecanismos que deflagram o parto prematuro não são ainda de todo conhecidos, mas podem estar ligados a patologias maternas não mensuradas rotineiramente, como a vaginose bacteriana 58, o que explica a ausência desta associação. Quanto ao risco reprodutivo, confirmou-se a associação entre episódio anterior e nova ocorrência de óbito perinatal, mostrada em outros estudos nacionais5. O padrão foi semelhante ao encontrado por Menezes et al.8, com o risco concentrado nos óbitos fetais. Em cerca de metade das pacientes, esta associação pôde ser explicada pela manutenção ou repetição de transtornos hipertensivos; nas demais não foi possível identificar a etiologia. A nuliparidade aumentou o risco para óbito neonatal precoce, enquanto multiparidade não teve efeito para óbito algum. Muito tem sido discutido acerca do papel protetor do pré-natal quanto aos desfechos perinatais . O viés da prematuridade, a dificuldade em mensurar 30,59,60 adequação do pré-natal, e o viés de auto-seleção têm sido apontados como problemas 79 para estabelecer a real associação entre o cuidado pré-natal e o desfecho perinatal. Neste trabalho optou-se por usar critérios com ajuste para idade gestacional e valorizar aspectos qualitativos na tentativa de resolver as duas primeiras questões. Quanto ao viés de auto-seleção, a estratégia foi o ajuste para variáveis habitualmente relacionados à baixa procura do pré-natal: escolaridade, renda, situação conjugal, idade, paridade, tabagismo/alcoolismo . Ainda assim, características não conhecidas ou não 26,61,62 mensuráveis relacionadas ao auto-cuidado podem enviesar esta associação. Em qualquer das formas usadas para análise, seja critério APNCU ou critério de qualidade, o pré-natal se mostrou fortemente protetor para óbito perinatal, fetal, e neonatal. Destacou-se a diferença de comportamento do pré-natal quando se incluiu o termo de interação com morbidade. O pré-natal foi mais efetivo nas pacientes de risco, isto é, portadoras de alguma patologia. Estas pacientes, quando realizam o pré-natal adequado, podem ter seu risco diminuído em até 80%. Nas pacientes sem risco, a proteção foi menor mas ainda assim de grande magnitude, sugerindo outras vias de atuação do pré-natal, além do tratamento de condições mórbidas. Quando as variáveis proximais, peso e idade gestacional, eram incluídas no modelo, praticamente todas as variáveis, inclusive o pré-natal, sofriam alteração na magnitude e na significância, apontando para provável mediação do efeito na mortalidade através destas características biológicas do concepto. Achados protetores semelhantes foram encontrados na população do Rio, na relação entre pré-natal e baixo peso ao nascer 47,63. Reforça-se a importância da assistência pré-natal adequada como estratégia para diminuir as desigualdades na saúde perinatal, principalmente em populações como a deste estudo 64. Em relação às variáveis biológicas, duas questões metodológicas merecem discussão: estimação da idade gestacional e do crescimento intra-uterino. A elevada 80 freqüência de realização de USG nesta população, mesmo entre as pacientes que não realizaram pré-natal, somada à utilização dos dados antropométricos de RN e fetos contribuíram para estimativa da IG em todos os controles e em 98% dos casos. Em relação ao crescimento fetal, o uso da curva de Williams detectou 14% de RN PIG entre os controles, achado semelhante em populações do sul 65 e nordeste do país 66, usando o mesmo instrumento. Caso tivesse sido aplicada a curva de Lubchenco, seriam diagnosticados apenas 5% de recém-nascidos pequenos para a idade gestacional, mostrando a inadequação desta curva, ainda utilizada nas unidades públicas do MRJ. O peso e a idade gestacional confirmaram-se como fatores com maior poder explicativo para óbito neonatal precoce. Embora os óbitos fetais também cursassem com pesos e idades gestacionais baixas, optou-se por não incluir estas variáveis como proximais para óbito fetal. Vale ressaltar as diferentes interpretações para estas variáveis quanto a óbito neonatal e fetal. No processo da neomortalidade, o baixo peso e a prematuridade carreiam uma fragilidade inerente à imaturidade biológica, com quadros específicos, como a doença de membrana hialina e maior suscetibilidade a infecções e complicações, aumentando diretamente o risco de óbito. Ambos atuam como fatores proximais que desencadeiam outros eventos na cadeia causal até a ocorrência do óbito. No caso dos natimortos, processos mórbidos interferem na evolução normal da gravidez, resultando em crescimento fetal retardado e/ou baixo peso e/ou parto prematuro 1, fechando a cadeia causal. Assim, embora possa haver associação estatística, a interpretação do fenômeno biológico deve ser diferenciada. Como o retardo de crescimento fetal, proxy de insuficiência placentária, pode estar na origem dos eventos, apenas CIUR foi incluído como variável proximal para óbitos fetais. No modelo final, idade gestacional e crescimento intra-uterino perderam significância, provavelmente pela grande colinearidade com o peso. 81 A adoção de modelos estruturados ou hierarquizados tem trazido novas contribuições à compreensão de fenômenos multicausais na área da saúde perinatal e infantil . A escolha dos níveis de análise e da suposta inter-relação entre as 6,7,8,9,67 variáveis deve ser feita a priori, com base principalmente na plausibilidade biológica. No entanto, é bastante difícil a definição de algumas destas relações, assim como a avaliação de confundimento e interveniência. Os autores que utilizaram este modelo têm feito