DERMATITE ATÓPICA Dra. Vanessa G. T. Guimarães Programa de Residência Médica em Pediatria Ambulatório de Alergia e Imunologia Pediátrica HRAS/DF – 2009 www.paulomargotto.com.br – 29/6/2009 Conceito n Doença inflamatória crônica e recorrente da pele, pruriginosa e de etiologia multifatorial. – Grande impacto na qualidade de vida do paciente e dos pais – Grande impacto sócio econômico. – 90% ocorre antes dos 5 anos. – Fase inicial da Marcha Atópica Epidemiologia n População Geral: 10 - 15% – Crianças 15-30% / Adultos: 2-10% n n n n América Latina: 15-20% Brasil: média de 13% Aumento da prevalência em 30 anos. Infância: – doença de pele mais freqüente. – 1% consultas pediátricas – 20% consultas - dermatologia pediátrica Epidemiologia n n Duração variável: diminuição no início da idade escolar e adolescência. (60% pacientes) Associação com outras forma de atopia* – DA: 30,7% – DA + alergias respiratórias: (69,7%) • DA + rinite: 34,7% • DA + asma: 9,5% • DA + asma + rinite: 25,5%. (*Estudo de Y-K Tay (2002)- Retirado do Consenso Latino Americano de Dermatite Atópica) Etiologia n n Predisposição genética: – 75 - 80%: história familiar ou pessoal de atopia. – 1 genitor: 60%, 2 genitores: 80% – genitores não atópicos: 19% – gêmeos monozigóticos: 86% (coincidência) – gêmeos dizigóticos: 21%. Genes dos cromossomos associados a DA: – 11: Fce RI (receptor de alta afinidade para IgE. – 5: citocinas Th2 (IL 3,4,5,13, GMC-SG). – 3: moléculas co-estimuladoras de linf.T(CD80/86) – 14: quimase dos mastócitos. Fisiopatologia: Barreira Cutânea Diminuição : ceramidas, ácidos graxos cadeia longa, lipídio de revestimento da hidroxiceramida, Beta Defensinas e FILAGRINA Disfunção epidérmica Aumento da perda de água e Penetração de aeroalérgenos, irritantes, Múltiplos antígenos e haptenos, infecção PROCESSO INFLAMATÓRIO Fatores Desencadeantes (JACI 2006; 118: 152-69.) Alérgenos n Alimentares: – 30% a 40% dos pacientes com dermatite atópica moderada a grave • • • • • • leite de vaca, ovos amendoim, soja trigo, nozes pescados, mariscos porco frango Alérgenos e Outros n Aeroalérgenos: – – – – ácaros baratas pelo de cães e gatos pólen n Fatores emocionais: – Stress • ↑ eosinófilo no sangue periférico Infecções: S. aureus – Colonização:> 90% dos pacientes. • Adesinas (bactéria) laminina e fibronectina (pele) • Ceramidase: aumenta permeabilidade da pele – Superantígenos: • Enterotoxinas A e B, TSST1 • Ligam-se a vários receptores resposta policlonal. • Produção GM-CSF diminuem apoptose celular. – IgE específica para as enterotoxinas: • nível correlaciona com gravidade da doença. – Cél.T regulatórias: inibe atividade supressora – Células T IL-31 (PRURIDO) Infecções Vírus: IVAS, Herpes simples Fungos: Aumento de IgE específica na DA Mais em pescoço e cabeça Melhora da DA com terapia antifúngica – – – – Pitirosporum ovale Malassezia sp. Candida sp. Dermatophytos sp Hiperreatividade Cutânea Resposta bifásica: Th1 e Th2 Auto-antígenos n Descritos autoanticorpos IgE para 5 proteínas epidérmicas humanas. – Hom s1: autoantígeno: proteína citoplasmática de queratinócitos humanos – Hom 2: persistência de sintomas, próprio epitélio induz a reações de hipersensibilidade imediata • IgE contra auto-antígenos na pele. n Alguns são forte indutores de resposta Th1 Auto Antígenos Lesão tecidual (infecção, coceira) liberação de antígenos intracelulares perpetuação da inflamação (resposta cel. T e IgE) n 25% adultos: – Início precoce – Prurido intenso – Infecções bacterianas de pele recorrentes – Aumento IgE sérico