Manifestações
dermatológicas da
alergia alimentar
Maria Inês Perelló
Lopes Ferreira
Reação adversa a alimentos
Qualquer reação anormal que ocorre após a
ingestão de alimentos ou aditivos alimentares
Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar
2007
Reação adversa a alimentos

Tóxicas - substância ingerida
Contaminação
Propriedades farmacológicas

Não tóxicas – susceptibilidade individual
Intolerância
Hipersensibilidade
Alergia Alimentar






Prevalência e severidade em ascensão
Principal causa de anafilaxia fora do hospital
6% crianças
4% adultos
leite de vaca, ovos, trigo ,soja, amendoim
peixe e crustáceos (crianças)
Amendoim, nozes, peixes e crustáceos
(adultos)
Alergia Alimentar - Prevalência


Hipótese da higiene
Diversificação da dieta

Sensibilização via cutânea

uso indiscriminado de antiácidos
TGI - Barreira intestinal






Proteólise
Muco
Substâncias antimicrobianas
IgA secretora
Epitélio íntegro
Peristalse
destruição e eliminação epítopos antigênicos
2% dos alimentos absorvidos como proteínas intactas
TGI – Função Imunológica
INTERFACE IMUNOLÓGICA


TOLERÂNCIA
ALERGIA
Tolerância Oral


Estado de inibição ativa da resposta imune
para um antígeno que foi previamente
exposto pela via oral.
Pode ser influenciado pela quantidade e
forma de apresentação do antígeno, idade
da exposição, predisposição genética,
características da mucosa intestinal e
microbiota do hospedeiro e via de
introdução do antígeno
ALERGIA ALIMENTAR
FALHA NO DESENVOLVIMENTO OU
QUEBRA DA TOLERÂNCIA ORAL JÁ
EXISTENTE
Alérgenos
À despeito da diversidade da dieta poucos
antígenos respondem pela maioria das
alergias alimentares
Alérgenos - Classe 1



Glicoproteínas hidrossolúveis de (PM 10 a
70 kDa) termoestáveis e resistentes a ação
de ácidos e proteases
Absorvidas pelo intestino, induzem
sensibilização e provocam reações
sistêmicas
Podem escapar da TO pela sensibilização
inicial pela pele
Alérgenos – Classe 2



Sensibilização pela rota respiratória
proteínas termo-lábeis
IgE específica que reconhece epítopos
homólogos em proteínas alimentares
derivadas de plantas
Classificação



Mediada por IgE
Início rápido (minutos a 2 horas)
Mistas (IgE e Células)
Não mediadas por IgE
Início tardio após 2 horas , curso crônico
IgE mediadas










ANAFILAXIA POR ALIMENTO
ANAFILAXIA INDUZIDA POR EXERCÌCIO FÍSICO
COM DEPENDÊNCIA ALIMENTAR
URTICÁRIA
ANGIOEDEMA
RASH MORBILIFORME
URTICÁRIA DE CONTATO
SÍNDROME DA ALERGIA ORAL
ANAFILAXIA GASTROINTESTINAL
RINOCONJUNTIVITE
BRONCOESPASMO
ANAFILAXIA POR ALIMENTO

Sintomas rapidamente progressivos

Reação bifásica em 25% dos casos

Amendoim, nozes, peixes e crustáceos

Risco para adolescentes e adultos jovens
alérgicos a amendoim com asma de
qualquer severidade
Anafilaxia induzida por exercício
com dependência alimentar
Anafilaxia induzida por exercício
com dependência alimentar

Jovens atletas

Fator adicional ambiente quente e úmido

Associado a atopia (60%)

Patogênese desconhecida
Anafilaxia induzida pelo exercício
com dependência alimentar

Potencialmente fatal

Ocorre alguns minutos após o início do
exercício físico realizado após ingestão do
alimento

Efeito sinérgico
ingestão de alimento específico e exercícios
Anafilaxia induzida por exercício
com dependencia alimentar



DIAGNÓSTICO
Triptase sérica e histamina plasmática
elevadas
Teste de Provocação com esteira pode
confirmar o diagnóstico
resultado negativo não afasta
Anafilaxia induzida pelo exercício
com dependência alimentar

Trigo, crustáceos, amendoim , castanhas
soja , leite , milho, mostarda , aipo , farinha
contaminada com ácaros (anafilaxia por
panquecas).