diferentes escolhas quanto à estruturação dos níveis; enquanto variáveis como renda e escolaridade sempre estão no nível distal, idade materna e situação marital ora estão no distal, ora no intermediário. No presente estudo, a variável violência na gravidez pode ser exemplificada para discutir as peculiaridades deste tipo de análise. Apesar de ter ficado no nível intermediário na análise principal, foi testada também no nível distal, como pertencente ao grupo de fatores psico-sociais. Neste caso, não perdeu significância e manteve sua magnitude com OR próximo de 2. Quando deslocada para o nível intermediário, o OR foi semelhante mas deixou de ter significância. Isto pode ter ocorrido pelo fenômeno de confundimento com pré-natal ou, por outro lado, por ser mediada pelo pré-natal. Por conta destas duas possibilidades, independente da significância, optou-se por considerala uma variável explicativa para óbito perinatal nesta população. Constituiu um fator limitante do estudo o fechamento parcial da unidade neonatal, afetando o movimento de internações durante o 2º e o 3º trimestre de 2004. Com isto, não se atingiu o número previsto de casos, diminuindo o poder estatístico do estudo. É pouco provável que tenha havido viés de seleção no caso dos natimortos, pois a grande maioria dos casos ocorreu no período anteparto, e não houve restrição qualitativa para sua internação. No entanto, para os neomortos precoces, é difícil avaliar, já que algumas pacientes de risco foram transferidas antes do parto para 82 unidades terciárias. Quanto aos oito casos que não participaram do estudo, a maioria era de perdas fetais (6), seis não haviam realizado o pré-natal e as outras duas menos que quatro consultas. Duas pacientes eram hipertensas e uma apresentava sífilis. Portanto, caso tivessem entrado no estudo, provavelmente reforçariam o pré-natal como fator protetor e morbidade como fator de risco. Como última consideração, apesar do número reduzido, as análises isoladas de óbitos fetais e neonatais precoces revelaram alguns aspectos distintos, reforçando a recomendação de Kramer et al. 3 quanto à diferenciação etiológica dos dois fenômenos. Portanto, em nosso meio, justifica-se ainda estudar a mortalidade perinatal como um processo único, mas cabem análises da mortalidade neonatal precoce e fetal, que possibilitarão um maior conhecimento e maior subsídio para intervenções. 4.5. Referências bibliográficas 1. Kiely JL. Some conceptual problems in multivariate analyses of perinatal mortality. Paediatr Perinat Epidemiol 1991; 5:243-57. 2. Kramer MS, Sèguin L, Lydon J, Goulet L. Socio-economic disparities in pregnancy outcome: why do the poor fare so poorly? Paediatr Perin Epidemiol 2000; 14(2):194-210. 3. Kramer Ms et al. Socio-economic disparities in preterm birth: causal pathways and mechanisms. Paediatr Perin Epidemiol 2001; 15(suppl2):104-123. 4. Kramer MS, Liu S, Luo Z, Yuan H, Platt RW, Joseph KS; Fetal and Infant Health Study Group of the Canadian Perinatal Surveillance System. Analysis of perinatal mortality and its components: time for a change? Am J Epidemiol 2002; 156(6):493-7. 83 5. Fonseca SC, Coutinho EF. 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Int J Epidemiol 2001; 30:1001-8. 91 Tabela 1 – Variáveis maternas estudadas – casos e controles – óbitos perinatais, MLD, 2002 a 2004 Variáveis analisadas Casos (n=180) Óbitos fetais (n=134) Óbitos neonatais Controles (n=46) (n=360) Idade ≤ 19 anos 20-34 anos ≥ 35 anos 21,7 66,6 11,7 21,6 65,7 12,7 21,7 69,3 9,0 21,1 71,7 7,2 Cor da pele Branca Parda/Preta 31,1 68,9 26,9 73,1 43,5 56.5 35,6 64,4 Escolaridade 0-3 4-7 8-11 12 e + 13,4 44,4 40,4 1,7 11,2 47,8 41,0 0 6,5 43,5 49 2,0 10,0 46,7 42,7 0,6 Renda familiar ≤ 1 SM 1,1 a 3 SM > 3 SM 22,3 52,2 25,5 23,1 49,9 27,0 20,0 60,0 20,0 20,6 53,9 25,5 Vínculo empregatício chefe da família Sim 44,0 46,0 38,0 56,0 Situação conjugal União estável 62,0 63,4 58,7 78,0 Acompanhante Sim Companheiro ou familiar próximo 89,5 88,0 90,2 87,0 87,0 90,0 96,4 93,0 Paridade Primípara 1 a 3 partos anteriores ≥ 4 partos anteriores (grande multípara) 42,8 47.8 10,4 39,6 49,2 11,2 52,2 43,5 4,3 36,1 53.3 10,6 Óbito perinatal anterior Sim 15,5 18,5 4,5 4,8 Morbidade Sim 35,0 41,8 19,6 25,5 Episódio de violência doméstica Durante a gravidez Anteriores e/ou na gravidez 11,1 26,0 11,2 28,4 10,9 19,6 5,3 15,6 Tabagismo Sim 25,0 30,0 10,9 19,2 Consumo de álcool Sim 12,8 14,2 8,7 11,4 Índice de Kotelchuck Adequado Intermediário Inadequado 27,4 15,1 57,6 26,1 14,9 59 32,6 15,2 52,2 40,0 17,0 43,0 Qualidade do pré-natal* Bom Ruim 30,7 69,3 28,0 72,0 34,8 65,2 68,2 31,8 92 Tabela 2 – Características dos fetos/RN – casos x controles – óbitos perinatais, MLD, 2002 a 2004 Variáveis analisadas Casos (%) Óbitos fetais Óbitos Controles (%) (n=180) (n=134) neonatais (n=360) (n=46) Sexo Masculino 55,0 50,4 67,4 49,0 Feminino 45,0 49,6 32,6 51,0 Peso Mediana (g) 1325 1370 1077 3180 g Faixas de peso < 1500 g 1500 – 1999 g 2000 – 2499 g < 2500 ≥ 2500 g 55,6 15,0 11,6 82,2 17,8 53,7 14,2 13,4 81,3 18,7 60,9 17,4 6,5 84,8 15,2 1,1 1,7 7,5 10,3 89,7 Idade gestacional Mediana (semanas) 31 32 29 39 Faixas de idade gestacional < 28 semanas 28-31 32-36 < 37 ≥ 37 31,1 22,8 24,4 78,3 21,7 28,8 19,7 29,5 78,0 22,0 37,0 30,4 10,9 78,3 21,8 0,3 1,1 6,7 8,1 91,9 Relação peso/ idade gestacional PIG AIG GIG 25,8 72,5 1,7 26,5 71,2 2,3 23,9 76,1 0 14,7 79,7 5,6 93 Tabela 3- Análise bivariada dos fatores distais e intermediários para mortalidade perinatal – MLD, 2002 a 2004 Variáveis analisadas Óbitos perinatais Óbitos fetais (n=134) Óbitos