Manifestações Clínicas: Prurido n Fibras lentas amielínicas tipo C. n Mediadores: – Histamina – neuropeptídeos: • substância P libera histamina • peptídeo relacionado ao gene da calcitonina • opióides • hormônio estimulante de melanócitos alfa libera histamina (mastócitos) – Citocinas pró-inflamatórias: IL2 , IL-31 – Prostaglandinas: PGE2 prurido leve e dor Manifestações Clínicas n Xerose: – – – – pele seca descamação fina prurido alteração dos queratinócitos: • libera citocinas e mediadores inflamatórios pruridogênicos n Eczema: – eritema: • vasodilatação, prurido – – – – – edema vesiculação exsudação crostas descamação Manifestações Clínicas n Lactentes: – bochechas, – pregas retro e infraauriculares – couro cabeludo – superfícies extensoras – dorso mãos, pés – tronco – irritabilidade, insônia Manifestações Clínicas n Crianças: – Continuação fase inicial – pode ter liquenificação – pregas de cotovelos e joelhos Manifestações Clínicas n Adultos: – Liquenificação – Pregas de flexão: • • • • • • • extremidades, rosto pálpebras perioral couro cabeludo pescoço afecção de unhas Localizações/formas atípicas: n n n Dermatite de pálpebras (3-23%) Desidrose Eritrodermia atópica – forma grave – < 1% dos pacientes – < 1ano: descartar imunodeficiência. Localizações/formas atípicas n n Fissuras infra/retroauriculares e infranasais Dermatite vulvar crônica Critérios Diagnósticos: Hanifin e Radjka n Maiores: – Prurido – Envolvimento de face e regiões extensoras em crianças e lactentes – Liquenificação flexuras em adultos – Dermatite crônica e recidivante – História familiar ou pessoal de atopia Critérios Menores – – – – – – – – – – xerose infecção cutânea Dermatite palmoplantar IgE sérica aumentada Teste cutâneo positivo Início Precoce Eczema de mamilo Conjuntivite Recorrente Prega Dennie Morgan Prega anterior no pescoço – – – – – – – – Prurigo ao suar Intolerância a alimentos Ictiose, ceratose pilar Ptiríase alba Eczema numular Dermografismo branco Catarata subcapsular anterior – Ceratocone – Órbita opaca – Queilite Critérios Diagnósticos: UKWP n Prurido com mais de 3 sintomas abaixo: – história de envolvimento de flexuras – história de asma, febre do feno – xerose – início do eritema antes dos 2 anos – dermatite em flexuras obs.: sensibilidade 85% e especificidade de 96% Classificação: Gravidade n SCORAD: A. Superfície corpórea B. Sinais – intensidade(0-3) • eritema • edema • exsudação ou crostas • escoriações • liquenificação • xerose C. Prurido e perda de sono n EASI Complicações: Problemas Oculares – ceratoconjuntivite atópica; – ceratocone – catarata subcapsular anterior Complicações: Dermatite de Contato Complicações: Infecções n Bacterianas: – S. aureus n Virais: – – – – – n molusco contagioso papilomavirus herpes simples varicela zoster Eczema herpetico Fungos: – Trichophyton rubrum – Dermatófitos Diagnóstico Diferencial Tratamento: Objetivos n Melhora dos sintomas Prevenir recorrências Prevenir exacerbações n Educação do paciente e familiares n n Tratamento (JACI 2006; 118: 152-69.) (JACI 2006; 118: 152-69.) HIDRATAÇÃO n Emolientes – suaviza pele – preenche espaços da pele com gotas de óleo – Id: xerose – Tradicionais: • Vaselina e lanolina – Não Tradicionais: • DMS • Cold Cream n Umectantes: – Uréia n Novas Substâncias: – – – – Ceramidas NMF Vitamina E Anti-oxidantes HIDRATANTE, QUAL O MELHOR? Evitar: Fatores Agravantes n Irritantes: – – – – – – – n n Sabões (pH neutro) Sabão em pó roupas de lã e sintéticos temperaturas extremas baixa umidade banhos Exercícios, piscinas