Pode ser dependente de IgE específica ou
simplesmente pós – brandial (54% dos
casos)
Anafilaxia induzida por exercícios
com dependencia alimentar






Anti histaminicos (controverso)
Evitar o exercício 4 -6 h nos períodos pré e
pós-brandial, especialmente no pós.
Exercícios com companheiro treinado, celular
e epinefrina auto injetável disponível
Evitar exercício em locais de difícil acesso
Usar bracelete de identificação
Evitar exercícios em ambientes quentes e
ùmidos
Angioedema e Urticária
Angioedema e Urticária
Manifestação aguda mais comum da
alergia alimentar

Leite de vaca, ovo, soja, trigo,
amendoim nozes e frutos do mar
Urticária de contato

Tipicamente ocorre no local de contato do
alérgeno

Leite de vaca, ovo cru ,carne crua, peixe,
vegetais e frutas

Contato com a conjuntiva ou mucosa pode
levar a sintomas sistêmicos
Urticária Crônica
Causa alimentar em aproximadamente 2 %
dos casos

Anafilaxia Gastrointestinal





leite de vaca, ovos, trigo, soja, amendoim e
crustáceos
naúseas e cólicas abdominais dolorosas
Inicia-se minutos após a ingesta do alimento
Diarréia pode ocorrer várias horas após os
sintomas iniciais
Pode estar associado a urticária e ou asma
Síndrome da Alergia Oral

Sensibilização inicial pela via respiratória
pelo pólen (rinite sazonal)

Reação cruzada a proteínas homólogas em
frutas e vegetais frescos (sd polén-fruta)

Restrita a orofaringe edema hiperemia
prurido e queimação de lábios lingua palato
e garganta
Síndrome da Alergia Oral

Acomete 50% dos pacientes alérgicos ao
pólen

Tolerância ao alimento cozido (proteínas
termo-lábeis)

Rara antes dos 8 anos de idade

Evolui para anafilaxia em 2% dos casos
Síndrome da Alergia Oral
Frutas
maçã , kiwi , nozes, melão, banana e tomate
Pêra , cereja , ameixa , castanha do pará

Vegetais
Batata ,cenoura ,aipo

Síndrome Látex - Fruta
Caracteriza-se pela associação de sintomas
de alergia após contato com alimentos
especialmente os derivados de plantas, não
exclusivamente frutas, em pacientes
alérgicos ao látex.
Síndrome Látex- Fruta

1ª descrição banana 1989 – França

30 a 50% dos pacientes alérgicos a látex
reagem com alimento (similaridade > 70%)

Abacate , banana e kiwi

A maioria dos pacientes sensibiliza
inicialmente ao látex
Látex – Reações Cruzadas
Banana
Nozes
Abacate
Pêssego
Maracujá
Mamão
Amendoim
Avelã
Kiwi
Abricó
Cereja
Coco
Uva
Pera
Manga
Melão
Tomate
Mandioca
Batata
Cenoura
Mistas (IgE – Celular)




DERMATITE ATÓPICA
ESOFAGITE EOSINOFILICA ALÉRGICA
GASTROENTERITE EOSINIFÍLICA
ALÉRGICA
ASMA
Dermatite Atópica
Dermatite Atópica





30 a 40% cças com DA moderada a severa
tem alergia a pelo menos um alimento
Rara na DA de início na idade adulta
Suspeitar nas lesões crônicas severas e
refratárias ao tratamento
Ovo, LV e amendoim 80% dos casos
2 semanas de dieta de eliminação com
reintrodução positiva
Reações não IgE
mediadas por células






DERMATITE DE CONTATO
DERMATITE HERPETIFORME
DOENÇA CELÍACA
HEMOSSIDEROSE (Sd de Heiner)
ENTEROCOLITE INDUZIDA POR PTN
ALIMENTAR
PROCTOCOLITE ALÉRGICA
Dermatite de contato
Pode ocorrer com profissionais da área de
alimentos que exercem constante
manipulação dos mesmos
Florista
Dermatite de contato
Grupo fitogênico
Subgrupo das anacardiáceas
Caju, manga, cajá manga, cajá mirim, cajá
mirim doce, umbu, pau mulato, Gonçalo
Alves
Subgrupo das liliáceas
Alho, alho-poró, aspargo,babosa,cebola,
cebolinha verde, jacinto, lírio amarelo, lírio
branco, lírio tigre, salsaparrilha, tulipa
Dermatite de contato
Reações de contato a frutas
 Irritação primária ou sensibilização


Casca de frutas cítricas tem óleo irritante
e fotossensibilizante
Principal sensibilizante óleo de limoneno
Reação de contato a frutas