neonatais (n=46) (OR não ajustado) (OR não ajustado) (OR não ajustado) Renda > 1 SM 0,89 (0,57 –1,3) 0,87 (0,54-1,40) 0,94 (0,44-1,99) Vínculo empregatício Sim 0,64 (0,44- 0,93) 0,68 (0,45-1,03) 0,53 (0,27-1,02) Escolaridade ≥ 8 anos 1,05 (0,73-1,5) 0,96 (0,64-1,44) 1,38 (0,74-2,55) Cor da pele Não-branca 1,22 (0,83-1,79) 1,5 (0,96-2,32) 0,71 (0,38-1,33) Situação conjugal Relação estável 0,466 (0,31-0,69) 0,49 (0,32-0,76) 0,39 (0,20-0,74) Acompanhante Sim 0,31 (0,15-0,65) 0,34 (0,15-0,77) 0,24 (0,08-0,69) Idade 20-34 anos ≤ 19 anos ≥ 35 anos 1 1,1 (0,70-1,71) 1,73 (0,93-3,2) 1,11 (0,68-1,82) 1,91 (0,99-3,69) 1,06 (0,49-2,25) 1,24 (0,40-3,78) Morbidade Sim 1,64 (1,11-2,42) 2,09 (1,37-3,17) 0,70 (0,32-1,52) Paridade 1 a 3 partos Nulípara Grande multípara 1 1,32 (0,90-1,93) 0,99 (0,53-1,87) 1,18 (0,77-1,81) 1,14 (0,59-2,22) 1,77 (0,94-3,34) 0,50 (0,11-2,25) Óbito perinatal Anterior 3.62 (1,6-8,1) 4,43 (1,96-10,23) 0,93 (0,11-7,63) Tabagismo Sim 1,4 (0,91-2,15) 1,79 (1,14-2,82) 0,51 (0,19-1,34) Consumo de álcool Sim 1,13 (0,66-1,96) 1,28 (0,71-2,30) 0,74 (0,25-2,17) Violência gravidez Sim 2,24 (1,16-4,32) 2,26 (1,11-4,59) 2,18 (0,77-6,17) Pré-natal (APNCU) Adequado Intermediário Inadequado 0,52 (0,35-0,79) 0,67 (0,39-1,12) 1 0,64 (0,41-1,01) 0,72 (0,41-1,28) 1 0,68 (0,30-1,82) 0,74 (0,30-1,82) 1 Pré-natal (qualitativo) Bom 0,31 (0,21-0,46) 0,29 (0,19-0,45) 0,37(0,19-0,72) 94 Tabela 4 – Análise bivariada dos fatores proximais para mortalidade perinatal – MLD, 2002 a 2004 Óbito perinatal Óbito fetal Óbito neonatal precoce Peso (contínua) NT NT 0,997 (0,996-0,9978) Peso categorizado < 2500g 1500-2499g < 1500g NT NT Idade gestacional (contínua) NT NT IG categorizada < 37 sem 32-36 sem < 32 sem NT NT CIUR 2,07 (1,33- 3,25) 2,14 (1,31-3,48) 1,90 (0,90-3,98) Sexo masculino 1,22 (0,85-1,74) 1,01 (0,68-1,50) 2,16 (1,12-4,13) NT – não testado 48,6 (20,3-116,5) 15,4 (5,6-42,3) 323 (89,1-1170,6) 0,62 (0,56-0,69) 39,6 (17,89-87,61) 6,6 (2,09-20,80) 204,6 (65,8-636,5) 95 Tabela 5 – Análise multivariada estruturada (todas as observações) – Modelo final principal para os três desfechos – óbito perinatal, fetal e neonatal precoce, MLD, 2002 a 2004 Modelos finais ORs ajustados Óbito perinatal Modelo 1º nível - distal Com vínculo empregatício Relação conjugal estável Presença de Acompanhante 0,64 (0,43-0,94) 0,53 (0,34-0,81) 0,28 (0,13-0,61) Modelo do 2º nível – intermediário* Pré-natal de boa qualidade Pacientes sem morbidade Pacientes com morbidade 0,43 (0,26-0,71) 0,20 (0,09-0,44) Modelo do 3º nível – proximal ** CIUR 1,69 (1,02-2,81) Óbito Fetal Modelo 1º nível - distal Relação conjugal estável Presença de Acompanhante Vínculo empregatício 0,54 (0,34-0,86) 0,31 (0,13-0,71) 0,69 (0,45-1,05) p=0,08 Modelo do 2º nível – intermediário* Morbidade Pré-natal boa qualidade 2,15 (1,38-3,35) 0,32 (0,20-0,50) Modelo do 3º nível – proximal ** CIUR 1,95 (1,18-3,21) Óbito Neonatal precoce Sexo masculino 2,16 (1,12-4,13) Modelo 1º nível - distal Relação conjugal estável Presença de Acompanhante Vínculo empregatício 0,48 (0,24-0,96) 0,21 (0,07-0,62) 0,54 (0,27-1,07) p=0,08 Modelo do 2º nível – intermediário* Nuliparidade Pré-natal boa qualidade 2,05 (1,02-4,08) 0,32 (0,16-0,65) Modelo do 3º nível – proximal ** Peso Variável contínua Categorizada (< 2500g) 0,997 (0,996-0,998) 11,87 (3,77-37,32) Idade gestacional Categorizada (< 37 semanas ) 6,7 (2,25-20,06) * ajustado para as variáveis do nível distal ** ajustado para as variáveis do nível distal e intermediário 96 Tabela 6 – Análise multivariada estruturada – Modelos finais para os três desfechos apenas em multíparas, MLD, 2002 a 2004 Óbito perinatal Óbito fetal Óbito neonatal (OR ajustado) (OR ajustado) precoce (OR ajustado) Modelo 1º nível – distal Relação conjugal estável 0,52 (0,28-0,96) Presença de Acompanhante 0,29 (0,12-0,73) 0,55 (0,29-1,02) (p=0,06) NI Morbidade Pré-natal boa qualidade 1.82 (1,01-3,29) 0,22 (0,11-0,40) 2,09 (1,13-3,83) 0,24 (0,12-0,46) Óbito perinatal anterior 5,59 (2,20-14,17) 5,91 (2,34-14,93) Peso Variável contínua Categorizado: BPN (<2500) NT NT Idade gestacional Variável contínua PMT (<37 sem) NT CIUR 2,24 (1,06-4,75) NI 0,12 (0,03-0,44) Modelo do 2º nível – intermediário * NI 0,36 (0,13-1,02) (p=0,057) NI Modelo do 3º nível – Proximal ** 0,996 (0,994-0,998) 67,3 (7,44-609,33) NT NI NI * ajustado para as variáveis do nível distal ** ajustado para as variáveis do nível distal e intermediário NT – não testado no modelo NI – não incluído no modelo (sem significância) 2,12 (0,98-4,61) p=0,056 NI 97 Tabela 7 – Análise multivariada estruturada - Modelos finais (alternativos) para todas as observações – óbito perinatal, MLD, 2002 a 2004 Modelos OR ajustado Modelo com escore de Kotelchuck (APNCU) Modelo 1º nível – distal Com vínculo empregatício Relação conjugal estável Presença de Acompanhante 0,64 (0,43-0,94) 0,53 (0,34-0,81) 0,28 (0,13-0,61) Modelo do 2º nível – intermediário * Morbidade Pré-natal adequado Pré-natal intermediário Violência gravidez 1.64 (1,07-2.51) 0,51 (0,32-0,81) 0,56 (0,31-1,00) p=0,053 2,06 (098-4,33) p=0,054 Modelo do 3º nível – proximal ** CIUR 2,24 (1,06-4,75) Modelo considerando violência no nível distal Modelo do 1º nível – distal Com vínculo empregatício Relação conjugal estável Presença de Acompanhante Violência gravidez 0,67 (0,45-0,99) 0,55 (0,36-0,84) 0,29 (0,13-0,63) 2,14 (1,04-4,42) Modelo do 2º nível – intermediário* Morbidade Pré-natal boa qualidade 1.60 (1,03-2.48) 0,31 (0,20-0,48) Modelo do 3º nível – proximal ** CIUR 1,8 (1,1-2,98) * ajustado para as variáveis do nível distal ** ajustado para as variáveis do nível distal e intermediário 98 5. Considerações finais e desdobramentos Duas vertentes podem ser consideradas a partir deste trabalho: a primeira, em relação aos resultados encontrados quanto aos determinantes de óbito perinatal, e a segunda, em relação aos aspectos metodológicos que perpassaram tanto os artigos analisados na revisão quanto os desenvolvidos para esta tese. Para as duas vertentes, alguns desdobramentos são sugeridos no âmbito dos serviços e no da pesquisa epidemiológica. Em relação aos serviços de saúde, colocam-se algumas questões: como realizar o enfrentamento diante das desigualdades no âmbito da saúde pública? Como abordar “variáveis” que escapam ao tradicional modelo de assistência, como a violência doméstica, no atendimento às pacientes, durante o pré-natal? Como qualificar cada vez mais o pré-natal e ampliar a cobertura? Quanto aos desdobramentos na pesquisa, as questões concernem à melhor aferição das variáveis, com o uso de instrumentos mais acurados e ao refinamento da investigação, através de delineamentos e modelos de análise adequados. Os resultados dos vários artigos nacionais e do estudo na Maternidade Leila Diniz, aqui apresentados, parecem convergir para a evidência dos fatores socioeconômicos na gênese da mortalidade perinatal e revelam que outros fatores já sugeridos na literatura, como os psico-sociais – relação marital instável, violência doméstica – podem estar contribuindo para o fenômeno, além das variáveis biológicas, extensamente corroboradas como baixo peso ao nascer, prematuridade, e crescimento intra-uterino retardado. Por outro lado, a quantidade e mais ainda, a qualidade da assistência se mostra capaz de proteger a população, já desfavorecida socioeconomicamente e com níveis de 99 morbidade elevados. Em que pesem as dúvidas sobre a relação de causalidade entre prénatal e desfechos perinatais, as diversas formas de análise neste trabalho e em outros sugerem evidência em relação a este efeito protetor. Parte do efeito se explica pela detecção e tratamento de morbidades, como hipertensão, infecção urinária e sífilis; ao passo que o efeito sobre o peso do concepto, ainda que apontado como protetor em vários trabalhos, permanece ainda controverso 1. Embora não tenha sido validado, o critério de qualidade proposto para este trabalho teve resultados consistentes com o APNCU e mostrou diferenças na mortalidade, mesmo com ajuste para variáveis sabidamente envolvidas no acesso ao pré-natal. Diferentes abordagens para mensuração de variáveis socioeconômicas têm sido descritas; no entanto o poder discriminante tem se mostrado limitado em algumas situações , impedindo um melhor dimensionamento do efeito destas variáveis. No 2,3 presente estudo, tentou-se mensurar classe social, segundo a proposta de Lombardi et al.4, mas a falta de informação sobre o grau de qualificação do companheiro (escolaridade, tipo de atividade) impediu a classificação de um percentual elevado de pacientes, principalmente entre os casos. No entanto, a variável “vínculo empregatício” mostrou-se capaz de apontar para desigualdade socioeconômica na mortalidade perinatal. No caso da violência doméstica, o instrumento utilizado, o AAS (Abuse Assessment Screening) detectou valor semelhante ao relatado no inquérito de Leal et al, no estrato das maternidades públicas 5, porém inferior ao referido por Moraes e Reichenheim 6, que usaram um instrumento mais acurado – Revised Conflict Tactics Scales (CTS2), em população semelhante de usuárias do SUS. No entanto, o AAS foi capaz de discriminar, no presente trabalho, as diferentes prevalências de violência doméstica entre casos e controles. 100 Os dados sobre crescimento intrauterino mostraram um percentual elevado de RN e fetos com retardo de crescimento fetal, ao se usar a curva recomendada pela OMS. Esta questão tem sido pouco valorizada em nosso meio, e a curva utilizada ainda é a de Lubchenco, inadequada sob vários aspectos metodológicos. É necessário que os serviços adotem uma curva mais apropriada, seja a da OMS ou outra com o padrão brasileiro. No âmbito da pesquisa também deve ser incentivada a adoção preferencialmente da curva de Williams, para melhor comparabilidade entre os estudos. Muitos trabalhos optaram por não avaliar idade gestacional, pelo elevado percentual de informação ausente, seja em prontuários ou em registros vitais. No presente trabalho foi possível estimar a IG para a maioria das pacientes, graças à utilização de um algoritmo que privilegiou USG e utilizou também medidas antropométricas do feto e recém-nascido. A mensuração dos fetos com peso igual ou superior a 500g e de todos os RN deve ser mandatória, pela importância na definição da idade gestacional e para o acompanhamento antropométrico no caso dos RN. Nesta população chamou a atenção a freqüência de realização de ultrasonografia precoce, mesmo naquelas que não fizeram pré-natal. O acesso a este exame foi facilitado pela oferta na própria unidade e pela existência, na região, de serviços privados de imagem provavelmente acessíveis a estas pacientes. Embora estudos de revisão não evidenciem papel protetor da USG precoce, ela se mostra bastante útil para definir a IG correta e ajudar decisões como interrupção de gestações que cursam com insuficiência placentária e CIUR grave. As principais recomendações para os serviços de saúde dizem respeito ao prénatal. Ficou evidenciado que, tanto quanto a captação precoce, é importante o acompanhamento no último trimestre, com consultas mais freqüentes. Várias pacientes