n n Alérgenos Infecções Infecções Alérgenos Prim Care Clin Office Pract 35(2008) 105 - 117 Prurido/ Distúrbio do Sono n n Antihistamínicos de 1ª. Geração: Doxepina – Anti H1 e H2 – Antidrepessivo tricíclico Benzodiazepínicos* n Hidrato de Cloral* n Clonidina* * Poucos estudos n Corticosteróides Tópicos n n Efeito antiinflamatório, via receptor citoplasmático para glicocorticóides nas celulas alvo. * Potência:** – hidrocortisona – desonida – mometasona/ metilprednisolona (aceponato)/ fluticasona/ prednicarbato – Dexametasona – propionato de clobetasol * Current management of atopic dermatitis and interruption of atopic march, J Allergy Clin Immunol 2003; 112; S140-50) ** Consenso Latino Americano de Dermatite Atópica (2004) Corticóides Tópicos: n Posologia habitual: – 2x/dia de 7 a 14 dias. – Fluticasona e mometasona 1x/dia* – Proprionato de Fluticasona*: • Uso 1x/dia por 1 mês, mostrou eficácia e segurança em crianças com mais de 3 meses, mesmo com aplicações em áreas de dobra e face e locais extensos. • Controle a longo prazo: 2x/semana. * Current management of atopic dermatitis and interruption of atopic march, J Allergy Clin Immunol 2003; 112; S140-50) Corticóides Tópicos: Falha no Tratamento n n n n n Exposição contínua aos fatores desencadeantes, Infecção por S.aureus: diminuição dos receptores citoplasmáticos para glicocorticóides, resistência a medicação. Potência inadequada Quantidade insuficiente Não aderência - corticofobia Inibidores da Calcineurina n ligam-se a macrofilina12 inibe atividade da calcineurina (desfosforilação) ↓ Inibe transcrição nuclear: IL2, 4, 5, 3, IFN gama, TNFalfa, GM-CSF Pimecrolimus n n n n n n n Crianças > 3 meses Dermatite atópica: leve-moderada. Apresentação: creme 1% (Elidel) Posologia: 2x/dia Contra-indicação: áreas cutâneas com infecção viral ativa. Inibe transcrição do FNT-alfa. pimecrolimus/tacrolimus: diminuem a necessidade de tratamento com corticóide. Tacrolimus: n n n n n n n Apresentação: pomada a 0,03% (criança) Posologia: 2x/dia (tópica) Crianças > 2 anos Dermatite Atópica: moderada a grave Uso prolongado: diminui colonização de S. aureus Efeitos Adversos: queimação e prurido < 5%: – infecção varicela-zoster – rash vesicobolhoso *Current management of atopic dermatitis and interruption of atopic march, J Allergy Clin Immunol 2003; 112; S140-50) Terapia Sistêmica: n n n n n n n n Corticóides Orais Ciclosporina Imunoglobulina Interferon gama Anticorpos Monoclonais Azatioprina Fototerapia Mofetil Micofenolato n n n n n Anti – IgE Antagonistas dos Leucotrienos Chinese Herbs Probióticos Óleo de Prímula Tratamento: Wet Wraps. n n n n n n ↓ prurido e inflamação Barreira (coceira) ↑ penetração do corticóide tópico Melhora 1 semana. Id: exacerbação aguda em áreas resistentes. Uso prolongado: – Maceração – Infecção – calafrios Terapia Sistêmica: Imunoglobulina Hiperimune IV n Ação: – Aumento da afinidade do receptor para glicocorticóides – anticorpos antitoxinas estafilocócicas – aumenta catabolismo de anticorpos – inibe in vitro ativação de células T pelas toxinas estafilocócicas. – Efeitos antiproliferativos sobre linfócitos T e B. Imunoglobulina Hiperimune IV n Na Dermatite Atópica: – – – – – uso em pequeno número de pacientes estudos não controlados crianças < 7 anos: 90% resposta Dose: 0,4mg/Kg/dia, 5x/mês Efeitos colaterais: por velocidade de infusão: • cefaléia, calafrios, mialgias,náusea, vômitos, bronconstrição, alteração PA, taquicardia • contra-indicação: Deficiência de IgA (anafilaxia) Conclusão [email protected]