Cajá manga
Caju
Figo
Laranja
Limão
Manga
Morango
Tangerina
Suco
Manga
Reações de contato a frutas
Sementes:
-Algodão
-Amendoim
-Castanha do pará
-Coco
-Girassol
-Linho (linhaça) tintas e vernizes
-mamona
Reações de contato a verduras
e legumes
Donas de casa , cozinheiras
 Raízes como inhame,cará sensação de pinicamento
após a manipulação.
 Cebola , alho , cebolinha
Aparecem sempre nas mãos, com localização
característica nas extremidades das falanges distais
(da zona subungueal até a metade da polpa) com
predominância nos três primeiros quirodáctilos
esquerdos e no bordo externo da palma da mão
direita.
Dermatite endógena induzida
pela ingestão de níquel
Lesões de dermatite distribuidas
extensamente e relacionadas com a ingesta
de níquel em pacientes com dermatite de
contato a este metal tem sido descritas na
literatura desde a década de 70.
Dermatite endógena induzida
pela ingestão de níquel
Pseudoatopia de Shannon (1975)
Lesões eczematosas com distribuição simétrica
característica nas pálpebras, pescoço,região flexora
de braços e antebraços, interdígitos, palmas,
virilhas, face interna de coxas,fossas popliteas e
plantas dos pés em pacientes alérgicos a níquel
relacionada a ingesta deste metal na dieta.
Revista Portuguesa de Imunoalergologia 2004
Dermatite endógena induzida
pela ingestão de níquel


Lesões persistentes predominantes em
áreas de maior sudorese que responderam a
dieta de eliminação de alimentos com alto
teor de níquel .
Após desaparecimento das lesões foi
realizada provocação oral com cápsula de 10
e 20 mg de sulfato de níquel com reativação
da dermatite 6 – 12 h após, inclusive no local
do teste de contato.
Revista Portuguesa de Imunoalergologia
Lista de alimentos com alto
teor de Níquel












Frutas frescas (peras, cerejas, pêssegos e banana)
Todos os frutos secos e passas de fruta
Leguminosas (amendoim, soja,ervilhas ,feijões)
Verduras e hortaliças (salsa,cebola,aspargo,alface,couves,
cogumelos,espinafre,tomate)
Todos os cereais
Produtos lácteos (soro lácteo,queijos,margarinas)
Peixes (arenque, atum,sardinha,cavala)
Crustáceos
Molhos para salada
Bebidas (café,chá,cacau,sumos de fruta,vinho,cerveja
Outros fermento em pó enlatados,vegetais em conserva
Todos os alimentos preparados em utensílios de níquel
Dermatite Herpetiforme
Dermatite Herpetiforme

Sensibilidade ao trigo

Pode ocorrer como manifestação clínica
isolada e doença intestinal oligo ou
assintomática ou no contexto da doença
celíaca.
Diagnóstico

História clínica

Laboratório

Teste cutâneo

Provocação Oral
História clínica
Anamnese cuidadosa
 Base para a solicitação de exames
complementares
 Diário alimentar
 Diferenciação das reações tóxicas e não
toxicas
 Alimento ou aditivo
 Suspeita do mecanismo imunológico
envolvido
Laboratório

Nas reações mediadas por IgE e nas
Reações Mistas a determinação da IgE
específica pode indicar que o paciente está
sensibilizado a determinado alimento.

Pode ser determinada in vitro pela dosagem
de IgE específica no sangue ou in vivo pela
realização de testes cutâneos.
Laboratório (IgE sérica)
Pontos de corte (população americana)



Leite de vaca 15kUI L
Ovo 7 kUI L
Amendoim 14 kUI L
Laboratório




Quantificação de histamina liberada de
basófilos
Determinação de IgG e IgG4 específicos
Pesquisa e quantificação de complexos AgAc
Determinação da expressão de CD63 em
basófilos
Testes Cutâneos (prick test)






Valor preditivo positivo até 60%
Valor preditivo negativo de 95%
Extratos padronizados diponíveis
instabilidade de muitos alérgenos
Aplicação de alérgenos in natura( prick to
prick) frutas e alimentos frescos
Sem limite de idade
Risco de reações sistêmicas
Testes Cutâneos (prick test)
Pontos de corte (VPP 100%)
> 2 anos
 leite de vaca e amendoim > 8 mm
 Ovo > 7 mm
< 2 anos
 Leite de vaca > 6 mm
 Ovo > 5 mm
 Amendoim > 4 mm
Sporik et all
Teste atópico


Utilizado na investigação da participação
de alérgenos inalatórios e alimentares para
reações mediadas por IgE ou não mediados
pela IgE
Ainda sem padronização quanto a
concentração e resultados encontrados
Provocação Oral (DCCP)

PADRÃO OURO

Pode ser utilizado nas formas IgE mediadas
ou em reações não IgE

Pode ser utilizado para diagnóstico ou
avaliação de desenvolvimento de tolerância
Provocação Oral (DCCP)

Aberto ( padrão ouro <1 ano)

Fechado
- simples cego
- duplo cego (padrão ouro)
tempo ,custo, reações graves
Indicações