desenvolveram doença hipertensiva ou insuficiência placentária no último mês, 101 evoluindo para óbito fetal, e ficaram sem diagnóstico e conseqüente intervenção por conta do espaçamento entre as consultas. Os resultados deste trabalho mostraram que o pré-natal exerce efeito protetor ainda mais acentuado nas pacientes portadoras de patologias, diminuindo o risco de mortalidade em até 80%. Para se obter este efeito é preciso que no nível local, os fluxos de referência e contra-referência sejam mais ágeis no atendimento à gestante de risco, principalmente no agendamento das consultas. Não se justifica, à luz do conhecimento atual e da disponibilidade diagnóstica e terapêutica, que ainda ocorram óbitos perinatais por sífilis. Apesar das campanhas recentes para melhorar a investigação desta patologia e do conseqüuente decréscimo na morbi-mortalidade 7, ela ainda ocupa um lugar importante na mortalidade perinatal. A não realização do pré-natal foi o principal motivo de não se fazer o diagnóstico e estratégias de captação devem ser pensadas para pacientes de risco. O retardo de crescimento intra-uterino, associado ou não a outras morbidades se mostrou um evento importante na mortalidade perinatal. Tecnologias simples como mensuração da altura uterina e seu registro gráfico para o monitoramento do crescimento fetal devem ser valorizadas; assim como deve ser ampliado o acesso a tecnologias mais complexas, como Doppler-fluxometria. Em relação a variáveis de cunho psico-social, como a violência doméstica, é fundamental a abordagem multidisciplinar, e a capacitação dos profissionais de saúde para o diagnóstico durante o pré-natal deve ser incentivada. O cartão de pré-natal se mostrou uma ferramenta robusta tanto para pesquisa quanto para assistência. Mais de 90% das pacientes compareceram à maternidade portando seu cartão e a qualidade do registro se mostrou bastante boa. Existem dois modelos de cartão em uso nas unidades do Rio de Janeiro e alguns ajustes poderiam ser feitos para tornar a informação ainda mais completa. 102 Outras fontes de dados usadas tanto pelos serviços quanto pelos pesquisadores são as declarações de nascido vivo (DNV) e de óbito (DO), já discutidas no primeiro capítulo desta tese. Cabe novamente recomendar o estímulo ao preenchimento completo e padronizado destes impressos, e, na medida do possível a revisão de variáveis como idade gestacional e a inclusão de outras como avaliação de crescimento intra-uterino. Finalizando, devem ser comentadas duas iniciativas recentes: a primeira, no Rio de Janeiro 8, onde se propõe, além do tradicional monitoramento dos óbitos perinatais, a inclusão de um sistema de vigilância ativa, incorporando a classificação de evitabilidade; a segunda, do Ministério da Saúde 9, que instituiu os comitês de prevenção do óbito infantil e fetal, no nível nacional, estadual e municipal. Os objetivos principais destes comitês – monitoramento, melhoria da informação, investigação de fatores de risco, implantação de estratégias para diminuição da mortalidade – vêm ao encontro de vários aspectos discutidos neste trabalho e descortinam, junto à crescente pesquisa epidemiológica nesta área, novas possibilidades de enfrentamento deste relevante problema de saúde pública. Referências bibliográficas 1. Silveira SD, Santos IS. Adequação do pré-natal e peso ao nascer: uma revisão sistemática. Cad Saúde Pública 2004; 20 (5): 131-9. 2. Moraes CL. 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Cad Saúde Pública 2004, 20 Suppl 1: S20-S33. 6. Moraes CL, Reichenheim ME. Domestic violence during pregnancy in Rio de Janeiro, Brazil. Int J Obstet Gynecol 2002; 79:269-72. 7. Saraceni V, Leal MC. Avaliação da efetividade das campanhas de eliminação da sífilis congênita na redução da morbidade e mortalidade perinatal: Rio de Janeiro. Cadernos de Saúde Pública 2003; 19 (5): 1341-9. 8. Theme Filha MM, Silva RI, Saraceni V, Leal MC. Mortalidade perinatal no Município do Rio de Janeiro: uma proposta de vigilância ativa. Revista Brasileira de Epidemiologia. Suplemento especial (versão eletrônica) – junho de 2004. Livro de resumos, VI Congresso Brasileiro de Epidemiologia, Recife, 2004. 9. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Manual dos comitês de prevenção do óbito infantil e fetal. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. 104 ANEXOS 105 Anexo 1 Ficha de Investigação de Óbito Fetal e Neonatal – Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro Superintendência de Saúde Coletiva Coordenação de Programas de Atenção Integral à Saúde Coordenação de Programas de Epidemiologia (FRENTE) UNIDADE: DATA PREENCHIMENTO: AP: / / RESPONSÁVEL: I. IDENTIFICAÇÃO MATERNA Nome: Idade: Cor: Nº prontuário: Procedência: Resideência Outra Instituição: ___________________ Endereço: Grau de Instrução: 1. Nenhum 2. 1ºgr.Inc. 3. 1ºgr.comp. 4. 2ºGrau 5. Sup Situação conjugal: Ocupação: Observações: 6. Ignorado II. ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS Gestações: Abortos: Partos: Vaginais:____ Cesáreo _______ Fórceps________ III. ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL Pré-natal: 1. Sim 2. Não 6. Ignorado 7. Não consta no prontuário Local(is): Época de início: 1. 1º trim 2. 2º trim 3. 3º trim 6. Ignorado 7. Não consta no prontuário Número de consultas: 1. < 3 2. 3 a 5 3. 6 ou mais 6. Ignorado 7. Não consta no prontuário Intercorrências: : 1. Sim 2. Não DHC Hipert Gest. /toxemia Hepatite B Isoimunização Rh Diabetes Fumo.....cig/dia HIV Cardiopatia Diabetes gestac. Toxoplasmose Sífilis Rubéola Medicações __________________ Drogas __________________________ Hemorragia_____ trimestre Outras doenças infecciosas: ________________ Observações: __________________ IV. DADOS DA ADMISSÃO, TRABALHO DE PARTO E PARTO Data de Admissão:___/___/____ Horário: ____h_____min. 6. Ignorado 7. Não consta no prontuário BCF na Admissão: 1. Positivo 2. Inaudível 6. Ignorado 7. Não consta no prontuário Duração total do trabalho de parto: _______ horas 6. Ignorado 7. Não consta no prontuário Amniorrexe: 1. No ato 2. < 6 horas 3. 6 a 24 horas 4. > 24 horas 6. Ignorado 7. Não consta no prontuário Características do líquido amniótico: claro sem grumos claro com grumos tinto de mecônio mecônio espesso fétido/purulento Hemorrágico ausente ignorado Não consta no prontuário Características Placenta/ Cordão Umbilical ____________________ Parto: 1. Vaginal 2. Cesáreo Local de Ocorrência: 1. Hosp. 3. Fórceps Data: :___/___/____ às ____h_____min 2. via pública 3. transp. Domic. 4. outros 5. domicílio 6. Ignorado 7. Não consta no prontuário Duração do per. Expulsivo: ____________min 6. Ignorado 7. Não consta no prontuário Intercorrências durante a Internação, o trabalho de parto e o parto: Procedimentos e/ou medicamentos utilizados durante a internação, o trabalho de parto e o parto: 106 Observações : 107 (VERSO) V. TIPO DE ÓBITO 1. FETAL 2. NÃO FETAL EM CASO DE ÓBITO FETAL, PULE PARA O ITEM VII EM CASO DE ÓBITO NÃO FETAL, PREENCHA O ITEM VI VI. DADOS DO RECÉM-NASCIDO E EVOLUÇÃO CLÍNICA NEONATAL Nome: Nº Prontuário: Idade: Nº DN: Score/risco: Sexo: 1. masculino 2. feminino 6. ignorado 7. não consta no prontuário Peso: ___________g Idade Gestac.: DUM _____sem Ballard ______ sem CS _______sem 1. AIG 2. PIG 3. GIG Apgar : 1º min_____ 6. ignorado 7. não consta no prontuário Apgar : 5º min_____ 6. ignorado 7. não consta no prontuário Manobras de reanimação na Sala de parto: 1. Sim 2. Não 6. ignorado 7. não consta no prontuário O2 inalatório Ambu + máscara Tubo traqueal Massagem cardíaca Cateterismo umbilical Drogas_______________________________ Tocotraumatismo: : 1. Sim 2. Não 6. ignorado Anomalia Congênita: 1. Sim ____________________________ 2. Não 6. ignorado VDRL materno: 1. Pos./título______ 2. Neg. VDRL RN : 1. Pos./título______ 2. Neg. Intercorrências: Hipoglicemia Aspiração Meconial alterações hemodinãmicas Tratamento: Fototerapia 3. Não realizado 7. Não consta no prontuário 3. Não realizado 7. Não consta no prontuário Convulsão Pneumonia Dç. Memb. Hialina Distúrbios iônicos Sepse hidratação venosa _________ dias Taquipnéia transitória Pneumotórax Icterícia Assistência ventilatória: CPAP nasal _____ dias Respirador _______dias Hood ______ dias NPT: 1. Sim ________ dias 2. Não Surfactante: 1. Sim 2. Não nº doses ____ Cateterismo umbilical arterial : 1. Sim ___dias 2. Não Venoso: 1. Sim ___dias 2. Não Antibioticoterapia: Esquema Antibiótico 1. Sim 2. Não Exsanguineotransfusão: 1. Sim, parcial 2. Sim, total 2. Não 1º esquema_______________________ dt. Início: ________ __________ dias 2º esquema_______________________ dt. Início: ________ __________ dias 3º esquema_______________________ dt. Início: ________ __________ dias VII. EM CASO DE ÓBITO FETAL Peso: _______g Sexo: Idade gestac.: DUM____sem 1. Admitido Morto 2. Óbito na gestação durante a internação USG: ______sem . Óbito no trabalho de parto VIII. DADOS DO ÓBITO Data: / / _____h_____min Dia da semana ___________ feriado 1. Sim Local de ocorrência: 1. Hospital 2.domicílio 3. via pública 4. outros Causa mortis: a)____________________________________________________________ b)__________________________________________________ c)__________________________________________________ d)__________________________________________________ Observações complementares:_______________________________________ Dados da Anatomia Patológica: ________________________________________ Obs: modelo de impresso utilizado no período de coleta dos dados do artigo 2 2. Não 108 ANEXO 2 Instrumento de coleta Identificação Prontuário ___________ Nº pesquisa _____________ Data de Nascimento _____/_____/ ________ Idade _______ Cor ___________ Residência (Bairro) _______________________________ Naturalidade ______ Dados socioeconômicos 1. Escolaridade 1a Sabe ler e escrever? 1.Sim ( ) 2. Não ( ) 9.NI ( ) 1b Estudou até a ..... série (completa) do ..... grau / não estudou ( ) / NI ( ) anos de estudo _________________ 2. Renda familiar Valor.........(somando paciente + companheiro + outros familiares + ajudas, tipo cesta básica) em salários mínimos = _________________ 3. Ocupação 3a Tipo: trabalho doméstico ( ) trabalho fora de casa ________________ ( ) NI ( ) 3b Trabalhou ? 1. não ( ) 2. parte da gravidez ( ) 3. toda a gravidez ( ) 9.NI ( ) Chefe da família .................................. Ocupação ...................................Salário......... Vínculo empregatício: ( ) sim ( ) não 4. Situação familiar/ apoio social 4.1.Estado marital: 1.Sem companheiro ( ) 2. Tem companheiro, mas não vive c/ ele ( ) 3. Vive com companheiro ( ) 4. Casada ( ) 5. Separada ( ) 6. Viúva ( ) 9. NI ( ) Viveu com o companheiro durante toda a gestação? ( ) sim ( ) não 109 4.2. Idade do Pai da criança: ______NI ( ) 4.3. Escolaridade do pai: estudou até a ___ série do ___ grau / não estudou ( ) / NI ( ) 4..4. Ocupação ____________________ salário ________________ Caso não viva c/ companheiro 4.5.. Vive só ( ) Com filhos ( ) Com familiares ( ) Com amigos ( ) Outra ( ) 4.6. Como chegou à maternidade? Carro( ) táxi( ) ônibus( ) a pé( ) kombi/van ( ) ambulância ( ) outro ( ) NI ( ) 4.7. Veio acompanhada de alguém? Sim ( ) Não ( ) Quem: companheiro ( ) mãe ( ) familiar ( ) amiga (o) ( ) outro __________ NI ( ) 5. Antropometria/Nutrição materna 6a Qual era seu peso antes da gravidez? ______ NI ( ) 6b Qual a sua altura? ______ NI ( ) 6c Ganho de peso na gestação _________ (cartão) / (aproximadamente_______) NI ( ) 6dVocê acha que seu apetite mudou na gestação? 