Diversos alimentos suspeitos com testes
específicos para IgE positivos com imposição da
restrição de todos eles
Reações anafiláticas com teste para IgE negativo
Necessidade de relação causa efeito mesmo após
melhora com a dieta de restrição
Nas alergias parcialmente ou não mediadas pela
IgE (testes laboratoriais de pouco auxílio)
A decisão deverá ser em consenso com a
família e em ambiente hospitalar com suporte de
UTI disponível
Contra-indicações e preparo

Está contra-indicado nos casos de anafilaxia
grave com IgE positiva

Teste labial pode ser realizado no início do
procedimento
Provocação oral nas reações
não IgE



Dietas de restrição com reintrodução gradual
Se não há história de reações graves a
reintrodução pode ser feita em casa com
intervalo de 5 a 7 dias entre cada alimento
Pela impossibilidade de manter o paciente
internado preconiza-se a regulamentação de
visitas diárias no ambulatório
Manejo

Identificação e dieta de eliminação do
alimento envolvido

Suporte nutricional

Identificar antígenos ocultos e possibilidades
de contaminação

Controle de condições clínicas associadas
Manejo

Utilizar braceletes de identificação

Pronto reconhecimento e tratamento de
crises agudas

Atenção com cardiopatas e usuários de beta
bloqueadores

Adrenalina auto-injetável
Antígenos Ocultos





Óleo para fritura ,facas, pratos,equipamentos para
preparo como liquidificadores,panelas ou frigideiras
(contaminantes)
ausência de descrição no rótulo por conter baixa
percentagem do produto total
Descrição por sua função no preparo como
estabilizadores ,corantes ,emulsificadores
texturizantes ou engrossantes.
Cosméticos (cremes, xampús,etc...)
Medicamentos
Antígenos Ocultos em
Medicamentos
- Lactose extraída por coagulação e filtração
da espuma do leite de vaca com separação
de suas proteínas (possibilidade de
contaminação)
- Anafilaxia após inalação de salmeterol
fluticasona (Sampson et al)
- Anafilaxia após uso de probióticos na
França(Lee et al)
- Utilização preferencial nas formas sólidas
Antígenos Ocultos
Alergia a vinhos
( contaminantes químicos e biológicos)
-Podem conter proteínas do leite
ovo,derivados de peixe ,nozes (processo de
tratamento)
-Podem conter restos de insetos
himinópteros que caem durante a coleta e
processamento (fabricação recente)

QUANDO INDICAR
Adrenalina auto-injetável
Indicações clássicas



Reação severa anterior
Anafilaxia idiopática
História de asma
A maior parte das fatalidades por alergia
alimentar não apresenta reações severas
anteriores
Adrenalina auto-injetável
Pode falhar em prevenir fatalidades!




Técnica incorreta
Dose subótima
Utilização tardia
Não carregar
Plano de treinamento e atualização regular
Individualização das doses conforme situações
especiais como obesidade, uso medicações para
controle de cardiopatia, depressão ,asma, etc...
Tratamentos promissores

Imunoterapia
IT Oral resultados promissores
Não deve ser utilizada na prática clínica pelo
risco de reações adversas

Omalizumabe
Resultados satisfatórios em pacientes com
alergia a amendoim
História natural da alergia
alimentar




Alergia à LV resolução 80% até 5 anos
Alergia à ovo resolução 60% até 5 anos
Somente 20% das cças alérgicas a
amendoim se tornam tolerantes , havendo
risco de recorrência de 10%
Alergias à nozes, sementes, peixe e
crustáceos tendem a permanecer
Alergia Alimentar no adulto



Prevalência 2 a 4%
Amendoim, nozes ,crustáceos, peixe, frutas e
vegetais
Risco
Exposição ocupacional
Sensibilização ao pólen
Exercícios
Prevenção Primária


Aleitamento materno exclusivo até o 6º mês
e total até os 2 anos ou mais como forma
eficaz de prevenção de alergia alimentar.
Alimentação complementar deverá ser
introduzida a partir do 6º mês de vida, sob
observação rigorosa da mesma forma que o
preconizado para crianças sem risco de
atopia.
Sociedade Brasileira de Pediatria
Prevenção primária




Aleitamento materno exclusivo até o 6ºmês de vida
havendo impossibilidade utilizar fórmulas
hipoalergênicas
Iniciar alimentos sólidos entre o 4º e 6º mês
(janela imunológica)
iniciar LV após o 1º ano, ovo após o 2º ano , peixe
amendoim e nozes após o 3º ano de vida.
Academia Americana de Pediatria
Orientação aos pacientes
Food Allergy and Anaphylaxis Network
www.foodallergy.org