1.Sim ( ) 2. não ( ) 9. NI ( ) 6e Você costuma beber alguma bebida alcoólica? 1.Sim ( ) 2. não ( ) 9. NI ( ) 6f Você sentiu necessidade de diminuir a bebida durante a gravidez (C)? 1.Sim ( ) 2. não ( ) 3. NA ( ) 9. NI ( ) 6. Hábitos (durante a gravidez) 7a Fumou durante a gravidez? 1.Sim ( ) 2. Não ( ) 9. NI ( ) 7b Em que período? Toda a gestação ( ) Parou no ... mês ( ) 9. NI ( ) 7c. Quantos cigarros por dia ? ............. 9. NI ( ) 7c As pessoas a aborreciam criticando seu modo de fumar? 1.Sim ( ) 2. Não ( ) 3. NA ( ) 9. NI ( ) 7d As pessoas a aborreciam criticando seu modo de beber (A)? 1. não bebe 2. Sim ( ) 3. Não ( ) 9. NI ( ) 110 7g Quantas doses são necessárias para deixar você “alta”? (T) 1. não bebe ( ) 2. Uma ( ) 3. Duas ( ) 4. > duas ( ) 9. NI ( ) 7h Você dormiu bem durante a gravidez? 1. Sim ( ) 2. Não ( ) 9. NI ( ) 7i Costumava acordar durante a noite? 1. Sim ( ) 2. Não ( ) 9. NI ( ) 7j Alguma vez precisou de uma dose de bebida para começar o dia? (E) 1. Não bebe ( ) 2. Sim ( ) 3. Não ( ) 9. NI ( ) 7. História clínica 8 a Alguma doença antes da gravidez? 1.Sim ( ) 8 b Hipertensão ( ) Diabetes ( ) 2. Não ( ) 9. NI ( ) Infecção urinária ( ) Sífilis ( ) Outra ( ) __________________________ NI ( ) 8c Fazia acompanhamento clínico? 1.Sim ( ) 2. Não ( ) 3. NA ( ) 9. NI ( ) 8 d Tratamento durante a gravidez? 1.Sim ( ) 2. Não ( ) 3. NA ( ) 9. NI ( ) 8e Intercorrência clínica nesta gravidez? 1. Sim ( ) 2. Não ( ) 9. NI ( ) Qual? __________________________________________________________ Observações: 111 8. Violência domiciliar – (versão em português do Abuse Assessment Screen) 1. Você já foi alguma vez maltratada emocionalmente ou fisicamente pelo seu parceiro ou alguém importante para você? SIM ( ) NÃO ( ) 2. Neste último ano (12 meses), alguém lhe bateu, esbofeteou, chutou ou machucou fisicamente? SIM ( ) NÃO ( ) Caso afirmativo, quem? (Por favor, marque com um círculo uma ou mais opções) Marido Ex-marido Namorado Estranho Outro Número de vezes ................ 3. Desde que você engravidou, alguém lhe bateu, esbofeteou, chutou ou machucou fisicamente? SIM ( ) NÃO ( ) Caso afirmativo, quem? (Por favor, marque com um círculo uma ou mais opções) Marido Ex-marido Namorado Estranho Outro Número de vezes ................ Marque cada episódio de acordo com a escala a seguir: 1. Ameaça de maus-tratos/ agressão, inclusive com arma 2. Tapa, empurrão, sem machucar ou ferimento ou dor duradoura 3. Soco, chute, machucado/ mancha roxa, cortes e/ou dor contínua 4. Espancamento, contusões severas, queimaduras, ossos quebrados 5. Danos na cabeça, internos ou permanentes 6. Uso de armas, ferimento por arma 4. Neste último ano (12 meses), alguém forçou você a realizar atividades sexuais? SIM ( ) NÃO ( ) Caso afirmativo, quem? (Por favor, marque com um círculo uma ou mais opções) Marido Ex-marido Namorado Estranho Outro Número de vezes ................ 5. Você tem medo do seu parceiro ou de alguém listado acima? SIM ( ) NÃO ( ) 112 9. História obstétrica 10a Paridade – Gesta _____ Partos _______ Cesáreas ____ Abortamentos __________ 10 b Intervalo interpartal – data parto anterior: ____/____/___ (___anos) 10c Desfecho perinatal prévio – natimorto ( ) neomorto ( ) 10 d Intercorrência obstétrica nesta gravidez 1.Sim ( ) 2. Não ( ) 9. NI ( ) Qual? 10. Assistência perinatal Pré-natal: 1.Sim ( ) 2. não ( ) 9. NI ( ) Local ___________ NI ( ) Nº consultas ____ Sabe a DUM? 1.Sim ( ) 2. não ( ) 9. NI ( ) ____/_____/____ Cartão – sim ( ) não ( ) Início PN: data (cartão): ____/____/___ Peso início.............. Final PN (____/____/___) peso............ IG início: ........ semanas de gestação/ ou .......mês da gestação dT- sim ( ) não ( ) VDRL - sim ( ) não ( ) Resultado______ Tratamento sim ( ) não ( ) EAS- sim ( ) não ( ) Resultado ________Tratamento sim ( ) não ( ) PA - sim ( ) não ( ) Resultado ________ Tratamento sim ( ) não ( ) FU - sim ( ) não ( ) Medidas de FU: data (...cm): .../.../....( ) ../.../....( ) ../.../....( ) ../.../....( ) ../.../....( ) ../.../....( ) ../.../....( ) ../.../....( ) USG - sim ( ) não ( ) 1ª ___/____/____ IG ______ 2ª ______/_____/______ IG ____ Admissão Foi fácil conseguir vaga? Sim ( ) não ( ) ______________________________ Data _________ Hora ________ Parto – hospitalar ( ) domiciliar ( ) via pública ( ) ____________________ Ausculta feto – BCF positivo ( ) negativo ( ) NI ( ) Tipo de parto – vaginal ( ) fórceps ( ) cesáreo ( ) Indicação______________ NI ( ) Apresentação – cefálica ( ) pélvica ( ) outra ____________ NI ( ) Data – _____/_____/____ Hora ________ ______________________________________________________________________ 113 11. Desfecho perinatal Óbito fetal 1. Sim ( ) 2. Não ( ) Data ____________ Hora _______ Admitido morto ( ) Gestação ( ) Trabalho de parto ( ) Peso ...........g Sexo ( ) Comprimento: ...................... IdGest - DUM ____s ____ d / USG ____s ____ d / ignorado ( ) Avaliação de CIUR – PIG( ) AIG ( ) GIG( ) / ignorado ( ) Óbito neonatal 1. Sim ( ) 2. Não ( ) Data ___________ Hora ___________ Peso ...........g Sexo ( ) comprimento................ Apgar ...../..... Idade (óbito) ..... dias e ...... horas de vida IdGest : DUM ___s ___ d/ USG ___s___ d /Capurro ___s ___ d / Ballard ___s ___ d / ignorado ( ) Avaliação de CIUR – PIG( ) AIG ( ) GIG( ) / ignorado ( ) Observações quanto à assistência perinatal (comissão de óbito) Falha na assistência obstétrica 1. Sim ( ) 2. Não ( ) 9. NI ( ) Falha na assistência neonatal 1. Sim ( ) 2. Não ( ) 9. NI ( ) Outras ( ) ___________________________________________ _____________________________________________________________________ 12. Causa do óbito/ Classificação Causa mortis ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ CID causa básica ____________ Classificação Wigglesworth/ KeelingAnteparto ( ) Intraparto/Asfixia ( ) Prematuridade ( ) Malformação ( ) Específicas ( ) 114 ANEXO 3 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Estamos realizando uma pesquisa que faz parte de uma tese de doutorado. Esta pesquisa é sobre fatores que podem interferir na gravidez e no parto e que podem trazer problemas para o bebê. As informações que você fornecer vão nos ajudar a entender porque estes problemas acontecem e como podemos melhorar o atendimento nos serviços de saúde, tentando resolver estes problemas. Gostaríamos de fazer uma entrevista com você, perguntando sobre sua saúde, sua escolaridade, seu trabalho, seus hábitos, suas outras gestações, seu pré-natal e outras questões. Se você concordar em participar deste estudo, a entrevista poderá ser realizada agora ou em outro momento, se você preferir. Sua participação no estudo é uma escolha, e não vai interferir de forma alguma no seu tratamento aqui na maternidade. Você pode interromper a entrevista quando quiser, pode perguntar qualquer dúvida, e pode se recusar a responder algumas perguntas. Todas as informações deste estudo serão confidenciais, isto é, seu nome não aparecerá em nenhum momento. Os resultados da pesquisa serão apresentados em conjunto, não sendo possível identificar as pessoas que participaram. Você receberá uma cópia deste termo onde consta o telefone e o endereço do pesquisador principal, podendo tirar suas dúvidas sobre o projeto e sua participação, agora ou a qualquer momento. Sua participação é muito importante e agradecemos a sua atenção. Declaro que compreendi as informações deste termo de consentimento e concordo em participar da pesquisa Assinatura da entrevistada (ou responsável legal, em caso de mãe adolescente) Pesquisadora principal: Dra Sandra Fonseca – Tel 24414790 115 Anexo 4 Índice de Adequação da Utilização do Pré-Natal Adequacy of Prenatal Care Utilization Index I. Mês de início do pré-natal (Adequação do Início do pré-natal) Mais que adequado: 1º ou 2º mês Adequado: 3º ou 4º mês Intermediário: 5º ou 6º mês Inadequado: 7º mês em diante, ou nenhuma consulta II. Proporção alcançada do número de consultas recomendadas pelo Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (Adequação de serviços recebidos) Mais que adequado: ≥ 110% Adequado: 80-109% Intermediário: 50-79% Inadequado: <50% III. Sumarização do Índice de Adequação do Pré-Natal Mais que adequado: início até o 4º mês e 110% ou mais das consultas recomendadas Adequado: início até o 4º mês e 80-109% das consultas recomendadas Intermediário: início até o 4º mês e 50-79% das consultas recomendadas Inadequado: início após o 4º mês ou <50% das consultas recomendadas Fonte: Kotelchuck M. An evaluation of the Kessner Adequacy of Prenatal Care Index and a proposed Adequacy of Prenatal Care Utilization Index 116 Anexo 5 Instrumento para avaliar violência domiciliar Abuse Assessment Screen 1) Have you ever been emotionally or physically abused by your partner or YES some one important to you? NO YES NO 3) Since you’ve been pregnant, have you been hit, slapped, kicked, or YES otherwise physically hurt by someone? If yes, by whom? (circle all that apply) Husband Ex-husband Boyfriend Stranger Other Multiple Number of times_______ NO 2) Within the last year, have you been hit, slapped, kicked, or otherwise physically hurt by someone? If yes, by whom? (circle all that apply) Husband Ex-husband Boyfriend Stranger Other Multiple Number of times_______ Mark the area of injury on a body map Score each incident according to the following scale Threats of abuse, including use of a weapon Slapping, pushing; no injuries and/or lasting pain Punching, kicking, bruises, cuts, and/or continuing pain Beaten up severe contusions, burns, broken bones Head, internal, and/or permanent injury Use of weapon, wound from weapon 4) Within the last year, has anyone forced you to have sexual activities? If yes, by whom? (circle all that apply) Number of times_______ YES NO 5) Are you afraid of your partner or anyone listed above? YES NO • • • Respostas positivas às questões 2, 3 ou 4 são indicativas de violência doméstica. A versão em português utilizada neste trabalho está contida no instrumento de coleta, no item número 8. Fonte: Mac Farlane et al. Assessing for abuse during pregnancy. JAMA 1992; 267(23):3176-8. 117 Anexo 6 Instrumento para avaliar consumo de álcool T-ACE – questionário para identificar consumo de risco , isto é, suficiente para causar danos ao embrião/feto T – How many drinks does it take to make you feel high? (TOLERANCE) A – Have people ANNOYED you by criticizing your drinking? C – Have you felt you ought to CUT DOWN on your drinking? E – Have you ever had a drink first thing in the morning to steady our nerves or get rid of a hangover (EYE-OPENER)? • Resposta positiva ao item T = 2 pontos, aos demais itens = 1 ponto. Escore ≥ 2 indica consumo de risco • Fonte: Sokol et al. The T-ACE questions: practical prenatal detection of riskdrinking. Am J Obstet Gynecol 1989; 160: 863-70.